三級醫(yī)師查房流程

三級醫(yī)師查房質(zhì)量

評估標(biāo)準(zhǔn)解讀宿州歐亞醫(yī)院實用文檔內(nèi)容提要三級查房的內(nèi)容和程序各級醫(yī)師在查房中注意的要點總體查房效果的把握日常三級查房應(yīng)注意的問題實用文檔三級醫(yī)師查房紀(jì)律和注意事項堅持“四嚴(yán)”，即嚴(yán)密組織、嚴(yán)肅制度、嚴(yán)格技術(shù)規(guī)范和嚴(yán)密臨床思維。主任醫(yī)師查房時，按職稱各站其位，隊列有序規(guī)定查房時間，不遲到、早退，把握時間衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)震動或關(guān)閉。禁止吸煙、交頭接耳或高聲喧嘩。遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度。實用文檔查房程序主任（副主任）作為主持人，帶領(lǐng)相關(guān)人員巡視病房所有患者，對疑難、危重及特殊患者重點進(jìn)行床旁問診和體檢，集中進(jìn)行討論，由經(jīng)治醫(yī)師主動報告患者目前病情及診治情況，并提出要求解決的問題，再由各級醫(yī)師針對有關(guān)問題發(fā)表意見，并進(jìn)行充分的討論。主任（副主任）或主治醫(yī)師根據(jù)患者病情作必要的檢查和病情分析，對有關(guān)問題進(jìn)行解答，最后由主持人作總結(jié)發(fā)言，對患者的進(jìn)一步診斷和治療做出明確的指示。實用文檔

三級醫(yī)師查房的程序得到病人同意確立查房目的設(shè)定查房時限安排查房人員總結(jié)與反饋病歷匯報（住院醫(yī)師）示范、提問、分析進(jìn)展反饋病人補(bǔ)充病史、體檢診斷、治療（主治醫(yī)師）評估病歷、體檢診斷、治療實用文檔各級醫(yī)師的站位床頭病人床尾主查者高級高級高級主考官匯報者總住院中級初級護(hù)士長高級實用文檔三級醫(yī)師查房質(zhì)量評估環(huán)節(jié)查房效果一級醫(yī)師二級醫(yī)師三級醫(yī)師總體印象實用文檔三級醫(yī)師查房評估細(xì)節(jié)一級醫(yī)師1、查房前準(zhǔn)備2、匯報病歷3、提出本次查房需要解決的問題4、回答上級醫(yī)師的提問二級醫(yī)師1、補(bǔ)充病史及檢查結(jié)果并提出診斷和診斷依據(jù)2、治療方案的設(shè)計及并發(fā)癥的預(yù)防。3、回答上級醫(yī)師的相關(guān)提問三級醫(yī)師1、檢查病歷書寫的完備性及評價。2、追問病史、重點體檢，針對性請下級醫(yī)師專項檢查。3、提出診斷、鑒別診斷及進(jìn)一步檢查和治療，針對性提問。4、結(jié)合病歷講解新進(jìn)展，并總結(jié)。實用文檔一級醫(yī)師1、查房前準(zhǔn)備常用工具的準(zhǔn)備（體溫計、手表、壓舌板、手電筒、血壓計等相關(guān)工具），追蹤檢驗報告、胸片、CT等等2、準(zhǔn)備病歷3、擬定出查房請三級醫(yī)師解決的問題（非常關(guān)鍵）實用文檔二級醫(yī)生（主治醫(yī)師）1、補(bǔ)充病史及檢查結(jié)果并提出診斷和診斷依據(jù)針對性補(bǔ)充病史及體格檢查2、治療方案的設(shè)計及并發(fā)癥的預(yù)防簡明扼要，包括醫(yī)療風(fēng)險、手術(shù)風(fēng)險實用文檔三級醫(yī)師病歷評估追問病史重點查體（關(guān)注重要器官如心、肺等）針對性要求下級醫(yī)師做專項體檢分層次提問介紹相關(guān)進(jìn)展簡單總結(jié)實用文檔評估的要點背：三級醫(yī)師查房時，住院醫(yī)生要背誦陳述病歷、擬診意見和診療計劃、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受和體征觀察情況。陳述的標(biāo)準(zhǔn)：①陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求②病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點、本次查房需解決的問題⑤三級醫(yī)師補(bǔ)充意見。實用文檔評估的要點查主任醫(yī)師進(jìn)行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢查、檢診報告②檢查病歷質(zhì)量③檢查診療方案和醫(yī)囑執(zhí)行情況④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包括影像學(xué)資料及心電圖的閱讀⑤查詢病人對療效的感受和意見實用文檔評估的要點問結(jié)合病例由主任和下級醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問、回答或解答。按照三問三答的標(biāo)準(zhǔn)即：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，下級醫(yī)師回答②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、答辯③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進(jìn)行解答實用文檔評估的要點講：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評達(dá)到三講的要求即①結(jié)合病例進(jìn)行分析（該病例或該病種相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）②結(jié)合所查病例講解國內(nèi)外進(jìn)展③結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評。最后簡單總結(jié)。實用文檔評估的要點解①主任醫(yī)師要解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定②解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施實用文檔查房的總體印象一、結(jié)構(gòu)站位、思路、語言、邏輯、互動二、時間46分鐘三、提問由相關(guān)檢查主考專家等實用文檔查房效果的評估主要抽查進(jìn)行過三級醫(yī)師查房的病歷1、上級醫(yī)師有否