高血壓病人的降壓治療中聯(lián)-合用藥情況調(diào)查與分析本科

本科畢業(yè)論文(設(shè)計(jì))廣州市荔灣區(qū)高血壓病人的降壓治療中聯(lián)合用藥情況調(diào)查與分析

畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）原創(chuàng)性聲明和使用授權(quán)說明原創(chuàng)性聲明本人鄭重承諾：所呈交的畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文），是我個(gè)人在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下進(jìn)行的研究工作及取得的成果。盡我所知，除文中特別加以標(biāo)注和致謝的地方外，不包含其他人或組織已經(jīng)發(fā)表或公布過的研究成果，也不包含我為獲得及其它教育機(jī)構(gòu)的學(xué)位或?qū)W歷而使用過的材料。對本研究提供過幫助和做出過貢獻(xiàn)的個(gè)人或集體，均已在文中作了明確的說明并表示了謝意。作者簽名：日期：指導(dǎo)教師簽名：日期：使用授權(quán)說明本人完全了解大學(xué)關(guān)于收集、保存、使用畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的規(guī)定，即：按照學(xué)校要求提交畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的印刷本和電子版本；學(xué)校有權(quán)保存畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的印刷本和電子版，并提供目錄檢索與閱覽服務(wù)；學(xué)?？梢圆捎糜坝?、縮印、數(shù)字化或其它復(fù)制手段保存論文；在不以贏利為目的前提下，學(xué)校可以公布論文的部分或全部內(nèi)容。作者簽名：日期：

學(xué)位論文原創(chuàng)性聲明本人鄭重聲明：所呈交的論文是本人在導(dǎo)師的指導(dǎo)下獨(dú)立進(jìn)行研究所取得的研究成果。除了文中特別加以標(biāo)注引用的內(nèi)容外，本論文不包含任何其他個(gè)人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫的成果作品。對本文的研究做出重要貢獻(xiàn)的個(gè)人和集體，均已在文中以明確方式標(biāo)明。本人完全意識到本聲明的法律后果由本人承擔(dān)。作者簽名： 日期：年月日學(xué)位論文版權(quán)使用授權(quán)書本學(xué)位論文作者完全了解學(xué)校有關(guān)保留、使用學(xué)位論文的規(guī)定，同意學(xué)校保留并向國家有關(guān)部門或機(jī)構(gòu)送交論文的復(fù)印件和電子版，允許論文被查閱和借閱。本人授權(quán)大學(xué)可以將本學(xué)位論文的全部或部分內(nèi)容編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，可以采用影印、縮印或掃描等復(fù)制手段保存和匯編本學(xué)位論文。涉密論文按學(xué)校規(guī)定處理。作者簽名： 日期：年月日導(dǎo)師簽名：日期：年月日

注意事項(xiàng)1.設(shè)計(jì)（論文）的內(nèi)容包括：1）封面（按教務(wù)處制定的標(biāo)準(zhǔn)封面格式制作）2）原創(chuàng)性聲明3）中文摘要（300字左右）、關(guān)鍵詞4）外文摘要、關(guān)鍵詞5）目次頁（附件不統(tǒng)一編入）6）論文主體部分：引言（或緒論）、正文、結(jié)論7）參考文獻(xiàn)8）致謝9）附錄（對論文支持必要時(shí)）2.論文字?jǐn)?shù)要求：理工類設(shè)計(jì)（論文）正文字?jǐn)?shù)不少于1萬字（不包括圖紙、程序清單等），文科類論文正文字?jǐn)?shù)不少于1.2萬字。3.附件包括：任務(wù)書、開題報(bào)告、外文譯文、譯文原文（復(fù)印件）。4.文字、圖表要求：1）文字通順，語言流暢，書寫字跡工整，打印字體及大小符合要求，無錯(cuò)別字，不準(zhǔn)請他人代寫2）工程設(shè)計(jì)類題目的圖紙，要求部分用尺規(guī)繪制，部分用計(jì)算機(jī)繪制，所有圖紙應(yīng)符合國家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。圖表整潔，布局合理，文字注釋必須使用工程字書寫，不準(zhǔn)用徒手畫3）畢業(yè)論文須用A4單面打印，論文50頁以上的雙面打印4）圖表應(yīng)繪制于無格子的頁面上5）軟件工程類課題應(yīng)有程序清單，并提供電子文檔5.裝訂順序1）設(shè)計(jì)（論文）2）附件：按照任務(wù)書、開題報(bào)告、外文譯文、譯文原文（復(fù)印件）次序裝訂

指導(dǎo)教師評閱書指導(dǎo)教師評價(jià)：一、撰寫（設(shè)計(jì)）過程1、學(xué)生在論文（設(shè)計(jì)）過程中的治學(xué)態(tài)度、工作精神□優(yōu)□良□中□及格□不及格2、學(xué)生掌握專業(yè)知識、技能的扎實(shí)程度□優(yōu)□良□中□及格□不及格3、學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識和專業(yè)技能分析和解決問題的能力□優(yōu)□良□中□及格□不及格4、研究方法的科學(xué)性；技術(shù)線路的可行性；設(shè)計(jì)方案的合理性□優(yōu)□良□中□及格□不及格5、完成畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）期間的出勤情況□優(yōu)□良□中□及格□不及格二、論文（設(shè)計(jì)）質(zhì)量1、論文（設(shè)計(jì)）的整體結(jié)構(gòu)是否符合撰寫規(guī)范？□優(yōu)□良□中□及格□不及格2、是否完成指定的論文（設(shè)計(jì)）任務(wù)（包括裝訂及附件）？□優(yōu)□良□中□及格□不及格三、論文（設(shè)計(jì)）水平1、論文（設(shè)計(jì)）的理論意義或?qū)鉀Q實(shí)際問題的指導(dǎo)意義□優(yōu)□良□中□及格□不及格2、論文的觀念是否有新意？設(shè)計(jì)是否有創(chuàng)意？□優(yōu)□良□中□及格□不及格3、論文（設(shè)計(jì)說明書）所體現(xiàn)的整體水平□優(yōu)□良□中□及格□不及格建議成績：□優(yōu)□良□中□及格□不及格（在所選等級前的□內(nèi)畫“√”）指導(dǎo)教師：（簽名）單位：（蓋章）年月日

評閱教師評閱書評閱教師評價(jià)：一、論文（設(shè)計(jì)）質(zhì)量1、論文（設(shè)計(jì)）的整體結(jié)構(gòu)是否符合撰寫規(guī)范？□優(yōu)□良□中□及格□不及格2、是否完成指定的論文（設(shè)計(jì)）任務(wù)（包括裝訂及附件）？□優(yōu)□良□中□及格□不及格二、論文（設(shè)計(jì)）水平1、論文（設(shè)計(jì)）的理論意義或?qū)鉀Q實(shí)際問題的指導(dǎo)意義□優(yōu)□良□中□及格□不及格2、論文的觀念是否有新意？設(shè)計(jì)是否有創(chuàng)意？□優(yōu)□良□中□及格□不及格3、論文（設(shè)計(jì)說明書）所體現(xiàn)的整體水平□優(yōu)□良□中□及格□不及格建議成績：□優(yōu)□良□中□及格□不及格（在所選等級前的□內(nèi)畫“√”）評閱教師：（簽名）單位：（蓋章）年月日教研室（或答辯小組）及教學(xué)系意見教研室（或答辯小組）評價(jià)：一、答辯過程1、畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）的基本要點(diǎn)和見解的敘述情況□優(yōu)□良□中□及格□不及格2、對答辯問題的反應(yīng)、理解、表達(dá)情況□優(yōu)□良□中□及格□不及格3、學(xué)生答辯過程中的精神狀態(tài)□優(yōu)□良□中□及格□不及格二、論文（設(shè)計(jì)）質(zhì)量1、論文（設(shè)計(jì)）的整體結(jié)構(gòu)是否符合撰寫規(guī)范？□優(yōu)□良□中□及格□不及格2、是否完成指定的論文（設(shè)計(jì)）任務(wù)（包括裝訂及附件）？□優(yōu)□良□中□及格□不及格三、論文（設(shè)計(jì)）水平1、論文（設(shè)計(jì)）的理論意義或?qū)鉀Q實(shí)際問題的指導(dǎo)意義□優(yōu)□良□中□及格□不及格2、論文的觀念是否有新意？設(shè)計(jì)是否有創(chuàng)意？□優(yōu)□良□中□及格□不及格3、論文（設(shè)計(jì)說明書）所體現(xiàn)的整體水平□優(yōu)□良□中□及格□不及格評定成績：□優(yōu)□良□中□及格□不及格教研室主任（或答辯小組組長）：（簽名）年月日教學(xué)系意見：系主任：（簽名）年月日

廣州市荔灣區(qū)高血壓病人的降壓治療中聯(lián)合用藥情況調(diào)查與分析【摘要】：目的：收集調(diào)查近期廣州市荔灣區(qū)山頂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站關(guān)于抗高血壓類藥物的處方，分析統(tǒng)計(jì)門診患者的降壓治療中聯(lián)合用藥情況，對抗高血壓類藥物的聯(lián)合用藥是否合理進(jìn)行綜合評價(jià)。方法：隨機(jī)抽查2012年9月-2013年3月半年內(nèi)650張門診處方，對其中134張?jiān)\斷為高血壓的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而判斷聯(lián)合用藥的合理性。結(jié)果：進(jìn)行分析的134張?zhí)幏街袉我挥盟?9張，占21.64%，二聯(lián)用藥64張，占47.77%，三聯(lián)用藥33張，占24.63%,四聯(lián)以上用藥8張，占5.97%。其中二聯(lián)用藥處方占比例最大，而二聯(lián)用藥中，血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）聯(lián)合β-受體阻斷藥(β-RB)的處方就有19張，占二聯(lián)用藥處方的29.69%,其次是鈣拮抗藥（CCB）聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）的處方有17張，占28.12%，三聯(lián)用藥中，鈣拮抗藥（CCB）+血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）+β受體阻斷藥(β-RB)的聯(lián)合用藥處方最多，占三聯(lián)用藥處方的45.45%。另外，復(fù)方制劑的使用也占了一定的比例，有39張?zhí)幏接猩婕暗綇?fù)方制劑，占29.11%。結(jié)論：規(guī)范化聯(lián)合用藥是提高社區(qū)高血壓控制率的保障，對血壓控制率最低的低危層患者應(yīng)加強(qiáng)綜合管理。藥師要加強(qiáng)處方審核，以提高抗高血壓藥物聯(lián)合使用的合理性?！娟P(guān)鍵詞】：高血壓用藥；處方分析；聯(lián)合用藥；合理用藥AnalysisofAntihypertensiveCombinationDrugsinantihypertensivetherapyinGuangzhouLiwanDistrict[Abstract]Objective:CollectedtherecentprescriptionofantihypertensivedrugsofGuangzhouLiwanDistrictMountainCommunityHealthServiceStation,analysisofstatisticaloutpatientantihypertensivetherapyincombination,againsthighbloodpressuredrugstoassesswhetherthecombinationofreasonable.Methods:Randomchecked650outpatientprescriptionsinSeptember2012toMarch2013,ahalfyearof134diagnosedwithhypertensionprescriptionthroughstatisticalanalysis,soastojudgetherationalityofthecombination.Results:Theanalysisofthe134prescriptionhave29singledrugsprescription,accountedfor21.64%,duplexdrugs64,accountedfor47.77%,tripledrug33,accountedfor24.63%,morethanquadruplemedicineeight,accountedfor5.97%.Includingduplexdrugsaccountedforproportionisthelargestandduplexmedication,angiotensinⅡreceptorantagonistmedicinejointbetareceptorblockers(ARB)prescription(beta-RB)19,accountingfor29.69%oftheduplexdrugprescription,followedbycalciumantagonistmedicine(CCB)combinedangiotensinⅡprescriptionmedicinereceptorantagonist(ARB)17,accountedfor28.12%,sanliandrugs,calciumantagonistmedicine(CCB)+angiotensinⅡdrugreceptorantagonist(ARB)andangiotensinconvertingenzymeinhibitors(ACEI)+betablockers(beta-RB)combinationprescriptionmost,accountingfor45.45%ofthetripledrugprescription.Inaddition,theuseofcompoundpreparationsalsoaccountforcertainproportion,39prescriptionwasinvolvedincompoundpreparations,accountedfor29.11%.Conclusion:Standardizedcombinationistheguaranteeofimprovinghypertensioncontrolincommunity,thelowestbloodpressurecontrolratesofpatientswithlowlatentlayershouldstrengthenthecomprehensivemanagement.Pharmacistsshouldstrengthentheprescriptionaudit,inordertoimprovetherationalityofantihypertensivedrugsusedincombination.[Keywords]:prescriptionanalysisantihypertensivedrugsdrugcombinationrationaldruguse目錄1前言 12資料與方法 22.1資料來源 22.2研究方法 13結(jié)果 23.1基本情況 23.2降壓藥物聯(lián)合使用情況 24討論 64.1處方比例 64.2年齡與性別 64.3各類降壓藥物聯(lián)合使用的情況分析 65結(jié)論與建議 11參考文獻(xiàn) 12致謝 131前言高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,是我國人群心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。高血壓的全球發(fā)病率已高達(dá)31.3%,約有6.9億人的生命健康正在遭受這種疾病的威脅。高血壓是一種多因素疾病,涉及多種發(fā)病機(jī)理,,常與血脂異常、胰島素抵抗、糖尿病、超體質(zhì)量或肥胖等并存,引起心、腦、腎等重要靶器官損害,且與腦卒中、冠心病、腎病等心血管事件密切相關(guān)[1]。血壓控制達(dá)標(biāo)是降壓治療策略的核心。由于高血壓是多因素疾病,涉及遺傳與環(huán)境因素的綜合作用,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、體液容量系統(tǒng)、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)等參與其發(fā)生、發(fā)展,單一降壓藥物只能針對其中一種機(jī)制進(jìn)行調(diào)整,故療效不佳。大量臨床研究結(jié)果顯示半數(shù)甚至更多患者需兩種或更多的藥物才能達(dá)到目標(biāo)血壓[1]。大量研究表明,單一降壓藥物治療達(dá)標(biāo)者不到1/3。因此,對單一降壓藥物治療不能滿意控制血壓,或血壓較高的中、重度高血壓患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。目前常用的降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）、β-受體阻斷藥（β-RB）、利尿降壓藥（D）和復(fù)方制劑(F)。臨床上多采用兩種或多種抗高血壓藥物聯(lián)合使用來提高抗高血壓藥物的降壓療效且降低其不良反應(yīng)。這就使得降壓藥物聯(lián)合治療才是根本。國內(nèi)外高血壓防治指南中均提出了聯(lián)合治療的需要和價(jià)值,聯(lián)合用藥已成為血壓控制達(dá)標(biāo)的重要原則和基本策略。2資料與方法2.1資料來源2012年9月-2013年3月半年內(nèi)廣州市荔灣區(qū)山頂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站關(guān)于抗高血壓類藥物的處方134例，聯(lián)合兩種或以上降壓藥物治療其中男51例，女83例，年齡在35-92歲，平均年齡為65.8。還通過一些專業(yè)期刊和國家基本藥物目錄的治療指南，對高血壓降壓治療中聯(lián)合用藥有初步認(rèn)識并提出高血壓聯(lián)合用藥的重要性，更好地指導(dǎo)高血壓病人合理的聯(lián)合用藥2.2研究方法統(tǒng)計(jì)出含有降壓藥的處方數(shù)，計(jì)算所占比例；單一用藥和聯(lián)合用藥的處方數(shù)，計(jì)算所占比例；各年齡段和不同性別使用降壓藥的處方數(shù)及各自所占比例，分析其規(guī)律；統(tǒng)計(jì)聯(lián)合用藥中二聯(lián)用藥、三聯(lián)用藥、四聯(lián)以上用藥的處方數(shù)，抗高血壓藥物聯(lián)用情況并分析其是否合理。3結(jié)果3.1基本情況3.1.1降壓藥處方占總處方數(shù)的百分比本次調(diào)查的處方總數(shù)為650張，含降壓藥的處方為134張，占總處方數(shù)20.62％。3.1.2降壓藥處方中男女患者比例本次調(diào)查的134張降壓藥處方中，男性患者處方51張，占降壓藥總處方數(shù)的38.06％。女性患者處方83張，占降壓藥總處方數(shù)的61.94％。3.1.3降壓藥處方中單一用藥和各聯(lián)合用藥的使用比例單一用藥處方29張，占21.64%，二聯(lián)用藥處方64張，占47.76%，三聯(lián)用藥處方33張，占24.63%，四聯(lián)以上用藥處方8張，占5.97%。如下圖1：圖13.1.4降壓藥在不同年齡段患者中的使用比例患者平均年齡為65.8，主要表現(xiàn)在中老年人。見下表1表1年齡處方數(shù)比例（%）40歲以下341-49750-593460-693570-793980歲以上162.26%5.22%25.37%26.12%29.10%11.94%3.2降壓藥物聯(lián)合使用情況本次調(diào)查的134張被診斷為高血壓的處方中，聯(lián)合用藥處方就占了78.36%。其中二聯(lián)用藥應(yīng)用最廣泛，復(fù)方制劑涉及的處方數(shù)達(dá)39張，占29.10%。3.2.1二聯(lián)用藥二聯(lián)用藥占高血壓用藥的47.76％，各類合用的分類及使用頻率見表2。其中與鈣離子拮抗劑(CCB)聯(lián)用的頻率最高，占二聯(lián)用藥的60.94％，它與其他5類抗高血壓藥都有合用。其后依次為β受體阻滯劑(β-RB)占59.38％、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)占53.13％、復(fù)方制劑（F）占37.50%、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)占7.81％、利尿劑(DA)占3.13％。表2二聯(lián)用藥的藥物分類及使用頻率聯(lián)合用藥方案處方數(shù)占二聯(lián)用藥處方比例（%）CCB+ARB18CCB+β-RB5CCB+F13CCB+ACEI1CCB+D2ARB+β-RB19β-RB+F11β-RB+AECI428.12%7.81%20.31%1.56%3.12%29.69%17.19%6.25%3.2.2三聯(lián)用藥三聯(lián)用藥占高血壓用藥的24.63%，各類合用的分類及使用頻率見表3。其中與鈣離子拮抗劑(CCB)聯(lián)用的頻率最高，占三聯(lián)用藥的79.41％，它與其他類抗高血壓藥都有合用。主要的聯(lián)用方式為CCB+ARB/ACEI+β-RB和CCB+β-RB+F。表3聯(lián)合用藥方案處方數(shù)占三聯(lián)用藥處方比例（%）CCB+ARB/ACEI+β-RB15CCB+β-RB+F11ARB/ACEI+β-RB+D3CCB+ARB+ACEI1CCB+CCB+D1其他244.12%32.35%8.82%2.94%2.94%5.88%3.2.3四聯(lián)以上用藥四聯(lián)以上用藥占高血壓用藥的5.97%，其中還是以與鈣離子拮抗劑(CCB)和利尿藥（D）的聯(lián)用方案為主，主要如下表4：表4聯(lián)用方式藥物名稱處方數(shù)CCB+β-RB+ARB+D硝苯地平控釋片+比索洛爾+頡沙坦+氫氯噻嗪苯磺酸氨氯地平+比索洛爾+替米沙坦+螺內(nèi)酯厄貝沙坦膠囊+美托洛爾+尼莫地平+螺內(nèi)酯CCB+β-RB+ACEI+ARB拉西地平+厄貝沙坦+美托洛爾+依那普利左旋氨氯地平+替米沙坦+比索洛爾+卡托普利CCB+ACEI+D+F左旋氨氯地平+卡那普利+呋塞米+厄貝沙坦氫氯噻嗪苯磺酸氨氯地平+依那普利+螺內(nèi)酯+厄貝沙坦氫氯噻嗪CCB+ARB+D+D甲磺酸氨氯地平+氯沙坦鉀+螺內(nèi)酯+呋塞米111111113.3降壓藥物與其他相關(guān)藥物合用的情況在134張抗高血壓處方中有36張?zhí)幏绞前⑺酒チ帜c溶片與抗高血壓藥物一起合用的，占26.87%。有8張是單硝酸異山梨酯片與抗高血壓藥物一起合用。這兩種藥是與抗高血壓藥物合用最多的藥物。另外與抗高血壓藥物聯(lián)合使用的藥物還有尼可地爾、尼麥角林、倍他司汀、硫酸氫氯吡格雷片、曲美他嗪、心可舒、洛伐他汀鈣片等。4討論4.1處方比例在650張門診處方中抗高血壓類藥物有134張，占20.62%，可見高血壓的發(fā)病率是相對較高的，因此調(diào)查分析廣州市荔灣區(qū)山頂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站關(guān)于抗高血壓類藥物的用藥習(xí)慣和處方特點(diǎn)是有一定的實(shí)際意義的。2012年比2011年使用抗高血壓類藥物同比增長了8.67%，可見高血壓的發(fā)病率是呈上升的趨勢，因此對抗高血壓類藥物的合理用藥更應(yīng)該引起醫(yī)護(hù)人員足夠的重視，尤其是在降壓治療過程中的聯(lián)合用藥必須謹(jǐn)慎重視。2005《中國高血壓防治指南》[2]指出，治療高血壓除單一用藥外，多采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療，以增加降壓效果和減少不良反應(yīng)。從抗高血壓類藥物處方比例中可以看出聯(lián)合用藥所占的比例很大，占78.36%，其中二聯(lián)用藥應(yīng)用最廣，所以聯(lián)合用藥是廣州市荔灣區(qū)山頂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站臨床治療高血壓最常見的給藥方案。4.2各類降壓藥物聯(lián)合使用的情況分析4.2.1聯(lián)合藥物治療原則目前臨床上常用的降壓藥有鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）、β-受體阻斷藥（β-RB）、利尿降壓藥（D）和復(fù)方制劑(F)等,其作用機(jī)制各異。降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí),降壓藥物作用機(jī)制應(yīng)相互具有協(xié)同作用,應(yīng)為兩種不同降壓機(jī)制藥物聯(lián)用；常為小劑量聯(lián)合應(yīng)用,降低單一降壓藥物較高劑量時(shí)所引起劑量相關(guān)性不良反應(yīng)[3]；不良反應(yīng)最好能夠相互抑制或抵消,少于兩種單一降壓藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。為盡量簡化治療方案,提高患者依從性,聯(lián)用藥物需服用方便,每日1次,療效持續(xù)24h以上。一般主張，不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)用[4]，不良反應(yīng)互不疊加，有協(xié)同降壓作用的藥物。4.2.2二聯(lián)用藥處方分析各二聯(lián)用藥的比例分布圖如下圖2:圖2由圖1可以看出，在二聯(lián)用藥中，該社區(qū)主要使用的降壓方案中:CCB+ARB/ACEI、CCB+β-RB、β-RB+復(fù)方制劑（F）、CCB+F均符合優(yōu)化聯(lián)合治療方案。二氫吡啶類CCB被《中國高血壓防治指南》推薦為可與其他類聯(lián)合的基礎(chǔ)用藥，CCB對各種高血壓患者包括老年單純收縮期高血壓和低腎素活性高血壓均有顯著療效,高鈉攝人及嗜酒亦不影響鈣拮抗藥的降壓效果[5]。從本次抽查的處方中分析也得出，CCB與其他類降壓藥聯(lián)用的處方數(shù)占二聯(lián)用藥處方的60.94%。ARB+β-RB搭配最多，占二聯(lián)用藥處方的的29.69%，但ARB+β-RB在《中國高血壓防治指南2010》[6]中被列為不常規(guī)推薦但必要時(shí)可慎用的方案。ARB、β-RB都屬于抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活性的藥物,原則上不宜聯(lián)用。但從另一方面研究，雖然《中國高血壓防治指南》認(rèn)為這兩種藥的搭配為不常規(guī)推薦的但必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案，有研究表明[7]：上述兩藥合用不但能增強(qiáng)降壓作用，減少用藥的劑量，減輕藥物的不良反應(yīng)，還可增加心肌供血、供氧，改善左室舒張功能，適用于合并的高血壓。本社區(qū)高血壓患者平均年齡在65.8，大多數(shù)患者都有合并這心衰或心律失常，也是造成本社區(qū)這兩類藥物聯(lián)用廣泛的原因。其次是CCB與ARB/ACEI，占28.12%。這個(gè)也是《中國高血壓防治指南》中優(yōu)先推薦的。由表2中可以看出，CCB和ARB聯(lián)用處方占二聯(lián)用藥處方的28.12%，CCB通過阻斷平滑肌細(xì)胞膜上的鈣通道,擴(kuò)張外周動(dòng)脈血管,有效降低血壓；腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑ACEI或ARB可抑制CCB誘發(fā)的交感及RAS系統(tǒng)激活,兩者聯(lián)用可增加降壓療效,同時(shí)減少CCB所致心悸、踝部水腫等不良反應(yīng)。這兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用非常廣泛，可以改善高血壓合并或并發(fā)的心室肥厚、腎臟損害、內(nèi)皮功能損害及血管粥樣病變，降壓達(dá)標(biāo)率可達(dá)80%[8]。適用于高血壓腎病、高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化等。前者具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，后者通過阻斷RAAS，既擴(kuò)張動(dòng)脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（多為地平類CCB）常見產(chǎn)生的踝部水腫，可被ARB消除。研究表明,小劑量長效二氫吡啶類鈣拮抗通道阻滯劑加ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率[9]。此外，ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。CCB+β-RB，占7.82%。二氫吡啶類CCB有擴(kuò)血管及輕度增加心輸出量的作用,不僅對降低血壓有直接的效果,而且能抵消β受體阻滯劑的縮血管作用和降低心輸出量的影響,同時(shí)B受體阻滯劑減慢心率的作用對某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用,有協(xié)同降壓作用。適用于高血壓合并冠心病的患者。前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。CCB+噻嗪類利尿劑（D），占3.12%。CCB降壓療效主要體現(xiàn)在擴(kuò)張血管方面，這種作用與患者的腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）狀態(tài)也有一定的關(guān)系，在對這種狀態(tài)反應(yīng)低的患者（如老年人）中可能療效更好。CCB與利尿劑在藥理上雖無顯著的協(xié)同降壓作用,但噻嗪類利尿劑可減輕CCB引起的水鈉潴留而造成水腫的現(xiàn)象[10]。ARB/ACEI+利尿劑(D)，ACEI和ARB為腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑對心腎有保護(hù)作用，利尿劑能減少血容量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。兩類降壓藥的合用對RAAS和容量機(jī)制具有雙重阻斷作用。利尿劑因減少血容量而激活RAAS，而ARB/ACEI能抑制RAAS，從而產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。噻嗪類利尿劑可抑制遠(yuǎn)端輸尿管對尿酸的排泄，從而產(chǎn)生高尿酸血癥；而厄貝沙坦和氯沙坦類ARB可能通過促進(jìn)遠(yuǎn)端輸尿管對尿酸的排泄，而糾正噻嗪類利尿劑所致的血尿酸增高。此外小劑量噻嗪類利尿劑與ACEI、ARB聯(lián)合應(yīng)用既可增加降壓療效又可減少對糖脂代謝、血鉀的影響?？蛇m用于高血壓合并心力衰竭、高血壓合并左室肥厚、單純收縮期高血壓、老年性高血壓的患者。β-RB+復(fù)方制劑（F），占17.19%。目前現(xiàn)有的高血壓復(fù)方制劑有：厄貝沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦氫氯噻嗪、復(fù)方利血平氨苯蝶定片、復(fù)方利血平片、復(fù)方卡托普利片等[11]。復(fù)方制劑國外組方大多只限于2種藥物，使用最多的是利尿降壓劑，如ARB(不同品種、含量)加氫氯噻嗪（厄貝沙坦氫氯噻嗪）；ACEI(不同品種、含量)加氫氯噻嗪（復(fù)方卡托普利）。如下圖3，本社區(qū)使用最多的復(fù)方制劑有厄貝沙坦氫氯噻嗪分散片（利培）、厄貝沙坦氫氯噻嗪膠囊（安利博）和氯沙坦氫氯噻嗪片（奈迪亞）和復(fù)方卡托普利片。厄貝沙坦氫氯噻嗪復(fù)方制劑中的氫氯噻嗪可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活，對抗降壓作用，并降低血鉀水平。而厄貝沙坦能夠抵消由利尿劑誘發(fā)的代償機(jī)制，從而加強(qiáng)利尿劑的降壓效果，同時(shí)還能選擇性阻斷AT1亞型受體發(fā)揮降壓作用。另外，厄貝沙坦能夠減弱氫氯噻嗪誘發(fā)的血清尿酸升高和血鉀降低。厄貝沙坦氫氯噻嗪能有效降低輕、中或重度高血壓病人的血壓。因此，厄貝沙坦氫氯噻嗪對于為降低血壓而必須聯(lián)合用藥的病人是合理選擇[12]。國內(nèi)已上市產(chǎn)品厄貝沙坦氫氯噻嗪和氯沙坦氫氯噻嗪，此類藥物已經(jīng)作為高血壓一線治療藥物，它可以充分提高藥物的降壓療效，減少單藥劑量依賴性的副作用，同時(shí)方便患者服用，提高依從性，價(jià)格低廉，被廣大的底層高血壓患者接受。這也是成為本社區(qū)廣泛使用該類復(fù)方制劑的原因。圖3從分析結(jié)果可以看出,采用聯(lián)合降壓治療的社區(qū)高血壓患者總體血壓控制達(dá)標(biāo)率可達(dá)81.17%,證明聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物治療能使更多的患者血壓達(dá)標(biāo),從而提高社區(qū)高血壓控制達(dá)標(biāo)率。所用二聯(lián)降壓治療方案基本符合我國高血壓防治指南的使用原則。從不同二聯(lián)降壓治療方案控制率比較可以看出,在聯(lián)合降壓治療方案的選擇上遵從指南的推薦是很有必要的?，F(xiàn)在心臟性猝死、心肌梗死、腦卒中等心腦血管疾病發(fā)病人群明顯年輕化,致殘、致死率高。從不同危險(xiǎn)分層的角度分析[13],發(fā)現(xiàn)低危層患者的血壓達(dá)標(biāo)率反而最低,這也警示社區(qū)醫(yī)師對于這部分人群應(yīng)給予更多關(guān)注、加強(qiáng)管理,預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。4.2.3三聯(lián)用藥處方分析《歐洲高血壓指南》[14]指出兩種藥物聯(lián)用時(shí)仍有15%-20%以上的高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo),這些患者需聯(lián)合應(yīng)用3種藥物，推薦選用有效劑量的腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥(ACEI或ARB)、CCB及利尿藥聯(lián)用。2009年歐洲高血壓協(xié)會(huì)指出：由于β-RB聯(lián)用利尿劑可能對糖代謝產(chǎn)生不良影響，應(yīng)盡量避免二者合用。由于β-RB聯(lián)用CCB或ACEI時(shí)不僅能顯著提高降壓效應(yīng)、減輕或抵消不良反應(yīng)、保護(hù)靶器官[15]，同時(shí)ARB與CCB的聯(lián)用也是合理的，所以ACEI或ARB+β-RB+CCB的聯(lián)用方式是較好的。如表3，本調(diào)查的聯(lián)合用藥方案中，三聯(lián)用藥以CCB+ARB/ACEI+β-RB為主，占44.12%。三聯(lián)用藥總體還是合理的。但處方中也存在不合理的聯(lián)用方案。有兩例不合理聯(lián)用方案是同一類藥物的聯(lián)用CCB+CCB，如硝苯地平緩釋片+尼莫地平片+螺內(nèi)酯。因?yàn)橥活愋偷乃幬锫?lián)用，會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用，應(yīng)避免同一藥理作用之間的聯(lián)用，這會(huì)增加藥理的副作用。雖然此類處方很少見，但也要引起醫(yī)師的足夠重視，應(yīng)避免此類情況的發(fā)生。三聯(lián)用藥除了復(fù)方制劑外，聯(lián)合使用最常見的是含CCB+β-RB的組合，占三聯(lián)用藥的76.47％。這些藥品聯(lián)用情況基本符合WHO-ISH高血壓治療指南及中國高血壓防治指南(2005年修訂版)的要求[16-17]。4.2.4四聯(lián)以上用藥處方分析四藥以上聯(lián)合的方案，主要適用于難冶性高血壓患者，可以在三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、呋塞米或α受體阻滯劑等。本次調(diào)查中，四聯(lián)以上用藥處方有8張，占5.97%。具體由表4可以體現(xiàn)出來。4.3抗高血壓藥物與其他相關(guān)藥物合用的情況抗高血壓類藥物與其他相關(guān)藥物合用可增加其降壓的作用。本社區(qū)中與抗高血壓類藥物合用最多的藥物是：阿司匹林腸溶片和單硝酸異山梨酯。4.3.1阿司匹林腸溶片(acetylsalicylicacid。ASA)作為抗血小板聚集劑已廣泛用于臨床。《中國高血壓防治指南》指出：對于有心臟事件既往史或心血管高?；颊撸寡“逯委熆山档湍X卒中和心肌梗死的危險(xiǎn)。阿司匹林可降低15％心血管件，心肌梗死減少36％。但是也有關(guān)于阿司匹林對血尿酸的影響的報(bào)道[18]。阿司匹林具有拮抗血小板聚集的功能,小劑量阿司匹林在心血管病治療中得到了廣泛應(yīng)用,其在治療中的積極作用也逐漸得到肯定[19]。分析結(jié)果顯示，阿司匹林腸溶片聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑治療高血壓病、心力衰竭的作用顯著，有抑制心肌重構(gòu)、降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)、提高患者的生活質(zhì)量等作用。本次調(diào)查的134張高血壓處方中，有阿司匹林的處方數(shù)就有36張，占總處方的26.87%。阿司匹林在降壓類藥物各聯(lián)用處方中都頻繁的出現(xiàn)，在二聯(lián)用藥和三聯(lián)用藥中尤為突出，具體如下表6：表6阿司匹林在降壓類藥物各聯(lián)用處方中出現(xiàn)張數(shù)降壓藥物聯(lián)用方式處方數(shù)單一用藥5二聯(lián)用藥20三聯(lián)用藥9四聯(lián)以上用藥24.3.2與單硝酸異山梨酯的聯(lián)用在使用血管緊張素抑制劑、利尿劑治療基礎(chǔ)上，聯(lián)用單硝酸異山梨酯可有效降低老年單純性高血壓病患者的收縮壓及脈壓差，且無明顯不良反應(yīng)。單硝酸異山梨酯與其它血管擴(kuò)張劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、抗高血壓壓藥，可強(qiáng)化本類藥物的降血壓效應(yīng)。本品與降壓藥同用時(shí),可使體位性降壓作用增強(qiáng)。通過對厄貝沙坦和單硝酸異山梨酯的療效觀察,兩藥聯(lián)合應(yīng)用對老年高血壓病,尤其是波動(dòng)大的患者確有良好療效，不影響電解質(zhì)、血糖、血脂及肝腎功能,值得推廣使用[20]。本次調(diào)查的處方中，與單硝酸異山梨酯的聯(lián)用的處方數(shù)有8張，幾乎都是出現(xiàn)在三聯(lián)用藥處方中，基本是以ARB/AECI+β受體阻滯劑+利尿劑+阿司匹林為主。5結(jié)論與建議在本次調(diào)查中得出的結(jié)論：大多數(shù)高血壓患者都需要通過聯(lián)合用藥的方式才能實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)。該社區(qū)高血壓患者降壓治療過程的聯(lián)合用藥方案較多，且聯(lián)合用藥情況基本合理,符合最新版的《中國高血壓防治指南》要求，本次調(diào)查的降壓藥物聯(lián)合使用方案中，使用CCB+ARB、ARB+β-RB、CCB+F的二聯(lián)用藥顯然高于其他類的聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥中還存在同一類型的藥物合用的不合理聯(lián)用。所以，藥師在處方中更應(yīng)該重視處方審查,進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià),掌握藥物治療的禁忌證和適應(yīng)證,保證患者用藥的安全性、有效性、合理性和經(jīng)濟(jì)性。為了更加有效合理地聯(lián)合使用高血壓藥物，在此提出幾點(diǎn)用藥建議：對于大多數(shù)患者，應(yīng)采用聯(lián)合用藥方案，根據(jù)患者實(shí)際情況，確定藥物使用種類以及給藥劑量，以產(chǎn)生最佳的協(xié)同效果；切忌隨意加大用藥劑量以求立即降壓，特別是對于一些中老年重度高血壓患者，以避免造成用藥事故；高血壓患者應(yīng)該堅(jiān)持服用藥物進(jìn)行治療，切忌時(shí)服時(shí)停，甚至自己以是否有高血壓癥狀來確定是否服藥；患者切忌輕易改變醫(yī)生制訂的治療方案，當(dāng)需更換其他治療藥物時(shí)，應(yīng)逐漸減少藥物劑量直至停藥，不可突然停藥，以免產(chǎn)生血壓反跳。最后，今后的研究應(yīng)是更多篩選最佳的聯(lián)合方案，以適用于更多的人群。6參考文獻(xiàn)[1]吳立榮.高血壓聯(lián)合用藥與靶器官保護(hù)[