養(yǎng)老機構(gòu)中護理記錄書寫規(guī)范

護理記錄書寫規(guī)范

護理部

主講人：*****護理記錄書寫規(guī)范

一、書寫護理記錄的重要性二、書寫護理記錄的目的

三、護理記錄督查中存在的問題四、護理記錄單項目解析

五、護理記錄書寫原則六、護理記錄書寫模板

一、書寫護理記錄的重要性

護理記錄是醫(yī)療護理文書的重要組成部分,是護理質(zhì)量真實的反應(yīng)，充分體現(xiàn)了護理工作的內(nèi)涵。我們?nèi)胱〉拈L者多數(shù)時思維不正常，100%有著不同程度的疾病，同時有著老年人心理方面的特點，更具有較強的法律效力。

二、書寫護理記錄的目的

1、利于信息的交流：護理記錄是反映長者在園區(qū)的生活、情緒、身體狀況、醫(yī)療、飲食、大小便，護理照料等動態(tài)的變化，在我們護理過程中，隨時發(fā)現(xiàn)問題及時和醫(yī)療部、樓層責(zé)任人進行溝通，對長者情況有一個客觀、準確的掌握。2、提供評價依據(jù)：記錄的及時性、準確性、連續(xù)性和完整性，反映護理員工作的難易程度、工作質(zhì)量、服務(wù)水平和責(zé)任心；反映護理員工作的艱辛和不易；同時也是給醫(yī)療部提供最有力的第一手醫(yī)療資料。3、提供法律依據(jù)：護理記錄在醫(yī)療糾紛處理過程中，是明確醫(yī)護人員有無法律責(zé)任和賠嘗責(zé)任的第一手資料，是最有利的自我保護工具，是無聲勝有聲的可靠證據(jù)。三、護理記錄書寫中存在的問題

1、提前和延遲記錄：沒有按照時間節(jié)點提前和延遲記錄。

2、漏記錄：有護理行為，沒有記錄，如：臥床長者每2小時翻身一次，做的很到位，記錄卻沒有記載；長者身體發(fā)生異常，即報告了醫(yī)生，又通知了樓層領(lǐng)導(dǎo)，記錄卻沒有記載等等，沒有記錄到，在出現(xiàn)問題的情況下就等于沒有做，沒有說服力和證據(jù)。問題：一旦長者出現(xiàn)意外，你有時間去補記嗎？

3、時間節(jié)點不明確：時間格內(nèi)內(nèi)容不一，如：八時記錄服藥，藥物的種類、劑量等占用了幾個時間段，同時還有其它內(nèi)容，記錄顯示雜亂而層次不分明。

4、記錄與事實不符：與漏記錄相反，沒有行為確有護理記錄，缺乏真實感。如：記錄顯示，定時翻身，檢查皮膚情況，但是皮膚發(fā)生了紅腫或者侵潤性改變，不但增加了長者的痛苦，同時延誤了治療。5、缺乏專業(yè)知識：由于專業(yè)知識的缺乏，對一些疾病的一般癥狀不了解，就沒有觀察能力和判斷能力，就失去了第一時間的問題發(fā)現(xiàn)和報告與醫(yī)生的診治。6、記錄缺乏連續(xù)性：發(fā)現(xiàn)長者出現(xiàn)身體問題記錄一次，沒有追蹤記錄，如：10點記錄長者煩躁不安，但下面再沒有記錄煩躁的緩解與加重情況。從記錄中看長者一直在煩躁中。護理記錄缺乏完整性和連續(xù)性，也失去了參考價值。

7、護理記錄交接不清楚，簽名不規(guī)范：一方面，上下班內(nèi)容，口頭交接不清，第二方面，書面記錄不詳又沒有雙方簽名，一旦長者出現(xiàn)意外，因責(zé)任劃分不清而扯皮。

8、書寫內(nèi)容概念不清：對交班內(nèi)容理解有問題，如：身體狀況欄無異常，情緒欄是煩躁不安，既然情緒煩躁不安，那么肯定長者有身體異常的地方。

9、交班總結(jié)記錄不規(guī)范：本班內(nèi)護理照料工作總結(jié)簡單，特別是長者身體出現(xiàn)異常的情況下，記錄不能客觀準確的反映，交接人也無履行雙方簽字程序，責(zé)任不明確，交接不清楚。

四、護理記錄單項目解析

一、楣欄填寫：二、長者情況觀察記錄：1、身體狀況：

（1）、常態(tài)化：是指身體狀況基本沒有改變，如：患腦血管病的長者，肢體功能障礙，活動受限，沒有出現(xiàn)新的病情，身體狀況欄里可寫無特殊變化，何時發(fā)生變化就根據(jù)發(fā)生的情況從新填寫。

（2）、動態(tài)化：是指身體狀況發(fā)生了改變，就把出現(xiàn)的時間、癥狀、處理、結(jié)果逐項陳述。處理包括通知醫(yī)生和樓層管理，醫(yī)囑服藥、肌肉注射、靜脈輸液、吸氧等治療，療效的觀察與護理。如：高血壓長者突然出現(xiàn)意識不清，目光呆滯，肢體障礙等情況，身體狀況欄里填腦血管意外。

2、情緒:是指伴隨著認知和意識過程產(chǎn)生的對外界事物的態(tài)度，是對客觀事物和主體需求之間關(guān)系的反應(yīng)。如：喜、怒、哀、樂，一般用開心，幸福，憂郁，煩惱，快樂，興奮、失落，矛盾，痛苦，平和，堅定，猶豫，恐懼,

穩(wěn)定，煩躁不安，情緒低落等詞語去描述。

3、飲食狀況:一般描述是：進食良好、飲食正常、食欲不佳，少量進餐、飲食過量等。

四、生活照料

1、服藥記錄：藥物名稱、規(guī)格、劑量、用法

2、護理記錄:

（1）根據(jù)相對應(yīng)時間點內(nèi)所記錄的身體狀況、情緒、飲食情況，護理員把所做的護理照料工作進行描述。

（2）長者身體臨時出現(xiàn)問題時，護理員把所觀察發(fā)現(xiàn)長者出現(xiàn)的癥狀、處理、結(jié)果按時間順序、主次分明的進行記錄。

（3）常規(guī)護理所進行的工作，如：晨晚間護理、打餐喂飯、飲水、陪長者聊天、讀書、放音樂、床上活動、整理床鋪、換尿墊、換接尿袋、清理大小便、陪長者散步、康復(fù)室健身、給長者洗澡、修手腳指甲、翻身、局部按摩等護理照料工作的記錄。

（4）護理小結(jié)：護理員每班對本班內(nèi)長者情況及護理照料工作進行小結(jié)，把長者在本班內(nèi)發(fā)生的重要問題和護理要點、注意事項及需要下班繼續(xù)觀察完成的事項，要重點突出，簡明扼要的交與下班，讓接班人心中有數(shù)，重點護理。

（5）床頭交接：為了工作責(zé)任明確，保證了護理工作的連續(xù)性和長者的安全，對臥床長者的情況需要交接清楚，除書面交接班外，還要進行長者床頭交接，重點交接內(nèi)容：長者床鋪的清潔、大小便的處理、皮膚受壓情況；治療中長者的液體速度、吸氧情況，胃管、尿管、引流管通暢等情況。五、出入量

1.入量：即24小時內(nèi)靜脈輸入的，進口吃入的都算入量。如：食物、飲水、液體量。2、出量:24小時尿量，大便量，傷口滲出量，引流管的引流量，嘔吐量，出汗量。規(guī)范的記錄是：以毫升、克為單位。

六、護理員簽名

1、時間點內(nèi)護理員所完成的工作和記錄都需要簽名。

2、一個時間點完成的工作和記錄簽一次名。

3、每次簽名須簽全名七、護理記錄書寫原則

1、及時護理記錄單一般2小時記錄一次，隨時出現(xiàn)問題按時間點隨時記錄，不得早記或者延遲記錄，更不能漏記，如長者請假外出，以保證記錄的時效性。

2、準確記錄內(nèi)容必須真實、準確，尤其身體狀況要詳細客觀的描述，

3、清晰：字跡清楚、端正可辨，頁面整潔。

4、簡要：內(nèi)容簡潔流暢，重點突出，避免含糊其辭。

5、完整眉欄頁碼填寫要完整，記錄具有連續(xù)性，不得隨意拆散和丟失。

盛世千島頤養(yǎng)園房間護理照料記錄單樓層328

床號46姓名×××性別女年齡73歲護理級別專護三級模版1

日期時間長者情況觀察記錄生活照料出入量護理員簽名身體狀況情緒飲食情況服藥記錄護理記錄入量大便小便8/28:00腦血管后遺癥，肢體障礙平穩(wěn)半流質(zhì)

維生素C×2片維生素B6×2片接班檢查，長者精神尚可，全身皮膚完好，協(xié)助長者大便，將長者翻至右側(cè)臥位。

1次劉梅9:00為長者做口腔清潔，牙齦有少量出血。

劉梅10:00無異常變化平穩(wěn)半流質(zhì)補水為長者翻至左側(cè)臥位，床上肢體被動鍛煉，檢查牙齦無發(fā)現(xiàn)新出血現(xiàn)象。300毫升劉梅11:30吞咽異常嗆咳緊張暫停進食中午進餐出現(xiàn)嗆咳，立即改變體位，空心手叩擊背部，通知醫(yī)療部。

劉梅

滎陽和佑尊長園房間護理照料記錄單樓層328

床號46姓名×××性別女年齡73歲護理級別專護三級模版2

日期時間長者情況觀察記錄生活照料出入量護理員簽名身體狀況情緒飲食情況服藥記錄護理記錄入量大便小便8/212N嗆咳緩解放松半流質(zhì)

維生素C×2片維生素B6×2片嗆咳緩解，醫(yī)生未作處理，緩慢喂食，餐后右側(cè)臥位。

劉梅13:00

協(xié)助長者午休。

劉梅14:00無異常變化平穩(wěn)午休醒來，觀察呼吸正常，協(xié)助長者至平臥位。進水300毫升劉梅16:0018:00無異常變化無異常變化平穩(wěn)平穩(wěn)半流質(zhì)維生素C×2片維生素B6×2片扶助長者下床轉(zhuǎn)至輪椅，半坐臥位，室外活動氧氣。為長者進餐做好準備

1劉梅

滎陽和佑尊長園房間護理照料記錄單樓層328

床號46姓名×××性別女年齡73歲護理級別專護三級模版3

日期時間長者情況觀察記錄生活照料出入量護理員簽名身體狀況情緒飲食情況服藥記錄護理記錄入量大便小便8/218:30無異常變化平穩(wěn)半流質(zhì)

為長者喂餐，餐后推至輪椅室內(nèi)活動。

1劉梅20:00頭疼煩躁發(fā)現(xiàn)長者面色發(fā)紅，測體溫38°C，脈搏增快，通知醫(yī)療部，護士注射退熱針1支，繼續(xù)觀察體溫。

劉梅20:30頭疼減輕情緒平穩(wěn)測體溫37°C，脈搏正常。為其更換尿墊。劉梅21:00恢復(fù)正常平穩(wěn)為長者做晚間護，協(xié)助長者左側(cè)入睡。

1劉梅

滎陽和佑尊長園房間護理照料記錄單樓層328

床號46姓名×××性別女年齡73歲護理級別專護三級模版4

日期時間長者情況觀察記錄生活照料出入量護理員簽名身體狀況情緒飲食情況服藥記錄護理記錄入量大便小便8/222:00無異常平穩(wěn)

長者不能正常入睡，測體溫正常，為長者按摩腳心。盡量是房間安靜，促進睡眠。

劉梅24:00無異常焦躁舒樂安定2片口服。長者焦躁不安，仍不能入睡，將長者反正右側(cè)臥位，通知醫(yī)生，給予安眠藥。

劉梅9/20:30

長者呼吸均勻，入眠。劉梅2:004:00無異常變化無特殊變化平穩(wěn)為長者更換尿墊，將身體翻至左側(cè)臥位。吸管補水，將長者翻至右側(cè)臥位。

300毫升1劉梅4

滎陽和佑尊長園房間護理照料記錄單樓層328

床號46姓名×××性別女年齡73歲護理級別專護三級模版5

日期時間長者情況觀察記錄生活照料出入量護理員簽名身體狀況情緒飲食情況服藥記錄護理記錄入量大便小便8/26:00無異常變化平穩(wěn)半流質(zhì)