中華醫(yī)學(xué)會(huì)胃癌臨床診療指南（2021版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)胃癌臨床診療指南（2021版）

胃癌是我國(guó)最主要的癌癥病種之一。近年來(lái)，胃癌的基礎(chǔ)研

究、預(yù)防篩查及診療水平有了很大提高，胃癌的規(guī)范化治療取得

較大的進(jìn)步。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專(zhuān)業(yè)委

員會(huì)采用循證醫(yī)學(xué)的方法組織普通外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、內(nèi)

鏡科、病理科、影像科及胃癌基礎(chǔ)研究等多學(xué)科（MDT）中青年學(xué)

者，對(duì)通過(guò)檢索和梳理當(dāng)前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)診療指南證據(jù)類(lèi)別的認(rèn)定：

1類(lèi)（高水平）為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對(duì)照研究；2類(lèi)（中

水平）為一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、設(shè)計(jì)良好的

大型回顧性研究、病例-對(duì)照研究；3類(lèi)（低水平）非對(duì)照的單臂

臨床研究、病例報(bào)告、專(zhuān)家觀點(diǎn)。圍繞胃癌的臨床實(shí)踐制定了《中

華醫(yī)學(xué)會(huì)胃癌臨床診療指南（2021版）》，涵蓋以下五個(gè)方面。

一、預(yù)防與篩查

（一）流行病學(xué)

據(jù)全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)（Globocan2020）,胃癌發(fā)病率居

惡性腫瘤第5位，年齡標(biāo)化發(fā)病率（age-standardizedincidence

rate,ASIR）分別為男性15.8/10萬(wàn)、女性7.0/10萬(wàn)。死亡率居

第4位，總體死亡率為7.7/10萬(wàn)。近5年全球胃癌平均年發(fā)病例

數(shù)為180.6萬(wàn)例，其中亞洲139.7萬(wàn)例（77.4%）,中國(guó)68.9萬(wàn)

例（38.2%）o我國(guó)2020年胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第3位，新增

47.9萬(wàn)例，ASIR分別為男性29.5/10萬(wàn)、女性12.3/10萬(wàn)；死亡

率居第3位，死亡37.4萬(wàn)例，死亡率為15.9/10萬(wàn)。

（二）危險(xiǎn)因素與癌前病變

1.胃癌的危險(xiǎn)因素主要包括：（1）患以下疾?。河拈T(mén)螺桿

菌（HeIicobacterpyIori,Hp）感染、慢性萎縮性胃炎、惡性貧

血、腸化生、胃部息肉、家族性腺瘤樣息肉病、遺傳性非息肉病

性結(jié)直腸癌；（2）胃癌家族史；（3）胃部手術(shù)史；（4）不良生

活、飲食習(xí)慣，如吸煙、飲酒、高鹽飲食、熏制食物攝入過(guò)多、

水果蔬菜攝入量低等；（5）年齡＞40歲；（6）男性胃癌發(fā)病率

約為女性的2倍。胃癌的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，可能由遺傳因

素、疾病、生活習(xí)慣等多種因素綜合作用導(dǎo)致。其中物感染在胃

癌的發(fā)生過(guò)程中影響最為重大。

2.胃癌的癌前病變主要包括胃黏膜萎縮、腸上皮化生

（intestinaImetapIasia,IM）及異性增生[上皮內(nèi)瘤變

（intraepitheIiaIneopIasia,IN）]0

胃癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟的過(guò)程，一般遵循正常胃黏膜-慢

性淺表性胃炎T慢性萎縮性胃炎不伴腸化T完全性腸化生T不完

全腸化生T低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變T高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變T浸潤(rùn)性胃癌。

胃的癌前病變指的是一類(lèi)容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)變化。

腸型化生發(fā)生于胃黏膜腺體萎縮之后，由化生的腺體替代原始的

胃黏膜腺體，并可分為完全性腸化生及不完全性腸化生。完全性

腸化生是一種相對(duì)比較穩(wěn)定的狀態(tài)，比較不容易發(fā)生癌變；而不

完全化生則與胃癌的發(fā)生有較為密切的關(guān)系，可能使胃癌發(fā)生風(fēng)

險(xiǎn)增加。上皮內(nèi)瘤變可根據(jù)細(xì)胞和結(jié)構(gòu)的異型程度分為低級(jí)別上

皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變相當(dāng)于胃

黏膜輕、中度異型增生，屬于胃癌的癌前病變，而高級(jí)別上皮內(nèi)

瘤變則相當(dāng)于重度異型增生或原位癌。

（三）篩查

篩查是早期發(fā)現(xiàn)胃癌的重要手段，篩查的途徑主要包括全民

普查或區(qū)域性人群普查、機(jī)會(huì)性篩查以及高危人群篩查?；谀?/p>

前我國(guó)國(guó)情，推薦在胃癌高發(fā)地區(qū)進(jìn)行人群篩查，醫(yī)療實(shí)踐中推

薦對(duì)高危人群進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查（1類(lèi)推薦證據(jù)）。

1.篩查對(duì)象：胃癌的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，40歲以上

人群發(fā)病率顯著上升，因此建議以40歲為胃癌篩查的起始年齡。

約10%的胃癌表現(xiàn)為家族聚集性，胃癌患者親屬的胃癌發(fā)病率較

無(wú)家族史者高4倍。

根據(jù)我國(guó)胃癌流行病學(xué)特點(diǎn)，符合以下第1條和第2~6條中

任意一條者均應(yīng)列為高危人群，建議作為篩查對(duì)象：（1）年齡＞40

歲，男女不限；（2）胃癌高發(fā)地區(qū)人群；（3）也感染者；（4）

既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚

性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??；（5）胃癌患者一級(jí)親屬；（6）

存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌制、熏制飲食、吸煙、重度飲

酒等）。

2.篩查方法：（1）血清胃蛋白酶原（pepsinogen,PG）與

Hp抗體聯(lián)合法（即“ABC”法）用于評(píng)估胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該法將

“PGIW70|ig/L且PGI/PGIIW3.0”界定為PG陽(yáng)性，血清Hp

抗體效價(jià)230U/ml界定為秋陽(yáng)性。需注意的是，當(dāng)萎縮僅局限

于胃竇時(shí)，PGI濃度和PGI/PGII比值正常。根據(jù)血清學(xué)檢測(cè)結(jié)

果，將篩查人群分為A組［%(-)PG(-)］、B組［%(+)PG(-)］、

C組［%(+)PG(+)］和D組［%(-)PG(+)］,A、B、C、D組

的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)依次逐漸升高，其中C、D組的胃癌發(fā)病率更高。

血清PG水平在短時(shí)間內(nèi)較為穩(wěn)定，可每5年左右重復(fù)進(jìn)行檢測(cè)。

根據(jù)胃癌風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，A級(jí)患者可不行內(nèi)鏡檢查，B級(jí)患者至少每3

年行1次內(nèi)鏡檢查，C級(jí)患者至少每2年行1次內(nèi)鏡檢查，D級(jí)患

者應(yīng)每年行1次內(nèi)鏡檢查。本部分檢測(cè)不針對(duì)食管胃交界部癌(賁

門(mén)癌)。

(2)胃泌素17(gastrin-17,G-17)檢測(cè)可反映胃竇部黏

膜萎縮情況。與血清PG檢測(cè)相結(jié)合，血清G-17濃度檢測(cè)可診斷

胃竇(G-17水平＜0.5pmol/L)或僅局限于胃體(G77水平＞4.7

pmol/L)的萎縮性胃炎。因此，建議聯(lián)合檢測(cè)血清G-17,PGI、

PGI/PGII比值和%抗體，以增加評(píng)估胃黏膜萎縮范圍和程度的

準(zhǔn)確性，區(qū)分胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群。

(3)上消化道鎖餐檢查：X線領(lǐng)餐檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變?nèi)缥盖?/p>

直徑減小、狹窄、變形、僵硬、壓跡、龕影、充盈缺損、黏膜褶

皺變化等則行進(jìn)一步內(nèi)鏡檢查。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡

檢查已基本取代X線領(lǐng)餐檢查，成為最常用的檢查手段。目前結(jié)

合醫(yī)院實(shí)際情況，可酌情考慮使用上消化道X線鎖餐檢查進(jìn)行胃

癌篩查。

（4）內(nèi)鏡篩查：內(nèi)鏡及其活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，尤

其是對(duì)平坦型和非潰瘍性胃癌的檢出率高于X線鎖餐等方法。內(nèi)

鏡檢查依賴(lài)設(shè)備和內(nèi)鏡醫(yī)師資源，且內(nèi)鏡檢查費(fèi)用相對(duì)較高，具

有一定痛苦，患者接受程度較差。因此，采用非侵入性診斷方法

篩選出胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，繼而進(jìn)行有0的的內(nèi)鏡下精查是較為可

行的策略（圖1）。

注：PG為血清胃蛋白酶原；G-17為胃泌素17；，〃為幽

門(mén)螺桿菌

二、胃癌的診斷

（-）臨床表現(xiàn)

1.原發(fā)腫瘤表現(xiàn)：在早期，患者可能會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：（1）

消化不良和胃部不適；（2）進(jìn)食后有飽脹感；（3）輕度惡心；

（4）食欲不振；（5）胃部灼熱感等。早期患者多無(wú)明顯體征，

上腹部深壓痛可能是唯一值得注意的體征。

2.在進(jìn)展期，患者可能會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：（1）便血；（2）

嘔吐；（3）非特異性的體重減輕；（4）持續(xù)性上腹悶痛；（5）

黃疸（鞏膜和皮膚變黃）；（6）腹水（腹腔積液）；（7）近端

胃癌或位于胃食管交界處的癌癥可出現(xiàn)吞咽困難或反流等。進(jìn)展

期最常見(jiàn)的體征是腹部腫塊、胃型和胃部震水音（胃梗阻）等。

3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：特定器官轉(zhuǎn)移會(huì)出現(xiàn)特定的臨床表現(xiàn)，如：

肝轉(zhuǎn)移（黃疸、疲乏、虛弱、食欲不振、體重下降、發(fā)熱、腹脹、

皮膚瘙癢、下肢浮腫和腹痛等）；肺轉(zhuǎn)移（咳嗽、胸痛、咳血或

表現(xiàn)持續(xù)性肺炎等）；骨轉(zhuǎn)移（疼痛、病理性骨折、高鈣血癥、

活動(dòng)障礙或受限、骨髓抑制、脊柱不穩(wěn)和脊髓神經(jīng)根壓迫的癥狀

等）；卵巢轉(zhuǎn)移（陰道流血、月經(jīng)異常、腹痛、腹脹以及腹部不

適等）；腦轉(zhuǎn)移（頭疼、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、有時(shí)類(lèi)似腦卒

中、癡呆或者視神經(jīng)盤(pán)水腫等）。可能伴隨特定的臨床體征：淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括Virchow淋巴結(jié)（左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、臍周結(jié)

節(jié)和左腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腹腔轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為Krukenberg瘤（卵巢

種植轉(zhuǎn)移），結(jié)節(jié)性板樣腹和腹水（腹膜轉(zhuǎn)移），肝腫大（肝轉(zhuǎn)

移），直腸指診直腸前窩腫物（直腸前窩種植轉(zhuǎn)移），腸型、蠕

動(dòng)波、腹肌緊張、壓痛和反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)、腸鳴音減弱或者

消失（完全和不全性腸梗阻的表現(xiàn)）等。

4.其他表現(xiàn)：如副瘤綜合征包括：皮膚?。◤浡灾缧越?/p>

化病或黑棘皮病等）、血液學(xué)（微血管病性溶血性貧血和高凝狀

態(tài)等）以及膜性腎病等。而自身免疫性疾?。ńY(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等）

是一種胃癌特有的罕見(jiàn)臨床表現(xiàn)。

（二）輔助檢查

輔助檢查方法主要包括：血清學(xué)檢查、X線檢查、CT、MRI、

超聲、內(nèi)窺鏡檢查、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron

emissiontomography-computedtomography,PET-CT）、月復(fù)月空鏡

檢查等。

推薦意見(jiàn)1:診治過(guò)程中，建議根據(jù)不同的檢查目的，合理、

有效地選擇一種或多種檢查方法，用于胃癌的診斷、臨床分期、

療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等。

1.血清學(xué)檢查：目前常用的檢測(cè)指標(biāo)包括胃功能檢測(cè)（PG

I、PGII、PGI/PGII）、G-17,腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199.AFP、

CA724、CA125等）。腫瘤標(biāo)志物在評(píng)估分期、判斷預(yù)后及動(dòng)態(tài)監(jiān)

測(cè)療效等方面發(fā)揮一定作用，其聯(lián)合檢測(cè)可提高臨床診斷的靈敏

度和特異度。對(duì)于影像學(xué)無(wú)明確新發(fā)或進(jìn)展病灶而腫瘤標(biāo)志物持

續(xù)升高者，應(yīng)警惕有復(fù)發(fā)或進(jìn)展的可能，密切隨訪，尋找原因。

在長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)過(guò)程中，應(yīng)保證腫瘤標(biāo)志物一致性，監(jiān)測(cè)過(guò)程中改變

檢測(cè)方法，應(yīng)重新建立基準(zhǔn)線水平，以免產(chǎn)生錯(cuò)誤的醫(yī)療解釋?zhuān)?

類(lèi)推薦證據(jù)）。

2.X線攝影：通過(guò)口服領(lǐng)劑或泛影葡胺，進(jìn)行上消化道造影

檢查。通過(guò)對(duì)胃的形態(tài)、黏膜變化、蠕動(dòng)情況進(jìn)行觀察，對(duì)手術(shù)

方式及胃切除范圍的選擇有指導(dǎo)意義（2類(lèi)推薦證據(jù)）。推薦X

線造影在食管胃結(jié)合部癌的應(yīng)用，輔助判斷食管受侵范圍并進(jìn)行

Siewert分型。

3.CT檢查：多層螺旋CT檢查除了能夠了解胃腔內(nèi)和胃壁的

情況外，還用于判斷胃周淋巴結(jié)、胃周器官有無(wú)轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)，應(yīng)

作為胃癌術(shù)前TNM分期的首選方法（1類(lèi)推薦證據(jù)），檢查范圍

要包括胸、腹、盆腔。無(wú)增強(qiáng)對(duì)比劑使用禁忌時(shí)，要采用增強(qiáng)掃

描。檢查前飲用500~1000ml溫水或汽水，可使胃腔充分充盈，

胃壁舒展，提高T分期的判斷準(zhǔn)確度。檢查時(shí)體位常規(guī)采用仰臥

位，對(duì)位于胃體下部和胃