胰島素及其臨床應(yīng)用課件

胰島素及其臨床應(yīng)用胰島素及其臨床應(yīng)用胰島素及其臨床應(yīng)用胰島素的發(fā)展純度不斷提高免疫原性不斷降低由動(dòng)物胰臟提取到生化合成\人工半合成\基因工程人工生物合成從短效制劑到中\(zhòng)長(zhǎng)效\預(yù)混制劑給藥方法不斷改進(jìn)*注射劑：普通注射器→胰島素筆→無(wú)針注射器\胰島素泵*噴霧劑*口服劑

胰島素及其臨床應(yīng)用胰島素的分類根據(jù)來(lái)源不同動(dòng)物胰島素：豬和牛胰島素基因合成：人胰島素及胰島素類似物根據(jù)作用時(shí)間不同速效:賴脯胰島素（Lispro）；天冬胰島素（aspart）短效：正規(guī)胰島素（RI）中效：中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素（NPH）

長(zhǎng)效：魚(yú)精蛋白鋅胰島素（PZI）特慢胰島素鋅懸液（Ultralente)來(lái)得時(shí)

（甘精胰島素）預(yù)混：諾和靈30R/50R胰島素及其臨床應(yīng)用常用胰島素作用時(shí)間胰島素的代謝與分解胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但同胰島素抗體結(jié)合，

這種結(jié)合使血漿胰島素的作用時(shí)間延長(zhǎng)。胰島素的循環(huán)半衰期是4-5分鐘胰島素主要在肝臟和腎臟清除，流經(jīng)肝臟的胰島素

約40%被提取并被代謝分解。肝臟、腎臟和周?chē)M

織對(duì)胰島素的代謝清除率比約為6:3:2胰島素及其臨床應(yīng)用胰島素

－胰島素的分泌曲線1型糖尿病正常人2型糖尿病

非糖尿病肥胖者胰島素濃度（uu/ml)時(shí)間（分鐘）胰島素及其臨床應(yīng)用胰島素的應(yīng)用1型糖尿病；妊娠糖尿??；繼發(fā)性糖尿??；2型糖尿病在下述情況1)經(jīng)嚴(yán)格飲食控制和口服降糖藥治療，血糖仍控制不理想，時(shí)有酮癥發(fā)生者；2)胰島功能已出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，為避免導(dǎo)致其完全衰竭，早用胰島素強(qiáng)化治療可減少葡萄糖毒性對(duì)胰島功能的繼續(xù)損傷，并可改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)；3)出現(xiàn)了糖尿病急性并發(fā)癥；4)合并有感染、結(jié)核、肝腎疾病、心衰等；5)糖尿病婦女合并妊娠；6)對(duì)磺脲類等口服降糖藥藥物過(guò)敏者；7)需進(jìn)行較大手術(shù)者。胰島素及其臨床應(yīng)用胰島素的治療方案

－1型糖尿病患者胰島素的治療方案

強(qiáng)化治療：餐前短效（RI）＋睡前中效（NPH）餐前速效（lispro）＋基礎(chǔ)胰島素（lantus）胰島素泵預(yù)混胰島素（Premix）早晚餐各一次胰島素及其臨床應(yīng)用

每天多次胰島素注射

(MDI)

NPH+正規(guī)胰島素RegularNPH早上和睡前NPH+餐前正規(guī)胰島素

睡前NPH+餐前正規(guī)胰島素胰島素作用早晚中睡前早早晚中睡前早RegularNPH6-24胰島素作用胰島素及其臨床應(yīng)用

每天多次胰島素注射

(MDI)

NPH+餐時(shí)Lispro早晨和睡前NPH+餐后Lispro睡前NPH+餐后Lispro胰島素效應(yīng)BSLHSB胰島素效應(yīng)BSLHSBLisproNPHLisproNPH6-29胰島素及其臨床應(yīng)用胰島素治療方案的確定

－符合生理胰島素的分泌：基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素釋放基礎(chǔ)胰島素持續(xù)的基礎(chǔ)胰島素分泌，抑制肝糖原的輸出，抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生水平幾乎保持不變?nèi)焖杩偭康?0%餐時(shí)胰島素餐后胰島素分泌，促進(jìn)葡萄糖的利用和儲(chǔ)存，并抑制肝糖原輸出，控制餐后高血糖1小時(shí)出現(xiàn)胰島素尖銳峰值

每餐劑量占全天總量的10%to20%胰島素替代治療時(shí)，應(yīng)恰當(dāng)?shù)膶⒉煌饔脮r(shí)間的胰島素相互搭配胰島素及其臨床應(yīng)用模擬生理胰島素的分泌

－基礎(chǔ)胰島素－餐時(shí)胰島素概念早餐晚餐中餐睡前餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素內(nèi)源性胰島素胰島素及其臨床應(yīng)用餐時(shí)胰島素的選擇

－生物合成人短效胰島素的局限性起效慢使用不方便：需要餐前20－40分鐘注射如果不及時(shí)進(jìn)餐低血糖發(fā)生危險(xiǎn)大與餐后高血糖峰值不一致持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可達(dá)12h劑量增大時(shí)持續(xù)時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)存在下一餐前低血糖的潛在危險(xiǎn)胰島素及其臨床應(yīng)用餐時(shí)胰島素的選擇

－胰島素短效類似物:Lispro

和Aspart

方便的餐前給藥方式起效迅速降低餐后血糖高峰藥物作用時(shí)間較短－減少餐后延遲性的低血糖反應(yīng)－降低餐后高血糖的發(fā)生頻率胰島素及其臨床應(yīng)用理想的基礎(chǔ)胰島素替代治療...

能模擬正常生理性基礎(chǔ)胰島素分泌24小時(shí)持續(xù)作用，作用平穩(wěn)無(wú)峰值重復(fù)性和可預(yù)測(cè)性好夜間低血糖發(fā)生率低方便，每天只給藥一次6-32胰島素及其臨床應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素的選擇0481216202401.02.03.04.0Time

(h)mg/kg/minGlargineNPHUltralenteCSIISCinsulin04812162024789101112UltralenteGlargineNPHCSIISC

insulinmmol/LTime

(h)長(zhǎng)效胰島素類似物，來(lái)得時(shí)（甘精胰島素），持續(xù)時(shí)間24小時(shí)以上，沒(méi)有明顯峰值，血糖波動(dòng)小，為理想的基礎(chǔ)胰島素的選擇胰島素及其臨床應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素的選擇

－療效更好A1C,%治療后的A1C值7.58.0678來(lái)得時(shí)＋lisproNPH+RI

P<0.0016.57.58.5AshwellSetal.AmericanDiabetesAssociation63rdScientificSessions;June13-17,2003;NewOrleans,La.Abstract1914-PO.胰島素及其臨床應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素的選擇

－低血糖發(fā)生更少發(fā)生夜間低血糖的患者例數(shù)

Month1 21 32=0.001

Months2-4 33 42=0.013

AshwellSetal.AmericanDiabetesAssociation63rdScientificSessions;June13-17,2003;NewOrleans,La.Abstract1914-PO.G+LNPH+HIPvalue胰島素及其臨床應(yīng)用持續(xù)皮下胰島素注入（CSII）可調(diào)控的微型計(jì)算機(jī)控制胰島素的輸注模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌（0.5～2U/h）和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式分泌目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式價(jià)錢(qián)昂貴、需要密切的自我檢測(cè)血糖胰島素及其臨床應(yīng)用預(yù)混胰島素一天兩次注射正規(guī)胰島素NPH早晚中睡前胰島素作用早6-23胰島素及其臨床應(yīng)用預(yù)混胰島素的問(wèn)題非生理性純粹是為了方便“褲子問(wèn)題”

–

按腰圍還是長(zhǎng)短（買(mǎi)褲子）是按速效成份調(diào)整，還是按基礎(chǔ)成份調(diào)整可出現(xiàn)低血糖或血糖控制不佳錯(cuò)誤的受到保障的感覺(jué)不能?chē)?yán)格控制血糖

–

慢性并發(fā)癥胰島素及其臨床應(yīng)用2型糖尿病的自然病程AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC).Minneapolis,Minnesota.

20

100102030病程（年）-細(xì)胞功能血糖胰島素抵抗胰島素分泌126mg/dL空腹血糖餐后血糖6-6隨著時(shí)間的推移,大多數(shù)病人將需要胰島素控制血糖胰島素及其臨床應(yīng)用2型糖尿病的治療建議胰島素及其臨床應(yīng)用胰島素在2型糖尿病中的作用糖尿病是一種進(jìn)行性發(fā)展的疾病口服降糖藥只能取得暫時(shí)的療效

在口服降糖藥治療的早期就加用胰島素有助于恢復(fù)最佳的血糖控制降低胰島素抵抗改善

-細(xì)胞功能縮短高血糖的時(shí)間

減少慢性并發(fā)癥胰島素是取得良好血糖控制的一種簡(jiǎn)單方法胰島素及其臨床應(yīng)用*P=.011磺脲類

胰島素vs單獨(dú)胰島素;?P<.00011胰島素或

磺脲類

胰島素vs傳統(tǒng)血糖控制策略;?P=.0066磺脲類

胰島素vs單獨(dú)用胰島素.WrightAetal.DiabetesCare.2002;25:330-336.第6年時(shí)達(dá)到A1c<7%的患者(%)傳統(tǒng)血糖控制單獨(dú)胰島素磺脲類＋胰島素強(qiáng)化血糖控制中位數(shù)A1c(IQR):7.6%(6.8-8.7)7.1%(6.2-8.0)?6.6%(6.0-7.6)??2035470102030405060*胰島素在2型糖尿病中的作用

－胰島素有助于達(dá)到控制目標(biāo)胰島素及其臨床應(yīng)用胰島素的治療方案

－2型糖尿病患者胰島素的治療方案聯(lián)合治療：白天口服降糖藥，睡前NPH維持原有口服抗糖尿病藥物治療，睡前（22點(diǎn)左右）加用NPH一次，初始劑量0.1~0.2/kg。根據(jù)血糖調(diào)整劑量。為了維持良好的血糖控制，所需的胰島素日劑量大于30~36單位，停止使用口服抗糖尿病藥物，進(jìn)入第二階段采用胰島素替代治療

替代治療：停用口服降糖藥，改為胰島素完全替代胰島素及其臨床應(yīng)用胰島素治療的并發(fā)癥低血糖胰島素水腫和視力模糊局部反應(yīng)：局部過(guò)敏、疼痛、皮下脂肪萎縮全身反應(yīng)：過(guò)敏性休克胰島素抗藥性低血糖在使用胰島素的患者常見(jiàn)1型糖尿病病程長(zhǎng)，缺乏拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)嚴(yán)格的治療2型糖尿病腎功能異常高齡/喪失自理能力未按時(shí)就餐,藥物和過(guò)量 運(yùn)動(dòng)近期體重下降酗酒(抑制拮抗激素反應(yīng))肝腎功能異常藥物作用(B受體阻滯劑,ACEI)改換注射部位胰島素及其臨床應(yīng)用糖尿病控制目標(biāo)

GoalsofMetabolicControl

良好一般不良

FBG(mmol/L)4.4-6.1<7.0>7.0P2hBG(mmol/L)4.4-8.0<10.0>10.0

HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5

BP(mmHg)<130/80130-140/80-90>140/90

BMI(kg/m2)M:<25<27≥27F:<2