消化道穿孔教學(xué)查房

消化道穿孔教學(xué)查房劉青2015.10.23由NordriDesign提供上消化道穿孔

定義消化道穿孔是由于不同誘因?qū)е挛竷?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起的化學(xué)性腹膜炎稱消化道穿孔。消化道穿孔的誘因1.最常見(jiàn)的原因是消化性潰瘍，是潰瘍病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病人的胃穿孔主要是暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而酸性物質(zhì)的增加會(huì)使胃部的潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃或十二指腸壁而因誘發(fā)胃穿孔。2.酗酒、進(jìn)食刺激及粗糙性食物3.情緒波動(dòng)，過(guò)度勞累4.服用某些藥物（如類固醇，激素，阿司匹林等）急性穿孔后——胃酸、膽汁、胰液和食物——腹腔——化學(xué)性腹膜炎——化膿性腹膜炎（6～8小時(shí)后）。十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部，胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎。十二指腸潰瘍穿孔遠(yuǎn)較胃潰瘍穿孔多見(jiàn)，但胃潰瘍穿孔一般較十二指腸穿孔為大。它起病急、病程重、變化快，常需要緊急處理，治療不及時(shí)就可導(dǎo)致死亡。癥狀：

1.腹痛突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開(kāi)始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴(kuò)散至全腹部，可擴(kuò)散到肩部呈刺痛或酸痛感覺(jué)。2.休克癥狀穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。3.惡心、嘔吐約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時(shí)嘔吐加重，同時(shí)有腹脹，便秘等癥狀。4.其他癥狀：發(fā)燒、脈快、白細(xì)胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。檢查

1.體格檢查：腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消失。2.診斷性腹腔穿刺可抽出含膽汁或食物殘?jiān)哪撔砸后w，診斷結(jié)果較為明確。3.X線可見(jiàn)上腹部有游離氣體。此外還有B超，CT檢查也可以幫助疾病。上消化道急性穿孔期禁忌胃鏡檢查消化道穿孔需與以下癥狀相鑒別：

1.上消化道出血：由潰瘍病引發(fā)的上消化道出血也較常見(jiàn)，它以嘔血和黑糞為主，常伴有血容量不足的臨床表現(xiàn)，也是常見(jiàn)的急癥。2.消化道狹窄：由炎癥等引發(fā)的消化道狹窄，它主要有吞咽困難的癥狀，嚴(yán)重者不能進(jìn)食。3.消化道激惹：消化道激惹又稱腸易激綜合癥。指的是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征治療：

一.保守治療：（1）一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔（2）穿孔已超過(guò)24小時(shí)（3）胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉（4）無(wú)出血及惡變等并發(fā)癥1.給予禁食，胃腸減壓，以免食物與胃腸分泌液流入腹腔，不利于穿孔的閉合。2.輸液應(yīng)用抗生素，抗炎治療，應(yīng)用奧美拉唑等抑制胃酸保護(hù)胃粘膜的藥物，補(bǔ)充水電解質(zhì)等支持治療。3.在未確診前不可濫用止痛藥物，禁食禁水禁熱敷，以免掩蓋和加重病情。4.在治療過(guò)程中，要嚴(yán)格觀察病人，如果腹痛明顯減輕，腹壁壓痛，腹肌緊張開(kāi)始局限于上腹部，腸鳴音恢復(fù)或有排氣，排便，說(shuō)明治療有效果，如果治療6--8小時(shí)候，癥狀體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重，需要立即手術(shù)治療。5.老年人由于各器官的功能減退，對(duì)有害物質(zhì)的刺激反應(yīng)能力差。所以，發(fā)生穿孔時(shí)臨床癥狀不典型，往往在病情較嚴(yán)重時(shí)，患者不一定出現(xiàn)典型的腹膜炎體征，血白細(xì)胞及其中性不一定增高。常給患者本身產(chǎn)生一定的錯(cuò)覺(jué)，導(dǎo)致就診晚，因此老年上消化道潰瘍穿孔并發(fā)癥多，死亡率高。二.手術(shù)：一旦確診，大多須立即手術(shù)，特別像飽餐后的穿孔，常合并有彌漫性腹膜炎，需在6－12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)。手術(shù)方式一般有：穿孔修補(bǔ)手術(shù)，胃大部分切除手術(shù)等，

現(xiàn)在的微創(chuàng)手術(shù)年代，采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔，病人痛苦少、并發(fā)癥低、療效和開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，在確診的同時(shí)完成治療，避免因誤診而對(duì)病人造成更大的創(chuàng)傷。術(shù)后護(hù)理

1.根據(jù)手術(shù)方式及麻醉方式安置體位，固定好各種管道，防脫落。若為硬膜外麻醉應(yīng)平臥4～6h，若為全麻在患者未清醒前應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸并防止膈下膿腫，減輕腹部切口張力有效緩解疼痛2.密切觀察生命體征及神志變化，尤其是血壓及心率的變化。3.胃腸減壓護(hù)理：保持胃腸減壓通暢，減少胃內(nèi)的積氣、積液，維持胃處于排空狀態(tài)，有利于吻合口早日愈合。胃管內(nèi)有凝血塊或食物堵塞時(shí)及時(shí)用注射器抽出，生理鹽水10～20ml反復(fù)沖洗胃管致其通暢;密切觀察引流管顏色及性質(zhì)：記錄引流量，胃大切多在24小時(shí)內(nèi)有陳舊性血液流出，24～48小時(shí)轉(zhuǎn)為草綠色胃液，做好口腔護(hù)理，做好健康指導(dǎo)。仔細(xì)講解胃管的作用及留置的時(shí)間，取得患者的合作。防止其自行拔管，防止重復(fù)插管給患者造成痛苦和不良后果。4.腹腔引流管的護(hù)理

腹腔引流管要妥善固定，避免牽拉、受壓、打折。保持其通暢,以利于腹腔滲出液積聚于盆腔最低位和引流，同時(shí)也可減少毒素的吸收。術(shù)后24h注意觀察有無(wú)內(nèi)出血的征兆，一般術(shù)后引流量≤50ml，淡紅色，多為術(shù)中沖洗液。每日更換引流袋防止逆行感染，同時(shí)利于觀察。

5.由于消化道重建改變了正常的解剖生理關(guān)系，飲食要少食多餐，循序漸進(jìn)。術(shù)后72小時(shí)腸蠕動(dòng)恢復(fù)可拔除胃管，當(dāng)日可少量飲水。第2日進(jìn)全流食50～80ml/次，第3日進(jìn)全流食100～150ml/次，腹部手術(shù)后的患者多有腸脹氣，避免可導(dǎo)致胃腸脹氣的食物，牛奶中含有較多脂肪和酪蛋白，在胃腸內(nèi)不易消化，發(fā)酵后可產(chǎn)生氣體，使腸脹氣加重，不利于腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。以蛋湯、菜湯、藕粉為好。第6日進(jìn)半流全量，術(shù)后10～14天進(jìn)干飯。2周后恢復(fù)正常飲食。

術(shù)后并發(fā)癥的觀察：

1術(shù)后出血：嚴(yán)密觀察生命體征變化，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克表現(xiàn)，伴腹脹，壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥，因此要嚴(yán)密觀察腹部情況2感染：注意體溫變化。飽餐后的胃、十二指腸急性穿孔造成彌漫性腹膜炎，術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染。患者一般術(shù)后3～5天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時(shí)體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。術(shù)后并發(fā)癥的觀察：

1術(shù)后出血：嚴(yán)密觀察生命體征變化，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克表現(xiàn)，伴腹脹，壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥，因此要嚴(yán)密觀察腹部情況2感染：注意體溫變化。飽餐后的胃、十二指腸急性穿孔造成彌漫性腹膜炎，術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔或切口感染。患者一般術(shù)后3～5天體溫逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。若此時(shí)體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。3吻合口梗阻：表現(xiàn)為拔胃管后或進(jìn)食后腹脹或伴有嘔吐.4吻合口瘺或殘端破裂：多發(fā)生于術(shù)后3天，出現(xiàn)上腹部突然或局部明顯疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀5頃倒綜合癥：進(jìn)甜食～20秒，出現(xiàn)劍突下不適，心悸，乏力，出汗，頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，出現(xiàn)癥狀時(shí)讓病人進(jìn)食，尤其是糖，少量多餐防止發(fā)生出院指導(dǎo)

1.告知病人及家屬有關(guān)胃十二指腸潰瘍的知識(shí)，使其能更好地配合術(shù)后長(zhǎng)期治療和自我護(hù)理;②指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)情緒，強(qiáng)調(diào)保持樂(lè)觀的重要性和方法;③勸導(dǎo)病人避免工作過(guò)于勞累，注意勞逸結(jié)合;④煙酒有損胃黏膜和健康，勸告病人戒煙酒;⑤與病人討論并計(jì)劃其治療性飲食，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每日進(jìn)食4～5次，3～6個(gè)月恢復(fù)每日3餐。術(shù)后早期不宜進(jìn)過(guò)甜飲食，餐后應(yīng)平臥片刻。選擇高營(yíng)養(yǎng)，富含鐵、鈣、維生素的食物。應(yīng)以易消化、軟爛食物為主，少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物;⑥指導(dǎo)藥物的服用時(shí)間、方式、劑量，說(shuō)明藥物的不良反應(yīng)，避免服用對(duì)胃黏膜有損害的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮質(zhì)類固醇等;⑦胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后患者，術(shù)后3個(gè)月后行胃鏡檢查了解潰瘍愈合情況;⑧講解術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀、體征。出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診。

消化道穿孔的健康宣教

1.少吃油炸食物：因?yàn)檫@類食物不容易消化，會(huì)加重消化道負(fù)擔(dān)，多吃會(huì)引起消化不良，還會(huì)使血脂增高，對(duì)健康不利;2.少吃腌制食物：這些食物中含有較多的鹽分及某些可致癌物，不宜多吃;3.少吃生冷食物刺激性食物：粗糙，過(guò)冷、過(guò)熱和刺激性強(qiáng)的食物對(duì)消化道黏膜具有較強(qiáng)的刺激作用，容易引起腹瀉或消化道炎癥;如辣椒、胡椒、濃茶等要避免，同時(shí)戒煙、酒。疼痛劇烈時(shí)可進(jìn)食一段時(shí)間豆?jié){或牛奶等，少吃多餐，每天5～8次，病情好轉(zhuǎn)后可改稀飯和面條，逐步回到正常飲食。4.規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進(jìn)餐，定時(shí)定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化;

5.定時(shí)定量：要做到每餐食量適度，每日3餐定時(shí)，到了規(guī)定時(shí)間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)食，避免過(guò)饑或過(guò)飽;

6.溫度適宜：飲食的溫度應(yīng)以“不燙不涼”為度;7.潰瘍病人進(jìn)食不能快，要細(xì)嚼慢咽：以減輕胃腸負(fù)擔(dān)。對(duì)食物充分咀嚼次數(shù)愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用;8.飲水擇時(shí)：最佳的飲水時(shí)間是晨起空腹時(shí)及每次進(jìn)餐前1小時(shí)，餐后立即飲水會(huì)稀釋胃液，用湯泡飯也會(huì)影響食物的消化;9.注意防寒：胃部受涼后會(huì)使胃的功能受損，故要注意胃部保暖不要受寒;

10.避免刺激：不吸煙，因?yàn)槲鼰熓刮覆垦苁湛s，影響胃壁細(xì)胞的血液供應(yīng)，使胃黏膜抵抗力降低而誘發(fā)胃病。應(yīng)少飲酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物;避免對(duì)胃粘膜有刺激性藥物。11.補(bǔ)充維生素C：維生素C對(duì)胃有保護(hù)作用，胃液中保持正常的維生素C的含量，能有效發(fā)揮胃的功能，保護(hù)胃部和增強(qiáng)胃的抗病能力。因此，要多吃富含維生素C的蔬菜和水果?；颊呋厩闆r44床，趙建華，住院號(hào)：1516519，35歲，于10月14號(hào)10：00入院。系飲酒后出現(xiàn)上腹部疼痛不適半天未予重視，后出現(xiàn)上腹疼痛加劇，不能耐受，急診腹部CT提示：消化道穿孔。擬“消化道穿孔，急性彌漫性腹膜炎”收入我科。于當(dāng)天11:30急診入手術(shù)室行腹腔鏡探查術(shù)+胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，14：20返回病房。予心電監(jiān)護(hù)，吸氧。術(shù)中帶回胃管一根，導(dǎo)尿管一根，盆腔、腹腔負(fù)壓引流各一根。遵醫(yī)囑予禁食水，抗感染，補(bǔ)液，止血對(duì)癥處理。于10月17號(hào)拔出導(dǎo)尿管，19號(hào)停持續(xù)胃腸減壓，21號(hào)試飲水，23號(hào)拔除盆腔引流管，現(xiàn)給予流質(zhì)飲食，患者恢復(fù)良好。手術(shù)前存在的護(hù)理問(wèn)題1：疼痛與消化道穿孔、消化液漏出刺激腹膜有關(guān)診斷依據(jù)患者急性痛苦貌護(hù)理目標(biāo)患者能說(shuō)出疼痛原因及減輕疼痛的措施護(hù)理措施1)評(píng)估患者腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間間、隔時(shí)間及疼痛等級(jí)。2）遵醫(yī)囑立即給予禁食，并持續(xù)胃腸減壓，以減少消化液漏出，從而減輕腹膜刺激3)指導(dǎo)病人取半臥位或屈膝臥位，減輕腹壁張力，從而間接減輕疼痛4）心理安慰2：焦慮與知識(shí)缺乏、對(duì)手術(shù)安全及預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)

診斷依據(jù)：反復(fù)多次詢問(wèn)疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，并能說(shuō)出疾病相關(guān)知識(shí)及治療配合要點(diǎn)護(hù)理措施1）熱情接待患者，為患者提供安全舒適的就醫(yī)環(huán)境。2）評(píng)估患者焦慮的原因和程度，給予不同程度的心理疏導(dǎo)3）鼓勵(lì)患者表達(dá)心中的焦慮，耐心傾聽(tīng)，并及時(shí)講解疾病相關(guān)知識(shí)，解除患者疑慮4)做好術(shù)前宣教，增強(qiáng)手術(shù)信心5）積極溝通，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥手術(shù)后存在的問(wèn)題1：潛在出血的可能與患者在全麻下行穿孔修補(bǔ)術(shù)有關(guān)診斷依據(jù)患者在全麻下行穿孔修補(bǔ)術(shù)護(hù)理目標(biāo)患者住院期間生命體征平穩(wěn)，無(wú)潛在出血發(fā)生護(hù)理措施1）術(shù)后遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確檢測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征并記錄2）觀察患者各引流管引流液的顏色、性狀及量3）遵醫(yī)囑給予止血藥，并采取合適體位2有體液不足，電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期禁食、胃腸減壓有關(guān)診斷依據(jù)與禁食，胃腸減壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者住院期間生命體征平穩(wěn)，尿量正常，出入量平衡。護(hù)理措施1）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予液體和電解