口腔頜面外科學(xué)

口腔頜面外科學(xué)1101

第一節(jié)口腔頜面X線投照技術(shù)

X線片為目前口腔醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用最為普遍的檢查方法，包括口內(nèi)片和

口外片兩大類?？谇活M面部常用普通造影檢查包括唾液腺造影、顆下

頜關(guān)節(jié)造影以及血管瘤瘤腔造影等。

（一）口內(nèi)片

臨床常用的口內(nèi)片有根尖片（牙片）、翼片、片三種。

1.根尖片為口腔科臨床最常用的X線檢查方法，用于檢查牙、牙周

及根尖周病變。根尖片膠片尺寸為3cmX4cm；投照技術(shù)有兩種：分

角線技術(shù)及平行技術(shù)。分角線技術(shù)應(yīng)用較早，操作方便，不需要特

殊持片器和定位投照裝置。但由于投照時X線中心線與牙長軸和膠片

部垂直以及距膠片距離不同的組織放大率不同，故所拍攝的牙齒往往

失真、變形，特別是拍攝多根牙時一。根尖片平行投照技術(shù)減少X線圖

像變形，因而拍攝出的圖像可以較準確、真實地顯示牙及牙周組織結(jié)

構(gòu)的形態(tài)和位置關(guān)系；但這種技術(shù)需使用專用持片器和定位投照裝

置，操作較復(fù)雜。目前，分角線技術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用最為普遍。

使用根尖片分角線技術(shù)投照時,X線中心線需要傾斜一定角度。X線

中心線與被檢查牙長軸和膠片之間的假想分角線之間的角度為垂直

角度，應(yīng)盡量呈直角投照。X線中心線向牙近、遠中方向所傾斜的角

度稱為水平角度，應(yīng)與被檢查牙的鄰面平行，以避免牙影像重疊。根

尖片平行投照技術(shù)原理是使X線膠片與牙長軸平行放置，投照時X線

中心線與牙長軸和膠片均垂直。這種投照方法所產(chǎn)生的牙變形最小。

2.翼片所用膠片是由根尖片改制而成。根尖片的長軸中線處（投

照后牙時用）或短軸中線處（投照前牙時用）有與膠片垂直的翼片，

以利膠片固位。投照前牙時、膠片直放于被檢查牙的舌側(cè)，囑患者切

緣對切緣咬住翼片固位。投照后牙時，膠片橫放于被照牙的舌側(cè)于

正中位咬住翼片固位。X線垂直角為+8°角，X線水平角度與被照牙

鄰面平行。

此片主要顯示上、下頜多個牙的牙冠部影像，常用于鄰面齦、髓石、

牙髓腔的大小、鄰面齒離與髓室是否穿通和穿通程度，以及充填體邊緣

密合情況等，發(fā)生于充填體下方的繼發(fā)齦、髓石、齦洞與髓室是否穿

通。此片還可較清晰地顯示牙槽崎頂，用于觀察牙槽崎頂有無骨質(zhì)破

壞。在兒童尚可觀察滯留乳牙牙根的部位及位置。3.片片投照技

術(shù)原則與根尖片基本相同，X線與被檢查牙齒的長軸與膠片之間的分

角線垂直，適用于檢查根尖片不能包括的范圍較大的病變。橫斷片

投照原則是X線與被檢查牙齒的長軸平行。片使用6cmX8cm膠片。

(1)上頜前部片可顯示上頜前部的全貌.包括前牙及牙槽突、切牙

孔、鼻腔底、腭中縫、上頜竇、鼻淚管等。用于觀察。上頜前部牙齒

及炎癥、外傷、腫瘤等病變引起的骨質(zhì)改變。

(2)上頜后部片：可顯示被檢查側(cè)上頜骨后部的影像，包括第一前

磨牙至第二磨牙及其牙槽突和該側(cè)上頜竇底部。用于觀察一側(cè)上頜后

部骨質(zhì)改變。

(3)下頜前部片：顯示下頜頻部影像，用于觀察下頜須部有無骨折

及炎癥、腫瘤等病變引起的骨質(zhì)變化。

(4)下頜橫斷片：可顯示下頜骨體及下牙弓的橫斷面影像，用于

檢查：①下頜骨體部頰、舌側(cè)密質(zhì)骨有無膨脹、增生及破壞；②異物

及阻生牙定位；③下頜骨骨折時頰舌向移位情況；④下頜下腺導(dǎo)管陽

性涎石。

(二)口外片

1.華特位片又稱為鼻須位片。用于觀察上頜竇、額竇、篩竇、上頜

骨、額骨、眼眶、鼻腔的病變，也可顯示下頜骨喙突在上頜與額弓之

間的位置以及頜間間隙的情況。在上頜骨腫瘤、炎癥及頜面部外傷時,

常用此片檢查。懷疑牙源性上頜竇炎時，可用此片協(xié)助診斷。

2.歉弓位片可清楚地顯示投照側(cè)戳骨、凝弓的影像，位于潁骨及下

頜骨的外方，主要用于檢查戳骨及戳弓骨折。

3.下頜骨側(cè)斜位片又稱為下頜骨側(cè)位片。為臨床最常用的檢查方法

之一，用于檢查下頜骨體部、升支及鐮突的病變。由于下頜骨解剖形

態(tài)呈弓形，在此位置上牌突易與關(guān)節(jié)窩、頸椎重疊，尖牙區(qū)易與對側(cè)

下頜骨體部重疊。如需觀察牌突時，X線中心線通過下頜升支中部，

此時稱為下頜骨升支側(cè)斜位。如需觀察尖牙區(qū)時，則可使尖牙區(qū)緊貼

暗盒，X線中心線通過尖牙區(qū)，此時稱為下頜骨尖牙位。

4.下頜骨后前位片此片可顯示雙側(cè)上下頜骨的后前位影像，常用于

雙側(cè)對比觀察升支骨質(zhì)改變。觀察此片時應(yīng)注意寰樞關(guān)節(jié)與上頜骨下

部影像重疊，勿誤認為骨折線。

5.下頜骨開口后前位主要用于對比觀察兩側(cè)歌突內(nèi)外徑向的影像。

對牌突骨折的移位方向、黑突兩側(cè)發(fā)育不對稱、瞇突骨瘤有診斷價值。

6.下頜骨升支切線位片用于檢查下頜升支外側(cè)骨密質(zhì)骨膨出、增生

及破壞情況。下頜骨邊緣性骨髓炎時常需拍此片。

7.潁下頜關(guān)節(jié)側(cè)斜位片顆下頜關(guān)節(jié)側(cè)斜位片亦稱許勒位片或顛下頜

關(guān)節(jié)經(jīng)顱側(cè)斜位片，此片顯示顆下頜關(guān)節(jié)外側(cè)1/3側(cè)斜位影像，顆骨

巖部投影于牒突的下方，用于檢查關(guān)節(jié)間隙及踝突、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)

窩的骨質(zhì)改變。臨床上用于潁下頜關(guān)節(jié)紊亂病、潁下頜關(guān)節(jié)脫位、腫

瘤、先天畸形等病變的診斷。

8.牌突經(jīng)咽側(cè)位片此片可顯示牌突前后斜側(cè)位影像，骨質(zhì)的微細結(jié)

構(gòu)顯示好。此片優(yōu)點是可以避免鐮突與顱骨影像重疊。對潁下頜關(guān)節(jié)

紊亂病牒突器質(zhì)性改變、踝突高位骨折及踝突腫瘤的診斷有較大價

值，但不能用于檢查關(guān)節(jié)間隙。

9.曲面體層攝影片曲面體層攝影分為上頜、下頜、全口牙位三種位

置，以全口牙齒位最為常用。全口牙位曲面體層片可以在一張膠片上

顯示雙側(cè)鼻腔、上頜骨、頸骨、翼腭窩、下頜骨、顆下頜關(guān)節(jié)、莖突

及全口牙齒等，常用于觀察上下頜骨腫瘤、外傷、炎癥、畸形等病變

及其與周圍組織的關(guān)系。

(三)唾液腺造影

目前唾液腺造影術(shù)只限于腮腺及下頜下腺。造影劑有兩種：油溶性及

水溶性。國內(nèi)常用的油溶劑為40%碘化油，水溶劑為60%泛影葡胺。

1.唾液腺造影術(shù)適應(yīng)證①唾液腺慢性炎癥；②舍格倫綜合征；③唾

液腺良性肥大；④唾液腺腫瘤；⑤涎疹；⑥導(dǎo)管陰性結(jié)石；⑦確定唾

液腺周圍組織病變是否累及腺體與導(dǎo)管等。

2.唾液腺造影術(shù)禁忌證①對碘化合物過敏；②唾液腺急性炎癥期

間；③唾液腺導(dǎo)管陽性結(jié)石，以避免注射造影劑時將結(jié)石向后推移。

第二節(jié)正常X線影像

(-)牙

牙由鈣化的硬組織牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)及軟組織牙髓構(gòu)成。牙周

組織包括牙周膜、牙槽骨和牙齦。牙釉質(zhì)是機體中鈣化最高和最堅硬

的組織，X線片顯示的影像密度最高，似帽狀覆蓋于牙冠部牙本質(zhì)的

表面。牙本質(zhì)圍繞牙髓構(gòu)成牙齒的主體，X線影像密度較釉質(zhì)稍低。

牙骨質(zhì)被覆于牙根表面是一層很薄的組織，在X線片上所顯示的密度

與牙本質(zhì)不易區(qū)別。牙髓腔內(nèi)含牙髓軟組織，X線片上顯示為密度低

的影像，髓腔可分為冠部的髓室及根部的根管。隨著年齡的增長牙本

質(zhì)沉積，髓腔逐漸狹窄，所以在X線片上老年人的根管和髓室較年輕

人小而細。（二）牙周組織

牙槽骨是上下頜骨包繞牙根的突起部分，在X線片上顯示的密度較牙

低。上牙槽骨的密質(zhì)骨薄，松質(zhì)骨多，骨小梁數(shù)目多，因而在X線

片呈顆粒狀影像；下牙槽骨密質(zhì)骨厚而松質(zhì)骨少，骨小梁數(shù)目少，故

在X線片骨小梁結(jié)構(gòu)呈網(wǎng)狀，骨硬板在X線片上顯示為包繞牙根之連

續(xù)的致密的線條狀影像。牙周膜顯示為包繞牙根連續(xù)不斷的低密度

線條狀影像，其寬度均勻一致。牙周膜及骨硬板的連續(xù)性及其均勻?qū)?/p>

度在診斷牙疾病時有重要意義。

上頜根尖片所見頜骨正常解剖結(jié)構(gòu)有切牙孔、腭中縫、鼻腔、鼻中隔、

上頜竇底、頰骨、喙突、上頜結(jié)節(jié)及翼鉤等。下頜根尖片所見頜骨正

常解剖結(jié)構(gòu)有須棘、頒崎、營養(yǎng)管、頒孔、下頜骨外斜線、下頜管及

下頜骨下緣等結(jié)構(gòu)。

（三）牙的發(fā)育及萌出

牙胚在頜骨內(nèi)，在其發(fā)育的不同時期有不同的X線影像。牙胚早期顯

示在頜骨內(nèi)為一邊緣清晰的圓形密度低的影像，外圍有一致密線條

影，為其周圍的骨密質(zhì)邊緣。隨著牙胚的發(fā)育，可見圓形的透影區(qū)內(nèi)

有小三角形密度高的影像出現(xiàn)，為開始鈣化的牙尖，以后逐漸形成牙

冠和牙根。未發(fā)育完全的牙齒，根管粗大，根尖孔呈喇叭口形。牙齒

萌出時，牙胚的牙槽突頂側(cè)骨質(zhì)逐漸吸收。牙齒萌出至牙槽突表面時,

包繞牙胚的致密白線由面或切緣至整個冠部逐漸消失，包繞牙根部

分仍連續(xù)不斷并形成牙周膜、骨硬板。正常牙胚完全位于頜骨內(nèi)時，

周圍的致密白線應(yīng)連續(xù)不斷。如有缺損中斷，即表示牙胚有破壞。在

混合牙列的X線片上，應(yīng)注意識別乳牙和恒牙及其相互關(guān)系。（四）

頜面骨解剖結(jié)構(gòu)

1.根尖片所見頜骨正常解剖結(jié)構(gòu)上頜根尖片有切牙孔、腭中縫、鼻

腔、鼻中隔、上頜竇底、額骨、喙突、上頜結(jié)節(jié)及翼鉤等。下頜根尖

片所見頜骨正常解剖結(jié)構(gòu)有頒棘、須崎、營養(yǎng)管、頸孔、下頜骨外斜

線、下頜管及下頜骨下緣等結(jié)構(gòu)。

2.下頜骨區(qū)下頜骨的解剖形態(tài)呈弓形。在側(cè)位片上，下頜骨尖牙區(qū)

與對側(cè)下頜骨重疊，削突則和關(guān)節(jié)窩及頸椎重疊。牌突前面為致密關(guān)

節(jié)結(jié)節(jié)及延向前方的額弓影像，喙突與歌突之間形成的乙狀切跡邊緣

整齊。乙狀切跡正中向下方可見一小的密度高的影像，為下頜小舌，

下頜小舌后方密度低的影像是下頜孔。由下頜孔向下前方延伸至須孔

的帶狀密度低的陰影是下頜管，其兩側(cè)密度高的線狀影像為下頜管壁

的骨密質(zhì)。有時下頜管壁前部的骨質(zhì)可以不太清晰。自下頜升支前緣

的下端，向前下方斜行的一條密度高的影像為外斜線，其影像常因投

照角度影響而與磨牙牙根重疊。下頜骨的骨小梁結(jié)構(gòu)，在下頜管以上

致密，影像顯示密度較高；下頜管以下疏松，骨小粱數(shù)目較少，影像

密度相對較低。亥頁孔周圍和下頜角區(qū)域為正常的骨質(zhì)疏松區(qū)。頜骨體

內(nèi)有時可見邊緣清楚的圓形或卵圓形致密影，直徑多為2?4mm,與

牙根無關(guān)，此為內(nèi)生骨疣，也稱致密骨島，是一種骨質(zhì)生長變異，無

病理意義。咽腔影像重疊與下頜升支的后半部，顯示為寬而整齊的密

度減低區(qū)。弓形密度高的舌骨體及舌骨大角影像可因投照角度關(guān)系重

疊于下頜角區(qū)域。在下頜升支切線位上，升支外側(cè)骨密質(zhì)致密而整齊,

呈直線狀。曲面體層片則可將雙側(cè)下頜骨及顆下頜關(guān)節(jié)同時顯示。

3.上頜骨區(qū)上頜骨主要被上頜竇占據(jù)。在華特位片上上頜竇顯示為

尖端向下大致三角形密度低的影像，內(nèi)側(cè)密度較低，逐漸移行外側(cè)密

度較高。兩側(cè)上頜竇密度大致相同并稍高于眼眶密度。竇腔骨壁呈清

晰銳利致密影，內(nèi)側(cè)壁薄，與鼻腔相隔；頂壁即眶底，略顯不平；外

側(cè)壁上部鄰接額骨，顯示為致密凹面向外的弧形影；底壁因重疊于牙

槽突而影像不清。兩側(cè)上頜竇的大小一般對稱，上頜竇發(fā)育不全時，

竇腔密度較高，易誤為慢性上頜竇炎。在上頜竇內(nèi)有時可見由內(nèi)下向

外上的密度更低的裂隙影，為眶上裂。其下端外側(cè)有時可見一小圓形

透影區(qū)，周圍有致密線條包繞，為圓孔影像。篩竇位于兩側(cè)眼眶之間

的篩骨內(nèi)，常不對稱，華特位片上前組篩竇位置較高，投影于眼眶內(nèi)

側(cè)下部；后組篩竇位置較低，重疊于鼻腔和上頜竇內(nèi)上部。在側(cè)位體

層片上，上頜竇略呈矩形。上頜竇的后壁、下壁常能顯示出致密的線

條影，而上壁、前壁常不規(guī)則；上頜竇后壁與翼板前緣之間的低密度

影像為翼腭窩。在后前位體層片上，兩側(cè)上頜竇呈大致三角形密度低

的影像，兩側(cè)多對稱。下壁與牙槽突鄰近，竇底常較模糊。上頜竇上

部外側(cè)密度高的影像為頷骨，其向后延伸為戳弓。

（五）潁下頜關(guān)節(jié)

許勒位片可顯示關(guān)節(jié)外1/3的影像，歌突上部影像清晰且受投照角度

影響較小，下部因有潁骨巖部重疊顯示欠佳。頂部致密線條影代表牌

突橫崎。在許勒位片上，關(guān)節(jié)間隙為位于關(guān)節(jié)窩與牌突之間的低密度

影像，主要為關(guān)節(jié)盤所占據(jù)。關(guān)節(jié)間隙2mm以上，上間隙最寬，后間

隙次之，前間隙最窄，兩側(cè)對稱。牌突多為橢圓形密度高的影像，表

面有連續(xù)不斷、整齊、致密的線條包繞，其下方骨紋理結(jié)構(gòu)均勻。兒

童牌突骨質(zhì)較疏松，且表面缺乏骨密質(zhì)，因而X線片常顯示骨密質(zhì)不

連續(xù)。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)窩表面可見致密線條影，有少數(shù)乳突蜂房可發(fā)

育到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)處。

經(jīng)咽側(cè)位片上正常牌突表面圓滑，有一薄層均勻、連續(xù)、致密的密質(zhì)

骨邊緣。

（六）唾液腺造影

1.腮腺造影側(cè)位片可顯示腮腺導(dǎo)管系統(tǒng)及腺實質(zhì)的側(cè)位影像。一張

充盈良好的造影片，應(yīng)能顯示導(dǎo)管系統(tǒng)及并有少量腺泡充盈呈云霧

狀。主導(dǎo)管在下頜升支上斜向后下走行。在主導(dǎo)管上方約有半數(shù)人有

一個副腺體。導(dǎo)管系統(tǒng)在腺體內(nèi)逐漸由粗至細，猶如葉脈，最后進入

腺實質(zhì)內(nèi)。兒童的唾液腺及其導(dǎo)管比較細小，造影時主導(dǎo)管可很好地

顯示，細分支則顯示不明顯。而老年人因管壁張力不夠，有的人管徑

可變寬，并可呈蜿蜒狀。

2.腮腺造影后前位片可顯示腮腺后前位影像。腺體緊貼下頜升支外

側(cè)，其上、下兩端較薄，中間較厚，外緣呈整齊的弧形，腺泡影像分

布均勻。主導(dǎo)管自導(dǎo)管口向外側(cè)伸延，分布均勻；在距下頜升支外緣

約1cm處，轉(zhuǎn)向后方并向上、下分支。

3.下頜下腺造影側(cè)位片可顯示下頜下腺的側(cè)位影像。下頜下腺導(dǎo)管

口位于舌下區(qū)前部，主導(dǎo)管長5?7cm,管徑2?4nim,由前上向后下

方向走行。主導(dǎo)管走行至下頜角前約呈直角向下彎曲。副腺體大多數(shù)

位于主導(dǎo)管下部。腺體外形略呈梨形，顯像于頜下部軟組織中。有時

因舌下腺有一條或數(shù)條導(dǎo)管與下頜下腺導(dǎo)管交通，下頜下腺造影可進

入舌下腺內(nèi)。

4.唾液腺分泌功能片在拍攝唾液腺造影片后5分鐘，拍攝唾液腺分

泌功能片。在唾液腺分泌功能正常時，水溶性造影劑應(yīng)完全排空。

第三節(jié)典型病變X線影像

(一)牙體病

1.制病X線檢查方法為根尖片或翼片。淺斜表現(xiàn)為圓弧形的凹陷缺

損區(qū)，邊緣部光滑。牙頸部淺制需與牙頸部釉牙骨質(zhì)交界處的三角形

密度減低區(qū)鑒別。正常牙頸部的透射區(qū)邊緣清楚，相鄰多數(shù)牙可呈相

同的影像。中齦表現(xiàn)為圓弧凹陷狀硬組織缺損，洞底邊界清楚。深齦

X線檢查的目的是了解幽壞程度及是否伴有根尖周炎癥。

2.牙髓病牙髓病包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓變性、牙內(nèi)吸收和牙

髓壞死。X線檢查儀對牙內(nèi)吸收和牙髓變性中的牙髓鈣化有診斷價值。

(1)牙髓鈣化：有兩種X線征象，局限性者表現(xiàn)為髓石，彌散性者

表現(xiàn)為髓腔及根管鈣化。髓石可為圓形或針狀；彌散性鈣化X線表

現(xiàn)為正常髓腔及根管影像完全消失。

(2)牙內(nèi)吸收：患牙的髓腔擴大，呈圓形或卵圓形密度低的透射影。

發(fā)生于根管者，可見長短不一、粗細不均沿根管的擴大影，髓室壁或

根管壁變薄。3.畸形中央尖在前磨牙面中央窩處，可見圓錐形突

起的小牙尖。若中央尖磨損或折斷，則中央尖變低平而顯示不清，

但可見髓腔直達牙冠部甚至高出面。常因髓腔暴露引起牙髓感染和

根尖周感染，以致牙根發(fā)育不完全。因而與鄰牙相比，其牙根較短，

髓室根管粗大，根未形成，根尖孔呈喇叭形。

4.畸形舌側(cè)窩、畸形舌側(cè)尖、牙中牙統(tǒng)稱為牙內(nèi)陷。上頜切牙或側(cè)

切牙如舌隆突特別突起，在舌面可見致密的高起的小牙尖，即為畸形

舌側(cè)尖；如在舌側(cè)窩處顯示有一透射的縱行裂溝，則為畸形舌側(cè)溝；

當舌側(cè)窩向髓腔深入過深，同時有高起的趾狀舌尖，位于牙齒中央低

密度的腔隙中，形似有一小牙被包于牙髓中，稱為“牙中牙”°

5.遺傳性乳光牙本質(zhì)牙冠嚴重磨損，變短小，鄰牙間隙增大。牙本

質(zhì)在髓腔側(cè)的異常形成，致使髓室和根管部分或全部閉塞，牙根短而

尖細。6.釉質(zhì)發(fā)育不全患牙比正常牙的釉質(zhì)薄，X線片上顯示牙

冠部密度減低，牙冠磨耗變短小，與鄰牙接觸點消失；嚴重者可顯示

牙釉質(zhì)大部分缺損，失去正常牙冠形態(tài)。而牙根、牙周膜間隙、骨硬

板、髓室等無異常改變。

7.額外牙拍攝X線片可確定額外牙的數(shù)目、位置、形態(tài)及與鄰牙的

關(guān)系。必要時可用埋伏牙定位投照或錐形束CT額外牙位于牙列唇頰

側(cè)或舌腭側(cè)。

8.先天缺牙多發(fā)生于恒牙列，可以是任何一個牙的缺失。全口多數(shù)

牙缺失或無牙畸形多為外胚葉發(fā)育不全的患者。

9.阻生牙以下頜第三磨牙阻生最為常見。X線片可確定阻生牙的位

置、阻生方向、牙根數(shù)目和形態(tài)及其與鄰牙的關(guān)系。10.牙外傷

(1)牙脫位：完全脫位造成牙缺失。不完全脫位如為向脫位，顯示

牙周膜間隙增寬，患牙向面伸長；如為嵌人性脫位，則牙周膜間隙

變窄或消失，牙冠低于正常鄰牙的咬合面。

(2)牙折：牙折線表現(xiàn)為不整齊如鋸齒狀的很細的線狀透射影，折

斷牙表面的連續(xù)性中斷。如牙折是在受傷后較長時間才進行X線片檢

查，折斷線則表現(xiàn)為一條整齊較寬的裂隙，兩斷面吸收變平滑。

11.牙根折裂是指既無外傷史又無齦病、只發(fā)生于后牙牙根的一種特

殊類型的折斷。影像學(xué)可表現(xiàn)為縱形、橫形和斜形，以縱形多見。早

期表現(xiàn)為根管影像局部或全部增寬；晚期可見沿牙根中軸從牙頸部折

斷并常發(fā)生移位。常伴有弧形或楔形的牙槽骨吸收。

(二)根尖周病

根尖周病指根尖及其周圍組織所發(fā)生的病變，包括根尖周炎、致密性

骨炎、牙骨質(zhì)增生、牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良等。

1.根尖周炎

(1)根尖周膿腫：分為急性和慢性兩種。急性期早期無骨質(zhì)破壞，

有時可見牙周膜間隙增寬；病變進展可表現(xiàn)為以病原牙為中心骨質(zhì)

彌散性破壞，邊界不清。慢性期在根尖區(qū)出現(xiàn)低密度的骨質(zhì)破壞區(qū),

范圍較小，骨硬板消失；邊界清楚但邊緣不光滑；外周可有骨質(zhì)增生

反應(yīng)。

(2)根尖周肉芽腫：在病原牙的根尖、根側(cè)方或根分又有圓形或卵

圓形的密度降低區(qū)，病變范圍較小，直徑一般不超過1cm,周界清楚,

無致密的骨硬板，病變周圍的骨質(zhì)正常或稍致密。

(3)根尖周囊腫：以病原牙為中心形成形狀較規(guī)則、大小不等的圓

形或卵圓形低密度透射區(qū)，邊緣清晰銳利。囊腫邊緣有一薄層致密

線條影。當囊腫繼發(fā)感染時，致密線條影可消失。

2.致密件骨炎患牙的根尖區(qū)骨小梁增粗、增多，骨質(zhì)密度增高，骨

髓腔變窄甚至消失。與正常組織無明顯分界。根尖無增粗、膨大。

3.牙骨質(zhì)增生增生的牙骨質(zhì)沿牙根不斷沉積，使患牙的牙根變粗大,

也可見根尖呈球形增生。有時可見牙周膜間隙消失。

4.牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良又稱假性牙骨質(zhì)瘤。影像學(xué)表現(xiàn)分為三期病變：

早期病變X線片表現(xiàn)為低密度透射區(qū)，多數(shù)為小圓形或類圓形，邊緣

不整齊，骨硬板及牙周膜間隙消失。單個牙病變與慢性根尖周炎相似,

但患牙活力存在。第二期病變X線表現(xiàn)為病變區(qū)有高密度的點狀或小

片狀鈣化影。第三期病變X線表現(xiàn)為根尖區(qū)呈團狀、體積增大的鈣化

影像。

(三)牙周炎

1.常用影像學(xué)檢查方法包括根尖片、曲面體層片和翼片。根尖片分

角線技術(shù)拍攝的根尖片所顯示的牙槽骨吸收會有不同程度的失真，造

成測量骨缺失量不夠準確，尤其是不易辨別頰、舌側(cè)牙槽骨高度，不

利于做治療前與治療后的對比觀察。根尖片平行投照技術(shù)顯示牙槽骨

吸收的情況明顯優(yōu)于分角線投照，但這種技術(shù)要求使用持片器和定位

投照裝置。曲面體層片細微結(jié)構(gòu)顯示較根尖片差，有時體層域與牙槽

骨厚度不完全吻合，顯示牙槽骨吸收情況與臨床不符。翼片能較真

實反映牙槽骨吸收程度和類型，適用于牙周炎的早期，不能顯示整個

牙根及根尖周骨質(zhì)情況。

2.X線表現(xiàn)牙周炎主要表現(xiàn)為牙槽骨吸收，牙槽崎頂及骨硬板模糊、

消失，牙槽崎高度降低。由于慢性刺激和咬合創(chuàng)傷，也可表現(xiàn)為牙周

膜間隙增寬或縮窄、牙根吸收或牙骨質(zhì)增生等。牙周炎所引起的牙槽

骨吸收有三種類型：①牙槽突水平吸收：表現(xiàn)為牙槽突從崎頂呈水平

方向向根尖方向高度的減低。②牙槽突垂直吸收：牙槽骨沿牙長軸方

向破壞，牙槽壁吸收，骨硬板消失。③牙槽突混合吸收：牙槽突廣泛

水平吸收，同時伴有個別或多數(shù)牙槽突的垂直吸收。

3.牙槽骨吸收程度分為輕度、中度和重度，常以牙槽骨高度以牙根

長度的比例來表示。測定牙槽崎高度以被測牙鄰面的釉牙骨質(zhì)界為參

考標準，X線片上以牙頸下1mm為標記。

（四）頜骨骨髓炎

頜面骨炎癥是指由微生物、物理或化學(xué)因素所引起的頜面骨炎癥過程

的總稱，臨床上稱為骨髓炎。根據(jù)病原和臨床特點不同，頜骨骨髓炎

可分為急性、慢性骨髓炎或化膿性、非化膿性骨髓炎?；撔怨撬柩?/p>

包括急性化膿性骨髓炎、慢性化膿性骨髓炎及嬰幼兒頜骨骨髓炎。非

化膿性骨髓炎包括慢性彌漫性硬化性骨髓炎、放射性骨壞死、特異性

骨髓炎等。化膿性頜骨骨髓炎主要有金黃色葡萄球菌引起，其感染途

徑有牙源性、損傷性和血源性。上頜骨和下頜骨均可發(fā)生急性或亞急

性骨髓炎，發(fā)生于上頜骨者病變通常較局限，累及下頜骨者病變多彌

散且范圍較大。

1.牙源性中央性頜骨骨髓炎急性骨髓炎早期無影像學(xué)改變。骨骼脫

鈣量達到30%以上時X線片才能顯示其病理變化，因而骨髓炎發(fā)病約

10天后才能出現(xiàn)X線片異常改變。骨質(zhì)破壞期：頜骨骨髓炎早期

X線表現(xiàn)為因骨小梁破壞而導(dǎo)致的輕微骨密度減低。隨病變進展，X

線表現(xiàn)為以病原牙為中心的單發(fā)或多發(fā)密度減低區(qū)，大小不等，邊界

模糊不清。

病變局限期：急性期后病變逐漸局限，骨質(zhì)破壞區(qū)和硬化區(qū)同時存

在。骨破壞區(qū)中可有死骨形成為骨髓炎的特征性影像學(xué)改變。可

有骨膜反應(yīng)，X線表現(xiàn)為密質(zhì)骨外的高密度線條狀影像。

修復(fù)期：骨質(zhì)破壞結(jié)束后病變區(qū)開始修復(fù)，表現(xiàn)為骨小梁變粗、數(shù)

目增多，排列與正常骨紋理不同，呈較致密影像。死骨脫落導(dǎo)致骨

缺損，病理性骨折錯位愈合導(dǎo)致頜骨畸形。

2.牙源性邊緣性頜骨骨髓炎X線檢查可選用下頜升支側(cè)位片或曲面

體層片及升支切線位片或下頜橫斷咬合片。下頜升支側(cè)位片或曲面體

層片主要表現(xiàn)為骨密度增高，其中可見局限性骨質(zhì)破壞。升支側(cè)位片

示彌漫性的骨密度增高，其中可見局限性的骨質(zhì)破壞灶。升支切線

位片可見密質(zhì)骨外有骨質(zhì)增生，增生的骨質(zhì)邊緣較整齊，升支外側(cè)密

質(zhì)骨無明顯破壞。一般無死骨形成。3.嬰幼兒頜骨骨髓炎是一種

非牙源性化膿性炎癥，病原菌主要為金黃色葡萄球菌。多為血源性感

染，因而多見于血運豐富的上頜骨。病變早期X線表現(xiàn)無異常，晚期

病變頜骨廣泛破壞，表現(xiàn)為不規(guī)則骨質(zhì)破壞、死骨形成，并有牙齒移

位、缺失。

4.牙源性上頜竇炎X線檢查方法包括患牙根尖片和華特位片。根尖

片上可見病原牙根尖周圍骨質(zhì)破壞，牙槽窩與上頜竇底相通或竇內(nèi)有

斷根遺留。華特位片顯示患側(cè)上頜竇密度彌漫性增高或氣腔明顯縮

小，周圍可見肥厚的黏膜影像。竇壁骨質(zhì)無破壞。5.頜骨放射性

骨壞死是由放射線照射導(dǎo)致的、不能愈合的細胞缺氧性損傷，而非

受照射骨的真性骨髓炎。頜骨放射性骨壞死的發(fā)生部位與照射部位有

關(guān)，發(fā)生放射性骨壞死的臨界性劑量指標為50?60Gy。X線表現(xiàn)為：

①頜骨：頜骨病變早期骨質(zhì)呈彌漫性疏松，進而有不規(guī)則破壞，呈斑

點狀、蟲蝕狀、網(wǎng)格狀改變，病變邊界多不清楚。有時病變區(qū)中間有

散在小團塊狀病理性骨沉積；病變嚴重者，骨質(zhì)疏松和致密程度均加

重，且范圍擴大?？梢姶笮〔坏取⑿螒B(tài)不一的死骨，且不易分離。較

大的死骨形成，可致病理性骨折。放射線照射后的骨膜活力明顯降低,

因而很少發(fā)生骨膜成骨。②牙及牙周：放射性晶較多見，好發(fā)于牙頸

部，常進展較快而形成猛性齦?？捎醒乐苣らg隙增寬、骨硬板密度減

低或消失及牙槽突吸收。

(五)頜骨骨折

1.骨折的基本X線表現(xiàn)

(1)骨折線為線狀或鋸齒狀透光影，貫穿密質(zhì)骨和松質(zhì)骨；

(2)異常致密線：骨折兩斷端相重疊時可見，多見于嵌入性骨折；

(3)游離碎骨片：多見于粉碎性骨折；

(4)壓縮變形：上頜骨和頸骨骨折可引起上頜竇變形及積液；

(5)骨縫分離：常見為骨縫裂開，如頷腭縫。

2.牙槽突骨折多發(fā)生于下頜骨前部，以根尖片和咬合片最為常用。

在X線片上骨折線為不規(guī)則、不整齊的低密度線條狀影像，呈橫行、

斜行或縱行，常伴有牙損傷。

3.下頜骨骨折X線檢查可選擇曲面體層片、下頜骨側(cè)斜位片、下頜

開口后前位片等，亦可選擇CT檢查。下頜骨骨折好發(fā)部位是領(lǐng)部、

須孔區(qū)、下頜角及踝突。須部骨折可伴一側(cè)或雙側(cè)黑突的間接骨折。

須孔區(qū)骨折長骨折段受雙側(cè)降頜肌群牽引向下內(nèi)移位，短骨折段受升

頜肌群牽引向上前方并稍偏內(nèi)側(cè)移位，前牙可顯示開。下頜角骨折

多發(fā)生在第三磨牙的遠中側(cè)，骨折線位于一側(cè)下頜角時，骨折段可不

發(fā)生移位。踝突骨折多發(fā)生在牌頸部，下頜開口后前位有助于踝突骨

折的診斷。

4.上頜骨骨折上頜骨骨折X線檢查首選華特位。上頜骨骨折按其部

位，X線分為以下三型：

(1)LeFortl型：骨折線從梨狀孔下部，經(jīng)牙槽突基底部，向后

至上頜結(jié)節(jié)呈水平狀延伸至翼板。

(2)LeFortII型：骨折線從鼻骨通過眶內(nèi)下、眶底、經(jīng)眶下緣、

額骨下向后達翼板。

(3)LeFortlH型：骨折線橫過鼻背、眶部，經(jīng)歉骨上方達翼板。

當骨折波及上頜竇時，竇腔密度增高。此外，骨折移位可致上頜竇竇

腔變形，雙側(cè)眼眶形態(tài)不對稱，眶下緣不在同一水平面。

5.額骨、額弓骨折華特位是額骨骨折首選X線檢查方法，額弓骨折

可用額弓位片顯示。額骨骨折常在骨縫處裂開，可呈嵌入性或粉碎性

骨折，多伴有上頜竇外側(cè)壁骨折。額弓骨折以額弓中段多見，如為三

線骨折，則在骨折線處呈“M”型。

(六)潁下頜關(guān)節(jié)強直

潁下頜關(guān)節(jié)強直可分為纖維性強直及骨性強直兩種；纖維性強直時

可見關(guān)節(jié)間隙模糊不清且密度增高，關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)可有不同程度破

壞。骨性強直則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)正常骨結(jié)構(gòu)形態(tài)完全消失，而由一個致密

的團塊所代替。病變廣泛者可累及乙狀切跡、喙突和額弓，而于升支

側(cè)位片或曲面體層片上顯示為一“T”形骨性融合。關(guān)節(jié)正側(cè)位體

層片及CT檢查可以清楚地顯示強直骨病變的范圍及其與周圍結(jié)構(gòu)的

關(guān)系。兒童期發(fā)病可影響頜骨發(fā)育而形成頜骨畸形，X線片可見小頜

畸形，角前切跡加深，喙突伸長。關(guān)節(jié)外強直也稱頜間瘢痕攣縮，X

線檢查關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)間隙無異常。頜間瘢痕有骨化者，在額骨

后前位或CT片上可見頜間間隙變狹窄，其中有密度增高的骨化影像。

（七）頜骨囊腫

1.殘余囊腫在拔牙后的牙槽窩下方頜骨內(nèi)出現(xiàn)圓形囊性密度減低影

像。

2.含牙囊腫頜骨中邊緣光滑的類圓形透射影，囊腔內(nèi)可含有發(fā)育不

同階段的牙，牙冠朝向囊腔，囊壁通常連于牙冠與牙根交界處。單房

多見。

3.牙源性角化囊腫是一種良性、單囊或多囊，發(fā)生于骨內(nèi)的牙源性

病變，現(xiàn)被稱為牙源性角化囊性瘤。其重要的臨床特征是潛在的侵襲

性復(fù)發(fā)率高及具有多發(fā)性，易繼發(fā)感染。病變多累及下頜骨，尤其是

磨牙區(qū)及升支部。牙源性角化囊性癇的X線表現(xiàn)為：①有單囊和多

囊之分，單囊多見，也可為多房；多房者分房大小相近。②常沿頜骨

長軸生長，膨脹不明顯；如有膨脹，常向舌側(cè)。③牙根吸收少見，多

呈斜面狀。④病變內(nèi)可含牙或不含牙。

頜骨多發(fā)角化性囊性瘤如同時伴有皮膚基底細胞痣或癌及其他異常

者，稱為“多發(fā)性基底細胞痣綜合征”或“痣樣基底細胞癌綜合

征”。X線表現(xiàn)中除頜骨多發(fā)牙源性角化囊性瘤外尚有分叉肋畸形或

頸肋、腦鐮鈣化、蝶鞍韌帶鈣化和脊柱彎曲等骨骼異常。本綜合征常

有家族遺傳史，具有常染色體顯性遺傳特征。

4.面裂囊腫屬發(fā)育性囊腫，系由胚胎期面突融合線內(nèi)殘余上皮發(fā)展

而來。有特定的發(fā)生部位部位，與牙無關(guān)。①鼻腭管囊腫位于頜骨中

線，左、右中切牙牙根之間，多呈心形或圓形低密度透射影；②球上

頜囊腫發(fā)生上頜側(cè)切牙與切牙之間；③正中囊腫X線表現(xiàn)為上頜或下

頜中線區(qū)有囊狀低密度影，與牙無關(guān)。

（八）成釉細胞瘤

（1）X線表現(xiàn)：下頜多于上頜，下頜者多見于磨牙和升支區(qū)。X線表

現(xiàn)可分為四型：①多房型：分房大小相差懸殊，房呈圓形或橢圓形密

度減低影，分隔清晰銳利；骨質(zhì)膨脹，以向頰舌側(cè)為甚。腫瘤可含牙

或不含牙，鄰牙可被腫瘤推壓而移位，也可被侵蝕呈鋸齒狀或截斷狀;

腫瘤部分邊緣增生硬化；腫瘤可向牙根之間的牙槽骨生長或突入其

間。②蜂窩型：呈基本相同的小分隔，間隔粗糙。③單房型：呈單房

狀密度減低影像。④局部惡性征型：頜骨膨脹不明顯，牙槽側(cè)密質(zhì)骨

消失。

頜骨成釉細胞瘤的X線表現(xiàn)除上述四型外，還有一些共同特征：①頜

骨膨隆，以向唇頰側(cè)為主；②牙根吸收呈鋸齒狀；③腫瘤侵入牙槽側(cè),

造成牙根之間的牙槽骨浸潤及骨硬板消失；④腫瘤邊緣可有增生硬

化；⑤瘤內(nèi)罕見鈣化；⑥瘤內(nèi)可含牙。

（2）鑒別診斷：有時需與牙源性腺樣瘤、牙源性鈣化囊性瘤、牙源

性黏液瘤等鑒別。牙源性腺樣瘤X線表現(xiàn)為單囊低密度影,邊緣光滑。

病變內(nèi)有未萌出牙，以尖牙多見，瘤內(nèi)可見數(shù)量不等的粟粒狀鈣化。

牙源性鈣化囊性瘤表現(xiàn)為邊界清楚的單房透射影，腫瘤內(nèi)可見大小不

等的鈣化點或鈣化團塊。牙源性黏液瘤表現(xiàn)為多房密度減低區(qū)，分房

形態(tài)各異，以網(wǎng)格狀多見，房隔細而不規(guī)則。

（九）原發(fā)性骨內(nèi)癌

原發(fā)性骨內(nèi)癌是來源于牙源性上皮剩余的頜骨中央性癌。頜骨為全身

骨骼系統(tǒng)內(nèi)唯一能發(fā)生原發(fā)性上皮癌的骨骼。X線表現(xiàn)為頜骨內(nèi)蟲

蝕狀骨質(zhì)破壞區(qū)，病變向牙槽側(cè)擴展時可使牙周骨質(zhì)破壞，牙齒浮

立于軟組織中。病變繼續(xù)進展則可侵犯密質(zhì)骨，晚期可伴病理性骨折。

3.骨肉瘤頜骨原發(fā)性惡性腫瘤最常見者為骨肉瘤，也是惡性度較高

的原發(fā)性骨腫瘤。骨肉X線表現(xiàn)為：①骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變：成骨區(qū)骨小梁

增生變粗，骨髓腔變窄；溶骨區(qū)骨小梁破壞吸收，排列紊亂，骨髓腔

擴大。病變與正常組織分界不清，嚴重者可伴有病理性骨折。如侵犯

牙槽突，可在根尖片顯示相應(yīng)牙區(qū)的牙周膜呈對稱性增寬。②瘤骨形

成：成骨骨肉瘤的重要標志之一。瘤骨表現(xiàn)為斑片狀和日光放射狀，

前者可見于腫瘤中心區(qū)或頜骨周圍的軟組織區(qū)，后者一般由腫瘤中心

向外伸展，長短粗細不齊。③骨膜反應(yīng)：可為層狀和袖口狀，其出現(xiàn)

與病變的活動性密切相關(guān)，并非惡性腫瘤所特有。④軟組織腫塊形成。

（十）涎石病

涎石病下頜下腺最多見，陽性涎石用X線片即可查出。懷疑下頜下腺

導(dǎo)管前段涎石者，用下頜橫斷咬合片檢查；疑涎石在導(dǎo)管后段或腺體

內(nèi)者，用下頜下腺側(cè)位片檢查。腮腺導(dǎo)管前段涎石用口內(nèi)三角片檢查,

腮腺導(dǎo)管后段涎石用鼓頰后前位片檢查。

陽性涎石顯示為單個或多個密度高、卵圓形或柱狀影像，大小可為數(shù)

毫米至2cm不等，沿導(dǎo)管解剖走行及方向排列，有的可見清晰的層狀。

陰性涎石需用水溶性造影劑進行造影檢查，以避免油性造影劑產(chǎn)生的

過高壓力將涎石推向?qū)Ч軋A