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文檔簡介

精神障礙的癥狀學(xué):思維障礙思維(thinking)是人腦對客觀事物間接和概括的反映,是精神活動的重要特征,是認(rèn)識過程的高級階段。思維在感覺和知覺的基礎(chǔ)上產(chǎn)生,并借助語言和文字來表達(dá)。思維包括分析、綜合、抽象、概括、判斷、推理等過程。它通過觀念與觀念、概念與概念的聯(lián)系,即通過聯(lián)想和邏輯的過程來實(shí)現(xiàn)的。從發(fā)展心理學(xué)看,人類的思維是從直覺的形象思維,逐步發(fā)展到抽象的邏輯思維。這個(gè)發(fā)展過程通過大腦結(jié)構(gòu)和功能的日益完善,通過不斷學(xué)習(xí)和社會實(shí)踐來完成。目的性、連貫性、邏輯性是正常的人類思維活動的特征:①目的性,指思維是圍繞著一定目的,有意識進(jìn)行的。②連貫性,指思維過程中的概念之間前后銜接,互相聯(lián)系③邏輯性,指思維過程是有一定道理,合乎邏輯的。比如,我們學(xué)生到學(xué)校來是求學(xué)的,一切活動圍繞學(xué)習(xí)。又比如,老師現(xiàn)在上課,所講的內(nèi)容都是圍繞科目,而且前后相連。思維障礙是精神障礙的重要癥狀,主要包括思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙兩個(gè)部分。具體分為思維形式異常、妄想、強(qiáng)迫思維三種:思維形式障礙(disorderoftheformofthought)思維形式障礙表現(xiàn)以下九種:思維奔逸(flightofideas)是聯(lián)想速度加快和量的增加,表現(xiàn)思維和談話都非??欤粋€(gè)概念接著另一個(gè)概念大量涌現(xiàn),以致有時(shí)來不及表達(dá)。病人講話時(shí)語量增多,語速變快,滔滔不絕,講個(gè)不停。常常伴有隨境轉(zhuǎn)移,或音聯(lián)意聯(lián)。如問病人姓名,回答:“鄙人姓張,弓長張,名字嗎加上兩個(gè)X。今年28,生日6月18日,結(jié)婚剛滿一年零八……”。病情嚴(yán)重時(shí)病人有思維壓力感(pressureofthought),表現(xiàn)思維不尋常的快,思維量大而且豐富多彩。是躁狂癥的典型癥狀,但也見于精神分裂癥。思維散漫(looseningofassociations)是思維的目的性、連貫性和邏輯性障礙。病人認(rèn)真講了一段話,每句形式可以成立,但是每句話之間沒有邏輯聯(lián)系,以致別人不能理解其要說明什么。比如,問病人姓名,回答:“我是一個(gè)兵。剛才他們叫我掃地。醫(yī)生,我這件衣服好嗎……”。這種敘述的混亂即使要求澄清,病人也不能表達(dá)清楚。主要見于精神分裂癥,也見于嚴(yán)重的焦慮和智能降低者。但焦慮病人在鎮(zhèn)靜時(shí)表達(dá)清楚,沒有思維散漫。低智能病人當(dāng)問題簡單時(shí)也能回答正確。而精神分裂癥病人即使問題簡單、平靜時(shí)也有思維散漫。嚴(yán)重的思維散漫稱為思維破裂,表現(xiàn)為語詞的堆積。思維遲緩(retardationofthinking)是聯(lián)想緩慢,與思維奔逸正相反,表現(xiàn)為言語速度的緩慢,應(yīng)答遲鈍?;卮鹨粋€(gè)簡單的問題也要花上很長的時(shí)間,令提問者不耐煩。常常伴有動作和行為的減少或抑制,情緒的低落。這是抑郁癥的典型癥狀,也見于精神分裂癥。思維貧乏(povertyofthinking)是聯(lián)想數(shù)量的減少,概念缺乏。表現(xiàn)思維不尋常的慢,回答問題時(shí)言語內(nèi)容簡單空洞,自覺腦中空虛。多見于精神分裂癥,也見于抑郁癥和腦器質(zhì)性障礙。思維阻隔(thoughtblocking)表現(xiàn)思維突然中斷,在意識清晰下,病人的聯(lián)想突然受到抑制,表現(xiàn)為談話時(shí)話題突然中斷,片刻后以新的話題內(nèi)容出現(xiàn),但病人對此不能解釋。主要見于精神分裂癥,也可見于正常人疲勞時(shí)、注意分散時(shí)或神經(jīng)癥。正常人有時(shí)也會有思維脫軌現(xiàn)象。精神分裂癥表現(xiàn)為突然的、完全的思維空洞。病人常解釋他們的思維好象被人擦掉了。贅述(circumstantiality)病人在敘述一件事時(shí)加入許多不必要的細(xì)節(jié),無法使所要講的事或問題簡明扼要。如問病人坐什么車子來醫(yī)院的?回答:“做49路公交車,從終點(diǎn)站,經(jīng)人民廣場,到淮海路,再到衡山路、烏魯木齊路、中山醫(yī)院、兒科醫(yī)院、中山南路下車,走過來的。”主要見于癲癇,也見于其它精神障礙。病理性象征性思維(pathologicalsymbolicthinking)是用無關(guān)的、不被共同理解的具體概念來代表抽象概念。不經(jīng)病人解釋,別人無法理解。如不穿衣服表示光明磊落。常見于精神分裂癥。正常人可有象征性思維,并為人們共同理解接受的,如鴿子代表和平、紅色代表熱烈向上。持續(xù)言語(perseveration)在回答問題時(shí)病人持續(xù)重復(fù)第一次答語,盡管提問者已經(jīng)提了好幾個(gè)問題,但病人仍然停留在先前的問題上回答。如問病人年齡,回答:“60歲”(回答正確);又問其住址,仍回答:“60歲”。主要見于器質(zhì)性障礙如癡呆,也見于其它精神障礙。語詞新作(neologism)病人自創(chuàng)新詞、新字、圖形、符號等,代替已被大家公認(rèn)的概念。如病人以“尖”為心,因?yàn)樗馄蔬^雞的心臟,“是上面小,下面大”。常見于精神分裂癥。妄想(delusion)妄想是一種病理信念,其內(nèi)容與事實(shí)不符,與病人的文化水平及社會背景也不符合。但病人仍堅(jiān)信不疑,難以用擺事實(shí)、講道理的方法加以糾正。妄想屬于精神障礙性癥狀,它是思維內(nèi)容障礙,是精神障礙病人最常見的癥狀之一。妄想是個(gè)別的心理現(xiàn)象,而集體的信念有時(shí)盡管不合理,也不能歸于病態(tài),如宗教迷信。妄想的定義中雖然有“堅(jiān)信不疑”,但在妄想的開始形成階段或消失階段,病人對妄想不是堅(jiān)信不疑的。有些病人盡管對妄想堅(jiān)信不疑,但其行為常常不受妄想的影響,如病人一邊堅(jiān)信自己是偉大人物的親戚,一邊卻安心地生活在醫(yī)院中。有時(shí)妄想內(nèi)容雖然符合事實(shí),但病人的結(jié)論并不是通過客觀事實(shí),邏輯推理的來的,如病人認(rèn)為配偶有外遇,因?yàn)樘煸谙掠隇槲铱奁?,故仍是妄想。妄想不能根?jù)其內(nèi)容是否“合乎常情”來定,因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)生活是復(fù)雜的,對檢查者來講不可想象的事并不等于不會發(fā)生。關(guān)鍵在于其結(jié)果是如何得出的。幾個(gè)與妄想鑒別的心理活動:①正常人的成見和偏見是由人們的思想方法不正確或認(rèn)識水平的限制造成的。②迷信觀念是與當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐纳鐣幕尘跋嗦?lián)系的。③幻想時(shí)的內(nèi)容可能離奇,但人們能夠與現(xiàn)實(shí)區(qū)分,并不堅(jiān)信不疑。④超價(jià)觀念是一種帶有強(qiáng)烈情感色彩的先入之見,并在較長時(shí)間內(nèi)占優(yōu)勢地位,使當(dāng)事人以此來解釋一切現(xiàn)象。不過,當(dāng)情感穩(wěn)定或客觀環(huán)境改變時(shí),超價(jià)觀念即可消失。妄想按起源可以分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想。原發(fā)性妄想是一種無法以病人當(dāng)前的環(huán)境和以往的心境解釋,又非來源于其他異常精神活動的病理信念。如果排除器質(zhì)性疾病,原發(fā)性妄想是精神分裂癥的特征性癥狀。原發(fā)性妄想常在下列妄想體驗(yàn)的基礎(chǔ)上形成:妄想心境:病人突然產(chǎn)生一種情緒,感到周圍發(fā)生了某些與自己有關(guān)的情況,導(dǎo)致原發(fā)性妄想形成。妄想表象:病人突然產(chǎn)生一種記憶表象,接著對之賦予一種妄想意義。突發(fā)性妄想觀念:妄想的形成既無前因,又無后果,沒有推理,無法理解。妄想知覺:病人對正常知覺體驗(yàn),賦以妄想性意義。原發(fā)性妄想體驗(yàn)其共同的特征是對某一心理現(xiàn)象(情緒、記憶表象、知覺)賦以難以理解的特殊的妄想性意義。繼發(fā)性妄想常與下列情況相關(guān):①情感障礙,如抑郁癥和躁狂癥情緒低落或高漲時(shí)產(chǎn)生的自罪妄想、夸大妄想等。②知覺障礙,如聽幻覺基礎(chǔ)上產(chǎn)生的被害妄想。③意識障礙,如意識模糊與錯覺有關(guān)的后遺性妄想。④智能障礙,如輕度精神發(fā)育遲滯、腦器質(zhì)性障礙、老年性癡呆等因推理、判斷、記憶缺損所產(chǎn)生的繼發(fā)性妄想。⑤性格障礙,如多疑、敏感、主觀、固執(zhí)、高傲的偏執(zhí)性格容易發(fā)生妄想。⑥強(qiáng)烈的精神刺激,如等待審判、親人的突然死亡所致的心因性妄想。⑦暗示,易于接受暗示或自我暗示的病人如癔癥容易受暗示產(chǎn)生妄想。妄想的分類目前仍按其內(nèi)容劃分,常見的妄想有:被害妄想(persecutorydelusion)這是最常見的妄想??梢娪诟黝惥裾系K。病人感到正在被人監(jiān)視、跟蹤、竊聽、誹謗、誣陷、毒害等。常見于各種精神障礙狀態(tài),伴有幻覺的妄想,多見于精神分裂癥。關(guān)系妄想(delusionofreference)較常見,病人感到周圍的一事一物均與自己有關(guān),或具有某種特殊意義。前者稱為牽連觀念,后者稱為特殊意義觀念。如病人認(rèn)為報(bào)刊、電視中的內(nèi)容都與自己有關(guān),有些是明的,有些是暗的。多見于精神分裂癥,也見于其它各類精神障礙。夸大妄想(grandioseandexpansivedelusion)病人自以為是非常人物、出身名門,有特殊才能,有巨大財(cái)富等。如是某個(gè)領(lǐng)袖人物的親戚,認(rèn)識某某重要人物,家中有許多的錢財(cái)?shù)?。夸大妄想常見于躁狂癥,也見于精神分裂癥、器質(zhì)性精神障礙。自罪妄想(delusionofguiltandworthlessness)又名罪惡妄想。病人將過去的缺點(diǎn)錯誤無限上綱,都看成是很大的罪行,認(rèn)為自己對不起家人,不可饒恕,自己已不配正常地生活下去。如過去從單位帶回家?guī)缀蟹酃P、幾瓶墨水等,是貪污國家財(cái)產(chǎn),應(yīng)該判刑,罪有應(yīng)得。病人??砂橛凶詺⒒蜃詡袨榛蛘咧鲃尤ス簿肿允住W宰锿氤R娪谝钟舭Y,也可見于精神分裂癥。虛無妄想(nihilisticdelusion)又名否定妄想。病人認(rèn)為世界或其本人均已不復(fù)存在,一切都是虛假的。如病人感到自己的胃腸已消失,不必吃飯,因此沒有饑餓感。多見于抑郁癥,也見于精神分裂癥、老年期精神障礙。疑病妄想(hypochondriacaldelusion)病人深信自己患了某種嚴(yán)重疾病,常常為難于治療的絕癥如癌癥、艾滋病等。一系列詳細(xì)檢查和反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗(yàn)證都不能糾正病人的病態(tài)信念,常伴有反復(fù)就醫(yī)的行為和焦慮不安的情緒。常見于抑郁癥、尤其中老年病人,也見于精神分裂癥。嫉妒妄想(delusionofjealousy)病人捕風(fēng)捉影地認(rèn)為自己的配偶另有新歡,堅(jiān)信配偶對自己不忠,常跟蹤、逼問配偶,以求證實(shí);甚至對配偶或第三者采取攻擊行為。嫉妒妄想常見于精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙等。嫉妒妄想男性多于女性,夫婦雙方條件相差大者,更年期婦女容易發(fā)生。鐘情妄想(sexualoramorousdelusion)病人認(rèn)為自己被異性看中、所愛,因而眷戀、追逐對方。病人鐘情的對象常常是名人如影星、歌星等。可以是突發(fā)的,也可以在一次見面之后如在一次演唱會上獻(xiàn)過花,買過名星撰寫的書等等;其實(shí),對方根本不認(rèn)識他(她),也沒有任何意思。鐘情妄想多見于精神分裂癥。影響妄想/或稱被控制感(delusionofcontral)病人覺得自己的一言一行都受到外界某種力量的控制,如電波、儀器、光等,因而不能自主。常伴有與妄想內(nèi)容相應(yīng)的行為。如病人感到自己的行為都受到情報(bào)部門的控制,“情報(bào)部門在我的大腦中安裝了特殊儀器,然后操縱我的一舉一動,連講話的聲音和內(nèi)容也是他們的,只是借我的大腦和喉嚨?!睘榇耍∪朔磸?fù)到公安局要求保護(hù)。影響妄想是診斷精神分裂癥的重要癥狀。其它常見的妄想有非血統(tǒng)妄想、宗教妄想、著魔妄想等。正常的人從不懷疑自己的思想是屬于自己的,還是屬于別人的;自己的思想不講出來別人是否會知道。但有些精神障礙病人,尤其精神分裂癥病人會出現(xiàn)此類癥狀。常見的有:①思維插入(thoughtinsertion):病人認(rèn)為自己大腦中的某些想法不屬于自己,而是外界有人通過某種技術(shù)放入自己的大腦,自己在被別人利用。②思維抽去/思維被竊(thoughtwithdrawal):病人認(rèn)為自己的思維沒有了,被外界抽走了,偷走了:并常常有思維中斷。③思維播散(thoughtbroadcasting):病人覺得自己的思維即使不講出來別人也會知道,好似廣播人人都知道。稱為思維廣播。妄想可使病人采取種種行為,如攻擊、自傷、反復(fù)就診等。妄想是否付諸行動,取決于病人的人格是否完整。妄想的確定,主要依靠病史和臨床檢查。有些病人的妄想內(nèi)容很荒謬,容易識別;但有些病人的妄想較為系統(tǒng),需要仔細(xì)地檢查,收集資料,核實(shí)病史才能搞清。強(qiáng)迫觀念(obsession)強(qiáng)迫觀念是反復(fù)、持續(xù)出現(xiàn)的想法、沖動、或想象等,盡管明知不對、不必要、不合理,但也很難克服和擺脫。抵抗是強(qiáng)迫觀念的特征,也是與妄想鑒別的要點(diǎn)。通常,強(qiáng)迫思維的內(nèi)容是不愉快的、痛苦的。病人認(rèn)為這些想法是沒有意義的,甚至是不可告人的。強(qiáng)迫觀念按其內(nèi)容有以下幾種:強(qiáng)迫思維(obsessionalthoughts)病人重復(fù)、持續(xù)的出現(xiàn)一些想法,如怕接觸細(xì)菌、病毒,怕染上某種疾病或把疾病傳給別人;或反復(fù)出現(xiàn)某些淫穢(obscenities)或褻瀆神靈(blasphemies)的想法。強(qiáng)迫性窮思竭慮(obsessionalruminations)病人不停地思考,明知不必要,卻一遍又一遍地想。如為什么月亮?xí)l(fā)光?先有雞還是先有蛋?強(qiáng)迫懷疑(obsessionaldoubts)病人對已做的事不停地懷疑或擔(dān)憂,如門是否已關(guān),電閘是否已切斷。強(qiáng)迫沖動/強(qiáng)迫意向(obsessionalimpulses/will)病人反復(fù)出現(xiàn)某種沖動的欲望,雖然從不表現(xiàn)具體行動,但使病人感到非常緊張害怕。如攻擊別人、采取危險(xiǎn)行動、或社會不容許的違法行為等。不管沖動欲望如何,病人都認(rèn)識

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