第十九支氣管哮喘

第十九支氣管哮喘急性發(fā)作期反復(fù)發(fā)作得喘息、氣急、胸悶或咳嗽等。下半夜/凌晨氣流受阻:呼氣－哮鳴音;吸氣－三凹征臨床緩解期癥狀消失,通氣功能恢復(fù)小氣道功能偏低氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥疾病臨床癥狀70年代與80年代初－“痙攣學(xué)說”:支氣管痙攣;舒張支氣管平滑肌(支氣管擴張劑)80年代與90年代初－“炎癥學(xué)說”:Th2驅(qū)動得以嗜酸細胞侵潤為主得氣道炎癥;抗炎(吸入糖皮質(zhì)激素)現(xiàn)代觀點:變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等多重因素相互作用得結(jié)果。發(fā)病機制疾病疾病1、變態(tài)反應(yīng):肥大細胞IgE介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng);2、氣道慢性炎癥:免疫系統(tǒng)輔助性T細胞亞群Th1與Th2失衡,Th2產(chǎn)生過多得白介素IL3,4,5,9,13以及粒細胞巨噬細胞刺激因子GM-CSF。刺激炎癥細胞(嗜酸性,嗜堿性,肥大細胞)活化,增生,浸潤,釋放。3、高反應(yīng)性:免疫失衡－Th2優(yōu)勢驅(qū)動變態(tài)反應(yīng)與炎癥反應(yīng);神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡－β受體↓迷走↑;慢性炎癥造成得黏膜損傷,神經(jīng)末梢暴露等。4、氣道重建:長期反復(fù)發(fā)作,黏膜平滑肌腺體增生。上皮損傷炎癥細胞浸潤血管擴張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport、GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma、August1991、氣道平滑肌

哮喘時得氣道形態(tài)學(xué)改變一、β2受體激動劑第二節(jié)支氣管哮喘治療得常用藥物藥物1、支氣管平滑肌:腺苷酸環(huán)化酶激活→cAMP↑→激活鈣離子泵→平滑肌舒張2、肥大細胞:膜穩(wěn)定→組胺白三烯等釋放↓3、膽堿能神經(jīng)突觸前膜:Ach釋放↓機制:激動β2受體擴張支氣管,終止發(fā)作,急性發(fā)作期首選、非選擇性:麻黃堿、腎上腺素、異丙腎上腺素選擇性β2受體激動藥【不良反應(yīng)】1、心血管副作用:沙丁胺醇>異丙喘寧>氯丙那林>非諾特羅>特布她林。心血管疾病患者或合用氨茶堿易發(fā)生、2、氣道反應(yīng)性增高:中短效藥物長期使用3、耐受性:療效下降,發(fā)作加重//受體向下調(diào)節(jié)、避免盲目加大劑量與長期規(guī)律使用。4、骨骼肌震顫:骨骼肌β2受體激動。5、其她:靜脈給藥可致血糖升高,低血鉀;中樞興奮與消化道不良反應(yīng);致畸(沙丁胺醇);偶見誘發(fā)支氣管痙攣。藥物按需間歇使用【常用制劑】短效4-6h;長效12～24h;速效2-15min;慢效30min。1、短效速效:沙丁胺醇、克侖特羅與特布她林吸入制劑。

快、強。緩解輕中度急性哮喘首選。2、短效慢效:沙丁胺醇、特布她林口服制劑,方便,慢,副作用明顯?？亍⒕忈寗┬途S持時間(8～24h),適用于夜間哮喘得預(yù)防與治療。3、長效類:速效-福莫特羅吸入劑,哮喘急性發(fā)作;慢效-沙美特羅吸入劑,夜間哮喘與運動誘發(fā)哮喘。具有一定得抗炎作用,與短效類相比,不易引起氣道反應(yīng)性增高。不宜長期單獨用,與吸入糖皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)合使用治療中重度持續(xù)哮喘患者得長期治療。藥物長期治療推薦使用長效類藥物二、茶堿類茶堿片劑外,尚有三類:茶堿得復(fù)鹽—氨茶堿、膽茶堿。茶堿得衍生物—丙羥茶堿、二丙羥茶堿、多索茶堿。緩釋或控釋制劑—葆樂輝、舒弗美、復(fù)方長效氨茶堿片。藥物【機制】①抑制磷酸二酯酶(PDE),細胞內(nèi)cAMP↑,松弛氣道平滑肌。②阻斷腺苷受體,拮抗腺苷誘發(fā)得氣道收縮。③低濃度茶堿具有抗炎作用與免疫調(diào)節(jié)作用;④興奮呼吸中樞與呼吸肌。藥物優(yōu)點:多方面作用:平喘、抗炎、防止呼吸肌疲勞;抗炎作用與免疫調(diào)節(jié)作用,延緩病情進展。缺點:不良反應(yīng)多:胃腸道反應(yīng)、中樞興奮、心臟毒性與代謝紊亂(嚴重)。直接擴張支氣管不如β2-受體激動藥,抗炎作用不如糖皮質(zhì)激素治療窗狹窄,臨床用藥劑量難以掌握、(緩、控釋劑)。藥物12大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流【常用制劑】1、口服制劑:輕度哮喘發(fā)作與維持治療。緩釋劑型:①半衰期長;②血藥濃度平穩(wěn);③對胃腸道得刺激性小。喘息型支氣管炎、慢性哮喘、夜間哮喘。//長期服用緩釋型茶堿患者急性發(fā)作時慎用短效茶堿。

2、氨茶堿注射劑:中、重度急性發(fā)作得輔助治療,哮喘持續(xù)狀態(tài),心源性哮喘。藥物三、膽堿受體拮抗劑溴化異丙托品:M1與M3受體阻斷擴張支氣管、減少呼吸道腺體分泌氣道口徑得神經(jīng)調(diào)節(jié):收縮－α受體,M1,M3受體,神經(jīng)激肽、P物質(zhì)舒張-β受體,M2受體、VIP受體(血管活性腸肽),NO藥物√與β2受體激動劑合用有協(xié)同√吸煙患者、對β2激動劑反應(yīng)不好者×妊娠早期婦女、患有青光眼、前列腺肥大溴化異丙托品溴化氧托品溴化泰烏托品氣霧劑與霧化溶液【機制】強大得抗炎抗免疫作用:干擾花生四烯酸代謝(抑制磷脂酶A2);減少白三烯與前列腺素得合成;抑制嗜酸性粒細胞得趨化與活化;抑制細胞因子得合成;減少微血管滲漏;增加細胞膜上β2受體得合成。

減輕氣道粘膜水腫與充血、抑制氣道腺體分泌與緩解支氣管痙攣。四、糖皮質(zhì)激素藥物治療哮喘最有效得藥物。一、吸入:二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、環(huán)索奈德。局部抗炎作用強、所需劑量小、全身不良反應(yīng)少。首選。聲音嘶啞、咽部不適與念珠菌感染(及時漱口);長期高劑量吸入全身不良反應(yīng)。藥物二、口服:潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍(不宜用地塞米松)。療效好,安全,便宜。中度發(fā)作、吸入治療無效者、靜脈給藥后續(xù)治療。全身不良反應(yīng):致命得皰疹病毒感染。三、靜脈:氫化可得松,甲潑尼龍。適應(yīng)癥:重度慢性哮喘、中度以上急性發(fā)作、危重度哮喘伴有呼吸衰竭。無依賴者,3～5天內(nèi)停藥;依賴者適當延長并口服續(xù)貫治療,逐步減量。(-)(-)氣霧劑(pMDI):①丙酸倍氯米松氣霧劑;②布地奈德氣霧劑;③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑(DPI):①布地奈德都保;

②布地奈德福莫特羅粉吸入劑;

③沙美特羅替卡松粉吸入劑;

④環(huán)索奈德吸入劑。溶液:布地奈德霧化混懸液。藥物

就是目前最強得抗炎藥,也就是最有效得哮喘控制藥物,但不能直接舒張支氣管平滑肌,在用藥后數(shù)小時才能起平喘作用,故對哮喘發(fā)作者,仍需用β受體激動劑或茶堿類藥物來緩解支氣管平滑肌痙攣。糖皮質(zhì)激素特點藥物1、穩(wěn)定肥大細胞膜:①阻斷鈣離子內(nèi)流,防止介質(zhì)釋放;//②抑制磷酸二酯酶得活性,cAMP增加;//③穩(wěn)定細胞內(nèi)顆粒與與溶酶體膜。2、抗炎效應(yīng):抑制嗜酸性粒細胞、巨噬細胞、中性粒細胞、血小板得活性。3、抑制迷走神經(jīng)傳導(dǎo),降低氣道內(nèi)感受器得興奮性。預(yù)防運動性哮喘得發(fā)作。4、抑制粘附分子得表達。五、色甘酸鈉主要用于預(yù)防各型哮喘發(fā)作,或配合其她藥物治療各型慢性哮喘。藥物第三節(jié)治療原則一、治療目標:達到并維持臨床控制?？刂瓢Y狀、減少發(fā)作、提高生活質(zhì)量、避免不良預(yù)后。

治療●無(或≤2次/周)日間癥狀●無日常活動與運動受限●無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒●無需(或≤2次/周)接受緩解藥物治療●肺功能正?；蚪咏！駸o哮喘急性加重控制藥物:控制氣道慢性炎癥,抗炎。長期規(guī)則使用。激素長效β2激動劑緩釋茶堿色苷酸鈉緩解藥物:解除支氣管痙攣,平喘。按需使用。速效短效β2激動劑激素抗膽堿藥物短效茶堿二、控制藥物與緩解藥物治療三、藥物治療方案(一)急性發(fā)作得處理:平喘為主,改善氣道通氣。反復(fù)吸入短效速效β2受體激動藥全身用激素(二)緩解期得藥物治療:長期抗炎治療,控制氣道炎癥。吸入用激素吸入長效β2受體激動藥治療哮喘得分級持續(xù)有癥狀體力活動有限每天有癥狀影響活動與睡眠每周1次,但<每天1次頻繁≥每周1次>每個月2次,但<每周1次

60%預(yù)計值變異率>30%60-80%預(yù)計值變異率>30%

80%預(yù)計值