職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性支取申請表（樣表）_第1頁
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表7職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性支取申請表（樣表）支取人簽字： 年 月日參保人基本情況姓名身份證件號碼支取原因□死亡□出國定居□主動放棄□其他工作單位賬戶號碼開戶行繼承人（代表人）基本情況姓名與參保人關系身份證件號碼聯(lián)系電話常住地址工作單位賬戶號碼開戶行經(jīng)協(xié)商代表全部繼承人辦理支取業(yè)務有關款項匯入其名下銀行賬戶，分配事宜自行解決，由此產(chǎn)生的法律糾紛由代表人自行負責。簽字：年月日被委托人基本情況（如無被委托人，無需填寫）姓名身份證件號碼聯(lián)系電話備注

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