精神障礙的癥狀學(xué)：思維障礙

精神障礙的癥狀學(xué)：思維障礙思維(thinking)是人腦對(duì)客觀事物間接和概括的反映，是精神活動(dòng)的重要特征，是認(rèn)識(shí)過(guò)程的高級(jí)階段。思維在感覺(jué)和知覺(jué)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，并借助語(yǔ)言和文字來(lái)表達(dá)。思維包括分析、綜合、抽象、概括、判斷、推理等過(guò)程。它通過(guò)觀念與觀念、概念與概念的聯(lián)系，即通過(guò)聯(lián)想和邏輯的過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)的。從發(fā)展心理學(xué)看，人類的思維是從直覺(jué)的形象思維，逐步發(fā)展到抽象的邏輯思維。這個(gè)發(fā)展過(guò)程通過(guò)大腦結(jié)構(gòu)和功能的日益完善，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)和社會(huì)實(shí)踐來(lái)完成。目的性、連貫性、邏輯性是正常的人類思維活動(dòng)的特征：①目的性，指思維是圍繞著一定目的，有意識(shí)進(jìn)行的。②連貫性，指思維過(guò)程中的概念之間前后銜接，互相聯(lián)系③邏輯性，指思維過(guò)程是有一定道理，合乎邏輯的。比如，我們學(xué)生到學(xué)校來(lái)是求學(xué)的，一切活動(dòng)圍繞學(xué)習(xí)。又比如，老師現(xiàn)在上課，所講的內(nèi)容都是圍繞科目，而且前后相連。思維障礙是精神障礙的重要癥狀，主要包括思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙兩個(gè)部分。具體分為思維形式異常、妄想、強(qiáng)迫思維三種：思維形式障礙(disorderoftheformofthought)思維形式障礙表現(xiàn)以下九種：思維奔逸(flightofideas)是聯(lián)想速度加快和量的增加，表現(xiàn)思維和談話都非常快，一個(gè)概念接著另一個(gè)概念大量涌現(xiàn)，以致有時(shí)來(lái)不及表達(dá)。病人講話時(shí)語(yǔ)量增多，語(yǔ)速變快，滔滔不絕，講個(gè)不停。常常伴有隨境轉(zhuǎn)移，或音聯(lián)意聯(lián)。如問(wèn)病人姓名，回答：“鄙人姓張，弓長(zhǎng)張，名字嗎加上兩個(gè)X。今年28，生日6月18日，結(jié)婚剛滿一年零八……”。病情嚴(yán)重時(shí)病人有思維壓力感(pressureofthought)，表現(xiàn)思維不尋常的快，思維量大而且豐富多彩。是躁狂癥的典型癥狀，但也見(jiàn)于精神分裂癥。思維散漫(looseningofassociations)是思維的目的性、連貫性和邏輯性障礙。病人認(rèn)真講了一段話，每句形式可以成立，但是每句話之間沒(méi)有邏輯聯(lián)系，以致別人不能理解其要說(shuō)明什么。比如，問(wèn)病人姓名，回答：“我是一個(gè)兵。剛才他們叫我掃地。醫(yī)生，我這件衣服好嗎……”。這種敘述的混亂即使要求澄清，病人也不能表達(dá)清楚。主要見(jiàn)于精神分裂癥，也見(jiàn)于嚴(yán)重的焦慮和智能降低者。但焦慮病人在鎮(zhèn)靜時(shí)表達(dá)清楚，沒(méi)有思維散漫。低智能病人當(dāng)問(wèn)題簡(jiǎn)單時(shí)也能回答正確。而精神分裂癥病人即使問(wèn)題簡(jiǎn)單、平靜時(shí)也有思維散漫。嚴(yán)重的思維散漫稱為思維破裂，表現(xiàn)為語(yǔ)詞的堆積。思維遲緩(retardationofthinking)是聯(lián)想緩慢，與思維奔逸正相反，表現(xiàn)為言語(yǔ)速度的緩慢，應(yīng)答遲鈍。回答一個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題也要花上很長(zhǎng)的時(shí)間，令提問(wèn)者不耐煩。常常伴有動(dòng)作和行為的減少或抑制，情緒的低落。這是抑郁癥的典型癥狀，也見(jiàn)于精神分裂癥。思維貧乏(povertyofthinking)是聯(lián)想數(shù)量的減少，概念缺乏。表現(xiàn)思維不尋常的慢，回答問(wèn)題時(shí)言語(yǔ)內(nèi)容簡(jiǎn)單空洞，自覺(jué)腦中空虛。多見(jiàn)于精神分裂癥，也見(jiàn)于抑郁癥和腦器質(zhì)性障礙。思維阻隔(thoughtblocking)表現(xiàn)思維突然中斷，在意識(shí)清晰下，病人的聯(lián)想突然受到抑制，表現(xiàn)為談話時(shí)話題突然中斷，片刻后以新的話題內(nèi)容出現(xiàn)，但病人對(duì)此不能解釋。主要見(jiàn)于精神分裂癥，也可見(jiàn)于正常人疲勞時(shí)、注意分散時(shí)或神經(jīng)癥。正常人有時(shí)也會(huì)有思維脫軌現(xiàn)象。精神分裂癥表現(xiàn)為突然的、完全的思維空洞。病人常解釋他們的思維好象被人擦掉了。贅述(circumstantiality)病人在敘述一件事時(shí)加入許多不必要的細(xì)節(jié)，無(wú)法使所要講的事或問(wèn)題簡(jiǎn)明扼要。如問(wèn)病人坐什么車子來(lái)醫(yī)院的？回答：“做49路公交車，從終點(diǎn)站，經(jīng)人民廣場(chǎng)，到淮海路，再到衡山路、烏魯木齊路、中山醫(yī)院、兒科醫(yī)院、中山南路下車，走過(guò)來(lái)的?！敝饕?jiàn)于癲癇，也見(jiàn)于其它精神障礙。病理性象征性思維(pathologicalsymbolicthinking)是用無(wú)關(guān)的、不被共同理解的具體概念來(lái)代表抽象概念。不經(jīng)病人解釋，別人無(wú)法理解。如不穿衣服表示光明磊落。常見(jiàn)于精神分裂癥。正常人可有象征性思維，并為人們共同理解接受的，如鴿子代表和平、紅色代表熱烈向上。持續(xù)言語(yǔ)(perseveration)在回答問(wèn)題時(shí)病人持續(xù)重復(fù)第一次答語(yǔ)，盡管提問(wèn)者已經(jīng)提了好幾個(gè)問(wèn)題，但病人仍然停留在先前的問(wèn)題上回答。如問(wèn)病人年齡，回答：“60歲”（回答正確）；又問(wèn)其住址，仍回答：“60歲”。主要見(jiàn)于器質(zhì)性障礙如癡呆，也見(jiàn)于其它精神障礙。語(yǔ)詞新作(neologism)病人自創(chuàng)新詞、新字、圖形、符號(hào)等，代替已被大家公認(rèn)的概念。如病人以“尖”為心，因?yàn)樗馄蔬^(guò)雞的心臟，“是上面小，下面大”。常見(jiàn)于精神分裂癥。妄想(delusion)妄想是一種病理信念，其內(nèi)容與事實(shí)不符，與病人的文化水平及社會(huì)背景也不符合。但病人仍堅(jiān)信不疑，難以用擺事實(shí)、講道理的方法加以糾正。妄想屬于精神障礙性癥狀，它是思維內(nèi)容障礙，是精神障礙病人最常見(jiàn)的癥狀之一。妄想是個(gè)別的心理現(xiàn)象，而集體的信念有時(shí)盡管不合理，也不能歸于病態(tài)，如宗教迷信。妄想的定義中雖然有“堅(jiān)信不疑”，但在妄想的開(kāi)始形成階段或消失階段，病人對(duì)妄想不是堅(jiān)信不疑的。有些病人盡管對(duì)妄想堅(jiān)信不疑，但其行為常常不受妄想的影響，如病人一邊堅(jiān)信自己是偉大人物的親戚，一邊卻安心地生活在醫(yī)院中。有時(shí)妄想內(nèi)容雖然符合事實(shí)，但病人的結(jié)論并不是通過(guò)客觀事實(shí)，邏輯推理的來(lái)的，如病人認(rèn)為配偶有外遇，因?yàn)樘煸谙掠隇槲铱奁?，故仍是妄想。妄想不能根?jù)其內(nèi)容是否“合乎常情”來(lái)定，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)生活是復(fù)雜的，對(duì)檢查者來(lái)講不可想象的事并不等于不會(huì)發(fā)生。關(guān)鍵在于其結(jié)果是如何得出的。幾個(gè)與妄想鑒別的心理活動(dòng)：①正常人的成見(jiàn)和偏見(jiàn)是由人們的思想方法不正確或認(rèn)識(shí)水平的限制造成的。②迷信觀念是與當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)文化背景相聯(lián)系的。③幻想時(shí)的內(nèi)容可能離奇，但人們能夠與現(xiàn)實(shí)區(qū)分，并不堅(jiān)信不疑。④超價(jià)觀念是一種帶有強(qiáng)烈情感色彩的先入之見(jiàn)，并在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)占優(yōu)勢(shì)地位，使當(dāng)事人以此來(lái)解釋一切現(xiàn)象。不過(guò)，當(dāng)情感穩(wěn)定或客觀環(huán)境改變時(shí)，超價(jià)觀念即可消失。妄想按起源可以分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想。原發(fā)性妄想是一種無(wú)法以病人當(dāng)前的環(huán)境和以往的心境解釋，又非來(lái)源于其他異常精神活動(dòng)的病理信念。如果排除器質(zhì)性疾病，原發(fā)性妄想是精神分裂癥的特征性癥狀。原發(fā)性妄想常在下列妄想體驗(yàn)的基礎(chǔ)上形成：妄想心境：病人突然產(chǎn)生一種情緒，感到周圍發(fā)生了某些與自己有關(guān)的情況，導(dǎo)致原發(fā)性妄想形成。妄想表象：病人突然產(chǎn)生一種記憶表象，接著對(duì)之賦予一種妄想意義。突發(fā)性妄想觀念：妄想的形成既無(wú)前因，又無(wú)后果，沒(méi)有推理，無(wú)法理解。妄想知覺(jué)：病人對(duì)正常知覺(jué)體驗(yàn)，賦以妄想性意義。原發(fā)性妄想體驗(yàn)其共同的特征是對(duì)某一心理現(xiàn)象（情緒、記憶表象、知覺(jué)）賦以難以理解的特殊的妄想性意義。繼發(fā)性妄想常與下列情況相關(guān)：①情感障礙，如抑郁癥和躁狂癥情緒低落或高漲時(shí)產(chǎn)生的自罪妄想、夸大妄想等。②知覺(jué)障礙，如聽(tīng)幻覺(jué)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的被害妄想。③意識(shí)障礙，如意識(shí)模糊與錯(cuò)覺(jué)有關(guān)的后遺性妄想。④智能障礙，如輕度精神發(fā)育遲滯、腦器質(zhì)性障礙、老年性癡呆等因推理、判斷、記憶缺損所產(chǎn)生的繼發(fā)性妄想。⑤性格障礙，如多疑、敏感、主觀、固執(zhí)、高傲的偏執(zhí)性格容易發(fā)生妄想。⑥強(qiáng)烈的精神刺激，如等待審判、親人的突然死亡所致的心因性妄想。⑦暗示，易于接受暗示或自我暗示的病人如癔癥容易受暗示產(chǎn)生妄想。妄想的分類目前仍按其內(nèi)容劃分，常見(jiàn)的妄想有：被害妄想(persecutorydelusion)這是最常見(jiàn)的妄想?？梢?jiàn)于各類精神障礙。病人感到正在被人監(jiān)視、跟蹤、竊聽(tīng)、誹謗、誣陷、毒害等。常見(jiàn)于各種精神障礙狀態(tài)，伴有幻覺(jué)的妄想，多見(jiàn)于精神分裂癥。關(guān)系妄想(delusionofreference)較常見(jiàn)，病人感到周圍的一事一物均與自己有關(guān)，或具有某種特殊意義。前者稱為牽連觀念，后者稱為特殊意義觀念。如病人認(rèn)為報(bào)刊、電視中的內(nèi)容都與自己有關(guān)，有些是明的，有些是暗的。多見(jiàn)于精神分裂癥，也見(jiàn)于其它各類精神障礙?？浯笸?grandioseandexpansivedelusion)病人自以為是非常人物、出身名門，有特殊才能，有巨大財(cái)富等。如是某個(gè)領(lǐng)袖人物的親戚，認(rèn)識(shí)某某重要人物，家中有許多的錢財(cái)?shù)??？浯笸氤Ｒ?jiàn)于躁狂癥，也見(jiàn)于精神分裂癥、器質(zhì)性精神障礙。自罪妄想(delusionofguiltandworthlessness)又名罪惡妄想。病人將過(guò)去的缺點(diǎn)錯(cuò)誤無(wú)限上綱，都看成是很大的罪行，認(rèn)為自己對(duì)不起家人，不可饒恕，自己已不配正常地生活下去。如過(guò)去從單位帶回家?guī)缀蟹酃P、幾瓶墨水等，是貪污國(guó)家財(cái)產(chǎn)，應(yīng)該判刑，罪有應(yīng)得。病人?？砂橛凶詺⒒蜃詡袨榛蛘咧鲃?dòng)去公安局自首。自罪妄想常見(jiàn)于抑郁癥，也可見(jiàn)于精神分裂癥。虛無(wú)妄想(nihilisticdelusion)又名否定妄想。病人認(rèn)為世界或其本人均已不復(fù)存在，一切都是虛假的。如病人感到自己的胃腸已消失，不必吃飯，因此沒(méi)有饑餓感。多見(jiàn)于抑郁癥，也見(jiàn)于精神分裂癥、老年期精神障礙。疑病妄想(hypochondriacaldelusion)病人深信自己患了某種嚴(yán)重疾病，常常為難于治療的絕癥如癌癥、艾滋病等。一系列詳細(xì)檢查和反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗(yàn)證都不能糾正病人的病態(tài)信念，常伴有反復(fù)就醫(yī)的行為和焦慮不安的情緒。常見(jiàn)于抑郁癥、尤其中老年病人，也見(jiàn)于精神分裂癥。嫉妒妄想(delusionofjealousy)病人捕風(fēng)捉影地認(rèn)為自己的配偶另有新歡，堅(jiān)信配偶對(duì)自己不忠，常跟蹤、逼問(wèn)配偶，以求證實(shí)；甚至對(duì)配偶或第三者采取攻擊行為。嫉妒妄想常見(jiàn)于精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙等。嫉妒妄想男性多于女性，夫婦雙方條件相差大者，更年期婦女容易發(fā)生。鐘情妄想(sexualoramorousdelusion)病人認(rèn)為自己被異性看中、所愛(ài)，因而眷戀、追逐對(duì)方。病人鐘情的對(duì)象常常是名人如影星、歌星等?？梢允峭话l(fā)的，也可以在一次見(jiàn)面之后如在一次演唱會(huì)上獻(xiàn)過(guò)花，買過(guò)名星撰寫的書等等；其實(shí)，對(duì)方根本不認(rèn)識(shí)他（她），也沒(méi)有任何意思。鐘情妄想多見(jiàn)于精神分裂癥。影響妄想/或稱被控制感(delusionofcontral)病人覺(jué)得自己的一言一行都受到外界某種力量的控制，如電波、儀器、光等，因而不能自主。常伴有與妄想內(nèi)容相應(yīng)的行為。如病人感到自己的行為都受到情報(bào)部門的控制，“情報(bào)部門在我的大腦中安裝了特殊儀器，然后操縱我的一舉一動(dòng)，連講話的聲音和內(nèi)容也是他們的，只是借我的大腦和喉嚨。”為此，病人反復(fù)到公安局要求保護(hù)。影響妄想是診斷精神分裂癥的重要癥狀。其它常見(jiàn)的妄想有非血統(tǒng)妄想、宗教妄想、著魔妄想等。正常的人從不懷疑自己的思想是屬于自己的，還是屬于別人的；自己的思想不講出來(lái)別人是否會(huì)知道。但有些精神障礙病人，尤其精神分裂癥病人會(huì)出現(xiàn)此類癥狀。常見(jiàn)的有：①思維插入(thoughtinsertion)：病人認(rèn)為自己大腦中的某些想法不屬于自己，而是外界有人通過(guò)某種技術(shù)放入自己的大腦，自己在被別人利用。②思維抽去/思維被竊(thoughtwithdrawal)：病人認(rèn)為自己的思維沒(méi)有了，被外界抽走了，偷走了：并常常有思維中斷。③思維播散(thoughtbroadcasting)：病人覺(jué)得自己的思維即使不講出來(lái)別人也會(huì)知道，好似廣播人人都知道。稱為思維廣播。妄想可使病人采取種種行為，如攻擊、自傷、反復(fù)就診等。妄想是否付諸行動(dòng)，取決于病人的人格是否完整。妄想的確定，主要依靠病史和臨床檢查。有些病人的妄想內(nèi)容很荒謬，容易識(shí)別；但有些病人的妄想較為系統(tǒng)，需要仔細(xì)地檢查，收集資料，核實(shí)病史才能搞清。強(qiáng)迫觀念(obsession)強(qiáng)迫觀念是反復(fù)、持續(xù)出現(xiàn)的想法、沖動(dòng)、或想象等，盡管明知不對(duì)、不必要、不合理，但也很難克服和擺脫。抵抗是強(qiáng)迫觀念的特征，也是與妄想鑒別的要點(diǎn)。通常，強(qiáng)迫思維的內(nèi)容是不愉快的、痛苦的。病人認(rèn)為這些想法是沒(méi)有意義的，甚至是不可告人的。強(qiáng)迫觀念按其內(nèi)容有以下幾種：強(qiáng)迫思維(obsessionalthoughts)病人重復(fù)、持續(xù)的出現(xiàn)一些想法，如怕接觸細(xì)菌、病毒，怕染上某種疾病或把疾病傳給別人；或反復(fù)出現(xiàn)某些淫穢(obscenities)或褻瀆神靈(blasphemies)的想法。強(qiáng)迫性窮思竭慮(obsessionalruminations)病人不停地思考，明知不必要，卻一遍又一遍地想。如為什么月亮?xí)l(fā)光？先有雞還是先有蛋？強(qiáng)迫懷疑(obsessionaldoubts)病人對(duì)已做的事不停地懷疑或擔(dān)憂，如門是否已關(guān)，電閘是否已切斷。強(qiáng)迫沖動(dòng)/強(qiáng)迫意向(obsessionalimpulses/will)病人反復(fù)出現(xiàn)某種沖動(dòng)的欲望，雖然從不表現(xiàn)具體行動(dòng)，但使病人感到非常緊張害怕。如攻擊別人、采取危險(xiǎn)行動(dòng)、或社會(huì)不容許的違法行為等。不管沖動(dòng)欲望如何，病人都認(rèn)識(shí)