養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)理記錄書寫規(guī)范

護(hù)理記錄書寫規(guī)范

護(hù)理部

主講人：*****護(hù)理記錄書寫規(guī)范

一、書寫護(hù)理記錄的重要性二、書寫護(hù)理記錄的目的

三、護(hù)理記錄督查中存在的問題四、護(hù)理記錄單項(xiàng)目解析

五、護(hù)理記錄書寫原則六、護(hù)理記錄書寫模板

一、書寫護(hù)理記錄的重要性

護(hù)理記錄是醫(yī)療護(hù)理文書的重要組成部分,是護(hù)理質(zhì)量真實(shí)的反應(yīng)，充分體現(xiàn)了護(hù)理工作的內(nèi)涵。我們?nèi)胱〉拈L(zhǎng)者多數(shù)時(shí)思維不正常，100%有著不同程度的疾病，同時(shí)有著老年人心理方面的特點(diǎn)，更具有較強(qiáng)的法律效力。

二、書寫護(hù)理記錄的目的

1、利于信息的交流：護(hù)理記錄是反映長(zhǎng)者在園區(qū)的生活、情緒、身體狀況、醫(yī)療、飲食、大小便，護(hù)理照料等動(dòng)態(tài)的變化，在我們護(hù)理過程中，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)和醫(yī)療部、樓層責(zé)任人進(jìn)行溝通，對(duì)長(zhǎng)者情況有一個(gè)客觀、準(zhǔn)確的掌握。2、提供評(píng)價(jià)依據(jù)：記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、連續(xù)性和完整性，反映護(hù)理員工作的難易程度、工作質(zhì)量、服務(wù)水平和責(zé)任心；反映護(hù)理員工作的艱辛和不易；同時(shí)也是給醫(yī)療部提供最有力的第一手醫(yī)療資料。3、提供法律依據(jù)：護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛處理過程中，是明確醫(yī)護(hù)人員有無法律責(zé)任和賠嘗責(zé)任的第一手資料，是最有利的自我保護(hù)工具，是無聲勝有聲的可靠證據(jù)。三、護(hù)理記錄書寫中存在的問題

1、提前和延遲記錄：沒有按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)提前和延遲記錄。

2、漏記錄：有護(hù)理行為，沒有記錄，如：臥床長(zhǎng)者每2小時(shí)翻身一次，做的很到位，記錄卻沒有記載；長(zhǎng)者身體發(fā)生異常，即報(bào)告了醫(yī)生，又通知了樓層領(lǐng)導(dǎo)，記錄卻沒有記載等等，沒有記錄到，在出現(xiàn)問題的情況下就等于沒有做，沒有說服力和證據(jù)。問題：一旦長(zhǎng)者出現(xiàn)意外，你有時(shí)間去補(bǔ)記嗎？

3、時(shí)間節(jié)點(diǎn)不明確：時(shí)間格內(nèi)內(nèi)容不一，如：八時(shí)記錄服藥，藥物的種類、劑量等占用了幾個(gè)時(shí)間段，同時(shí)還有其它內(nèi)容，記錄顯示雜亂而層次不分明。

4、記錄與事實(shí)不符：與漏記錄相反，沒有行為確有護(hù)理記錄，缺乏真實(shí)感。如：記錄顯示，定時(shí)翻身，檢查皮膚情況，但是皮膚發(fā)生了紅腫或者侵潤(rùn)性改變，不但增加了長(zhǎng)者的痛苦，同時(shí)延誤了治療。5、缺乏專業(yè)知識(shí)：由于專業(yè)知識(shí)的缺乏，對(duì)一些疾病的一般癥狀不了解，就沒有觀察能力和判斷能力，就失去了第一時(shí)間的問題發(fā)現(xiàn)和報(bào)告與醫(yī)生的診治。6、記錄缺乏連續(xù)性：發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者出現(xiàn)身體問題記錄一次，沒有追蹤記錄，如：10點(diǎn)記錄長(zhǎng)者煩躁不安，但下面再?zèng)]有記錄煩躁的緩解與加重情況。從記錄中看長(zhǎng)者一直在煩躁中。護(hù)理記錄缺乏完整性和連續(xù)性，也失去了參考價(jià)值。

7、護(hù)理記錄交接不清楚，簽名不規(guī)范：一方面，上下班內(nèi)容，口頭交接不清，第二方面，書面記錄不詳又沒有雙方簽名，一旦長(zhǎng)者出現(xiàn)意外，因責(zé)任劃分不清而扯皮。

8、書寫內(nèi)容概念不清：對(duì)交班內(nèi)容理解有問題，如：身體狀況欄無異常，情緒欄是煩躁不安，既然情緒煩躁不安，那么肯定長(zhǎng)者有身體異常的地方。

9、交班總結(jié)記錄不規(guī)范：本班內(nèi)護(hù)理照料工作總結(jié)簡(jiǎn)單，特別是長(zhǎng)者身體出現(xiàn)異常的情況下，記錄不能客觀準(zhǔn)確的反映，交接人也無履行雙方簽字程序，責(zé)任不明確，交接不清楚。

四、護(hù)理記錄單項(xiàng)目解析

一、楣欄填寫：二、長(zhǎng)者情況觀察記錄：1、身體狀況：

（1）、常態(tài)化：是指身體狀況基本沒有改變，如：患腦血管病的長(zhǎng)者，肢體功能障礙，活動(dòng)受限，沒有出現(xiàn)新的病情，身體狀況欄里可寫無特殊變化，何時(shí)發(fā)生變化就根據(jù)發(fā)生的情況從新填寫。

（2）、動(dòng)態(tài)化：是指身體狀況發(fā)生了改變，就把出現(xiàn)的時(shí)間、癥狀、處理、結(jié)果逐項(xiàng)陳述。處理包括通知醫(yī)生和樓層管理，醫(yī)囑服藥、肌肉注射、靜脈輸液、吸氧等治療，療效的觀察與護(hù)理。如：高血壓長(zhǎng)者突然出現(xiàn)意識(shí)不清，目光呆滯，肢體障礙等情況，身體狀況欄里填腦血管意外。

2、情緒:是指伴隨著認(rèn)知和意識(shí)過程產(chǎn)生的對(duì)外界事物的態(tài)度，是對(duì)客觀事物和主體需求之間關(guān)系的反應(yīng)。如：喜、怒、哀、樂，一般用開心，幸福，憂郁，煩惱，快樂，興奮、失落，矛盾，痛苦，平和，堅(jiān)定，猶豫，恐懼,

穩(wěn)定，煩躁不安，情緒低落等詞語(yǔ)去描述。

3、飲食狀況:一般描述是：進(jìn)食良好、飲食正常、食欲不佳，少量進(jìn)餐、飲食過量等。

四、生活照料

1、服藥記錄：藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法

2、護(hù)理記錄:

（1）根據(jù)相對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)內(nèi)所記錄的身體狀況、情緒、飲食情況，護(hù)理員把所做的護(hù)理照料工作進(jìn)行描述。

（2）長(zhǎng)者身體臨時(shí)出現(xiàn)問題時(shí)，護(hù)理員把所觀察發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者出現(xiàn)的癥狀、處理、結(jié)果按時(shí)間順序、主次分明的進(jìn)行記錄。

（3）常規(guī)護(hù)理所進(jìn)行的工作，如：晨晚間護(hù)理、打餐喂飯、飲水、陪長(zhǎng)者聊天、讀書、放音樂、床上活動(dòng)、整理床鋪、換尿墊、換接尿袋、清理大小便、陪長(zhǎng)者散步、康復(fù)室健身、給長(zhǎng)者洗澡、修手腳指甲、翻身、局部按摩等護(hù)理照料工作的記錄。

（4）護(hù)理小結(jié)：護(hù)理員每班對(duì)本班內(nèi)長(zhǎng)者情況及護(hù)理照料工作進(jìn)行小結(jié)，把長(zhǎng)者在本班內(nèi)發(fā)生的重要問題和護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)及需要下班繼續(xù)觀察完成的事項(xiàng)，要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要的交與下班，讓接班人心中有數(shù)，重點(diǎn)護(hù)理。

（5）床頭交接：為了工作責(zé)任明確，保證了護(hù)理工作的連續(xù)性和長(zhǎng)者的安全，對(duì)臥床長(zhǎng)者的情況需要交接清楚，除書面交接班外，還要進(jìn)行長(zhǎng)者床頭交接，重點(diǎn)交接內(nèi)容：長(zhǎng)者床鋪的清潔、大小便的處理、皮膚受壓情況；治療中長(zhǎng)者的液體速度、吸氧情況，胃管、尿管、引流管通暢等情況。五、出入量

1.入量：即24小時(shí)內(nèi)靜脈輸入的，進(jìn)口吃入的都算入量。如：食物、飲水、液體量。2、出量:24小時(shí)尿量，大便量，傷口滲出量，引流管的引流量，嘔吐量，出汗量。規(guī)范的記錄是：以毫升、克為單位。

六、護(hù)理員簽名

1、時(shí)間點(diǎn)內(nèi)護(hù)理員所完成的工作和記錄都需要簽名。

2、一個(gè)時(shí)間點(diǎn)完成的工作和記錄簽一次名。

3、每次簽名須簽全名七、護(hù)理記錄書寫原則

1、及時(shí)護(hù)理記錄單一般2小時(shí)記錄一次，隨時(shí)出現(xiàn)問題按時(shí)間點(diǎn)隨時(shí)記錄，不得早記或者延遲記錄，更不能漏記，如長(zhǎng)者請(qǐng)假外出，以保證記錄的時(shí)效性。

2、準(zhǔn)確記錄內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確，尤其身體狀況要詳細(xì)客觀的描述，

3、清晰：字跡清楚、端正可辨，頁(yè)面整潔。

4、簡(jiǎn)要：內(nèi)容簡(jiǎn)潔流暢，重點(diǎn)突出，避免含糊其辭。

5、完整眉欄頁(yè)碼填寫要完整，記錄具有連續(xù)性，不得隨意拆散和丟失。

盛世千島頤養(yǎng)園房間護(hù)理照料記錄單樓層328

床號(hào)46姓名×××性別女年齡73歲護(hù)理級(jí)別專護(hù)三級(jí)模版1

日期時(shí)間長(zhǎng)者情況觀察記錄生活照料出入量護(hù)理員簽名身體狀況情緒飲食情況服藥記錄護(hù)理記錄入量大便小便8/28:00腦血管后遺癥，肢體障礙平穩(wěn)半流質(zhì)

維生素C×2片維生素B6×2片接班檢查，長(zhǎng)者精神尚可，全身皮膚完好，協(xié)助長(zhǎng)者大便，將長(zhǎng)者翻至右側(cè)臥位。

1次劉梅9:00為長(zhǎng)者做口腔清潔，牙齦有少量出血。

劉梅10:00無異常變化平穩(wěn)半流質(zhì)補(bǔ)水為長(zhǎng)者翻至左側(cè)臥位，床上肢體被動(dòng)鍛煉，檢查牙齦無發(fā)現(xiàn)新出血現(xiàn)象。300毫升劉梅11:30吞咽異常嗆咳緊張暫停進(jìn)食中午進(jìn)餐出現(xiàn)嗆咳，立即改變體位，空心手叩擊背部，通知醫(yī)療部。

劉梅

滎陽(yáng)和佑尊長(zhǎng)園房間護(hù)理照料記錄單樓層328

床號(hào)46姓名×××性別女年齡73歲護(hù)理級(jí)別專護(hù)三級(jí)模版2

日期時(shí)間長(zhǎng)者情況觀察記錄生活照料出入量護(hù)理員簽名身體狀況情緒飲食情況服藥記錄護(hù)理記錄入量大便小便8/212N嗆咳緩解放松半流質(zhì)

維生素C×2片維生素B6×2片嗆咳緩解，醫(yī)生未作處理，緩慢喂食，餐后右側(cè)臥位。

劉梅13:00

協(xié)助長(zhǎng)者午休。

劉梅14:00無異常變化平穩(wěn)午休醒來，觀察呼吸正常，協(xié)助長(zhǎng)者至平臥位。進(jìn)水300毫升劉梅16:0018:00無異常變化無異常變化平穩(wěn)平穩(wěn)半流質(zhì)維生素C×2片維生素B6×2片扶助長(zhǎng)者下床轉(zhuǎn)至輪椅，半坐臥位，室外活動(dòng)氧氣。為長(zhǎng)者進(jìn)餐做好準(zhǔn)備

1劉梅

滎陽(yáng)和佑尊長(zhǎng)園房間護(hù)理照料記錄單樓層328

床號(hào)46姓名×××性別女年齡73歲護(hù)理級(jí)別專護(hù)三級(jí)模版3

日期時(shí)間長(zhǎng)者情況觀察記錄生活照料出入量護(hù)理員簽名身體狀況情緒飲食情況服藥記錄護(hù)理記錄入量大便小便8/218:30無異常變化平穩(wěn)半流質(zhì)

為長(zhǎng)者喂餐，餐后推至輪椅室內(nèi)活動(dòng)。

1劉梅20:00頭疼煩躁發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)者面色發(fā)紅，測(cè)體溫38°C，脈搏增快，通知醫(yī)療部，護(hù)士注射退熱針1支，繼續(xù)觀察體溫。

劉梅20:30頭疼減輕情緒平穩(wěn)測(cè)體溫37°C，脈搏正常。為其更換尿墊。劉梅21:00恢復(fù)正常平穩(wěn)為長(zhǎng)者做晚間護(hù)，協(xié)助長(zhǎng)者左側(cè)入睡。

1劉梅

滎陽(yáng)和佑尊長(zhǎng)園房間護(hù)理照料記錄單樓層328

床號(hào)46姓名×××性別女年齡73歲護(hù)理級(jí)別專護(hù)三級(jí)模版4

日期時(shí)間長(zhǎng)者情況觀察記錄生活照料出入量護(hù)理員簽名身體狀況情緒飲食情況服藥記錄護(hù)理記錄入量大便小便8/222:00無異常平穩(wěn)

長(zhǎng)者不能正常入睡，測(cè)體溫正常，為長(zhǎng)者按摩腳心。盡量是房間安靜，促進(jìn)睡眠。

劉梅24:00無異常焦躁舒樂安定2片口服。長(zhǎng)者焦躁不安，仍不能入睡，將長(zhǎng)者反正右側(cè)臥位，通知醫(yī)生，給予安眠藥。

劉梅9/20:30

長(zhǎng)者呼吸均勻，入眠。劉梅2:004:00無異常變化無特殊變化平穩(wěn)為長(zhǎng)者更換尿墊，將身體翻至左側(cè)臥位。吸管補(bǔ)水，將長(zhǎng)者翻至右側(cè)臥位。

300毫升1劉梅4

滎陽(yáng)和佑尊長(zhǎng)園房間護(hù)理照料記錄單樓層328

床號(hào)46姓名×××性別女年齡73歲護(hù)理級(jí)別專護(hù)三級(jí)模版5

日期時(shí)間長(zhǎng)者情況觀察記錄生活照料出入量護(hù)理員簽名身體狀況情緒飲食情況服藥記錄護(hù)理記錄入量大便小便8/26:00無異常變化平穩(wěn)半流質(zhì)