重大食物中毒處置案例張守文

學(xué)習目的了解食物中毒事件發(fā)現(xiàn)、信息報告或信息獲得途徑；掌握食物中毒事件應(yīng)急處理方法及流程；掌握各類食物中毒事件特征，及根據(jù)現(xiàn)場和患者特征快速判定方法；掌握食物中毒事件病因調(diào)查方法；掌握食物中毒事件中患者處理原則；掌握現(xiàn)場樣本采集要點，了解常用現(xiàn)場快速檢測方法及使用條件；了解常用實驗室鑒定檢測方法及實驗室質(zhì)量控制要點。第一部分

食物中毒事件的發(fā)現(xiàn)與報告背景---湯山食物中毒事件2002年9月14日早晨，南京市江寧區(qū)湯山鎮(zhèn)作廠中學(xué)住校生袁海華，早餐時發(fā)現(xiàn)對面的同學(xué)開始口吐白沫，接著有七八個同學(xué)仰面倒在了地上不停地抽搐，餐廳里倒下的同學(xué)不斷增加，發(fā)病的學(xué)生被送到湯山鎮(zhèn)醫(yī)院。4:45時，解放軍八三醫(yī)院收治了1例抽搐昏迷的患者，隨即又有3名相同表現(xiàn)的民工到醫(yī)院就診。自早晨6時起，患者源源不斷地被送往該鎮(zhèn)僅有兩家醫(yī)院（湯山鎮(zhèn)醫(yī)院和解放軍八三醫(yī)院）。背景6：41，南京市公安局110指揮中心接群眾報案，同時南京市衛(wèi)生局接到120報告。7：50，南京市公安局110指揮中心向市政府報告，“湯山鎮(zhèn)東湖利島工地30余名民工、作廠中學(xué)40余名學(xué)生先后發(fā)生食物中毒”。8:00，到醫(yī)院就診者達600多人，其中有16人死亡。8:20，省市衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防控制機構(gòu)接到政府指示，立即組織應(yīng)急處理隊伍，趕赴現(xiàn)場，實驗室人員迅速到崗，做好了一切檢測的準備工作。■湯山食物中毒突發(fā)事件是如何報告的？

■報告時限是多少？食物中毒突發(fā)事件監(jiān)測報告體系？學(xué)習提示分析和答案6：41，南京市公安局110指揮中心接到群眾報案，同時南京市衛(wèi)生局接到120報告。7：50，南京市公安局110指揮中心向市政府報告。接報69分鐘后報告市政府。8:20，省市衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防控制機構(gòu)接到政府指示，立即組織應(yīng)急處理隊伍。接報30分鐘后指示有關(guān)部門應(yīng)急處置。整個報告和啟動應(yīng)急時間：99分鐘食物中毒事件監(jiān)測報告系統(tǒng)政府系列：各級政府的正式報告，新華社等內(nèi)參。教育系統(tǒng)：逐級上報學(xué)校的群體性食物中毒事件。公安系統(tǒng)：逐級上報有死亡病例或者高度懷疑有刑事犯罪可能的食物中毒事件。衛(wèi)生系統(tǒng)：衛(wèi)生行政部門逐級上報食物中毒事件。疾病預(yù)防控制機構(gòu)：突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告系統(tǒng)。食品藥品監(jiān)督系統(tǒng)：逐級上報食物中毒事件。社會信息：公眾舉報、舉報電話。發(fā)生事故的餐館、學(xué)校、工地等。應(yīng)急處置法規(guī)依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》《國家食品安全事故應(yīng)急預(yù)案》

國辦函【2011】117號必須按照法律規(guī)定的內(nèi)容、程序和時限進行報告。湯山事件報告最早到中央政府的是新華社內(nèi)參，用時約3個小時。第二部分現(xiàn)場控制學(xué)習建議：針對食物中毒突發(fā)事件的處理過程，思考如何采取應(yīng)急處置措施和組織程序。如果遇到此類事件，結(jié)合本地的實際情況，明確各部門的職責，提出最佳處置方案。1、采取有效措施全力做好搶救工作南京市衛(wèi)生局立即啟動突發(fā)事件應(yīng)急體系，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，動員部隊、省、市綜合性醫(yī)院組成七支醫(yī)療隊共約35名專家，用最好的設(shè)備、藥品積極搶救患者，采取對癥解毒、洗胃、血透等搶救措施。局領(lǐng)導(dǎo)分工包干負責指揮協(xié)調(diào)11家醫(yī)院的救治工作。省、市、區(qū)疾控中心現(xiàn)場對病人嘔吐物、胃內(nèi)容物采樣、檢驗。省、市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所現(xiàn)場對可疑食品封存。1、采取有效措施全力做好搶救工作事發(fā)后，上述醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員全部到崗，約2000余人直接投入救治工作。南京市政府駐上海辦事處緊急從上海搶運1000支特效急救藥品送往醫(yī)院。市區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督防疫部門投入足夠人力，對相關(guān)食品、水源采取有效措施，超前做好防范工作。

提出問題在食物中毒突發(fā)事件處理中各類應(yīng)急機構(gòu)和人員的職責是什么？參考答案－衛(wèi)生行政部門組織開展事故調(diào)查；組織醫(yī)療救治、協(xié)調(diào)現(xiàn)場處置及有關(guān)技術(shù)調(diào)查；組織開展相關(guān)監(jiān)測，分析監(jiān)測數(shù)據(jù)；提供相關(guān)標準解釋；組織開展相關(guān)檢測和風險評估，提出相關(guān)評估結(jié)論；負責制定對外口徑并發(fā)布特別重大食品安全事故信息。疾病預(yù)防控制機構(gòu)負責食物中毒突發(fā)事件報告；現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查處理（包括對有關(guān)人員采取觀察和隔離措施，采集病人和環(huán)境標本，環(huán)境和物品的衛(wèi)生學(xué)處理等）；開展病因現(xiàn)場快速檢測和實驗室檢測。食品藥品監(jiān)督部門依據(jù)《國家食品安全事故應(yīng)急預(yù)案》，負責餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)食品安全事故中違法行為的調(diào)查處理，并依法采取必要的應(yīng)急處置措施，防止或者減輕社會危害；做好餐飲監(jiān)管工作，防范食物中毒事件的發(fā)生；制定應(yīng)急預(yù)案，并適時組織演練，不斷補充完善；制定培訓(xùn)計劃并組織實施，大力推廣有效控制危害的新方法和新技術(shù)；配置和完善相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，確保日常監(jiān)測和預(yù)警工作的正常運行。2、全力做好社會穩(wěn)定工作強化組織，集中力量，明確任務(wù)。由市委副書記王浩良、市委常委、副市長李福全和市委常委、江寧區(qū)委書記王建華負責，迅速開展工作。進一步調(diào)查摸底。除在醫(yī)院搶救的人員外，深入到鎮(zhèn)村、學(xué)校逐校逐戶進行調(diào)查走訪，確切查清中毒人員數(shù)，防止遺漏，并及時掌握各搶救點的人員情況。市、區(qū)民政部門組織人員分流處置遺體。死亡人員遺體經(jīng)醫(yī)院確定死亡，辦理相關(guān)手續(xù)再送各殯儀館，由公安人員確定身份進行善后處理。在江寧區(qū)內(nèi)醫(yī)院死亡的送江寧殯儀館，在南京市區(qū)醫(yī)院死亡的送市殯儀館。全力做好社會穩(wěn)定工作強化社會面上的控制，防止事態(tài)擴大。做好死亡人員家屬工作，每個工作組負責一個家庭。重點做好死亡學(xué)生家庭和外來民工的安撫穩(wěn)定工作。全市各方面已采取緊急措施，進一步加強社會穩(wěn)定工作，積極引導(dǎo)社會輿論，強化社會面控制，杜絕引發(fā)其他事件。為防止在水中投毒，關(guān)閉該鎮(zhèn)自來水廠供水。全力做好社會穩(wěn)定工作21時，總篩查人數(shù)600余人，確診中毒人數(shù)為394人，重癥患者25人，累計死亡37人（男23人，女14人；學(xué)生16人，民工16人，兒童1人，身份不明4人），其他人員病情基本穩(wěn)定。患者都集中到了11家條件較好的醫(yī)院。第三部分現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查初步分析與事件假設(shè)現(xiàn)場指揮部成立后，立即召開由衛(wèi)生、公安等部門參加的現(xiàn)場分析會，對事件展開調(diào)查和分析。發(fā)病者多數(shù)為作廠中學(xué)、湯山中學(xué)學(xué)生及鎮(zhèn)上2個建筑工地的施工隊人員，僅有少量當?shù)鼐用瘢话l(fā)病者都進食了該鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場“正武面點店”制作的麻團、油條、點心等食品；第一例患者出現(xiàn)在4：45，患者集中在5：00～7：00發(fā)病，后仍有少量散在患者出現(xiàn)。鑒于該事件發(fā)病急、涉及人數(shù)多，病人不同程度均出現(xiàn)惡心、嘔吐、口吐白沫、四肢抽搐、意識喪失、驚厥及昏迷、鼻孔出血、嚴重者出現(xiàn)咯粉紅色泡沫痰等癥狀，初步懷疑為急性滅鼠藥中毒，究竟為何種鼠藥尚待實驗室的確認。分析患者有相同來源的食物史，都進食了該鎮(zhèn)合盛豆業(yè)連鎖店（全鎮(zhèn)惟一的一家早餐批發(fā)店）和農(nóng)貿(mào)市場“正武面點店”制作的麻團、燒餅、油條和豆?jié){等食品，而前者的早點也是從“正武面點店”購買。省、市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、疾控中心對上述可疑食品及病人嘔吐物、胃內(nèi)容物分別采樣、封存、檢驗。問題和討論根據(jù)以上資料，你可得出什么推斷？分析思路是什么？現(xiàn)場調(diào)查如何開展？應(yīng)該調(diào)查那些內(nèi)容？采用什么方法？中毒事件病因確定方法是什么？第四部分現(xiàn)場調(diào)查的實驗室支持1、掌握食物中毒突發(fā)事件現(xiàn)場采樣的原則和思路。

2、現(xiàn)場樣本采集的種類及方法？參考答案采樣的品種：有針對性地采集現(xiàn)場樣品、生物樣品、環(huán)境樣品，以便能夠明確找到中毒食品。具體有以下幾個方面：可疑食品的剩余部分、半成品和原料；生產(chǎn)設(shè)備上的殘留物；食品加工工具、用具及食品容器、餐飲具、抹布、操作人員雙手等接觸食品物品的涂抹樣；中毒患者的糞便、血液、尿液、嘔吐物或洗胃水等；從業(yè)人員糞便、肛拭、咽拭、瘡癤膿液等；其他與食物中毒有關(guān)的可疑樣品。采樣要求：送微生物檢驗時用具必須是無菌的，并以無菌操作進行采樣；樣品須放置在合適的容器中密封，并須冷藏，應(yīng)在最短時間內(nèi)送檢；對規(guī)模較大的食物中毒事件至少應(yīng)采集10～20名具有典型臨床癥狀的病人的檢驗樣品，同時應(yīng)采集部分具有相同進食史但未發(fā)病者的同類樣品作為對照；送理化檢驗的裝樣容器要防止陽性干擾。事件進展10：30南京市公安局在患者所食用的麻團、油餅中測出毒鼠強。江蘇省疾病預(yù)防控制中心10:45接到患者樣本，12:15從中毒患者胃內(nèi)容物中檢出毒鼠強，從而該起事件被定為“毒鼠強”中毒。事件進展公安部調(diào)查組針對事件特征展開了刑事調(diào)查，初步判定此事件為一起刑事案件，經(jīng)對嫌疑人正武餅店老板及餅店員工審訊后，將嫌疑人定位在與其有競爭關(guān)系的其他6家餅店老板上。衛(wèi)生部和公安部調(diào)查組交換了對事件性質(zhì)的判斷。第五部分醫(yī)療救治掌握毒鼠強等中毒事件的病人救治原則。進一步防范措施繼續(xù)對相關(guān)食品和水進行監(jiān)控、抽檢。毒物檢測的相關(guān)部門，24小時熱機值班，隨時接受樣本，加強對可能發(fā)生中毒事件的檢測。調(diào)查組并根據(jù)現(xiàn)場和醫(yī)院調(diào)查所了解的情況，強化了工作重點，提出了第二天分臨床和衛(wèi)生兩組開展工作的計劃。中毒事件病因確定方法病因調(diào)查方法思路是否是一起疫情；心因性；因素排除（生物因素、物理因素）；毒物種類；復(fù)合中毒；中毒原因。關(guān)鍵點患者表現(xiàn)-線索流行病學(xué)調(diào)查-發(fā)現(xiàn)原因試驗、鑒定檢測-驗證病因假設(shè)和驗證經(jīng)對現(xiàn)場的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)合患者臨床資料和已經(jīng)進行的實驗室檢測結(jié)果，初步假設(shè)為一種化學(xué)毒物中毒，并據(jù)此擴大毒物檢測種類和范圍。毒物檢測測定典型病例血中常見金屬元素未發(fā)現(xiàn)異常；測定典型患者血中常見有機磷酸酯殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑、氟乙酰胺、氟乙酸鈉，均為陰性。對現(xiàn)場采集的典型病例樣本進行了毒鼠強檢測，并均檢測出了毒鼠強。病因假設(shè)和驗證毒性實驗驗證假設(shè)在以上事件的現(xiàn)場調(diào)查、臨床表現(xiàn)和實驗室證據(jù)確定毒鼠強為此類事件的病因。第六部分分析與評價

對該事件的全過程和吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)進行歸納總結(jié)，提出今后遇到此類事件的處置和控制的原則和步驟。類似中毒事件的調(diào)查要注意以下內(nèi)容病因的確定依賴于證據(jù)，證據(jù)是判定的唯一依據(jù)。證據(jù)來自現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、患者臨床表現(xiàn)和實驗室結(jié)果，只有將三者結(jié)合，才能夠獲得正確的判定方向。任何一個方面的偏廢都會影響到食物中毒事件調(diào)查的結(jié)果。類似中毒事件的調(diào)查要注意以下內(nèi)容

能夠引起食物中毒事件的病原有四類：

1、生物因素所致的食物中毒；

2、化學(xué)因素所致的食物中毒；

3、放射輻射所致的損傷；

4、社會心理因素所致的癔病等精神疾患。事件發(fā)生后，有時難以從事件的表象判定事件原因，需要通過收集、調(diào)查、觀察、實驗等方法，從現(xiàn)場、臨床和實驗室獲得證據(jù)，綜合分析才能正確的判定。掌握每類疾病的特征是判定疾病原因的基礎(chǔ)。第七部分防范食品投毒的主要措施

餐館、食堂應(yīng)建立嚴格的安全保衛(wèi)措施，嚴禁非食堂工作人員隨意進入學(xué)校食堂的食品加工操作間，防止投毒事件的發(fā)生，確保學(xué)生用餐的衛(wèi)生與安全。防范食品投毒的主要措施

1、建立食品安全校長責任制，把食品安全作為學(xué)校重要工作指標；做到制度上墻，責任到人，互相監(jiān)督，賞罰分明；安全工作有計劃、有落實、有檢查、有評比。安全問題要經(jīng)常講，經(jīng)常檢查，使投毒犯罪分子無可乘之機。

2、依法管理，人人自律，所有管理和從業(yè)人員都有預(yù)防食品投毒的防范意識。

3.要有切實有效的措施保證本單位安全設(shè)施的正常運轉(zhuǎn)，防止非工作人員進入廚房。

4.對食品原料建立采購-儲存-使用三級檢查鏈。（1）采購人員嚴格把好食品的采購關(guān)，索證索票、以保證食品原料的質(zhì)量。

（2）倉庫保管人員對采購的食品原料在進庫前要進行嚴格驗收，包括產(chǎn)品質(zhì)量和生產(chǎn)單位資質(zhì)。并做到分類存放、離地離墻，明碼標志，先進先出，定期檢查，及時處理變質(zhì)和超過保質(zhì)期的食品。食品貯存場所禁止存放有毒有害物品及個人生活用品。

（4）加工好的食品到備餐間后有人管，不到就餐時間不開門，進出貨完畢隨手關(guān)好門，工作結(jié)束前日產(chǎn)日清，工作結(jié)束后人走鎖好門。（5）各工序間，層層把關(guān)，責任到人，互相監(jiān)督。（6）餐具有專人負責進行嚴格的消毒，消毒后的餐具保潔存放，盡量縮短餐具擺放的時間，餐桌上的調(diào)味品要集中管理加蓋。

5.加強有毒有害化學(xué)品的管理（1）加強化學(xué)品的安全知識培訓(xùn)，集體（學(xué)校）食堂要經(jīng)常對本單位的食品管理人員和從業(yè)人員進行衛(wèi)生、安全、法律知識培訓(xùn)，不斷提高食品管理人員、從業(yè)人員的衛(wèi)生、安全知識水平