2型糖尿病診療方案2022版

2型糖尿病診療方案（2022年版）一、診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)1、無論有無糖尿病癥狀，均可根據(jù)血糖作出糖尿病診斷：（1）有糖尿病癥狀者符合下列一項(xiàng)可診斷為糖尿病：一次空腹血糖≥7.0mmol/L，或一次隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%；（2）無糖尿病癥狀者符合下列一項(xiàng)者可診斷為糖尿病：兩次以上空腹血糖≥7.8mmol/L，或兩次以上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或一次空腹血糖≥7.8mmol/L及一次隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或兩次以上OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.8mmol/L及糖化血紅蛋白≥6.5%，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L及糖化血紅蛋白≥6.5%，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L及糖化血紅蛋白≥6.5%。2、根據(jù)發(fā)病年齡、起病緩急、有無自發(fā)性酮癥傾向、對胰島素依賴與否及胰島素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫學(xué)指標(biāo)等綜合判定，予糖尿病分型。3、根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，確定有無糖尿病慢性并發(fā)癥，如糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等。2.鑒別診斷1、非葡萄糖尿：如乳糖見于哺乳或孕婦及嬰兒。果糖及戊糖尿見于進(jìn)食大量水果后，為罕見的先天性疾患。發(fā)現(xiàn)糖尿陽性時，應(yīng)查血糖。2、非糖尿病性葡萄糖尿（1）饑餓性糖尿：當(dāng)過度饑餓后，1次進(jìn)入大量糖類食物，胰島素分泌一時不能適宜，可產(chǎn)生糖尿極葡萄糖耐量減低，應(yīng)注意復(fù)查。（2）腎性糖尿：空腹與餐后血糖均正常而出現(xiàn)糖尿。各種先天或獲得性原因（家族性腎性糖尿、各種腎小管性酸中毒）引起近區(qū)小管損害，葡萄糖吸收障礙，腎小球?yàn)V過率正常，腎糖閾降低而出現(xiàn)糖尿，常伴有氨基酸、磷酸、碳酸氫鹽、尿酸等重吸收障礙。由于腎小管再吸收糖的能力下降，腎糖閾降低，血糖雖然正常而有尿糖。腎炎、腎病等可因腎小管再吸收功能損傷而發(fā)生腎性糖尿。（3）妊娠期糖尿：懷孕后期或哺乳期婦女由于乳腺產(chǎn)生過多乳糖，且隨尿排出產(chǎn)生乳糖尿。（4）應(yīng)激性糖尿：腦出血、大量上消化道出血、腦瘤、窒息等，有時血糖呈暫時性過高伴尿糖。（5）假性糖尿：具有還原性物質(zhì)—--尿酸、維生素C、葡萄糖醛酸。隨尿排泄的藥物——異煙肼、青霉素、強(qiáng)心甙、噻嗪類利尿劑。（6）其他糖尿：由于進(jìn)食過多的半乳糖、甘露糖、果糖、乳糖以及一些戊糖，或體內(nèi)代謝失常時出現(xiàn)糖尿。肝功能不全時，乳糖和半乳糖的利用失常，血中濃度過高，出現(xiàn)乳糖或半乳糖尿。某些遺傳性酶缺陷也可會使果糖、半乳糖、乳糖、戊糖再體內(nèi)代謝失常而產(chǎn)生各種糖尿。3.糖尿病分型診斷1、糖尿病分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用WHO（1999年）的糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分為4種類型，即1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。T1DM包括免疫介導(dǎo)型和特發(fā)性T1DM。特殊類型糖尿病包括如下幾類：胰島β細(xì)胞功能單基因缺陷；胰島素作用單基因缺陷；胰源性糖尿?。豪w維鈣化性胰腺病、胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、胰腺腫瘤、囊性纖維化、血色病等。內(nèi)分泌疾?。簬煨谰C合征、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰高糖素瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等。藥物或化學(xué)品所致糖尿?。禾瞧べ|(zhì)激素、某些抗腫瘤藥、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、α?干擾素等。感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、流行性腮腺炎病毒等。不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病：僵人綜合征、胰島素自身免疫綜合征、胰島素受體抗體等。其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Down綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Klinefelter綜合征、Laurence?Moon?Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader?Willi綜合征、Turner綜合征等。2、糖尿病分型診斷實(shí)施：通過病史采集，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查（包括但不限于胰島功能、胰島素相關(guān)抗體、皮質(zhì)醇節(jié)律、甲狀腺功能、生長激素和基因檢查）明確糖尿病分型，對于分型確有困難患者，按照病史及實(shí)驗(yàn)室檢查給出初步診斷，半年后再次行胰島功能檢查明確診斷。2型糖尿病最常見，1型糖尿病需與2型糖尿病相鑒別：前者多年青時發(fā)病，病勢急驟，典型三多一少癥狀，形體消瘦。血漿胰島素、C-肽呈低平曲線，胰島素相關(guān)抗體（GAD-Ab、ICA、IAA）多呈陽性，口服降糖藥無效。后者多中年以后發(fā)病。二、治療參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》的方案，進(jìn)行糖尿病知識教育、糖尿病人自我監(jiān)測、飲食控制、運(yùn)動療法及降糖藥物治療。1、糖尿病知識教育：內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)知識，糖尿病血糖監(jiān)測指標(biāo)、方法，飲食、運(yùn)動、藥物治療的方法及注意事項(xiàng)，糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防等。2、糖尿病監(jiān)測：監(jiān)測項(xiàng)目包括空腹血糖、餐后血糖，必要時監(jiān)測全天血糖（三餐前后、晚睡前及夜間）、糖化血紅蛋白、血脂、血尿酸、腎功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心電圖、肌電圖及血壓、體重。3、飲食控制：合理的飲食治療是治療糖尿病的基礎(chǔ)，應(yīng)在規(guī)定的熱量范圍內(nèi)達(dá)到營養(yǎng)平衡，從而保證病人正常的體重和體力，并減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)?？刂迫湛偀崃浚焊鶕?jù)病人的標(biāo)準(zhǔn)體重、生理狀況、活動強(qiáng)度而定。每日熱量供給量（千卡/公斤體重）體型臥床休息輕體力勞動中等體力勞動重體力勞動肥胖1520-253035正常15-20303540消瘦20-25354040-45確定三大營養(yǎng)素的量：糖類占總熱量的55%-60%，蛋白質(zhì)為15%-20%或1～1.2g/Kg/d，有腎功能損害者應(yīng)減至0.6～0.8g/Kg/d，脂肪占總熱量20%-25%或1.0g/Kg/d。膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。糖尿病飲食計(jì)算方法示例，以最常見的正常體型，輕體力勞動個體為例，糖尿病飲食計(jì)算方法：①計(jì)算理想體重（W）：身高-105cm；②計(jì)算總熱卡/日（A（Kcal/日））；③計(jì)算蛋白質(zhì)（B（g/日））：理想體重×1g/日；理想體重×0.8g/日（糖尿病腎病臨床蛋白尿期）；理想體重×0.6g/日（糖尿病腎病氮質(zhì)血癥期以上）；理想體重×1.5g/日（兒童期、青少年及孕婦）；④計(jì)算脂肪（C（g/日））：理想體重×0.8g/日；理想體重×0.6g/日（肥胖）。⑤計(jì)算碳水化合物（D（g/日））=[總熱卡-蛋白質(zhì)產(chǎn)生熱卡（B×4）-脂肪產(chǎn)生熱卡（C×9）]/4。⑥身高、總熱卡/日、蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物對應(yīng)示例表：WABCDWABCD1451200403219116618306149286146123041331951671860625029114712604233199168189063502981481290433420316919206451301149132044352071701950655230615013504536212171198066533101511380453721617220106753320152141047382201732040685432015314404838227174207069553241541470493923117521007056329155150050402351762130715733415615305141239177216072583391571560524224417821907358343158159053422501792220745934815916205443254180225075603531601650554425918122807661358161168056452631822310776236316217105746267183234078623681631740584627418423707963373164177059472781852400806437816518006048282186243081653834、運(yùn)動：選擇運(yùn)動治療前行全面體檢，有嚴(yán)重心、腦、腎損害或急性感染者或能為力1型糖尿病病人血糖控制不良者不適應(yīng)運(yùn)動療法。運(yùn)動方式以散步、游泳、打拳、騎車、做操為宜。5、降糖藥：小劑量起始，根據(jù)血糖逐漸加量。(1)促泌劑：磺脲類和格列奈類。餐前服用?；请孱愑懈窳斜诫濉⒏窳羞拎?、格列齊特、格列喹酮等。格列奈類有瑞格列奈和那格列奈。(2)雙胍類：2型糖尿病首選。使用胰島素治療的1型糖尿病人血糖波動大時也可使用，餐時或餐后服用，常用藥物有美迪康、二甲雙胍、格華止等。(3)α－糖苷酶抑制劑：可與其它類降糖藥合用，常用藥有阿卡波糖、米格列醇。(4)噻唑烷二酮類：通過提高靶組織對胰島素的敏感性，提高利用胰島素的能力，改善糖代謝及脂質(zhì)代謝，能有限降低空腹及餐后血糖。單獨(dú)使用不引起低血糖，常與其它類口服降糖藥合用，能產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用。常用藥物有羅格列酮、吡格列酮。(5)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑：2型糖尿病首選合并心血管疾病患者首選，抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，使過量的葡萄糖從尿液中排出，降低血糖。常用藥物為卡格列凈、達(dá)格列凈。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：提高GLP-1的生理機(jī)制，減少GLP-1在人體內(nèi)的失活，通過影響胰腺中的β細(xì)胞和α細(xì)胞來調(diào)節(jié)葡萄糖水平。常用藥物有西格列汀，沙格列汀，維格列汀等。(7)胰高血糖素樣肽-1受體激動劑：通過激動胰高血糖素樣肽-1受體，發(fā)揮腸促胰島素的作用而產(chǎn)生降糖效果，既能降血糖，又能降低體重的促胰島素分泌藥物，還在心血管保護(hù)作用中表現(xiàn)出優(yōu)勢。常用藥物有艾塞那肽、利拉魯肽、洛塞那肽、艾塞那肽微球、索瑪魯肽、阿必魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽。(8)胰島素：適應(yīng)癥和禁忌癥胰島素適應(yīng)癥：①初發(fā)糖尿病，空腹血糖大于11.1mmol/L，HbA1C＞9.0%，與患者溝通后可行胰島素強(qiáng)化控制血糖；②1型糖尿??；③2型糖尿病口服藥物后血糖控制不佳；④2型糖尿病患者伴明顯消瘦；⑤2型糖尿病合并急性并發(fā)癥（糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲高糖綜合征）；⑥2型糖尿病合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：糖尿病腎病出現(xiàn)慢性腎功能不全；⑦妊娠期糖尿??；⑧空腹血糖大于16mmol/L，可認(rèn)為口服藥物原發(fā)失效，建議患者使用胰島素控制血糖。胰島素泵適應(yīng)癥：①1型糖尿病患者；②需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者；③2型糖尿病患者伴應(yīng)激狀態(tài)；④妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前準(zhǔn)備。胰島素泵的禁忌證

①糖尿病酮癥酸中毒急性期、高滲性昏迷急性期；

②伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖患者；

③對皮下輸液管或膠布過敏的糖尿病患者。胰島素使用方法1.入科時為患者制訂胰島素治療方案；①患者入院前使用胰島素，病史提供血糖控制可：原用合理的胰島素方案；②患者入院前使用胰島素，血糖控制不佳：皮下胰島素泵控制血糖（皮下胰島素泵只能用短效或速效胰島素）：A.計(jì)算胰島素泵總量：胰島素泵總量=每日胰島素總量；B.計(jì)算基礎(chǔ)胰島素用量：全天胰島素用量×0.5；C.計(jì)算三餐前胰島素總量：全天胰島素用量×0.5；D.分配基礎(chǔ)胰島素用量：全天基礎(chǔ)胰島素用量分配到每日24小時，00:00-04:00：最低；00:40-09:00：最高；09:00-24:00：中值；E.分配三餐前胰島素用量：三餐前總量÷3：a.早、中、晚三餐均分；b.早餐較中晚餐多1單位；c.早中餐較晚餐多1單位。2）長效胰島素＋速效或短效胰島素：A.計(jì)算每日胰島素總量：2型糖尿病患者：胰島素總量（單位）=體重×0.4單位；1型糖尿病患者：胰島素總量（單位）=體重×0.3單位；B.計(jì)算基礎(chǔ)胰島素用量：全天胰島素用量×0.5；甘精胰島素基礎(chǔ)胰島素用量每日晚22:00或早08:00皮下注射一次重組甘精胰島素基礎(chǔ)胰島素用量每日晚22:00或早08:00皮下注射一次地特胰島素基礎(chǔ)胰島素用量每日晚22:00皮下注射一次德谷胰島素基礎(chǔ)胰島素用量每日晚22:00或早08:00皮下注射一次C.計(jì)算三餐前胰島素總量：全天胰島素用量×0.5；D.分配三餐前胰島素用量：門冬胰島素早餐前劑量=每日三餐前胰島素總量×1/3中餐前劑量=每日三餐前胰島素總量×1/3晚餐前劑量=每日三餐前胰島素總量×1/3人胰島素R（G）早餐前劑量=每日三餐前胰島素總量×1/3中餐前劑量=每日三餐前胰島素總量×1/3晚餐前劑量=每日三餐前胰島素總量×1/3人胰島素R（N）早餐前劑量=每日三餐前胰島素總量×1/3中餐前劑量=每日三餐前胰島素總量×1/3晚餐前劑量=每日三餐前胰島素總量×1/33）預(yù)混胰島素類似物：A.計(jì)算每日胰島素總量：2型糖尿病患者：胰島素總量（單位）=體重×0.4單位B.分配餐前胰島素劑量：每日胰島素總量＜40單位：門冬胰島素30早餐前劑量=每日總量×1/2+（2～4單位）晚餐前劑量=每日總量×1/2-（2～4單位）；每日胰島素總量＜40單位：賴脯胰島素25R：早餐前劑量=每日總量×1/2+（2～4單位）晚餐前劑量=每日總量×1/2-（2～4單位）；每日胰島素總量＜40單位：賴脯胰島素50R：早餐前劑量=每日總量×1/2+（2～4單位）晚餐前劑量=每日總量×1/2-（2～4單位）。每日胰島素總量＞40單位：門冬胰島素30早餐前劑量=每日總量×1/3+（2～4單位）中餐前劑量=每日總量×1/3-（2～4單位）晚餐前劑量=每日總量×1/3；每日胰島素總量＞40單位：賴脯胰島素25R：早餐前劑量=每日總量×1/3+（2～4單位）中餐前劑量=每日總量×1/3-（2～4單位）晚餐前劑量=每日總量×1/3；每日胰島素總量＞40單位：賴脯胰島素50R：早餐前劑量=每日總量×1/3+（2～4單位）中餐前劑量=每日總量×1/3-（2～4單位）晚餐前劑量=每日總量×1/3。4）預(yù)混胰島素：A.計(jì)算每日胰島素總量：2型糖尿病患者：胰島素總量（單位）=體重×0.4單位人胰島素30R（G）早餐前劑量=每日總量×2/3晚餐前劑量=每日總量×1/3；人胰島素30R（N）早餐前劑量=每日總量×2/3晚餐前劑量=每日總量×1/3。③患者入院前未使用胰島素，血糖控制不佳：1）胰島素皮下泵控制血糖：A.計(jì)算胰島素泵總量：2型糖尿病患者：胰島素泵總量（單位）=體重×0.4單位；1型糖尿病患者：胰島素泵總量（單位）=體重×0.3單位；B.計(jì)算基礎(chǔ)胰島素用量：全天胰島素用量×0.5；C.計(jì)算三餐前胰島素總量：全天胰島素用量×0.5；D.分配基礎(chǔ)胰島素用量：全天基礎(chǔ)胰島素用量分配到每日24小時，00:00-04:00：最低；00:40-09:00：最高；09:00-24:00：中值；E.分配三餐前胰島素用量：三餐前總量÷3：a.早、中、晚三餐均分；b.早餐較中晚餐多1單位；c.早中餐較晚餐多1單位。記住以下三個胰島素泵的用法：人胰島素R芯（G）皮下胰島素泵泵入18.7u/d，基礎(chǔ)率：0-4時0.3u/h；4-9時0.5u/h；9-2時0.4u/h；餐時劑量：早3u中3u晚3u皮下泵入餐前30分人胰島素R芯（G）皮下胰島素泵泵入24.1u/d，基礎(chǔ)率：0-4時0.4u/h；4-9時0.6u/h；9-2時0.5u/h；餐時劑量：早4u中4u晚4u皮下泵入餐前30分人胰島素R芯（G）皮下胰島素泵泵入29.5u/d，基礎(chǔ)率：0-4時0.5u/h；4-9時0.7u/h；9-2時0.6u/h；餐時劑量：早5u中5u晚5u皮下泵入餐前30分2.每日4-7次臨時血糖處理；臨時血糖處理原則：避免糖尿病急性并發(fā)癥；避免處理后出現(xiàn)低血糖（睡前處理血糖時，追加胰島素劑量不宜過多）。臨時血糖處理方法：患者無急性并發(fā)癥癥狀，血糖＜16mmol/L，可觀察，暫不處理；②患者血糖＞20mmol/L，若患者輸液中，予小劑量胰島素靜脈泵泵入（起始泵入量2u/h）控制血糖，監(jiān)測血糖；0.9%NS40mliv.Pump人胰島素R芯（N）20U4--8ml/h起始測血糖q1/2h，視血糖調(diào)整泵入量，維持血糖下降速度每小時4-6mmol/L左右，當(dāng)血糖小于或等于13.9mmol/L時，請停泵并通知醫(yī)生患者血糖＞20mmol/L，若患者不在輸液中，且患者無急性并發(fā)癥癥狀，可以臨時加短效胰島素4-6單位，