病歷管理制度的主要內(nèi)容包括

病歷管理制度的主要內(nèi)容包括一、前言

病歷管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的重要組成部分，對(duì)于保障患者權(quán)益、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究具有重要意義。本文主要闡述病歷管理制度的核心內(nèi)容，以期規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，對(duì)病歷實(shí)行分類、分階段保存，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、安全。

2.病歷保存期限：門(mén)（急）診病歷保存期限不少于15年，住院病歷保存期限不少于30年。特殊病例應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定和實(shí)際需要適當(dāng)延長(zhǎng)保存期限。

3.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防蟲(chóng)、防盜的環(huán)境中；電子病歷應(yīng)采用可靠的存儲(chǔ)設(shè)備和技術(shù)，確保數(shù)據(jù)安全。

4.病歷保存要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷保存管理制度，指定專人負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管和銷毀工作。同時(shí)，對(duì)病歷的保存情況進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程中應(yīng)確保病歷信息安全，防止病歷泄露。

6.病歷保密：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密規(guī)定，不得泄露患者隱私。對(duì)違反規(guī)定的人員，依法予以處理。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

a.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字清晰、內(nèi)容準(zhǔn)確、表述簡(jiǎn)潔。

b.病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

c.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、完整、及時(shí)的原則，不得篡改、偽造、隱匿或銷毀。

2.病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間

a.門(mén)（急）診病歷應(yīng)在就診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。

b.住院病歷應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成初步病歷，入院后3天內(nèi)完成首次病程記錄，住院期間定期更新病程記錄。

3.病歷書(shū)寫(xiě)人員

a.病歷應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷需由帶教老師審閱并簽名確認(rèn)。

b.病歷書(shū)寫(xiě)人員應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，確保病歷質(zhì)量。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

a.病歷歸檔應(yīng)遵循分類、分階段、便于查找的原則。

b.歸檔病歷應(yīng)保持原貌，不得隨意更改、拆散、丟失或損壞。

2.病歷歸檔流程

a.門(mén)（急）診病歷由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)歸檔，住院病歷由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)歸檔。

b.歸檔前需進(jìn)行病歷質(zhì)量審核，確保病歷符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

c.病歷歸檔后，由專人負(fù)責(zé)管理，確保病歷安全、有序、便于查閱。

3.病歷歸檔要求

a.病歷歸檔應(yīng)采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)檔案盒、標(biāo)簽和編號(hào)，便于識(shí)別和查找。

b.病歷歸檔管理人員應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行整理、檢查，確保病歷保存狀態(tài)良好。

c.對(duì)歸檔病歷的查閱、復(fù)制、封存等操作，應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)定，確保病歷信息安全。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.只有具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員以及患者本人或其授權(quán)代理人有權(quán)查閱病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷需出于醫(yī)療、教學(xué)、科研等正當(dāng)目的，并遵循患者隱私保護(hù)原則。

c.患者或其授權(quán)代理人查閱病歷應(yīng)提供有效身份證明，并依法行使查閱權(quán)。

2.查閱流程

a.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需向病歷管理部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行查閱。

b.患者或其授權(quán)代理人查閱病歷，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)窗口提出申請(qǐng)，由專人負(fù)責(zé)提供查閱服務(wù)。

c.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的完整性和原貌，不得涂改、撕毀、遺失或帶出指定區(qū)域。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行，不得影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序。

b.查閱病歷時(shí)，應(yīng)做好查閱記錄，包括查閱人姓名、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

c.對(duì)涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，查閱人應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。

4.異議處理

a.患者或其授權(quán)代理人對(duì)病歷內(nèi)容有異議時(shí)，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，要求更正或補(bǔ)充。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到申請(qǐng)后及時(shí)調(diào)查核實(shí)，確有錯(cuò)誤的病歷應(yīng)及時(shí)更正，并將處理結(jié)果告知申請(qǐng)人。

5.法律責(zé)任

a.查閱病歷的相關(guān)人員應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，不得違規(guī)查閱、泄露、篡改病歷。

b.違反病歷查閱管理規(guī)定，侵犯患者權(quán)益的，依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

a.只有患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人以及因醫(yī)療糾紛處理需要的相關(guān)部門(mén)和個(gè)人，才有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在核實(shí)申請(qǐng)人身份和目的后，方可提供病歷復(fù)制服務(wù)。

2.復(fù)制流程

a.申請(qǐng)人應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)窗口提交書(shū)面申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷復(fù)制工作，并通知申請(qǐng)人領(lǐng)取。

c.復(fù)制的病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，確保復(fù)制的準(zhǔn)確性和完整性。

3.復(fù)制規(guī)定

a.復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)包括門(mén)（急）診病歷、住院病歷中的住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄等。

b.復(fù)制的病歷材料需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章或病歷專用章，以證明其真實(shí)性和有效性。

c.復(fù)制的病歷應(yīng)按相關(guān)規(guī)定收取工本費(fèi)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

4.復(fù)制限制

a.涉及患者隱私和法律法規(guī)規(guī)定不得復(fù)制的病歷內(nèi)容，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕復(fù)制。

b.對(duì)于未歸檔的病歷，原則上不予復(fù)制，確有需要時(shí)，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

5.法律責(zé)任

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷復(fù)制管理的規(guī)定，不得違規(guī)復(fù)制、提供病歷。

b.違反病歷復(fù)制管理規(guī)定，泄露患者隱私或造成其他嚴(yán)重后果的，依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)封存相關(guān)病歷。

b.法律法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存流程

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人對(duì)涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的病歷進(jìn)行封存。

b.封存病歷時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷夾上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存病歷應(yīng)在患者或其代理人、醫(yī)務(wù)人員等相關(guān)方的監(jiān)督下進(jìn)行。

3.啟封條件

a.封存病歷需在醫(yī)療糾紛處理完畢或法律法規(guī)規(guī)定的其他情形下方可啟封。

b.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定專人進(jìn)行，并記錄啟封原因和啟封人。

4.啟封流程

a.啟封病歷時(shí)，應(yīng)在患者或其代理人、醫(yī)務(wù)人員等相關(guān)方的監(jiān)督下進(jìn)行。

b.啟封后，應(yīng)檢查病歷的完整性，確認(rèn)無(wú)誤后，由專人負(fù)責(zé)重新歸檔。

c.啟封病歷的相關(guān)記錄應(yīng)保存?zhèn)洳椤?/p>

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

a.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、清晰、完整、真實(shí)，符合醫(yī)療質(zhì)量和安全要求。

b.病歷應(yīng)體現(xiàn)患者病情、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等全過(guò)程，具有可追溯性。

2.質(zhì)量監(jiān)控

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估。

b.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)分析原因，制定整改措施，及時(shí)整改。

3.質(zhì)量改