2024年醫(yī)療質量管理制度樣本（四篇）

第13頁共13頁2024年醫(yī)療質量管理制度樣本安全意識需得以增強，務必提升全員在質量管理與改進方面的認知與參與能力，確保醫(yī)療技術操作規(guī)范及常規(guī)得以嚴格執(zhí)行。（二）病歷書寫1.重新學習與深入理解《病歷書寫規(guī)范》，并對《住院病歷質量檢查評分表》進行詳細講解與學習。2.強調病歷書寫的及時性與完整性，同時要求字跡清晰可辨。3.確保體檢的全面性與準確性，無遺漏。4.上級醫(yī)生需按時查房，并記錄內容需符合規(guī)范。5.嚴格管理日常病程記錄，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重搶救病人的搶救記錄、重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄與分析、會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等，均需及時且完整地記錄。6.規(guī)范治療知情同意記錄，如住院病人在規(guī)定時間內完成知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，以及醫(yī)?；颊咦再M藥品和器械的知情同意談話記錄等。7.確保治療的合理性，特別關注抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用是否有記錄，藥物的不良反應是否有報告與記錄。同時，需提高處方（包括精神、麻醉處方）的合格率。8.病歷歸檔需及時，且項目需完整無缺。（三）護理及醫(yī)院感染管理1.嚴格落實各班職責。2.提高基礎護理符合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。3.確保專科護理到位，無疏漏。4.病房管理需達到安靜、整潔、舒適、安全的標準。5.護理文書書寫需符合規(guī)范，無錯誤。6.嚴格管理急救藥品、器械，確保隨時可用。7.提升醫(yī)院感染應急處理能力，以應對突發(fā)情況。8.落實醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告制度，無遺漏。9.嚴格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌流程，確保無菌環(huán)境。10.強調手衛(wèi)生與自身防護的重要性，確保醫(yī)護人員安全。11.合理使用抗菌藥物，避免濫用。12.確保一次性無菌物品按規(guī)范使用，無浪費。13.加強多重耐藥菌的預防與控制工作，降低感染風險。14.嚴格管理醫(yī)療廢物，確保無害化處理。15.全面加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作，確保醫(yī)療安全。二、改進措施1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療操作規(guī)范及常規(guī)。加強對科室的質量管理、檢查、評價及監(jiān)督工作，確保醫(yī)療質量與安全。2.實施全程質量管理策略，重視基礎質量建設，加強環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，保證終末質量達標。樹立全員質量與安全意識，加強對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理與監(jiān)督，包括疑難危重搶救病人的管理、嚴重藥物不良反應的管理、病歷書寫的及時性與完整性管理、治療知情同意記錄的規(guī)范性管理等。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價及反饋機制。每本病歷均需經(jīng)過住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級質控把關。每周科室醫(yī)療質量管理小組需進行質量檢查一次，每月則需進行全面分析、評估及通報檢查結果。4.定期舉行“三基”培訓及技能操作考核，以提升醫(yī)護人員的基本素質與技能水平。5.加強《病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理辦法》的學習與領會工作，確保醫(yī)療文書的書寫及時、準確且完整?？浦魅巫鳛榭剖裔t(yī)療質量的第一責任人需確保住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正缺陷。6.提高科室業(yè)務學習的質量與數(shù)量，每月需進行業(yè)務學習一次并隨時進行疑難病例討論。通過不斷學習與實踐提升科室的整體醫(yī)療水平。____年住院部質量與安全管理小組工作計劃1.重點關注抗生素的合理使用問題并制定相應的工作計劃。2.加強住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓工作以提升其專業(yè)素養(yǎng)與技能水平。3.年終需進行全面工作總結并制定下一年度的工作計劃以明確工作方向與目標。4.制定____年度住院部質量控制計劃以落實醫(yī)療核心制度并提升醫(yī)療質量與安全水平。通過強化思想認識、明確科室醫(yī)療及主要工作指標、嚴格執(zhí)行各項制度及規(guī)范等措施確保醫(yī)療工作的順利進行與醫(yī)療質量的持續(xù)提升。2024年醫(yī)療質量管理制度樣本（二）病歷質量檢查評分表解讀與學習計劃一、病歷質量核心要點1.病歷書寫的時效性與完整性：強調病歷記錄需及時且內容全面，字跡清晰可辨。2.體檢的全面性及準確性：確保體檢過程無遺漏，結果準確可靠。3.上級醫(yī)師查房制度：明確上級醫(yī)師查房的及時性，并記錄內容的規(guī)范性。4.日常病程記錄：涵蓋上級醫(yī)師醫(yī)療指示、疑難危重病人討論、搶救記錄、重要化驗及檢查結果記錄與分析、會診記錄、死亡記錄及討論等，均要求及時、完整。5.治療知情同意：確保所有治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人特定時間內的知情同意談話，特殊檢查、治療及醫(yī)保自費項目的知情同意等。6.治療的合理性：重點關注抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用記錄，以及藥物不良反應的報告與記錄。同時，保證處方（含精神、麻醉處方）的合格率。7.病歷歸檔管理：確保病歷及時上交，且項目完整無缺。二、護理及醫(yī)院感染管理要點1.職責落實：各班次護理人員需嚴格履行崗位職責。2.基礎與專科護理：強化基礎護理質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，確保專科護理到位。3.病房管理：維護病房的安靜、整潔、舒適與安全環(huán)境。4.護理文書：規(guī)范護理文書的書寫，確保信息的準確性與完整性。5.急救藥品與器械管理：確保急救藥品、器械處于良好備用狀態(tài)。6.醫(yī)院感染防控：提升應急處理能力，落實散發(fā)病歷報告，嚴格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌操作，加強手衛(wèi)生與自身防護，合理使用抗菌藥物，規(guī)范一次性無菌物品的使用，加強多重耐藥菌的預防與控制，妥善管理醫(yī)療廢物。三、改進措施1.依法依規(guī)管理：嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，加強科室質量管理、檢查、評價與監(jiān)督。2.全程質量管理：實施從基礎質量到環(huán)節(jié)質量再到終末質量的全程管理，樹立全員質量與安全意識，強化關鍵環(huán)節(jié)管理。3.核心制度執(zhí)行：嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量監(jiān)控、評價與反饋機制，實行三級質控體系。4.培訓與考核：定期組織“三基”培訓及技能操作考核，提升醫(yī)護人員專業(yè)素養(yǎng)。5.病歷書寫規(guī)范：加強《病歷書寫規(guī)范》與《醫(yī)療事故處理辦法》的學習，確保醫(yī)療文書的及時、準確、完整書寫。6.業(yè)務學習：提高科室業(yè)務學習質量，確保學習數(shù)量，定期開展疑難病例討論。四、工作計劃與總結1.年度工作計劃：圍繞抗生素使用、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、消防安全、臨床路徑、手術質量與安全、病案質量監(jiān)控管理、等級評審準備等方面制定詳細工作計劃。2.年終工作總結與計劃：對年度工作進行全面總結，分析存在問題，制定下一年度工作計劃。3.住院部質量控制計劃：強化思想認識，明確科室醫(yī)療及主要工作指標，通過規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。2024年醫(yī)療質量管理制度樣本（三）《病歷質量檢查評分表》解析與學習指導一、病歷書寫質量1.強調病歷書寫的及時性與完整性，確保字跡清晰可辨。2.體檢過程需全面細致，確保記錄準確無誤。3.上級醫(yī)生查房需及時，且記錄內容需符合規(guī)范要求。4.日常病程記錄需保持更新，涵蓋上級醫(yī)生醫(yī)療指示、疑難危重病人討論記錄、危重搶救記錄、重要化驗及特殊檢查病理結果的分析與記錄、會診記錄、死亡記錄及死亡討論記錄等，確保信息的完整性與時效性。5.治療知情同意書需規(guī)范填寫，包括住院病人規(guī)定時間內的知情同意談話記錄，特殊檢查、治療及醫(yī)保自費項目的知情同意談話記錄等。6.評估治療的合理性，特別關注抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用記錄，以及藥物不良反應的報告與記錄。同時，需確保處方（含精神、麻醉處方）的合格率。7.病歷歸檔需及時，且項目需完整無缺。二、護理及醫(yī)院感染管理1.明確各班職責，確保落實到位。2.提升基礎護理符合率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。3.加強?？谱o理，確保服務到位。4.保持病房環(huán)境的安靜、整潔、舒適與安全。5.護理文書書寫需遵循規(guī)范，確保信息的準確性與可讀性。6.嚴格管理急救藥品與器械，確保其處于良好狀態(tài)。7.提升醫(yī)院感染突發(fā)事件的應急處理能力。8.落實醫(yī)院感染散發(fā)病歷的報告制度。9.強化清潔、消毒、滅菌工作的執(zhí)行力度。10.推廣手衛(wèi)生與自身防護知識，確保醫(yī)護人員的安全。11.合理使用抗菌藥物，避免濫用與誤用。12.一次性無菌物品需按規(guī)范使用，確保醫(yī)療安全。13.加強多重耐藥菌的預防與控制工作。14.規(guī)范醫(yī)療廢物的管理流程，防止環(huán)境污染。15.全面提升醫(yī)院感染預防與控制的各項工作水平。三、改進措施1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理相關法律法規(guī)、規(guī)章制度及診療操作規(guī)范，加強對科室的質量管理、檢查、評價與監(jiān)督工作。2.實施全程質量管理策略，重視基礎質量建設，加強環(huán)節(jié)質量控制，確保終末質量達標。樹立全員質量與安全意識，加強對醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如疑難危重搶救病人管理、嚴重藥物不良反應管理等）的管理與監(jiān)督。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價與反饋機制。實行住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級質控體系，每周進行科室醫(yī)療質量檢查，每月進行全面分析評估，并及時通報檢查處理情況。4.定期組織“三基”培訓與技能操作考核活動，提升醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)與技能水平。5.加強《病歷書寫規(guī)范》與《醫(yī)療事故處理辦法》的學習與領會工作，確保醫(yī)療文書的書寫及時、準確、完整。明確科主任為科室醫(yī)療質量第一責任人制度并落實三級質量檢查機制以便及時發(fā)現(xiàn)并糾正缺陷問題。6.提高科室業(yè)務學習的質量與數(shù)量水平確保每月進行業(yè)務學習活動并隨時開展疑難病例討論活動以提升醫(yī)療技術水平與服務質量水平。四、工作計劃與總結制定并實施住院部質量與安全管理小組年度工作計劃包括但不限于抗生素使用管理、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、科室消防安全及無煙病房建設、臨床路徑實施、手術質量與安全管理、病案質量監(jiān)控管理制度完善以及等級評審工作準備等內容。同時定期開展病案質量檢查與安全目標學習活動以及抗菌藥物處方專項總結會議等活動以不斷提升醫(yī)療質量與安全水平。年終時進行全面工作總結并制定下一年度工作計劃以指導未來工作方向與目標設定。此外還需制定并執(zhí)行年度住院部質量控制計劃以落實醫(yī)療核心制度提升醫(yī)療質量與安全水平確保病歷書寫內涵質量及醫(yī)療指標達成目標。通過強化思想認識明確科室醫(yī)療工作指標努力完成各項任務指標以促進科室持續(xù)發(fā)展提升醫(yī)療服務水平。2024年醫(yī)療質量管理制度樣本（四）一、醫(yī)療質量構成了醫(yī)院管理的核心要素，且始終是首要關注點。質量管理是一個持續(xù)完善和改進的過程，需滲透到醫(yī)院的各個運營環(huán)節(jié)中。二、醫(yī)院需構建完整的醫(yī)療質量保障體系，設立院級和科室級的兩級質量管理組織，確保職責明確，并配置專門的兼職人員來執(zhí)行質量管理任務。1.設立的質量管理與改進組織，如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會等，應與醫(yī)院的職能任務相匹配，人員結構合理，職責權限明確。這些組織需定期召開會議，為質量管理決策提供支持。2.院長作為醫(yī)療質量管理的主要負責人，需充分履行質量管理的領導和決策職責。其他醫(yī)院領導應積極參與質量管理的制定和監(jiān)控過程。3.醫(yī)療、護理、醫(yī)技等職能管理部門負責指導、檢查、考核和評價質量管理工作，確保監(jiān)督的有效性。4.臨床和醫(yī)技科室主任對本科室的醫(yī)療質量負全責，是科室質量管理的第一責任人。5.各級責任人應清晰了解自身的職責和崗位要求，并具備相應的質量管理分析技能。三、兩級質量管理組織應根據(jù)上級要求和自身醫(yī)療實踐，制定切實可行的質量管理方案。1.質量管理與持續(xù)改進方案應是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能有效監(jiān)督各部門，特別是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理，以及危機情況的管理。2.方案應包括設定質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評估和信息反饋等內容，強化關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。四、醫(yī)院需完善規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。1.核心制度涵蓋首診負責制、醫(yī)師查房制、護理分級制等，特別要加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。2.病歷質量管理應重點強化實時監(jiān)控，確保問題的及時發(fā)現(xiàn)和處理。五、通過全面的質量和安全教育，培養(yǎng)全員的質量和安全意識，提升員工在質量管理與改進中的參與能力和執(zhí)行力，嚴格遵守醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。所有醫(yī)務人員必須達到“基礎理論、基本知識、基本技能”的要求。六、質量管理活動應有書面記錄