醫(yī)學(xué)教材 塵肺診斷

塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ70-2009孫素菊

公共衛(wèi)生學(xué)院勞動衛(wèi)生學(xué)教研室1塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)?

塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要性?

塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的回顧?

診斷標(biāo)準(zhǔn)釋義?綜合診斷及診斷評析2塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要性?

我國最主要的職業(yè)病，患病人數(shù)最多，危害最廣?

危害最嚴(yán)重，致勞動能力喪失，生活質(zhì)量下降，壽命減少?

終身賠償性職業(yè)病，個(gè)人、企業(yè)、國家利益3我國塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的回顧?

1963標(biāo)準(zhǔn)?1986標(biāo)準(zhǔn)GB5906-86?2002標(biāo)準(zhǔn)GBZ70－2002?

2009標(biāo)準(zhǔn)GBZ70－2009486年標(biāo)準(zhǔn)回顧（1）貢獻(xiàn)

1、統(tǒng)一了我國塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)2、采用了ILO標(biāo)準(zhǔn)的一些專業(yè)術(shù)語如：小陰影、圓形陰影、不規(guī)則陰影、大陰影等3、引進(jìn)了密集度的概念4、研制了塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片5

86年標(biāo)準(zhǔn)回顧（2）問題1、某些分期基線較高；二期較63年標(biāo)準(zhǔn)提高較大2、影像學(xué)術(shù)語不規(guī)范，如斑片條、發(fā)白區(qū)3、隨著X射線影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用新的技術(shù)對過去X射線平片的一些影像有了新的認(rèn)識4、86年研制的診斷標(biāo)準(zhǔn)片因未采用高千伏技術(shù)已落后于國際水平

686年標(biāo)準(zhǔn)回顧（3）問題5、標(biāo)準(zhǔn)片認(rèn)識的局限性：表達(dá)的重點(diǎn)、內(nèi)容、編制原則6、小陰影密集度跨度過大，表達(dá)困難7、密集度表達(dá)不準(zhǔn)確，沒有唯一性8、標(biāo)準(zhǔn)片過多，應(yīng)用不方便7標(biāo)準(zhǔn)修訂的指導(dǎo)思想和原則1998年3月天津會議

保持三期分期的框架

在和ILO分類標(biāo)準(zhǔn)接軌上前進(jìn)一步

研制新的高千伏診斷標(biāo)準(zhǔn)胸片目標(biāo)：學(xué)術(shù)上先進(jìn)，符合我國國情，大家公認(rèn)，操作上可行，易于國際交流，保持中國特色8標(biāo)準(zhǔn)名稱原名稱：

塵肺的X線診斷

修訂名稱：

塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)

（去掉了“

X線”）理由是：（1）

塵肺病診斷是一個(gè)臨床概念，需要綜合診斷（2）

ILO1980年標(biāo)準(zhǔn)是塵肺X射線影像分類，“分類”和“診斷”是不同的（3）X射線檢查和病理檢查都是疾病診斷的手段——標(biāo)準(zhǔn)的唯一性（4）參考鈹病和工業(yè)性氟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。9診斷原則原標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)塵肺X線檢查是確定塵肺和分期的主要診斷方法。應(yīng)根據(jù)詳細(xì)可靠的職業(yè)史、技術(shù)質(zhì)量合格的后前位胸片、參考必要的動態(tài)觀察及該單位塵肺流行病學(xué)調(diào)查情況，方可做出X線診斷分期。

塵肺的臨床診斷除X線診斷和分期外，還要結(jié)合患者的病史、癥狀、體征、臨床化驗(yàn)以及必要的特殊檢查，進(jìn)行鑒別診斷、早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、評定代償功能等級。根據(jù)可靠的職業(yè)史、現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，以技術(shù)質(zhì)量合格的X射線后前位胸片表現(xiàn)作為主要依據(jù)，參考動態(tài)觀察資料及塵肺流行病學(xué)調(diào)查情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其他肺部類似疾病后，對照塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片作出塵肺病的診斷和X射線分期。

10診斷原則－根據(jù)根據(jù)：可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史和現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料（病因?qū)W診斷）?

根據(jù)是推理或論斷的前提，沒有根據(jù)的診斷當(dāng)然是錯誤的?

接觸史：接塵的時(shí)間長短、工廠或工種變化情況?

現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料：接觸粉塵的性質(zhì)、濃度、分散度；場所的通風(fēng)防塵及個(gè)體防護(hù)情況；勞動組織安排等?

接觸粉塵的化學(xué)性質(zhì)：是否具有致病性（致肺纖維化）?

個(gè)體累計(jì)暴露劑量（接觸粉塵時(shí)間Ｘ粉塵濃度）：評價(jià)發(fā)生塵肺病的可能性11診斷原則－主要依據(jù)主要依據(jù)－以技術(shù)質(zhì)量合格的X射線后前位胸片表現(xiàn)

?

技術(shù)質(zhì)量合格：標(biāo)準(zhǔn)附錄C

(規(guī)范性附錄)《胸片質(zhì)量與質(zhì)量評定》胸片質(zhì)量分四級：初診胸片質(zhì)量必須達(dá)到二級或一級，三級胸片在初診病例中則是不合格的。復(fù)診病例胸片質(zhì)量必須達(dá)到三級或以上。四級胸片不能用作塵肺病的診斷依據(jù)，無論初診或復(fù)診?

必須按附錄E對攝片條件的要求進(jìn)行攝片；?必須是高千伏的胸片；?必須是后前位胸片，其它任何形式的胸部攝影都不能作為塵肺病診斷的依據(jù)。12診斷原則－參考

參考－動態(tài)觀察資料及塵肺流行病學(xué)調(diào)查情況?

連續(xù)性的健康監(jiān)護(hù)資料和胸片資料，可以提供病變發(fā)生和發(fā)展的過程，對于病變性質(zhì)的認(rèn)識和確定有很大的幫助，附錄F中規(guī)定“只有一張胸片不宜作出確診”。?

流行病學(xué)調(diào)查資料可提供該行業(yè)或該工作環(huán)境塵肺病發(fā)生的情況，可作為估計(jì)疾病發(fā)生概率的參考。?

附錄A規(guī)定：在特殊情況下，如確有把握能夠排除其它疾病，或有病理檢查結(jié)果，亦可考慮作出塵肺病的診斷。特殊情況：各種原因，沒有系統(tǒng)地健康監(jiān)護(hù)資料和既往的X射線胸片資料，只有一張胸片可提供，也無法要求病人再做進(jìn)一步的檢查。這種情況下，如果是一張質(zhì)量合格的胸片，可考慮作為塵肺病診斷的資料

13診斷原則－排除

排除－結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢出，排除其它肺部類似疾病?排除即鑒別診斷，是任何疾病診斷的必由思路?塵肺病X射線胸片表現(xiàn)的非特異性?塵肺病相對的低發(fā)病率和個(gè)體差異?臨床資料的重要性：健康監(jiān)護(hù)和醫(yī)學(xué)檢查中臨床檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性14診斷原則－對照?

對照－對照塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)片作出塵肺病的診斷和X射線分期

?標(biāo)準(zhǔn)文字和標(biāo)準(zhǔn)片是該標(biāo)準(zhǔn)的兩個(gè)組成部分

?文字是原則，標(biāo)準(zhǔn)片是工具

?對照標(biāo)準(zhǔn)片應(yīng)該是讀片的程序

?讀片是經(jīng)驗(yàn)的積累

?讀片差異性的存在是客觀事實(shí)，無論小陰影形態(tài)、密集度、分期的判定152002標(biāo)準(zhǔn)--塵肺X射線表現(xiàn)分期?塵肺?。厣渚€表現(xiàn)分期依據(jù)：只考慮Ｘ射線胸片表現(xiàn)小陰影密集度、分布范圍；大陰影的有無及其大?。ù箨幱啊?ｘ1cm）?分三期，即一期、二期、三期，分別用代號I、II、III?關(guān)于各期的“＋”：不是單獨(dú)的塵肺分期，只是為了醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)、觀察病情?關(guān)于無塵肺（0）：

作為健康監(jiān)護(hù)和醫(yī)學(xué)檢查的結(jié)果，無塵肺放在了Ｘ射線分期中，但0＋仍然是無塵肺，是否是可疑職業(yè)??？？162009標(biāo)準(zhǔn)--塵肺X射線表現(xiàn)分期本標(biāo)準(zhǔn)與GBZ70-2002相比主要修改如下：增加觀察對象；在X射線胸片表現(xiàn)分期中刪除“無塵肺”，包括刪除“無塵肺0”和“無塵肺0+”；在X射線胸片表現(xiàn)分期中刪除I+、II+、III+；將原標(biāo)準(zhǔn)II+中的有小陰影聚集和有大陰影但尚不夠診斷為III者改為：有總體密集度3級的小陰影分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)，并有大陰影或有小陰影聚集者可診斷為叁期塵肺。172009標(biāo)準(zhǔn)觀察對象（增加）

粉塵作業(yè)人員健康檢查發(fā)現(xiàn)X射線胸片有不能肯定的塵肺樣影像學(xué)改變，其性質(zhì)和程度需要在一定期限內(nèi)進(jìn)行動態(tài)觀察者。以前版本沒有

182002塵肺X射線表現(xiàn)分期

無塵肺(0)a)0：X射線胸片無塵肺表現(xiàn)。

b)0+：胸片表現(xiàn)尚不夠診斷為I者。一期塵肺(Ⅰ)

a)Ⅰ：有總體密集度1級的小陰影，分布范圍至少達(dá)到兩個(gè)肺區(qū)。

b)Ⅰ+：有總體密集度1級的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)或有總體密集度2級的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。二期塵肺(Ⅱ)a)Ⅱ：有總體密集度2級的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級的小陰影，分布范圍達(dá)到四個(gè)肺區(qū)。

b)Ⅱ+：有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)；或有小陰影聚集；或有大陰影，但尚不夠診斷為Ⅲ者。三期塵肺(Ⅲ)

a)Ⅲ：有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于20mm，短徑不小于10mm。

b)Ⅲ+：單個(gè)大陰影的面積或多個(gè)大陰影面積的總和超過右上肺區(qū)面積者。192009標(biāo)準(zhǔn)--塵肺X射線表現(xiàn)分期壹期塵肺有總體密集度1級的小陰影，分布范圍至少達(dá)到兩個(gè)肺區(qū)。貳期塵肺有總體密集度2級的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)；或有總體密集度3級的小陰影，分布范圍達(dá)到4個(gè)肺區(qū)。叁期塵肺

有下列三種表現(xiàn)之一者：

a)有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于20mm，短徑不小于10mm；

b)有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有大陰影；

c)有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個(gè)肺區(qū)并有小陰影聚集。20肺區(qū)劃分方法將肺尖至膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，用等分點(diǎn)的水平線把每側(cè)肺野各分為上、中、下三個(gè)肺區(qū)。212小陰影小陰影指肺野內(nèi)直徑或?qū)挾炔怀^10mm的陰影。

B.2.1形態(tài)和大小小陰影的形態(tài)可分為圓形和不規(guī)則形兩類，按其大小各分為三種。小陰影的形態(tài)及大小以標(biāo)準(zhǔn)片所示為準(zhǔn)。

B.2.1.1圓形小陰影以字母p、q、r表示：

P：直徑最大不超過1.5mm；

q：直徑大于1.5mm，不超過3mm；

r：直徑大于3mm，不超過l0mm。

A.2.1.2不規(guī)則形小陰影以字母s、t、u表示：

s：寬度最大不超過1.5mm；

t：寬度大于1.5mm，不超過3mm；

u：寬度大于3mm，不超過l0mm。22B2.1.3記錄方法閱讀胸片時(shí)應(yīng)記錄小陰影的形態(tài)和大小。胸片上的小陰影幾乎全部為同一形態(tài)和大小時(shí)，將其字母符號分別寫在斜線的上面和下面，例如：p/p、s/s等；胸片上出現(xiàn)兩種以上形態(tài)和大小的小陰影時(shí)，將主要的小陰影的字母符號寫在斜線上面，次要的且有相當(dāng)數(shù)量的另一種寫在斜線下面，例如：p/q、s/p、q/t等。23

小陰影密集度（1）定義：指一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量。小陰影密集度的判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只起說明作用分級:密集度分級和ILO接軌，采用四大級和十二小級，把圓形小陰影和不規(guī)則小陰影統(tǒng)一按小陰影描述

24密集度分級0級一級二級三級0/-0/00/11/01/11/22/12/22/33/23/33/+

小陰影密集度（2）小陰影密集度是一個(gè)連續(xù)的漸變的過程，為客觀地反映這種改變，在四大級的基礎(chǔ)上再把每級劃分為三小級，即0／-，0/0，0/1；1/0，1/1，1/2；2/1，2/2，2/3；3/2，3/3，3／＋，目的在于提供更多的信息，更細(xì)致地反映病變情況，進(jìn)行流行病學(xué)研究和醫(yī)學(xué)監(jiān)嚴(yán)25密集度讀片及記錄方法：將胸片與標(biāo)準(zhǔn)片比較，先按規(guī)定的四大級判定分級,若其小陰影密集度與標(biāo)準(zhǔn)片基本相同，記錄為1/1，2/2，3/3。若其小陰影密集度和標(biāo)準(zhǔn)片比較，認(rèn)為較高一級或較低一級也應(yīng)認(rèn)真考慮，則同時(shí)記錄下來，例如2/1或2/3，前者含義是密集度屬2級，但1級也要認(rèn)真考慮；后者含義是密集度屬2級，但3級也要認(rèn)真考慮。26小陰影密集度及分布范圍判定依據(jù)：小陰影密集度的判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只起說明作用，密集度只是小陰影的多少，不含肺紋理的概念肺區(qū)密集度

a.小陰影占該肺區(qū)面積的2/3

b.小陰影

分布范圍

指出現(xiàn)有

1級密集度（含1級）以上的小陰影的肺區(qū)數(shù)總體密集度：總體密集度是指全肺內(nèi)密集度最高的肺區(qū)的密集度27大陰影和小陰影聚集B3大陰影指肺野內(nèi)直徑或?qū)挾却笥?0mm的陰影。B4小陰影聚集指局部小陰影明顯增多聚集，但尚未形成大陰影28標(biāo)準(zhǔn)片的表達(dá)內(nèi)容和組成ILO標(biāo)準(zhǔn)片：只表達(dá)密集度分類我國塵肺分