小兒平喘藥物治療進(jìn)展課件

小兒平喘藥物治療進(jìn)展兒科李彥昕小兒平喘藥物治療進(jìn)展

喘息是支氣管哮喘和喘息性支氣管炎的主要癥狀，其基本病理變化是炎癥細(xì)胞浸潤，炎癥介質(zhì)釋放。因而其對因治療為抑制氣道炎癥和炎癥介質(zhì)釋放，對癥治療為舒張支氣管。小兒平喘藥物治療進(jìn)展哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的相互作用遺傳因素環(huán)境因素神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘平滑肌痙攣小兒平喘藥物治療進(jìn)展腎上腺素受體激動藥茶堿類M膽堿受體阻斷藥腎上腺皮質(zhì)激素肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥炎癥介質(zhì)抑制劑支氣管舒張藥抗炎藥小兒平喘藥物治療進(jìn)展

非選擇性β受體激動藥異丙腎上腺素(isoprenaline)腎上腺素(adrenaline)麻黃堿(ephedrine)

選擇性β2受體激動藥沙丁胺醇(salbutamol)特布他林(terbutaline)克侖特羅(clenbuterol)福莫特羅（formoterol）一、腎上腺素受體激動藥小兒平喘藥物治療進(jìn)展

非選擇性β受體激動藥平喘機(jī)理：1、腎上腺素:作用強(qiáng)、快、短;皮下注射,用于緩解哮喘急性發(fā)作2、麻黃堿:作用慢、溫和、持久;口服，用于輕癥和預(yù)防哮喘發(fā)作3、異丙腎上腺素：作用強(qiáng)、快、短;不良反應(yīng)較多且嚴(yán)重（易致心率失常如室顫）;吸入，用于哮喘急性發(fā)作小兒平喘藥物治療進(jìn)展選擇性β2受體激動藥:選擇性高;作用維持時間長;口服可用于預(yù)防哮喘發(fā)作,吸入可用于哮喘急性發(fā)作，常用的有：沙丁胺醇(Salbutamol*,舒喘靈)：有口服、吸入、緩釋和控釋劑型供選克倫特羅(Clenbuterol):

強(qiáng)效,其松馳支氣管平滑肌效應(yīng)為沙丁胺醇的100倍，心血管不良反應(yīng)少，偶伴心悸、手指震顫。特布他林(Terbutalin):

既可口服，又可注射，是β2受體激動劑中唯一能作皮下注射的藥。小兒平喘藥物治療進(jìn)展腎上腺素受體激動藥作用機(jī)制興奮β2受體臨床應(yīng)用

支氣管哮喘急性發(fā)作（一線治療藥物）慢性哮喘及慢性阻塞性肺病激動血管黏膜的α受體抑制炎癥細(xì)胞的浸潤和炎癥介質(zhì)的釋放腺苷酸環(huán)化酶胞內(nèi)cAMP

小兒平喘藥物治療進(jìn)展不良反應(yīng)：※心血管副作用※耐受性※骨骼肌震顫小兒平喘藥物治療進(jìn)展二.茶堿(Theophylling)氨茶堿(Aminophylline*)，膽茶堿(CholineTheophylline)

一）.作用（強(qiáng)心、利尿、平喘）作用機(jī)理:抑制磷酸二脂酶促進(jìn)內(nèi)源性兒茶酚胺釋放拮抗腺苷受體（腺苷可引起哮喘病人支氣管平滑肌收縮）抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用小兒平喘藥物治療進(jìn)展二）.臨床應(yīng)用1.預(yù)防哮喘急性發(fā)作:口服2.擬腎上腺素藥不能控制的較嚴(yán)重發(fā)作及哮喘持續(xù)狀態(tài):iv/ivd三）.不良反應(yīng)1.茶堿局部刺激性大:飯后服用,不宜用肌注2.茶堿有中樞興奮作用,可致失眠或不安:鎮(zhèn)靜藥對抗3.氨茶堿如iv太快,可引起嚴(yán)重不良反應(yīng):應(yīng)稀釋后緩慢推注4.兒童敏感易中毒（治療量接近中毒量）小兒平喘藥物治療進(jìn)展藥理作用松弛支氣管平滑肌增加膈肌收縮力強(qiáng)心利尿不良反應(yīng)茶堿類安全范圍小臨床應(yīng)用急、慢性支氣管哮喘喘息型慢性支氣管炎心源性哮喘胃腸道反應(yīng)心律失常中樞神經(jīng)興奮多尿小兒平喘藥物治療進(jìn)展三.M膽堿受體阻斷藥平喘機(jī)理：

通過阻斷M受體。因M受體興奮時,cGMP含量升高,促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放組胺等,使支氣管平滑肌收縮,誘發(fā)哮喘。

異丙阿托品(Ipratropium):氣霧吸入,能明顯擴(kuò)張支氣管而不影響痰液的粘稠度和排出痰量，也無明顯的全身性不良反應(yīng)小兒平喘藥物治療進(jìn)展抗膽堿藥⑴作用機(jī)理吸人抗膽堿藥如(異丙托溴胺，ipratropinebromide)，為膽堿能受體(M受體)拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。⑵不良反應(yīng)：少數(shù)患者有口苦或口干感。

小兒平喘藥物治療進(jìn)展四.腎上腺皮質(zhì)激素

平喘作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞p2受體的反應(yīng)性。從而抗炎、抗過敏作用，抗?jié)B漏，松弛氣道平滑肌

地塞米松、氫化可的松、甲強(qiáng)龍：口服或注射給藥用于哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作病例的搶救。倍氯米松(Beclomethasone):吸入給藥,直接作用于氣道,無全身性不良反應(yīng)；起效慢(2-3天),不能用于急性發(fā)作的搶救;主要用于那些依賴激素的哮喘患者維持療效。長期應(yīng)用可導(dǎo)致咽部白色念珠菌感染。小兒平喘藥物治療進(jìn)展糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥1、全身應(yīng)用的指征哮喘重癥發(fā)作；慢性頑固性哮喘發(fā)作伴夜間加重，PEF值低于預(yù)計值60%；哮喘急性發(fā)作足量支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用后未能終止時；急性發(fā)作誘發(fā)呼吸衰竭；合并急性呼吸道感染；長期應(yīng)用皮質(zhì)激素已呈依賴者。小兒平喘藥物治療進(jìn)展2、吸入應(yīng)用的指征全身應(yīng)用后病情穩(wěn)定，可逐漸減量并過度到吸入療法；成人輕度、中度發(fā)作，尤其夜間加重超過1月以上時；青春發(fā)育期前及兒童哮喘，應(yīng)及早應(yīng)用，以期進(jìn)入青春期后終止發(fā)作；哮喘合并妊娠、糖尿病、高血壓、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松癥等。小兒平喘藥物治療進(jìn)展臨床應(yīng)用支氣管哮喘（一線治療藥物）哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作依賴激素治療的支氣管哮喘不良反應(yīng)

腎上腺皮質(zhì)激素鵝口瘡聲音嘶啞小兒平喘藥物治療進(jìn)展糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞

樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體

細(xì)胞因子介質(zhì)

滲漏

２受體

腺體分泌

數(shù)量（凋亡）

細(xì)胞因子

數(shù)量

細(xì)胞因子

數(shù)量小兒平喘藥物治療進(jìn)展肺炎中激素的應(yīng)用指征(1)CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”。(2)下列情況時可以短療程(3～5d)使用糖皮質(zhì)激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒血癥者(注：須在有效抗菌藥物使用前提下加用糖皮質(zhì)激素)，有急性肺損傷或全身炎性反應(yīng)綜合征者；胸腔短期有較大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者。(3)糖皮質(zhì)激素劑量：潑尼松／潑尼松龍／甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)或琥珀酸氫化可的松5～10mg／(kg·d)或地塞米松0.2—0.4mg／(kg·d)。小兒平喘藥物治療進(jìn)展五.肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑

代表藥：色甘酸鈉(SodiumCromoglycate)一）.作用機(jī)理通過降低肥大細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制肺肥大細(xì)胞對各種刺激，包括IgE與抗原結(jié)合所引起的脫顆粒作用，抑制組胺及顆粒中其它內(nèi)容物的釋放。二）.常用藥物及劑量：色苷酸鈉霧化吸人3．5～7mg或干粉吸人20mg，每日3～4次。小兒平喘藥物治療進(jìn)展三）臨床應(yīng)用

1.用于預(yù)防哮喘發(fā)作，包括預(yù)防由于運(yùn)動、吸入冷空氣、CO2引起的急性氣道收縮，尤其適用于季節(jié)性哮喘發(fā)作的預(yù)防。起效緩慢。

(2－3天),吸入給藥

2.過敏性鼻炎

3.潰瘍性結(jié)腸炎及其它胃腸道過敏性疾病小兒平喘藥物治療進(jìn)展

其他藥物

酮替酚(ketotifen)和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與β2受體激動劑聯(lián)合用藥。

小兒平喘藥物治療進(jìn)展白三烯受體拮抗劑

扎魯司特（安可來）孟魯司特（順爾寧）白三烯合成酶（5-脂氧酶）抑制劑

齊流通

炎癥介質(zhì)的抑制劑小兒平喘藥物治療進(jìn)展⑴作用機(jī)制：通過調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時也具有舒張支氣管平滑肌的作用。⑵常用藥物及劑量：常用半胱氨酰LT受體拮抗劑，如扎魯司特(zafirlukast)20mg、每日2次，或孟魯司特(montelukast)10mg、每天1次。⑶不良反應(yīng)：不良反應(yīng)通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。

小兒平喘藥物治療進(jìn)展腎上腺素受體激動藥腎上腺皮質(zhì)激素腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP磷酸二酯酶GTPcGMP鳥苷酸環(huán)化酶M受體阻斷藥5ˊ-AMP磷酸二酯酶抑制劑+__各類平喘藥作用機(jī)理示意圖+肥大細(xì)胞組胺膜穩(wěn)定劑平滑肌痙攣舒張__小兒平喘藥物治療進(jìn)展

急性發(fā)作期的治療1．輕度

每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200～500~gBDP)。出現(xiàn)癥狀時吸人短效β2受體激動劑，可間斷吸人。2．中度

吸入劑量一般為每日500～l000btgBDP；規(guī)則吸人β2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸人或口服長效β2受體激動劑。亦可加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸人β2受體激動劑(或聯(lián)合用抗膽堿藥吸人)，或口服糖皮質(zhì)激素(<60mg／d)。必要時可用氨茶堿靜脈注射。3．重度至危重度

持續(xù)霧化吸人β2受體激動劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁