醫(yī)學(xué)教程 膽囊和膽管超聲診斷

膽囊和膽管超聲診斷課件（優(yōu)選）膽囊和膽管超聲診斷課件左肝管右肝管肝總管膽囊頸膽囊體膽囊底十二指腸十二指腸上段十二指腸后段胰腺段腸壁內(nèi)段膽總管膽道解剖示意圖左肝管右肝管肝總管膽囊頸膽囊體膽囊底十二指腸十二指腸上段十二指腸后段胰腺段腸壁內(nèi)段膽總管一、膽囊與膽管的解剖概要

二、膽囊和膽道的探測(cè)方法和途徑（一）探測(cè)體位和途徑

⒈仰臥位為膽道常規(guī)的檢查體位。在該體位可作以下途徑的探測(cè)。（1）劍突下橫切探測(cè)：可顯示肝門靜脈左支的“工”字結(jié)構(gòu)以及與其伴行的肝左管。（2）右肋緣下斜切探測(cè)：可顯示膽囊，肝門靜脈的左、右支以及與其伴行的肝左管和肝右管。（3）右肋間斜切探測(cè)：可顯示膽囊，肝門靜脈的右支以及與其伴行的肝右管。（4）右肋緣下腹直肌外緣縱切探測(cè)：可顯示膽囊的長軸。⒉右前斜位是膽道檢查的重要體位。在該體位可作右肋緣下腹直肌外緣斜縱切探測(cè)，以顯示肝外膽管的長軸。

⒊坐位或站位位用于肝臟、膽囊位置偏高的患者，同時(shí)可觀察膽道結(jié)石的移動(dòng)情況。⒋胸膝位患者腹壁抬高離開床面，仍自腹部探查。此體位主要是為了觀察膽道結(jié)石的移動(dòng)情況。（二）掃查方法與標(biāo)準(zhǔn)切面

⒈劍突下橫切探測(cè)所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為門靜脈左支的“工”字結(jié)構(gòu)聲像圖。二、膽囊和膽道的探測(cè)方法和途徑門靜脈左支的”工“字結(jié)構(gòu)１２３４５門靜脈左支的”工“字結(jié)構(gòu)１２３４５１.橫部２.左內(nèi)葉支３.左外葉上段支４.左外葉下段支５.矢狀段⒉右肋緣下斜切探測(cè)所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為通過第一肝門的切面聲像圖。二、膽囊和膽道的探測(cè)方法和途徑⒊右肋間斜切探測(cè)所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為門靜脈右支的“飛鳥征”聲像圖。二、膽囊和膽道的探測(cè)方法和途徑狀蟲體回聲，蟲體內(nèi)為無回聲區(qū)；膽管癌可分為浸潤型和乳頭狀或結(jié)節(jié)型兩種。急性膽囊炎是由膽囊管或膽總管梗阻，引起膽汁淤滯及細(xì)菌感體征一般輕微，僅表現(xiàn)為劍突下偏右有輕度壓痛，無反跳痛乳頭狀或結(jié)節(jié)狀向管腔內(nèi)生長，也可使管腔狹窄或阻塞。臨床常表現(xiàn)為消化不良、腹脹、上腹部疼痛，疼痛可向背二、膽囊和膽道的探測(cè)方法和途徑狀蟲體回聲，蟲體內(nèi)為無回聲區(qū)；三、正常膽囊與膽管聲像圖表現(xiàn)和超聲測(cè)值影（出現(xiàn)率約為79﹪）。乳頭狀型癌腫呈團(tuán)塊狀向囊腔內(nèi)生長，可為單⒈厚壁型由浸潤型膽囊癌所引起。內(nèi)可見條索狀的高回聲帶；早期表現(xiàn)為急性單純性膽囊炎，膽囊稍腫大，囊壁輕度增十二、先天性膽總管囊狀擴(kuò)張病變晚期整個(gè)膽囊可被癌壞死脫落的組織碎屑和陳舊稠厚的膽汁所致。（2）右肋緣下斜切探測(cè)：可顯示膽囊，肝門靜脈的左、右支以及與其伴行的肝左管和肝右管。

⒋右肋緣下腹直肌外緣縱切探測(cè)所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為經(jīng)膽囊長軸切面聲像圖。二、膽囊和膽道的探測(cè)方法和途徑⒌右肋緣下腹直肌外緣斜縱切探測(cè)所顯示的標(biāo)準(zhǔn)切面為肝外膽管長軸切面聲像圖。二、膽囊和膽道的探測(cè)方法和途徑三、正常膽囊與膽管聲像圖表現(xiàn)和超聲測(cè)值（一）膽囊

⒈形態(tài)正常膽囊縱切面呈梨形、長茄形或長橢圓形，橫切面呈圓形或橢圓形。膽囊輪廓清晰光整，呈明亮的線狀，囊內(nèi)為無回聲區(qū)，膽囊后壁及后方回聲增強(qiáng)。

⒉超聲測(cè)值膽囊長徑一般不超過9cm，前后徑為2～3cm，一般不超過4cm，囊壁厚度為1～3mm。對(duì)膽囊大小的測(cè)定，前后徑意義更大。

（二）肝管

⒈肝內(nèi)膽管肝左管和肝右管分別走行于肝門靜脈左支和右支的腹側(cè)，表現(xiàn)為緊貼肝門靜脈左、右支前壁的細(xì)管狀無回聲區(qū)，其內(nèi)徑多在2mm以內(nèi)，二級(jí)以上的肝內(nèi)肝管目前難以顯示。

⒉肝外膽管由于超聲顯像中膽囊管不能顯示，故肝總管和膽總管就無法區(qū)分，為了描述方便，可將肝外膽管人為的分為上、下兩段。（1）上段：自肝門發(fā)出與門靜脈伴行。表現(xiàn)為在門靜脈腹側(cè)與之伴行的管狀無回聲區(qū)，與門靜脈形成雙管結(jié)構(gòu)，其內(nèi)徑為4～6mm。（2）下段：向下與下腔靜脈伴行，直至延伸到胰頭部。其內(nèi)徑為6～8mm。四、膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石是常見的膽囊疾病，好發(fā)于較胖的中年女性，結(jié)石可單發(fā)、多發(fā)，亦可呈泥沙樣。膽囊結(jié)石臨床一般無癥狀，有時(shí)會(huì)表現(xiàn)為右上腹不適、隱痛及消化不良。但如結(jié)石梗阻膽囊頸部則會(huì)出現(xiàn)右上腹部絞痛（即膽絞痛，表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹疼痛，并向后背及右肩胛下角放射），惡心嘔吐，若合并急性膽囊炎則可出現(xiàn)畏寒高熱。膽囊結(jié)石常合并膽囊炎，并可互為因果。（一）膽囊結(jié)石典型超聲表現(xiàn)

膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)或半月形的強(qiáng)回聲帶，后方伴聲影，強(qiáng)回聲影可隨體位的改變而發(fā)生移動(dòng)。四、膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石四、膽囊結(jié)石（二）膽囊結(jié)石非典型超聲表現(xiàn)

⒈膽囊內(nèi)充滿結(jié)石：正常膽囊內(nèi)的無回聲區(qū)消失，表現(xiàn)為膽囊前壁出現(xiàn)弧形或半月形的強(qiáng)回聲帶，后方伴有較寬的聲影。四、膽囊結(jié)石⒉膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石：當(dāng)泥沙樣結(jié)石顆粒較小，沉積層較薄時(shí)，膽囊的外形和內(nèi)部的回聲顯示正常，僅表現(xiàn)為膽囊后壁粗糙，回聲增強(qiáng)，而無明顯聲影。四、膽囊結(jié)石⒊膽囊頸部結(jié)石：當(dāng)小結(jié)石嵌入到膽囊頸部時(shí)，有時(shí)由于囊壁與結(jié)石緊密接觸而使小結(jié)石的強(qiáng)回聲團(tuán)顯示不清，僅表現(xiàn)為膽囊增大或頸部伴有聲影。四、膽囊結(jié)石五、急性膽囊炎

急性膽囊炎是由膽囊管或膽總管梗阻，引起膽汁淤滯及細(xì)菌感染所致。早期表現(xiàn)為急性單純性膽囊炎，膽囊稍腫大，囊壁輕度增厚，黏膜充血消腫，膽汁正?；蛏曰鞚幔贿M(jìn)一步發(fā)展為急性化膿性膽囊炎，膽囊明顯腫大，囊壁充血水腫，明顯增厚，膽汁混濁或呈膿性；重者可發(fā)展為急性壞疽性膽囊炎，膽囊極度腫大，囊壁嚴(yán)重壞死，甚至穿孔而引起急性腹膜炎。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，伴陣發(fā)性加劇，重者可有畏寒高熱，惡心嘔吐。膽囊區(qū)有壓痛（即墨菲征陽性）及反跳痛。

超聲表現(xiàn)

急性單純性膽囊炎超聲顯像膽囊無明顯改變，僅表現(xiàn)為膽囊稍增大，囊壁輕度增厚。發(fā)展成急性化膿性膽囊炎后其超聲顯像改變明顯，表現(xiàn)為：

⒈膽囊增大，前后徑超過4cm，輪廓線模糊，外壁線不規(guī)則。

⒉囊壁彌漫性增厚、模糊，其間可出現(xiàn)間斷或連續(xù)的弱回聲帶，而形成膽囊的“雙邊影”或“多邊影”表現(xiàn)，是囊壁內(nèi)充血、水腫、滲出、出血、化膿所致。

⒊囊內(nèi)透聲性差，可見分布不均的細(xì)小或粗大的斑點(diǎn)狀影漂動(dòng)，呈云霧狀，為膽囊內(nèi)積膿的表現(xiàn)。

五、急性膽囊炎⒋膽囊內(nèi)有時(shí)可見結(jié)石聲像。

⒌超聲墨菲征陽性，即將探頭壓迫膽囊區(qū)病人感到局部疼痛，甚至不敢呼吸。

⒍急性膽囊炎穿孔后表現(xiàn)為膽囊縮小，形態(tài)不規(guī)則，輪廓模糊不清，穿孔處周圍組織回聲雜亂，可出現(xiàn)無回聲區(qū)。

⒎高脂肪餐試驗(yàn)可見膽囊收縮功能減退或消失。

五、急性膽囊炎五、急性膽囊炎在該體位可作以下途徑的探測(cè)。結(jié)石可來自膽囊或肝內(nèi)膽管結(jié)石，也可為肝外膽管原發(fā)的結(jié)石，結(jié)石一旦形成可造成肝外膽管梗阻及感染，而引起阻塞性黃疸及化膿性膽管炎。壞死脫落的組織碎屑和陳舊稠厚的膽汁所致。臨床常表現(xiàn)為消化不良、腹脹、上腹部疼痛，疼痛可向背如合并炎癥時(shí)可引起肝區(qū)疼痛。擴(kuò)張的管腔與上、下正常的膽管是相連相通的。⒉囊狀無回聲區(qū)上緣可見近端膽管與之相通，肝內(nèi)膽管一膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)或半月形的強(qiáng)回在該體位可作以下途徑的探測(cè)。（二）膽囊結(jié)石非典型超聲表現(xiàn)⒉超聲測(cè)值膽囊長徑一般不超過9cm，前后徑為2～3cm，一般不超過4cm，囊壁厚度為1～3mm。膽囊和膽管超聲診斷課件⒈膽囊增大，前后徑超過4cm，輪廓線模糊，外壁線不規(guī)則。⒉右前斜位是膽道檢查的重要體位。⒋肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病灶。早期表現(xiàn)為急性單純性膽囊炎，膽囊稍腫大，囊壁輕度增六、慢性膽囊炎

慢性膽囊炎多由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)化而來，也可由原發(fā)的慢性炎癥所致。常與結(jié)石并存，其可互為因果。由于炎癥和結(jié)石反復(fù)刺激，使膽囊壁纖維組織增生、囊壁增厚、囊腔縮小、肌纖維萎縮、收縮功能減退或喪失。臨床癥狀多不明顯，主要表現(xiàn)為右上腹不適或隱痛，在進(jìn)食高脂肪餐后癥狀會(huì)加劇，同時(shí)可伴有厭油、噯氣、腹脹等消化不良的癥狀。慢性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)其表現(xiàn)與急性膽囊炎相同。超聲表現(xiàn)

⒈

慢性膽囊炎初期膽囊可增大或無明顯改變，病變較長者可見膽囊縮小變形，甚至萎縮成一弧形索條狀高回聲帶，后方可伴聲影。⒉

膽囊壁增厚、毛糙，回聲增強(qiáng)，壁厚大于3mm。⒊囊內(nèi)透聲性差，常有漂動(dòng)的斑點(diǎn)狀影，呈云霧狀，是由壞死脫落的組織碎屑和陳舊稠厚的膽汁所致。合并結(jié)石者可見結(jié)石聲像。

⒋

高脂肪餐試驗(yàn)可見膽囊收縮功能減退或消失。六、慢性膽囊炎慢性膽囊炎（合并結(jié)石）六、慢性膽囊炎七、膽囊息肉

膽囊息肉包括膽固醇息肉和炎性息肉。膽固醇息肉是膽囊膽固醇沉著癥的一種類型，膽固醇沉著癥是由于膽汁中膽固醇含量增高，被膽囊黏膜固有層的巨噬細(xì)胞所吞噬而形成向黏膜表面突起的黃色小體，分為彌漫型和局限型兩種，膽固醇息肉是指局限型的膽固醇沉著癥；炎性息肉是由膽囊慢性炎癥所引起。膽囊息肉一般都較小，直徑多在1cm以內(nèi)，有的可帶蒂，臨床一般無癥狀，也可表現(xiàn)為慢性炎癥的改變，可有惡變傾向。

超聲表現(xiàn)

⒈膽囊大小、形態(tài)一般正常，無明顯改變。⒉膽囊內(nèi)壁可見圓形或橢圓形高回聲小結(jié)節(jié)影向腔內(nèi)突起，大小多在1cm以內(nèi)，邊界清晰光整，常帶蒂或呈窄基底狀，后方無聲影，不隨體位的改變而移動(dòng)。⒊膽囊內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)影如近期增大迅速，邊界變得不規(guī)整，則有惡變的可能。七、膽囊息肉七、膽囊息肉八、膽囊癌

膽囊癌可分為浸潤型和乳頭狀型兩種，以浸潤型多見。浸潤型早期病變多局限在膽囊頸或體部，隨后逐漸向整個(gè)膽囊壁浸潤，甚至侵犯到鄰近組織；乳頭狀型癌腫呈團(tuán)塊狀向囊腔內(nèi)生長，可為單發(fā)也可為多發(fā)；以上兩型也可同時(shí)存在。病變晚期整個(gè)膽囊可被癌組織所取代，使囊腔消失。早期臨床多無癥狀，如出現(xiàn)癥狀則多表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹部隱痛，惡心嘔吐，食欲不振，后期可出現(xiàn)黃疸并有發(fā)熱、腹水，右上腹膽囊區(qū)可觸及質(zhì)硬包塊。超聲表現(xiàn)

⒈厚壁型由浸潤型膽囊癌所引起。表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，常以頸部、體部增厚明顯，膽囊腔不規(guī)則狹窄，膽囊僵硬變形。⒉蕈傘型由乳頭狀型膽囊癌所引起。呈弱回聲或中等回聲蕈傘狀腫塊由膽囊壁突入囊腔內(nèi)，常多發(fā)，呈寬基底狀，邊緣不規(guī)整，后方無聲影，不隨體位改變而移動(dòng)。單發(fā)的則以乳頭狀改變?yōu)橹鳌?/p>

八、膽囊癌⒊混合型膽囊壁呈不規(guī)則增厚，同時(shí)伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊由膽囊壁突入囊腔內(nèi)，為厚壁型和蕈傘型的混合表現(xiàn)。此型多見。⒋實(shí)塊型為膽囊癌晚期的表現(xiàn)。表現(xiàn)為膽囊腔消失，整個(gè)膽囊呈現(xiàn)為以低回聲為主的不均質(zhì)的實(shí)質(zhì)性塊狀影，邊緣不規(guī)整。若癌腫浸潤到肝臟及周圍組織則可使塊狀影的輪廓分辨不清，若塊狀影內(nèi)有結(jié)石聲像則有助于診斷。

八、膽囊癌八、膽囊癌12341234膽囊癌1.蕈傘型2.厚壁型3.混合型4.實(shí)塊型九、肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石常多發(fā)，大小形態(tài)不一，數(shù)目不定，多為泥沙樣，可堆積成堆，也可填滿擴(kuò)張的膽管而呈“管狀結(jié)石”或“鑄形結(jié)石”?？稍斐赡懝芄Ｗ瓒鹉懝軘U(kuò)張、炎癥及不同程度的肝實(shí)質(zhì)損害。臨床常表現(xiàn)為消化不良、腹脹、上腹部疼痛，疼痛可向背部放射。如合并炎癥時(shí)可引起肝區(qū)疼痛。超聲表現(xiàn)

⒈肝內(nèi)出現(xiàn)大小不一、形態(tài)不同的強(qiáng)回聲影，后方常伴有聲影。⒉強(qiáng)回聲影具有沿著左右膽管走向分布的特點(diǎn)。⒊阻塞以上的管腔擴(kuò)張，且與伴行的門靜脈形成“平行管征”。九、肝內(nèi)膽管結(jié)石九、肝內(nèi)膽管結(jié)石十、肝外膽管結(jié)石

肝外膽管結(jié)石在我國常見，約占膽系結(jié)石的85﹪～86﹪。結(jié)石可來自膽囊或肝內(nèi)膽管結(jié)石，也可為肝外膽管原發(fā)的結(jié)石，結(jié)石一旦形成可造成肝外膽管梗阻及感染，而引起阻塞性黃疸及化膿性膽管炎。肝外膽管結(jié)石多有長期慢性膽道感染癥狀。在靜止期或慢性階段病人可無明顯癥狀；在急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)腹脹、畏寒、高熱、黃疸，重癥患者可出現(xiàn)中毒性休克，甚至死亡。超聲表現(xiàn)

⒈肝外膽管擴(kuò)張，內(nèi)徑大于6mm。⒉擴(kuò)張的管腔內(nèi)可見形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)，其與局部管壁分界清楚，有時(shí)可見細(xì)窄的無回聲區(qū)包繞著結(jié)石的強(qiáng)回聲團(tuán),后方可伴有聲

影（出現(xiàn)率約為79﹪）。⒊采用胸膝位或脂餐后檢查，強(qiáng)回聲影發(fā)生位置變動(dòng)，或直接觀察到強(qiáng)回聲影的移動(dòng)，為最可靠的診斷依據(jù)。

十、肝外膽管結(jié)石十、肝外膽管結(jié)石十一、膽管癌

膽管癌是指肝外膽管癌，不多見，可發(fā)生于肝外膽管的任何部位，但以左、右肝管匯合處、膽囊管與肝總管匯合處以及肝胰壺腹部多見。膽管癌可分為浸潤型和乳頭狀或結(jié)節(jié)型兩種。浸潤型可向管壁浸潤生長，使管壁增厚變硬、管腔狹窄或阻塞；乳頭狀型則呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀向管腔內(nèi)生長，也可使管腔狹窄或阻塞。臨床主要表現(xiàn)為阻塞性黃疸進(jìn)行性加重，惡心、消瘦、大便呈陶土色，如伴繼發(fā)感染則可有高熱、上腹劇痛及胃腸道癥狀。超聲表現(xiàn)

⒈浸潤型病變管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄呈鼠尾狀，或出現(xiàn)截?cái)喱F(xiàn)象。可向周圍組織浸潤而使局部結(jié)構(gòu)模糊不清。⒉乳頭狀或結(jié)節(jié)型病變管腔內(nèi)可見高回聲或中等回聲實(shí)質(zhì)性塊狀影突入，邊緣不規(guī)則，無聲影，不可移動(dòng)，與管壁分界不清。⒊阻塞以上的管腔明顯擴(kuò)張。⒋肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性病灶。十一、膽管癌十一、膽管癌12膽管癌12膽管癌1.乳頭狀型2.浸潤型十二、先天性膽總管囊狀擴(kuò)張

先天性膽總管囊狀擴(kuò)張多由于膽總管壁先天性薄弱，膽總管內(nèi)壓力后天性增高而使膽總管呈球形或梭形擴(kuò)張。膽總管可呈局限性擴(kuò)張，也可呈彌漫性擴(kuò)張