電子病歷復制的要求

電子病歷復制的要求一、前言

隨著信息化建設的推進，電子病歷已成為醫(yī)療機構病歷管理的重要組成部分。為確保電子病歷的完整性、真實性和可追溯性，規(guī)范電子病歷復制行為，制定本管理制度。本制度旨在明確電子病歷復制的要求，加強病歷質(zhì)量控制，保障患者權益。

二、病歷保存管理

1.電子病歷的保存應遵循國家相關規(guī)定，確保數(shù)據(jù)安全、可靠、長期保存。

2.醫(yī)療機構應建立健全電子病歷備份機制，定期進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞。

3.電子病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起計算，至少保存15年。特殊情況可根據(jù)國家規(guī)定和醫(yī)療機構實際情況適當延長。

4.醫(yī)療機構應采取技術手段，確保電子病歷在保存期間不被篡改、刪除。

5.電子病歷的存儲設備應具備防盜、防潮、防塵、防磁、防震等功能，確保數(shù)據(jù)安全。

6.醫(yī)療機構應定期對電子病歷保存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

7.電子病歷的刪除、銷毀應嚴格按照國家相關規(guī)定執(zhí)行，禁止擅自刪除、銷毀電子病歷。

8.電子病歷的保存管理應遵循保密原則，確保患者隱私權得到保護。

9.醫(yī)療機構應建立應急預案，應對電子病歷保存過程中可能出現(xiàn)的突發(fā)事件，確保病歷數(shù)據(jù)的安全。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

a.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

b.病歷內(nèi)容應清晰、易于理解，不得使用模糊、含糊的表述。

c.病歷書寫應采用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用縮寫、簡寫。

d.病歷書寫過程中，如需修改，應在原記錄上進行修改，注明修改日期、修改人員，并保持原記錄清晰可辨。

2.病歷書寫責任

a.住院病歷由主管醫(yī)生負責書寫，實習醫(yī)生、進修醫(yī)生書寫的病歷，應由主管醫(yī)生審核、簽名。

b.門診病歷由接診醫(yī)生負責書寫。

3.病歷書寫內(nèi)容

a.病歷應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃、病程記錄、會診記錄等。

b.特殊檢查、特殊治療、重要醫(yī)囑等應詳細記錄。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.病歷書寫完成后，由主管醫(yī)生進行審核，確認無誤后進行歸檔。

b.歸檔時應確保病歷資料齊全，包括各類檢查、檢驗報告單等。

2.歸檔要求

a.電子病歷應按照規(guī)定格式進行歸檔，確保數(shù)據(jù)安全、可讀取。

b.歸檔后的病歷應便于查閱、復制，并具備防篡改功能。

3.歸檔期限

a.住院病歷應在患者出院后30天內(nèi)完成歸檔。

b.門診病歷應在就診后15天內(nèi)完成歸檔。

4.歸檔管理

a.醫(yī)療機構應設立專門的病歷歸檔管理部門，負責病歷的歸檔、保管、查閱等工作。

b.歸檔管理部門應定期對病歷歸檔情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

c.病歷歸檔管理應遵循保密原則，確保患者隱私權得到保護。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限

a.只有經(jīng)過授權的醫(yī)務人員和行政部門工作人員才有權查閱病歷。

b.授權查閱病歷的人員需簽訂保密協(xié)議，確?；颊唠[私不被泄露。

c.查閱病歷的人員應限于與患者診療直接相關的工作需要。

2.查閱流程

a.查閱病歷應通過醫(yī)療機構指定的病歷管理系統(tǒng)進行，不得私自復制、下載病歷。

b.查閱病歷時，需登錄個人賬號，確保查閱行為可追溯。

c.查閱病歷后，應及時在病歷管理系統(tǒng)中記錄查閱時間、查閱人員及查閱目的。

3.查閱規(guī)定

a.查閱病歷時應保持病歷的完整性和原始性，不得篡改、損毀病歷。

b.未經(jīng)授權，不得私自將病歷內(nèi)容透露給無關人員。

c.查閱病歷時應注意保護患者隱私，不得泄露患者個人信息。

4.查閱范圍

a.查閱病歷的范圍應限于患者診療相關的病歷資料，包括診斷、治療、檢查、檢驗等。

b.特殊情況需查閱患者全部病歷的，需經(jīng)醫(yī)療機構負責人批準。

5.患者本人及家屬查閱病歷

a.患者本人或法定代理人有權查閱、復制其病歷，醫(yī)療機構應提供便利。

b.患者家屬要求查閱病歷的，需提供患者本人同意的證明材料。

c.患者及家屬查閱病歷時，醫(yī)療機構應安排專人陪同，解釋病歷內(nèi)容。

6.監(jiān)督管理

a.醫(yī)療機構應建立健全病歷查閱管理制度，加強對病歷查閱行為的監(jiān)督。

b.發(fā)現(xiàn)違規(guī)查閱病歷的行為，應立即制止并嚴肅處理，涉嫌犯罪的，依法移交司法機關。

六、病歷復制管理

1.復制原則

a.病歷復制應遵循真實、完整、準確的原則，確保復制內(nèi)容與原始病歷一致。

b.未經(jīng)允許，不得隨意復制病歷，防止病歷信息泄露。

c.病歷復制應限于患者本人、法定代理人或經(jīng)授權的醫(yī)務人員。

2.復制流程

a.申請復制病歷的人員需向醫(yī)療機構提交書面申請，注明復制目的、復制范圍。

b.醫(yī)療機構應對復制申請進行審核，同意后指定專人負責病歷復制工作。

c.復制病歷時，應在病歷管理系統(tǒng)中記錄復制時間、復制人員、復制內(nèi)容等信息。

3.復制要求

a.復制的病歷內(nèi)容應包括患者基本信息、診斷、治療、檢查、檢驗等與診療相關的資料。

b.復制的病歷需清晰可辨，不得影響病歷內(nèi)容的閱讀。

c.復制的病歷應注明“復制件”字樣，并注明復制日期。

4.復制范圍

a.患者本人或法定代理人有權復制其病歷，醫(yī)療機構應提供便利。

b.未經(jīng)患者本人或法定代理人同意，不得復制病歷中涉及患者隱私的部分。

c.醫(yī)療機構內(nèi)部復制病歷，需遵循病歷查閱權限和范圍。

5.復制管理

a.醫(yī)療機構應建立病歷復制管理制度，明確復制責任、流程和要求。

b.醫(yī)療機構應定期對病歷復制行為進行審計，確保復制行為的合規(guī)性。

c.發(fā)現(xiàn)違規(guī)復制病歷的行為，應立即制止并嚴肅處理，涉嫌犯罪的，依法移交司法機關。

6.復制費用

a.醫(yī)療機構可按照相關規(guī)定收取病歷復制費用，收費標準應公開透明。

b.患者本人或法定代理人復制病歷，首次復制免費，再次復制可收取成本費用。

c.醫(yī)療機構內(nèi)部復制病歷，不得收取費用。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故時，應立即封存相關病歷。

b.患者或其法定代理人要求封存病歷時，醫(yī)療機構應予以配合。

c.封存病歷應包括原始病歷、輔助檢查報告、醫(yī)囑單等相關資料。

2.封存流程

a.封存病歷應由醫(yī)療機構負責人或指定專人負責，患者或其代理人到場見證。

b.封存時應制作封存清單，注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存后的病歷應放置在指定的安全地點，不得隨意移動或啟封。

3.啟封條件

a.封存病歷需在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理結(jié)束后，根據(jù)相關法律規(guī)定啟封。

b.啟封應由醫(yī)療機構負責人或指定專人負責，患者或其代理人到場見證。

c.啟封時應核對封存清單，確保啟封的病歷與封存時一致。

4.啟封流程

a.啟封病歷時，需制作啟封記錄，注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

b.啟封后的病歷應按照規(guī)定進行歸檔，繼續(xù)遵循病歷管理相關規(guī)定。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量控制標準

a.制定病歷質(zhì)量控制標準，包括病歷書寫規(guī)范、病歷歸檔流程、病歷查閱復制規(guī)定等。

b.確保病歷內(nèi)容的真實性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.質(zhì)量監(jiān)督與檢查

a.設立病歷質(zhì)量管理小組，定期對病歷質(zhì)量進行監(jiān)督與檢查。

b.對病歷書寫、歸檔、查閱、復制等環(huán)節(jié)進行審計，發(fā)現(xiàn)問題及時