觀察瞳孔的護(hù)理記錄模板

觀察瞳孔的護(hù)理記錄模板護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括患者科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、記錄日期和時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量，以及根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。日間、夜間均用黑色水性筆記錄。(一)適用范圍(二)(三)1.按每22.3.4.血壓的測(cè)量頻次要求,并記錄在護(hù)理記錄單上。QD:06:00BID：06:0014:00TID：06:0010:0014:00QID:06:0010:0014:0020：00Q4H:06:0010:0014:0018:0022:0002:00Q6H:06:0012:0018:0000:00Q8H:06:0014:0022:00Q12H:06:0018:00QN:22:00(四)記錄內(nèi)容與要求1．眉欄部分眉欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷。轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)床的填寫格式：在眉欄2.1行及3.4.淺昏迷；6.5.6.7.8.9.10.11.12.危重患者均需記錄24小時(shí)出入量。一般患者遵醫(yī)囑記錄。(1)入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。遵醫(yī)囑“記24小時(shí)出入量”時(shí)，只需在相應(yīng)欄內(nèi)做簡(jiǎn)要記錄，可不必書寫具體藥物名稱，如靜滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml，實(shí)際記錄時(shí)寫成“氯化鉀組510ml”即可；肌注慶大霉素8u，寫成“肌注2ml”即可；靜脈注射安定10mg，寫成“靜注2ml”即可；單次1ml以下的注射量可不予以記錄；進(jìn)食稀飯200ml,寫成“稀飯200ml”即可。(2)出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：小便，大便，嘔吐物，各種引流液等。除記錄毫升外，還需在相應(yīng)的病情欄內(nèi)描述其液體的顏色、性質(zhì)。如從腹腔引流管引流出淡紅色液體300ml，記錄時(shí)，出量名稱寫成“引流”，量寫300ml，其引流部位和具體性狀寫于“病情記錄”欄。（3）停輸某組液體時(shí)，在入量項(xiàng)目欄內(nèi)注明“xx”組，丟棄量以負(fù)數(shù)“-”表示，特殊說明在“病情觀察及特殊情況”欄內(nèi)注明。（4）12小時(shí)工作制記錄時(shí)間是19:00、07:00，每日19:00進(jìn)行日間小結(jié)，在量下方用紅色水性筆劃“-”橫線。07:00進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)，在量下方用紅色水性筆劃雙橫線“=”，并記錄在體溫單上。13.14.15.16.=），查。17.18.1920.預(yù)手術(shù)患者，在在相對(duì)應(yīng)的“病情記錄”欄內(nèi)注明“準(zhǔn)備今日/明日手術(shù)，予以術(shù)前宣教”字樣。并填寫《手術(shù)交接記錄單》。手術(shù)患者，離開科室時(shí)應(yīng)在相對(duì)應(yīng)的“病情記錄”欄內(nèi)注明“送患者入手術(shù)室”字樣。21．手術(shù)后返回病房護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況（含排尿或尿液引流情況）等。全麻、腰硬麻醉術(shù)后觀察記錄時(shí)間為回房，之后半小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)的生命體征（回房當(dāng)次必須有T、P、R、BP、神志的評(píng)估，其他時(shí)間根據(jù)病情監(jiān)測(cè)T、P、R、BP）；局部麻醉、臂叢等神經(jīng)阻滯麻醉只記錄一次回房生命體征，如有心電監(jiān)護(hù)遵醫(yī)囑記錄。此后，根據(jù)病情，動(dòng)態(tài)觀察和記錄術(shù)后病情變化、排氣時(shí)間、禁食及進(jìn)食時(shí)間、引流液性狀、引流量、拔引流管時(shí)間、術(shù)前教育落實(shí)情況等。22．長(zhǎng)時(shí)間外出檢查、治療（CT、MRI、介入檢查與治療、高壓氧、血透、放療、手術(shù)等），需記錄離開及返回時(shí)間，并在相對(duì)應(yīng)的“病情記錄”欄內(nèi)說明外出原由。23．輸血過程記錄要準(zhǔn)確記錄輸注成分、血型和數(shù)量，輸血開始及