職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性支取申請(qǐng)表（樣表）_第1頁(yè)
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表7職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性支取申請(qǐng)表（樣表）支取人簽字： 年 月日參保人基本情況姓名身份證件號(hào)碼支取原因□死亡□出國(guó)定居□主動(dòng)放棄□其他工作單位賬戶號(hào)碼開戶行繼承人（代表人）基本情況姓名與參保人關(guān)系身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話常住地址工作單位賬戶號(hào)碼開戶行經(jīng)協(xié)商代表全部繼承人辦理支取業(yè)務(wù)有關(guān)款項(xiàng)匯入其名下銀行賬戶，分配事宜自行解決，由此產(chǎn)生的法律糾紛由代表人自行負(fù)責(zé)。簽字：年月日被委托人基本情況（如無被委托人，無需填寫）姓名身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話備注

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