消化道出血教學(xué)查房

消化道出血教學(xué)查房第一頁，共24頁。病史匯報

姓名藺發(fā)榮

性別男

年齡60歲

床號38床入院時間2016-06-1014:55

第二頁，共24頁。

確定診斷

1.消化道出血

2.失血性貧血（中度）

3.原發(fā)性高血壓3級（極高危）

4.慢性非萎縮性胃炎

5.十二指腸球部潰瘍(H1期）

6.結(jié)腸多發(fā)息肉

7.脂肪肝

8.肝血管瘤

9.左腎囊腫

第三頁，共24頁。病史匯報

患者自述于3天前（6-7）因飲冰脾酒后出現(xiàn)嘔血1次，為咖啡色胃肉容物，量約100ml左右，黑便1次/天，為糊狀便，量約100g左右，伴惡心，未治療。于6月10號再次解黑色糊狀便一次，量約100ml，感頭暈、乏力，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診查血常規(guī)：血紅蛋白80g/L（110-160），紅細(xì)胞壓積0.25（0.34-0.64）。以“消化道出血”收住我科.病程中患者有惡心、嘔吐、肩背部放射痛、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰、慢性節(jié)律性上腹部疼痛等癥狀?；颊呱裰厩?，精神差，貧血面容，飲食及睡眠差，小便量少。既往有高血壓病史5年，血壓曾最高時達(dá)180/100mmHg，目前服用長壓敏片每日一片口服降壓治療，血壓在120-130/70-80mmHg之間波動。第四頁，共24頁。2016年6月10號以“消化道出血”收住我科.入院首測體溫36.5℃脈搏100次/分呼吸18次/分血壓120／60mmHg

查體：全身皮膚粘膜蒼白，結(jié)膜及口唇蒼白，腹平軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。第五頁，共24頁。

入院內(nèi)科一級護(hù)理，普通飲食，治療給予0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用奧美拉唑40mg一日二次抑酸，5%葡萄糖注射液250ml+注射用復(fù)方三維B2支靜點(diǎn)補(bǔ)充維生素，果糖氯化鈉500ml靜點(diǎn)營養(yǎng)支持治療，注射用白眉蛇毒血凝酶1單位肌肉注射止血等治療。于15號給予自備藥阿莫西林、克拉霉素分散片藥物口服。第六頁，共24頁。

陽性體征血常規(guī)：血紅蛋白：76g/l（110-160），紅細(xì)胞壓積：0.24（0.34-0.46），碳呼氣試驗：229陽性；腎功：肌酐L162umol/l尿素：11.69mmol/l尿酸：458umol/l；血脂：血甘油三酯1.88mmol/l；結(jié)腸鏡：結(jié)腸多發(fā)息肉；腹部彩超：肝臟彌漫性改變，符合脂肪肝聲像圖表現(xiàn)，肝右葉實(shí)性占位灶（考慮肝血管瘤可能性大、膽囊壁不光滑，左腎囊腫，）胃鏡：慢性非萎縮性胃炎，十二指腸球部潰瘍（H1期）；腸鏡：結(jié)腸多發(fā)息肉；第七頁，共24頁。經(jīng)過7天治療及護(hù)理，現(xiàn)患者一般境況平穩(wěn)，未訴不適。在患者住院期間共提出6個護(hù)理診斷1、

體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。

護(hù)理措施：

1、建立靜脈通道，快速補(bǔ)充液體。配血，做好輸血準(zhǔn)備2、監(jiān)測生命體征情況。3、加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4、嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤。5、準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計病人出血量。6、密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。

第八頁，共24頁。2、

活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。

護(hù)理措施：

1、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。

2、協(xié)助病人日?；旧?。

3、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休

息。

4、出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動，逐漸增加。

5、和病人制定活動計劃，逐漸提高活動耐力。

6、遵醫(yī)囑補(bǔ)液補(bǔ)充血容量。

第九頁，共24頁。

3、營養(yǎng)失調(diào)：低于基體需要量。

護(hù)理措施：選擇營養(yǎng)豐富，易消化的食物。癥狀重者以面食為主，以少食多餐為主，每日進(jìn)食４－５次，避免過飽，進(jìn)食細(xì)嚼慢咽，以增加唾液分泌，稀釋中和胃酸。第十頁，共24頁。4、

焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。

護(hù)理措施

1、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。

2、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。第十一頁，共24頁。5、知識缺乏：缺乏有關(guān)出血的知識及防治知識。

1、熱情主動迎接病人做好入院宣教。

2、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。3、責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)患者出院后的知識教育，患者能做到回家后自我觀察病情變化

。6、

潛在并發(fā)癥：休克。第十二頁，共24頁。出血期：消化道大量出血，尤其是上消化道出血時，應(yīng)暫時禁食，迅速由靜脈輸液。少量出血：以進(jìn)流質(zhì)飲食為宜。條件許可時，應(yīng)在短期內(nèi)以牛奶為主要食物。牛奶能中和胃酸，有利于止血。流質(zhì)飲食除牛奶外，還可用豆?jié){、米湯、藕粉等。飲食指導(dǎo)第十三頁，共24頁?；謴?fù)期：消化性潰瘍引起的出血一般在出血停止24~48h小時后，方可開始給予少量的溫良，清淡無刺激性的流質(zhì)飲食，以后逐漸改為半流飲食，軟食。開始少食多餐后改為正常飲食，不食拌菜，粗纖維的蔬菜，忌刺激性食品及硬食、飲料，忌食酒、煙、濃茶、咖啡。飲食調(diào)理：經(jīng)常喝牛奶可預(yù)防消化道出血。臨睡時喝杯熱牛奶,可保護(hù)胃黏膜并中和胃酸，并可有效境地預(yù)防反復(fù)發(fā)作的胃出血。宜多吃新鮮蔬菜和水果。第十四頁，共24頁。休息和活動指導(dǎo)

1、對潰瘍活動期癥狀較重的病人，應(yīng)臥床休息可使癥狀緩解。

2、緩解期，應(yīng)估計適當(dāng)運(yùn)動，嚴(yán)格根據(jù)病情掌握活動量，工作勞逸結(jié)合，以不感到勞累和誘發(fā)疼痛為原則，餐后避免劇烈活動。

3、有夜間疼痛時，指導(dǎo)病人加服一次抑酸劑，以保證夜間睡眠。第十五頁，共24頁。出院指導(dǎo)1、生活有規(guī)律，保證充足的睡眠，避免精神過度緊張。2、飲食要合理，定時進(jìn)食，少量多餐，每餐不宜過飽，富于營養(yǎng)易消化的飲食，以面食為主或軟食、粥等，要充分咀嚼。3、積極治療消化道出血的病因：如消化性潰瘍要持續(xù)遵醫(yī)囑藥物治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，尤其在季節(jié)轉(zhuǎn)換時更應(yīng)注意。4、在醫(yī)生指導(dǎo)下服用藥物，慎用或勿用致潰瘍藥物，如乙酰水楊酸、咖啡因、利血平等。5、病人及家屬均要學(xué)會觀察糞便的情況。6、定期門診隨訪，如上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇，出現(xiàn)嘔血、黑糞時，應(yīng)立即就醫(yī)。第十六頁，共24頁。

上消化道出血病因以消化性潰瘍最為多見，占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。其次為胃底或食道靜脈曲張破裂，約占急性上消化道出血的10%。第十七頁，共24頁。全身癥狀：

1貧血和血象變化：量不大但反復(fù)或持續(xù)小量出血。頭暈、頭痛、眼黑、耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲不振。面色蒼白、心率快、心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音。急性大量出血早期可無明顯變化，

3～4小時后才出現(xiàn)貧血。2周圍循環(huán)衰竭：短時間內(nèi)大量出血可引起循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克，血壓小于70mmHg、皮膚蒼白、四肢厥冷、出冷汗。

第十八頁，共24頁。2.出血量（嘔血）500ml±------頭暈、眼黑、脈稍快、舒張壓升高

1000ml±-----不安、口渴、面色蒼白四肢厥冷、出冷汗，收縮壓降至90mmHg、心率100次/分、尿少，表現(xiàn)為輕度失血性休克1500ml±-----淡漠、口渴重、面色蒼白、末端紫紺，心率100-120次/分、收縮壓降至70-60mmHg、靜脈下陷、尿量很少，表現(xiàn)為中度失血性休克2000ml±-----意識模糊甚至昏迷，皮膚花斑樣，紫紺重、呼吸困難，心率120次/分、收縮壓小于60mmHg、無尿，表現(xiàn)為重度失血性休克第十九頁，共24頁。糞便定量：出血量的估計每日消化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗陽性每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血量達(dá)到250-300ml，可引起嘔血大量出血數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，引起周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致急性失血性休克。第二十頁，共24頁。判斷上消化道還是下消化道出血鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝,膽疾患病史或有嘔血史多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史.出血先兆上腹部悶脹,疼痛或絞痛,嘔心、反胃中、下腹不適下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或成形,無血塊暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時可有血塊第二十一頁，共24頁。