外科患者的營(yíng)養(yǎng)支持

外科患者的營(yíng)養(yǎng)支持一、手術(shù)創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染后營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)1．代謝反應(yīng)

創(chuàng)傷、手術(shù)后或感染時(shí)機(jī)體代謝的主要特點(diǎn)是代謝增高、蛋白質(zhì)丟失增加、糖代謝紊亂、脂肪分解利用增加。與機(jī)體對(duì)禁食的代謝反應(yīng)不同。2．代謝率增加程度

與創(chuàng)傷感染程度成正比。由于體內(nèi)類(lèi)固醇、胰高血糖素和神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)增加，蛋白質(zhì)分解加速并且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，所以骨骼肌的分解較單純饑餓狀態(tài)下更加嚴(yán)重，造成病人的負(fù)氮平衡。3．能量需求

創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染時(shí)，能量需求可增加100%-200%。4．分解期

手術(shù)后的分解期一般持續(xù)3-7日。二、禁食時(shí)機(jī)體代謝的改變1．需要量

正常成人一般每日約需能量7535kJ(1800kcal)，由食物供給。2．禁食后改變

禁食24小時(shí)后，體內(nèi)儲(chǔ)存的肝糖原(約200g)即被耗盡，而肌糖原（約300g）僅能被肌肉本身所利用。于是，體內(nèi)葡萄糖的來(lái)源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。脂肪雖是機(jī)體最大的能源儲(chǔ)備，但機(jī)體需要一個(gè)過(guò)程才能利用脂肪供能。3．禁食早期供給

在禁食的早期，若每日從靜脈給予葡萄糖100g，能夠明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，使每日尿氮排出量減至2.5g，而不是無(wú)葡萄糖輸入時(shí)的10-15g。同時(shí)，補(bǔ)給葡萄糖還能防止脂肪代謝所產(chǎn)生的酮癥。三、營(yíng)養(yǎng)不良的診斷1．病史(1)進(jìn)食不足或不能進(jìn)食的病史：如幽門(mén)梗阻、腸梗阻、急性腹膜炎。(2)高代謝（分解代謝）狀態(tài)：燒傷、多發(fā)性損傷、大手術(shù)前后、嚴(yán)重感染。(3)慢性消耗性疾?。簮盒阅[瘤、慢性失血、慢性腹瀉、消化道瘺。2．人體測(cè)量(1)體重：低于標(biāo)準(zhǔn)體重的I5%，提示營(yíng)養(yǎng)不良。標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105。(2)肱三頭肌皮褶厚度：間接測(cè)定脂肪量，正常男性11.3-13.7mm、女性14.9-18.1mm。(3)上臂中部肌周長(zhǎng)：測(cè)定骨骼肌量，正常男性22.8-27.8cm、女性14.9-18.lcm。低于標(biāo)準(zhǔn)值的10%，提示營(yíng)養(yǎng)不良。臂肌圍=[上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)(cm)-3.14]×肱三頭肌皮褶厚度(cm)。(4)體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)／身高(m)的平方。正常值為18.5-23.9kg/m2，<18.5kg/m2為消瘦，≥24kg/m2為超重。3．輔助檢查(1)肌酐／身高指數(shù)：是反映體內(nèi)肌肉含量的指標(biāo)。(2)內(nèi)臟蛋白測(cè)定：營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白濃度均有不同程度的下降。(3)免疫狀態(tài)測(cè)定：周?chē)馨图?xì)胞計(jì)數(shù)<1.5×l09/L，結(jié)核菌素和植物血凝素皮膚試驗(yàn)陰性，均提示營(yíng)養(yǎng)不良。(4)氮平衡試驗(yàn)：留取24小時(shí)尿液，測(cè)定其中尿素氮的含量，加常數(shù)2-3g（經(jīng)糞便、皮膚排出的氮和以非尿素氮形式排出的含氮物），即可得出24小時(shí)出氮量。氮平衡=24小時(shí)攝人氮量-24小時(shí)出氮量，可判斷機(jī)體的氮平衡狀態(tài)，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療。四、營(yíng)養(yǎng)療法的適應(yīng)證1．近期體重下降超過(guò)正常體重的10%。2．血清白蛋白小于30g/L。3．連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食。4．已經(jīng)確診為營(yíng)養(yǎng)不良5．可能發(fā)生高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)病人。但處于嚴(yán)重休克或電解質(zhì)紊亂時(shí)需在糾正休克、電解質(zhì)紊亂之后，再視病情而定。五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證及禁忌證1．適應(yīng)證(1)不能從胃腸道正常進(jìn)食，如高位腸瘺、食管—胃腸道先天性畸形、短腸綜合癥等小腸過(guò)短性疾病；此外，癌腫病人在手術(shù)前后、放射治療或化學(xué)治療期間胃腸道反應(yīng)過(guò)重時(shí)也可應(yīng)用(2)嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染短腸綜合征、小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐的患者，嚴(yán)重?zé)齻?、?yán)重感染、敗血癥、出血壞死型胰腺炎及大手術(shù)后，如全胃切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證及禁忌證(3)消化道需要休息或消化不良，如潰瘍性結(jié)腸炎、局限性回腸炎、長(zhǎng)期腹瀉(4)特殊病情，如出血壞死型胰腺炎、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭【注意】凡尚有部分消化道可被利用時(shí)，應(yīng)試用要素飲食來(lái)代替胃腸外營(yíng)養(yǎng)2．禁忌證：腸道梗阻、胃腸道有活動(dòng)性出血、嚴(yán)重腸道炎癥、腹瀉及休克病人1．葡萄糖：成人代謝4—5g／(kg．d)，過(guò)多、過(guò)快攝人可致脂肪肝，應(yīng)限制在300—400g/d．占總能量的50%一60%，可加入胰島索。每克葡萄糖產(chǎn)熱4kcal2．脂肪：脂肪乳劑提供能量和必需脂肪酸、維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織。供能占20%-30%．成人l-2g/(kg．d)3．氨基酸：氨基酸構(gòu)成氮源，合成人體蛋白質(zhì)。正常人每天l-1.5g/kg，占總能量15%一20%。一般用復(fù)方結(jié)晶氨基酸。平衡型氨基酸液含有必需和非必需氨基酸。非平衡型有營(yíng)養(yǎng)支持和治療作用。氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時(shí)滴注，以免被相繼作為熱量供給而致浪費(fèi)4．谷氨酰胺：是小腸黏膜、血細(xì)胞和胰腺腺泡細(xì)胞的重要能源。在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激時(shí)人體合成不足，現(xiàn)被稱(chēng)為條件必需氨基酸5．精氨酸：有免疫增強(qiáng)功能6．維生素和礦物質(zhì)：維生索包括脂溶性A、D、E、K及水溶性B、C。根據(jù)病人情況補(bǔ)充分類(lèi)1．大分子聚合物：包括自制勻漿膳和大分子聚合物制劑。前者由牛奶、魚(yú)、肉、水果、蔬菜配制。后者由酪蛋白、葡萄糖多聚體、植物油、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維配制2．要素飲食：無(wú)需消化、直接吸收、無(wú)渣。由結(jié)晶氨基酸、麥芽糖糊精、長(zhǎng)鏈或中鏈三酰甘油(LCT/MCT)、維生素、無(wú)機(jī)鹽和微量元素等組成。能提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，維持胃腸道的正常結(jié)構(gòu)和功能，防止黏膜萎縮和維護(hù)胃腸道黏膜防御系統(tǒng)。每日可供熱量10460—12550kJ(2500-3000kcal)3．特殊配方制劑(1)高支鏈氨基酸配方：支鏈氨基酸占35%-45%，而芳香族氨基酸濃度低。支鏈氨基酸經(jīng)肌肉代謝后不增加肝臟負(fù)擔(dān)，并可與芳香族氨基酸競(jìng)爭(zhēng)透過(guò)血一腦屏障，防治肝性腦病(2)必需氨基酸配方：含足夠熱量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質(zhì)，用于腎衰病人(3)免疫增強(qiáng)配方：增加ω-3脂肪酸、核苷酸、鋅和櫧氨酸等營(yíng)養(yǎng)素，正性調(diào)節(jié)免疫(4)組合配方：各營(yíng)養(yǎng)素獨(dú)立出現(xiàn)，單獨(dú)、混合或加入其他配方1．葡萄糖：成人代謝4—5g／(kg．d)，過(guò)多、過(guò)快攝人可致脂肪肝，應(yīng)限制在300—400g/d．占總能量的50%一60%，可加入胰島索。每克葡萄糖產(chǎn)熱4kcal2．脂肪：脂肪乳劑提供能量和必需脂肪酸、維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織。供能占20%-30%．成人l-2g/(kg．d)3．氨基酸：氨基酸構(gòu)成氮源，合成人體蛋白質(zhì)。正常人每天l-1.5g/kg，占總能量15%一20%。一般用復(fù)方結(jié)晶氨基酸。平衡型氨基酸液含有必需和非必需氨基酸。非平衡型有營(yíng)養(yǎng)支持和治療作用。氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時(shí)滴注，以免被相繼作為熱量供給而致浪費(fèi)4．谷氨酰胺：是小腸黏膜、血細(xì)胞和胰腺腺泡細(xì)胞的重要能源。在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激時(shí)人體合成不足，現(xiàn)被稱(chēng)為條件必需氨基酸5．精氨酸：有免疫增強(qiáng)功能6．維生素和礦物質(zhì)：維生素包括脂溶性A、D、E、K及水溶性B、C。根據(jù)病人情況補(bǔ)充鈉、鉀、鈣、磷、鎂、氯等電解質(zhì)。微量元素Se、Fe、I、Cu、Zn等都參與酶的組成投給方法1．供給途徑：如無(wú)禁忌，應(yīng)以口服為主，如不能口服，可用管飼（鼻胃管、鼻十二指腸空腸管、胃造瘺、空腸造瘺）。管飼飲食是高滲或等滲液體，可分為整蛋白、寡肽以及氨基酸型。每日總量可達(dá)2000-3000ml2．投給方法(1)一次投給：用注射器注入營(yíng)養(yǎng)液250-400ml，每日4-6次(2)間歇滴注：將營(yíng)養(yǎng)液裝入有蓋的吊瓶?jī)?nèi)，緩慢注入400-500ml．滴注時(shí)間為30-60分鐘，每日4-6次(3)連續(xù)滴注：將全日的營(yíng)養(yǎng)液在12-24小時(shí)內(nèi)持續(xù)滴入3．氨基酸：氨基酸構(gòu)成氮源，合成人體蛋白質(zhì)。正常人每天l-1.5g/kg，占總能量15%一20%。一般用復(fù)方結(jié)晶氨基酸。平衡型氨基酸液含有必需和非必需氨基酸。非平衡型有營(yíng)養(yǎng)支持和治療作用。氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時(shí)滴注，以免被相繼作為熱量供給而致浪費(fèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)投給方法(6)氨基酸注射液內(nèi)應(yīng)有全部的必需氨基酸和半必需氨基酸，并含有一定種類(lèi)和一定數(shù)量的非必需氨基酸。必需氨基酸和非必需氨基酸的含量比一般為1：2注意事項(xiàng)1．長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管的患者應(yīng)每日涂拭油膏，保持鼻腔潤(rùn)滑，對(duì)造瘺口周?chē)钠つw保持清潔、干燥2．保證營(yíng)養(yǎng)液及輸注用具清潔無(wú)菌。營(yíng)養(yǎng)液每天在無(wú)菌環(huán)境下配置，放于4℃以下冰箱中暫存，并于24h內(nèi)用完3．預(yù)防誤吸(l)抬高病人頭部300-400．或取半臥位滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(2)注意每間隔4h抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，如殘留量大于100-150ml．應(yīng)延遲或暫停輸注，以防并發(fā)胃潴留而引起反流(3)滴注過(guò)程中密切觀察病人的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營(yíng)養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人有效咳嗽，必要時(shí)經(jīng)氣管鏡清除吸入物4．胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治(l)喂養(yǎng)管并發(fā)癥：①胃管誤人氣管，插管后必須通過(guò)抽吸、注氣后聽(tīng)診等方法證實(shí)胃管在胃內(nèi)；②十二指腸或空腸穿孔，應(yīng)選擇質(zhì)地柔軟、穩(wěn)定性好的喂養(yǎng)管，輕柔插入(2)誤吸和吸性肺炎：因鼻胃管灌注時(shí)嘔吐引起，是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。預(yù)防：灌注時(shí)，病人取床頭抬高300臥位，掌握好灌注速度，在灌注停止30分鐘后可抽吸，如回抽量>150ml，提示有胃潴留，應(yīng)暫停鼻胃管灌注，改用其他方法(3)腹瀉和便秘：腹瀉，可由脂肪吸收不良、溶液濃度及滲透壓過(guò)高、輸注速度過(guò)快、乳糖不耐受、腸道菌群失調(diào)、溶液被污染、低蛋白血癥等引起：便秘，由水分或膳食纖維攝人不足引起。均應(yīng)針對(duì)原因進(jìn)行預(yù)防(4)腸道功能紊亂：表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐。由于輸注速度過(guò)快、膳食濃度高、投給量較大、有異味、溫度低及胃排空延緩等因索引起。應(yīng)針對(duì)原因進(jìn)行預(yù)防(5)水、電解質(zhì)失衡：主要表現(xiàn)為脫水、高血鈉、高血氯、高血鉀、高血磷和氮質(zhì)血癥，主要與水分供應(yīng)不足和膳食中鈉、鉀、磷過(guò)高有關(guān)，并非都由腎功能不全引起。其預(yù)防措施為：①供給無(wú)溶質(zhì)水，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和尿素氮，記錄出人量②如有腎功能不全，改用低鉀、低磷膳食，必要時(shí)行血液透析1．全營(yíng)養(yǎng)混合液：即將各種營(yíng)養(yǎng)素于體外先混合在3L塑料袋內(nèi)再輸入的方法。全營(yíng)養(yǎng)混合液是在無(wú)菌環(huán)境下配制，使用過(guò)程中無(wú)需排氣及更換輸液瓶，全封閉的輸注系統(tǒng)大大減少了污染的機(jī)會(huì)2．單瓶輸注：由于各營(yíng)養(yǎng)素非同時(shí)輸注，易造成營(yíng)養(yǎng)素的浪費(fèi)，增加代謝負(fù)荷和并發(fā)癥3．輸注途徑(1)周?chē)o脈：適宜營(yíng)養(yǎng)支持在2周以?xún)?nèi)，或因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足機(jī)體需要而必須同H寸輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)的患者(2)中心靜脈：估計(jì)病人2周內(nèi)不能改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而需更長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)的患者，可連續(xù)滴注4．并發(fā)癥及其預(yù)防(l)與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥①與穿刺技術(shù)有關(guān)者：空氣栓塞，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥；氣胸、血胸、縱隔血腫、皮下m腫；大血管、心臟壁穿破；臂叢神經(jīng)、胸導(dǎo)管損傷②與留置導(dǎo)管有關(guān)者：導(dǎo)管內(nèi)栓子形成、導(dǎo)管扭結(jié)和折斷；靜脈炎、靜脈i栓形成及靜脈栓塞(2)感染性并發(fā)癥：主要是導(dǎo)管性膿繇癥。其發(fā)生與置管技術(shù)、營(yíng)養(yǎng)液配制及導(dǎo)管護(hù)理均有密切關(guān)系。其表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，甚至感染性休克(3)代謝性并發(fā)癥1)糖代謝異常：高血糖高滲性非酮癥性昏迷和低血糖2)補(bǔ)充不足所致：水、電解質(zhì)及酸堿失衡，必須脂肪酸和微嫩元索缺乏3)胃腸外營(yíng)養(yǎng)本身所致：膽囊結(jié)石、膽汁淤積和肝酶譜升高4)高滲性非酮癥性昏迷①原因：輸人大衄高濃度的葡萄糖，而內(nèi)生腴島索一時(shí)不能相應(yīng)增加以調(diào)節(jié)血糖水平所致。但血糖低于22.2mmol/L時(shí)，很少發(fā)生。血液內(nèi)高濃度的葡萄糖引起滲透性利尿，造成失水、電解質(zhì)紊亂和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常。病人出現(xiàn)昏迷，但尿內(nèi)無(wú)酮體②預(yù)防：一般可先用濃度較低的葡萄胎溶液(15%一20%)．在數(shù)天內(nèi)逐漸增加濃度，使人體適應(yīng)以分泌足夠的胰島素。也可按每8一10g葡萄糖加腴島索1U．以后改為12,15g葡萄糖加膚島素IU．從而防止血糖過(guò)度升高和促進(jìn)機(jī)體對(duì)徊絢糖的利用③治療：一旦發(fā)生高滲性非酮癥性昏迷，應(yīng)立即停止輸入含有高濃度葡萄櫧的營(yíng)養(yǎng)液，換用等滲（或低滲）鹽水溶液或5%葡萄糖溶液和胰島素5．營(yíng)養(yǎng)液的配制(l)在無(wú)菌環(huán)境下配制營(yíng)養(yǎng)液，放于4℃以下冰箱內(nèi)，如超過(guò)24h不宜應(yīng)用(2)必須遵守?zé)o菌操作，每天取營(yíng)養(yǎng)液做細(xì)菌培養(yǎng)，與靜脈導(dǎo)管連接的輸液管和輸液瓶應(yīng)每天更換(3)加強(qiáng)靜脈導(dǎo)管護(hù)理，TPN導(dǎo)管?chē)?yán)禁輸入液體、藥物及輸血，也不可用于采血