馮雪 心臟醫(yī)學課

2馮雪?心臟醫(yī)學課發(fā)刊詞|每個患者都是來我這兒買后悔藥的 301|心血管系統(tǒng)的“領袖智慧” 02|心臟如何實現(xiàn)精準供血 03|心臟能力決定行動能力 04|如何提高心臟預防猝死的能力 3705|心臟問題掩蓋下的心理問題 4706|核心戰(zhàn)略：打斷“心血管事件鏈” 07|終極法則：重建一生的生活方式 6708|如何與慢性心臟病做朋友 09|“作死”的底線在哪里 8710|運動和安靜，哪個對心臟更好 96結語|未來的突破，或許不在醫(yī)學 3發(fā)刊詞|每個患者都是來我這兒買后悔藥2019-1-28你好，歡迎來到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學》。我是馮雪。你發(fā)現(xiàn)了嗎，得到的大咖們在發(fā)刊詞里，一般會低調(diào)地告訴你，我們?nèi)绾巫屇惬@得這個領域的最高認知，進而把認知上升到智慧，運用在你的人生中。但我想了想，在課程開始之前，有必要跟你講清楚兩個問題，我們才能往下繼續(xù)。1咱們聊的是健康醫(yī)學的話題，尤其還是心臟醫(yī)學，這是一個會托付生死的問題。如果你連我是誰都沒搞清楚，別說托付了，信任都無從談起。所以我是誰，對這門課程還是很重要的。首先，我是中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院的一名醫(yī)生。我們醫(yī)院又是國家心血管病中心，每年會發(fā)布中國的心血管病報告。2017年，我們的心外科手術量達到14899例，介入手術總量47489例次。這個數(shù)字是什么概念呢？在全球所有心臟中心里，是最多的。外科術后30天死亡率，連續(xù)9年低于1%，內(nèi)科手術死亡率在0.1%。這個質(zhì)量，在全球的心臟中心里也是最前列的。4我是這家醫(yī)院心臟康復中心的創(chuàng)始人和負責人。但在這之前，我不是做心臟康復的。說實話，在醫(yī)學里搞預防、康復等，都不是主流醫(yī)學，所以也就沒有一流的那一流的醫(yī)生在哪里呢？都在學術制高點的那些學科里，包括心內(nèi)科、心外科、骨科、神經(jīng)外科以及重癥醫(yī)學等。我從北大畢業(yè)后，就一直在阜外醫(yī)院的心外科做重癥監(jiān)護工作。這意味著什么呢？是離學術的高點更近了嗎？我不知道。但很明確的是，我離生死越來越近了，近到幾乎每天都要面對。在一次次承受了巨大壓力之后，我很慶幸自己沒有麻木，而是體會到了無常，體會到了所有人面對無常是那么無力，包括醫(yī)生。一個人躺在重癥監(jiān)護室，插滿各種導管，是沒有尊嚴的選擇的，只有生死的猶豫。我在心臟重癥領域做得很不錯，當我還是主治醫(yī)生的時候，就作為負責人主持每年的中國心臟重癥年會。但是，我確實不是一個優(yōu)秀的心臟重癥醫(yī)生，因為我實在做不到風輕云淡地面對生死，更沒有辦法面對一個個機器、一個個數(shù)字背后活生生的病人。我想通過我的努力，哪怕是一點點，讓更多的人不要走到那一步。這時候，我接觸到了心臟康復，一個和我的夢想特別接近的學科。于是，我開始了我的第二段求學生涯。我在美國哥倫比亞大學做博士后，在約翰·霍普金斯醫(yī)院做訪問學者，去梅奧醫(yī)學中心交流。無數(shù)鮮活的例子告訴我，心血管疾病是可以預防的，得了病是可以康復的。5于是，我回到了阜外醫(yī)院，創(chuàng)立了心臟康復中心，特別開心地每天都在為自己的夢想而努力。2刨除上面那些身份，我更是兩個孩子的媽媽，一位妻子，以及四位老人的女兒和兒媳婦。我是如何考慮他們的健康，如何跟他們聊心臟這個話題的呢？這就是我要來跟你交代的第二個問題。我來得到，講什么？今天我來到得到，脫下白大衣，是想跟你說幾句真心話。這話說得跟我穿上白大衣就不說真話了似的。其實不是，醫(yī)院里的醫(yī)生不是不說真話，他要么是忙得沒空跟你多說兩句話，要么是跟你說的有限的幾句話，在你聽來也像“天書”一般。6因為他只能在自己龐大的知識庫里，挑幾個重要的點跟你簡單交代一下，希望你能對他的治療表示理解。而我在得到的時間，還是比我看門診的時間寬裕得多。所以，可以一次性把心臟醫(yī)學聊個透徹。從醫(yī)這么多年，我最大的感觸的是，每個患者都是來我這兒買后悔藥的。所以，我來得到最大的心愿，就是讓你不后悔。我會通過三個模塊展開講述心臟醫(yī)學。第一，認知心臟。我會講到心臟健康的四個維度：結構、功能、適應和儲備，幫你建立一個立體的、無縫的心臟健康認知，讓你對自己的心臟健康有一個全面的了解?；剡^頭，再看猝死這樣的問題，你就能知道，如何讓這倒霉事別落在自己身第二，醫(yī)學干預。我會從診斷、治療、康復三個層面，來幫你搞清楚醫(yī)生的思維方式，讓你下次再聽到醫(yī)生的“天書”時，瞬間理解他的前后邏輯。心血管醫(yī)學，代表了目前人類最高的醫(yī)學發(fā)展。所以，你不僅可以把這樣的思維邏輯分享給你的父母和親人，也可以把目前醫(yī)療的頂尖治療思路，用到你的工作和人生中。從這里出發(fā)，我還會分析未來一個千億量級的健康服務產(chǎn)業(yè)，給你一些全新的靈感。第三，健康管理。7我會探討怎么跟心血管疾病相處，如何預防，如何養(yǎng)心。這也是我會跟我的愛人、我的父母親人，以及我的孩子講的話。當你有了一個更強大的心臟時，我相信，你更能感受到生活的智慧，體味到生活的美好。讓你的心臟陪你從容看世界，陪你達到心所欲。最后，我想感謝所有我見到的患者，是他們，讓我把這門課程如此豐富、如此實用地呈獻給你。我是馮雪，誠邀你加入我的《心臟醫(yī)學課》。8參考文獻：國家心血管病中心·中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院外科年度報告2017“健康中國2030”規(guī)劃綱要901|心血管系統(tǒng)的“領袖智慧”2019-1-28歡迎來到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學》。你好，我是馮雪。在發(fā)刊詞里，我們提到這個課程一共有三個模塊，分別是認知心臟、醫(yī)生干預和健康管理。在第一個模塊認知心臟中，我們會先來了解一下心臟健康的四個維度，分別是結構、功能、適應和儲備。這一講，是我們認知心臟的第一講，在進入正題之前，我想先問你一個小問題。我們醫(yī)院的名字，叫阜外心血管病醫(yī)院，為什么不叫心臟病醫(yī)院呢？老百姓心目中的心臟，和醫(yī)生眼里的心血管有什么不同呢？在醫(yī)學里，心臟是一個孤零零的器官，但心血管系統(tǒng)卻是一個由心臟、每一層動脈、龐大的毛細血管網(wǎng)絡，以及一層層靜脈組成的循環(huán)結構。這看似是個小問題，實際上，卻是一個關乎心血管醫(yī)學最底層的核心架構的大問題。因為所有心血管的功能，對心血管疾病的預防、診斷、治療以及康復，全部來源于這個網(wǎng)絡循環(huán)結構，而不是心臟本身。如果你不知道心血管系統(tǒng)是一個網(wǎng)絡，那么我們后面每一講的內(nèi)容，都將無從談起。那么，心血管系統(tǒng)是個什么樣的網(wǎng)絡呢？讓我們在這個網(wǎng)絡里來趟說走就走我們的血液會從左側的心室射出，經(jīng)過主動脈、大動脈、中動脈、小動脈，最后到達只允許人體最小的細胞單行通過的毛細血管。它只有一根頭發(fā)絲的十分之一那么細。毛細血管將氧氣和養(yǎng)分一個不落地帶給全身37.2萬億個細胞，然后再從毛細血管回收到小靜脈、中靜脈、中央靜脈，最后回到右側的心房，流到右側的心室，隨著心臟收縮，從右心室射出的血液經(jīng)過肺的各層動脈、毛細血管、各層靜脈，將氧氣帶回到左側心房，流到左側心室。旅行結束了，我們走了多遠呢？如果把全身的血管，從動脈到靜脈加起來，有17.6萬公里，繞著地球赤道，大約有4圈半。心血管系統(tǒng)正是在這樣的底層架構下，完成了它所有的功能，向全身輸送氧氣、養(yǎng)分，把每一個組織的代謝廢物帶走。同時針對我們的需求，隨時調(diào)整各個器官血液的分配，從而適應我們社會功能的所有場景。17.6萬公里，這就是心血管系統(tǒng)的影響力。這樣的影響力要是在人類中，就是妥妥的全球領袖啊。心血管是如何擁有全球領袖般的影響力的？人類每一個組織，都有自己的方法來獲取影響力。心血管在這方面的經(jīng)驗最豐富，因為從環(huán)節(jié)動物到現(xiàn)在，心血管系統(tǒng)的進化已經(jīng)走過了5億年。我把心血管這5億年的經(jīng)驗，總結為五點。接下來，我就分別說一說。第一點，就是“起于微末”。心血管的廣泛影響力，就在于它“起于微末”的組織架構，也就是毛細血管。它的特點是幾乎無所不在。事實上，無論是長度還是體積，毛細血管都占到了整個心血管系統(tǒng)的絕大部分比重。如果所有的毛細血管開放，可以達到20L的容積，而血液的總容量，也就4～5L。傳遞的廣度，決定了傳遞的數(shù)量。正因為毛細血管的龐大，它才有能力服務每一個細胞的新陳代謝，給它們輸送氧氣，提供養(yǎng)分，帶走它們的代謝產(chǎn)物。所以，毛細血管的廣度，造就了心血管系統(tǒng)對身體37.2萬億細胞的影響力。我比較信奉一個道理，“起于微末”，方能“成于天下”?！拔⒛本秃帽却逦瘯⒔值擂k、基層的派出所和稅務局。這些機構，經(jīng)常被我們忽略，但這些機構每天服務于基層，是實現(xiàn)中央宏偉藍圖的主體。一個組織想要獲得更廣泛的影響力，最需要關注來自微末的力量，因為微末是所有組織里最廣泛，也是最核心的力量來源。第二點，價值回報。心血管對各個器官的影響有多大呢？形象地說，就是生殺予奪。心血管決定了各個臟器的供血，給誰多一點，分誰少一些，甚至在最緊急的關頭，心血管有權選擇依次放棄哪些器官，哪些組織，保證誰的供應。它憑什么擁有這份權力呢？答案很簡單，這是因為它年復一年的價值輸出。我們的心血管向全身輸送飽含養(yǎng)分和氧氣的血液，每一年，每一天，每一秒鐘，從不間斷，直到我們生命終止的那一天。以平均壽命75歲計算，心血管這一生大約跳動30億次，運送2億升的血液，輸送1.5萬立方米的氧氣。一句話叫“人心黑白，時間可辨”，心臟的確用它的一生告訴我們這份愛的誠實。正是因為它對各個器官輸出的，是賴以生存的血液，所以它收獲的價值回報也是至高的，就是對各個器官的血液分配權。其實，人的一生也是如此。我們看似是為了自己而活，但如果想要達到成就自我這個目標，我們終其一生都要為實現(xiàn)別人的需要而努力。你能實現(xiàn)越多人的需求，成就越多人的夢想，你的收獲必然更豐盛。這就是愛的本質(zhì)，就是我們能給別人輸出的價值，而價值的輸出和價值回報是均等的。但為什么在某些人、某些事上，我們的價值輸出和回報不對等呢？這就是下一點我們要談到的，價值輸出不僅要有發(fā)愿，更需要能力。第三點，層遞通暢。價值輸出的能力，主要是評判價值如何能高效地到達組織內(nèi)的每一個個體，這也是任何一個龐大組織必須要解決的命題。我們來看看心血管是如何做到的。它用了一個層遞式的結構，從心臟開始，大動脈分出若干個中動脈，每個中動脈再分成若干小動脈，小動脈又分出更為龐大的毛細血管網(wǎng)。更為厲害的是，在往下輸出的每一層過程中，心臟射出的血液成分直到營養(yǎng)細胞前沒有任何改變，也就是達到價值100%的傳遞，幾乎是0損耗。做到了層遞的高度通暢，也就完成了價值的有效輸出，繼而成就心血管的影響力。反過來，在人類社會中，即便是最厲害的組織架構，好像也沒有辦法實現(xiàn)這樣的輸出能力，所以，全球領袖這事還是個夢想。第四點，信息閉環(huán)。完成一個組織架構的影響力，很多人都會想到如何輸出，但如果沒有回收處理再傳遞，我們就不能知道這個組織所有個體的反饋，也就不知道輸出的效果如何。心血管則設計了一個信息閉環(huán)的體系，它不僅能將價值100%地傳遞下去，還能將信息100%地收集回來。這點是組織架構上最難做到的，也是心血管系統(tǒng)最絕妙的地方?！皝矶煌嵌Y也”。向下傳遞不難，難的是它能將每一個細胞的代謝產(chǎn)物都收集回來，并且能將這些產(chǎn)物及時調(diào)整處理，然后開始新一輪的輸出。這就使得心血管循環(huán)作為一個整體，保證了影響力的高度一致性。當心血管這個整體，在面對各種生活場景時，就能充分感知每個器官不同的血液需求，按需高效地分配血液。所以，規(guī)模大的組織團隊一定要重視微末的反饋，讓信息的傳遞形成高效的閉環(huán)，這樣才能夠及時調(diào)整發(fā)現(xiàn)問題，也保證了組織團隊的凝聚力。第五點，備胎機制。心血管架構為了確保影響力在戰(zhàn)備時的安全性，啟用了備胎機制。在五億年的進化里，心血管系統(tǒng)面對最多的還不是內(nèi)在的問題，而是外來的傷害，因此確保整個系統(tǒng)的安全，是心血管的第一要務。你想過一個問題嗎？如果你不小心劃破了手指，流了好多血，血小板就會聚集到這根血管的傷口上，然后這個血管就暫時堵塞了，但為什么手指頭沒有因為缺血而壞死呢？因為心血管系統(tǒng)在進化中，選擇出了有備胎方案的機制。當我們的這根血管被堵塞后，我們還有附近其他血管可以為它供血。這其實給了我們一個啟示。在公司的發(fā)展中，尤其是小公司，更需要注意關鍵節(jié)點的備胎。不要為了追求高效，而忽略了生存才是首要原則。一個健康的心血管結構，就得滿足這五點：.能兼顧到每一個細胞的滋養(yǎng)；.輸出血液，分配血液；.血液輸送層層通暢；.能將代謝產(chǎn)物回收；.對組織供血有備用方案。思考一下，你會發(fā)現(xiàn)，這個心血管系統(tǒng)的底層架構不僅適用于人體，也適合一個公司、一個軍隊，甚至一個國家。講到這里，我們能感受到，心血管是一個組織嚴密接近完美的架構，但這只是事實的一部分。事實的另一面是，越是這樣一個通暢的復雜系統(tǒng)結構，蝴蝶效應越是明顯。假如有一個8um的細針從毛細血管侵入，它也會順著循環(huán)最終進入心臟。心血管最常見的疾病也是打這兒來的。千里之堤，毀于蟻穴。血管問題的日積月累，導致了我們熟知的冠心病、心梗、腦中風、下肢動脈閉塞。讓我們感覺急得不能再急的心梗、中風，其實是心血管系統(tǒng)的慢性病。如果有人在五十歲時不幸發(fā)生了心梗，那么大約從二十多歲時，他的血管壁上，就已經(jīng)開始生長出第一個“斑塊”。這個“斑塊”會在未來不斷長大，直到堵塞血管，心梗爆發(fā)。所以，了解了心血管系統(tǒng)的網(wǎng)絡循環(huán)結構，再回望可以做出改變的節(jié)點，其實可以追溯到我們對健康還沒有完整認知的青春時代。如果我們有了這點認知，就能更早地對自己的心臟負責任地做一些事情，同時規(guī)避另一些事情。這一講我們講了心臟健康的第一個維度——結構：1.心臟和心血管是完全不同的兩個概念，心血管的網(wǎng)絡循環(huán)結構是心血管醫(yī)學認知的底層核心。2.心血管對全身的影響力正是基于它的結構的五個特點，起于微末、價值回報、層遞通暢、信息閉環(huán)、備胎機制。3.心血管系統(tǒng)嚴密結構的副作用就是心腦血管疾病。正是由于給器官供血的血管日積月累發(fā)生病變，導致疾病的最后爆發(fā)。所以，從現(xiàn)在開始，真的不是一句口號。下一講，是心血管健康的第二個維度——功能，我們一起來聊一聊心血管是怎么行使各個器官的血液分配權的。參考文獻：Halpern,D.,&Secomb,T.W.(1989).Thesqueezingofredbloodcellsthroughcapillarieswithnear-minimaldiameters.JournalofFluidMechanics.Feher,J.(2012).TheMicrocirculationandSoluteExchange.QuantitativeHumanPhysiology.ElaineM,KatjaH,HumanAnatomy&Physiology,11thEditionMa,X.etal.(2014).AnexceptionallypreservedarthropodcardiovascularsystemfromtheearlyCambrian.NatureCommunications.Fausto,N.(1998).AtherosclerosisinYoungPeople.TheAmericanJournalofPathology.PittmanRN.(2011).RegulationofTissueOxygenation.Chapter2,TheCirculatorySystemandOxygenTransport.02|心臟如何實現(xiàn)精準供血2019-1-28歡迎來到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學》。你好，我是馮雪。上一講，我們講了心血管的付出。靠著嚴密的組織結構，它有了巨大的傳遞能力。為各個器官精準供血，是心血管最明確的功能。我們可以想象一下：健康時如此，疾病時，心血管要做的事就更復雜了。怎么講呢？除非引起疼痛，或者有比較強烈的不適，一般來說，大腦不會注意到我們身體的病變。我們每天被上萬種細菌、病毒入侵，還要面對細胞突變所帶來的危害，但真正會轉化成疾病的恐怕連萬分之一都不到。這在很大程度上，都要得益于我們的心血管系統(tǒng)——第一時間啟動病變部位，加強供血，帶來更多的免疫細胞將其消滅。更不用說，在生死關頭，心血管需要在瞬間做出判斷，為保住生命需要優(yōu)先保證哪里的供血。所以，對于大多數(shù)疾病來說，身體的控制權不在大腦，而在心血管。身體與心血管的供血需要非常精準。不僅要在不同任務之間做調(diào)度，還要在不同器官之間做跨界。那么，它是如何做到的呢？這一講，我們就一起來看一看，心血管健康的第二個維度——功能，看看心血管精準的供血功能是怎么被實現(xiàn)的，探究一下生命的“大道至簡”。在思考這個問題之前，我們先來看看，人類世界里其他復雜功能體系有什么成功的經(jīng)驗。在很多體系里，實現(xiàn)復雜功能，意味著考慮更多的變量。越是需要綜合考慮多個變量，就越需要一個控制系統(tǒng)。比如全國的高鐵網(wǎng)絡，它由一個控制系統(tǒng)發(fā)出指令，控制每輛火車的速度、停車時間、晚點后的措施和應急預案。進入信息化時代后，系統(tǒng)控制就更加明顯。我們用滴滴打到的每一輛車，它接受與發(fā)出指令，都由滴滴網(wǎng)絡平臺應答。隨著時代的進步，這個控制系統(tǒng)應對變量的處理就會更接近智能化，就像我們未來理想的工業(yè)4.0版本，也就是工業(yè)智能化時代。你也許沒有意識到，心血管功能的實現(xiàn)正是依賴于一個”工業(yè)4.0版本“的控制系統(tǒng)。這個系統(tǒng)以毛細血管間的互聯(lián)互通為基礎，通過智能化分析判斷，實現(xiàn)為客戶，也就是每一個器官乃至細胞的精準服務要求。這個系統(tǒng)，就是以神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)為主的控制系統(tǒng)。神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)，分別是這套控制系統(tǒng)的兩種調(diào)節(jié)機制。神經(jīng)-體液控制系統(tǒng)是怎么工作的？舉個例子，假設你現(xiàn)在身處非洲大草原，身后站著一頭獅子。在你感受到威脅的瞬間，神經(jīng)調(diào)節(jié)的交感神經(jīng)啟動興奮，副交感神經(jīng)減弱，兩者都在0.5s內(nèi)直接作用于心血管，使得心臟射血量達到正常的8倍以上，以匹配飛速奔跑的四肢和重要的心肺功能。另一方面，神經(jīng)調(diào)節(jié)也收縮了所有不必要臟器的供血，比如胃腸道，讓你在緊張的時候忘了饑餓，將所有射出心臟的血供應給需要的地方。這就是神經(jīng)調(diào)節(jié)的快速應答機制。但這個效應是瞬間的，沒辦法維持太久，真是驗證了金庸所謂“情深不壽，強極則辱”。5分鐘后，獅子還在身后，怎么辦？這時，體液機制接管并延續(xù)了這一效應。交感神經(jīng)一方面直接作用于心臟，另一方面作用于體液控制系統(tǒng)，使這個系統(tǒng)分泌出比平時多1000倍以上的腎上腺素和去甲腎上腺素，它們都是使心血管跳得更快更強的激素。因此，你依然可以繼續(xù)奔跑在大草原上。當你跑到了一片灌木叢，一個機智閃身，獅子終于在你眼前以60公里的時速繼續(xù)往前沖去。故事講到這里，就結束了。但是不對啊，心血管如果以這個速度不停地跳動、收縮，不久之后，人不就累垮了嗎？這個體系的停止一樣很重要。原來，在危險消除，運動停止后，副交感神經(jīng)就隨之啟動了，它會逐漸減緩、減弱心血管射血，直至我們恢復正常。其實，即便在安靜狀態(tài)下，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)這一正一負兩個神經(jīng)也在對抗，讓我們處于平衡狀態(tài)，只是，副交感神經(jīng)占據(jù)更主導一點的地位?，F(xiàn)在，我們知道了心血管是靠一套”工業(yè)4.0版本“的控制系統(tǒng)，完成了它的功能。那么，具體來看，這個控制系統(tǒng)都調(diào)節(jié)了什么呢？你可能會想，那還不得是數(shù)不清的任務啊。你看，我們在高鐵上可以訂餐，用滴滴也可以社交，連淘寶上都可以選秀了。如果深入思考這件事情，你會發(fā)現(xiàn)，心血管實際上只調(diào)節(jié)了兩個維度。一個是時間維度，高冷醫(yī)學把它稱做“變時功能”。說白了，就是心臟每分鐘跳多少次。另一個是力的維度，醫(yī)學上叫“變力功能”。換一種說法，就是心臟每次用多大力量，射出多少血。這很像物理學上的兩個最基本的維度，時間和力。時間和力相乘，叫做“功”，而在心血管就意味著每分鐘射出多少血量。這也是評價心血管功能的核心指我們還是用剛才那個例子，解釋一下這兩個維度的調(diào)節(jié)。當你的眼角掠過獅子的瞬間，心臟在一系列的調(diào)控下，就完成了變時和變力兩個動作。一是在瞬間讓你的心跳達到150次/分，是平常的2倍左右；二是讓心肌收縮力達到正常的4倍，二者相乘，提升了8倍的供血能力。這兩個維度，無論哪一個出了問題，都會導致心血管系統(tǒng)的故障。如果時間調(diào)節(jié)維度出了問題，無論是快了，慢了，不均勻了，時快時慢，都是我們熟悉的心律失常。如果力的調(diào)節(jié)維度出問題，就更好理解了，各種原因導致的心臟無力就是心衰，不匹配的力度過大，就是高血壓，都是疾病。一個健康的心血管功能，必須能夠實現(xiàn)變時和變力兩個維度的健康調(diào)節(jié)。說到這兒，我想插個題外話。這兩個維度的優(yōu)化其實很有意思，它跟人類的兩次工業(yè)革命非常類似。為了達到力這個維度上最大的優(yōu)化，心血管系統(tǒng)和整個機體都選擇了化學供能，就是通過物質(zhì)轉化生成能量。這剛好是人類第一次工業(yè)革命的偉大發(fā)現(xiàn)，即利用煤炭燃燒這種化學供能，來提高能效供應。另一方面，為達到時間維度上的最快，心臟選擇了“電”。心跳在心臟內(nèi)傳遞和改變的時間，是以心電來實現(xiàn)的。巧合的是，人類工業(yè)2.0時代就是電力革命。我們再說回心血管的功能。它的實現(xiàn)，依靠一套復雜的系統(tǒng)來控制兩個調(diào)節(jié)維度。也許你覺得，這聽起來還是有些繁瑣和抽象。如果我們再往下挖一層，就會發(fā)現(xiàn)，心血管系統(tǒng)終其一生實現(xiàn)這么多復雜的供血功能，只用了一套基本動作，那就是收縮——舒張——再收縮——再舒張。這套基本動作不斷地循環(huán)罔替，完成了全身的供血。不同層級血管的收縮和舒張匹配調(diào)控了各個部位的供血。所有的變時與變力功能，就是為了收縮和舒張的快與慢，有力與無力，僅此而已。是不是簡單得不能再簡單了？就像計算機一樣，無論它能實現(xiàn)多么復雜的功能，其語言基礎都是二進制的“0”和“1”。熟悉計算機技術的人會知道，這里的“0”和“1”并不代表數(shù)字，而是開和關。所謂大道至簡，莫過于此。你看道家哲學中的“陰”與“陽”，意指世間所有的事物。佛家觀點中的“有”和“無”代表了世間事物的所有狀態(tài)。為什么復雜的系統(tǒng)能用這么簡單的邏輯來實現(xiàn)呢？我仔細思考過這個問題，覺得原因有三：一、這最容易實現(xiàn)。就像二進制，就是電器元件的開和關。而對于有彈性的心臟和血管，收縮和舒張是其最基本的特性，最容易實現(xiàn)、也最直接，中間沒有不必要的能量損耗；二、越簡單越不容易出錯。這個我們都有經(jīng)驗，越是復雜的事物，出錯的概率越大。而如此復雜的功能如果沒有任何中間環(huán)節(jié)，就大大降低了出錯的概三、抽絲剝繭，事物的本質(zhì)都很簡單。得到老師的課，基本都是在深入淺出地講知識；世界上最復雜的宗教哲學體系，要解決的都是最簡單的命題，例如“我從哪里來，將向哪里去”之類。這一講，我們講了生命的“大道至簡”；知道心血管怎么用一個控制系統(tǒng)調(diào)節(jié)了兩個維度，行使了自己的分配權；怎么用一套基本動作就完成了所有精準的供血功能。下一講，我們要講的是心血管健康的第三個維度——適應，這也是心血管結構和功能的終極目標。參考文獻：McArdle,W.D.,Katch,F.I.,&Katch,V.L.(2017).Exercisephysiology:Nutrition,energy,andhumanperformance.Farrell,P.A.,Joyner,M.J.,&Caiozzo,V.J.(2012).ACSMsadvancedexercisephysiology.03|心臟能力決定行動能力2019-1-28歡迎來到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學》。你好，我是馮雪。這一講，我來和你聊聊心血管健康的第三個維度——適應。前兩個維度，結構和功能是生理學層面的。也就是說，我們可以通過目前的醫(yī)學檢查，將其具像化，一就是一，二就是二。第三個維度，適應，則是醫(yī)學向社會層面的延伸。心血管結構和功能的終極目標，就是適應。適應，簡單來說，就是我們的心血管能不能匹配我們的需求。本質(zhì)上，適應是一把天平，一頭挑著心血管的功能，一頭挑著“我”的需求。它追求的是天平的平衡，只要你當下的心血管功能，和你現(xiàn)在的需求平衡就好。如果不平衡，即便功能指標正常，也是不夠的；如果可以滿足平衡，即便有一些殘缺，也可以去容忍。舉個例子。那么，我的心血管能無限大地滿足我的欲望嗎？不能。因為心血管適應有一個明確的上限?！斑m者生存”說的就是如此。如果我們超出這個上限，就有可能影響到生存。這聽起來很抽象，但我講個具體的例子，你就能明白了。在9·11事件火災現(xiàn)場，消防員Mickle已經(jīng)是第三次沖進雙子星大樓里了，這一次，他覺得和前兩次明顯不一樣。他能聽見自己粗重的呼吸，越來越急，而且胸前好像有塊大石頭壓著。他的速度、力量都在急速減退，伴隨著每一個艱難緩慢的動作，他的心跳卻非?？?。很快，他的判斷力開始下降。即便經(jīng)過嚴格的訓練，他此刻也分不清眼前的方向，甚至找不到安全出口。Mickle可能沒有任何心臟結構和功能的問題。他走不出火場的原因在于，他現(xiàn)在的需求已經(jīng)超過了心臟適應的上限。其實，消防員Mickle的心臟功能要比我們正常人還好一些，但只要行為超過了這個明確的上限，就要直面生死存亡。所以，意識到適應有上限，是一件關乎生存的大事。既然適應這么重要，你肯定很想明確地判斷出，在下一秒，你的心血管能不能適應需求。不過，你可能要失望了。醫(yī)學上確實有一些檢測，可以模擬反映這個天平的平衡。比如，我們可以用運動或者藥物給心血管一個負荷，然后通過心臟的心電圖、超聲、核醫(yī)學檢測、身體的氧氣消耗量等等，來觀察心臟的功能是否適應，最后將這些負荷折算成我們可能要承受的社會或醫(yī)療狀況。但是檢測后，我們并不能給心血管的適應下一個確定性的結論。適應是一個復雜體系，一方面涉及心血管功能的各個維度——衰老、疾病，另一方面涉及生活或工作的各種形態(tài)。里面的變量非常大，變量之間的關系就更復雜了。在這種體系中，每一個微小的變量都會引起最后結論的改變，所以其結論在人類目前的研究極限里，只能是一個概率。大多數(shù)的醫(yī)學研究和適應一樣，都只是一個概率。比如吃這個藥的降壓概率是80%，比如這種疾病引起的死亡率是15%，我們無法準確地預知，在這個個體身上，究竟是降壓了還是無效的，是生存了還是死亡了。所以，醫(yī)學無法對你的適應給出一個確定的結論。這可能也是生命不同于經(jīng)典物理的美妙所在。如果生命里的生老病死都是確數(shù)，那人類歷史都要改寫了。我們能做的，就是用醫(yī)學評估當下狀態(tài)，通過對既往的回顧，發(fā)現(xiàn)群體的規(guī)律，從而相對準確地預估未來這個群體未來適應的概率。對適應來說，醫(yī)學的檢測是一個概率，而且每個人的適應不斷在變。正如我們在這一講開頭提到的，這是一個醫(yī)學向社會層面延伸的問題。在醫(yī)學的這一邊，我們能給出的結論是一個概率，在社會層面，你的需求又是不斷變化的，醫(yī)學幾乎沒有辦法模擬，尤其是無法做到實時的評估。舉個例子。如果你熬了兩個通宵趕一份材料，第三天早上有一個presentation，趕到辦公室，你太困了，慌亂中沒吃早飯，只坐下來喝了一杯黑咖啡，這時同事告訴你會議時間到了。你突然從辦公桌旁站起來，這時你會覺得有些心慌，眼前一片漆黑，腿一軟，人已經(jīng)癱在地上了。這就是發(fā)生了體位性低血壓，這是由于迷走神經(jīng)興奮，導致心率減慢、血壓降低，出現(xiàn)了心血管不適應，一過性腦供血不足的表現(xiàn)。但在當時，這種狀態(tài)在醫(yī)學中很難再現(xiàn)，每個人對于體位改變的神經(jīng)變化也不同，所以我們也就不清楚當下心臟功能能否適應。除了場景，年齡也是一個很大的因素。你看，我們不能想象一個二十歲小伙的心臟只能滿足六十歲老人的生活需要。也同樣不能要求，一個七十歲的老太太的心臟功能，去勝任三十歲的工作強度。所以，從醫(yī)學的角度看，對于心血管適應的預判，是一種群體性的概率，而從個人的角度看，適應又是一件非常個性化的狀態(tài)，所以對適應的推斷具有不確定性。正如現(xiàn)代醫(yī)學之父威廉·奧斯勒說過，醫(yī)學是“一門不確定科學和可能性的藝術”。做到心血管適應，是一種找到自己動態(tài)平衡的藝術，一種權衡你的心理期望和你的生理適應之間的藝術。既然醫(yī)學的推測有困難，那我們是否有其他方法，知道我的心血管功能是否匹配我當下的社會需求呢？幸運的是，心理學在這里給我們開了一扇窗。海因茲·哈特曼是自我心理學的開創(chuàng)者。他在1939年發(fā)表的《自我心理學與適應問題》，標志著自我認知概念的建立。評判我們是否“適應”，其實就是充分認知“我”的生理，和“我”的需求之間的相關性。所以，我們可以很大程度借鑒“自我”認知。自我認知包含兩個步驟：.對自我的觀察，.對觀察的自我評價。自我觀察，就是靜靜感受身體傳遞給我們的信號。在這個快節(jié)奏的社會里，我們總是自己的情感，關注別人怎么看我們，卻偏偏忘了關注自己身體的聲音。自我評價，是一種比較高級的認知能力，是人類心理區(qū)別于動物心理的一大特征。正如《莊子》中寫道：“知效一官，行比一鄉(xiāng)，德合一君。而徵一國者，其自視也亦若此矣。”莊子認為，大到一個國君，小到一個鄉(xiāng)長，每個人，都要對自己的能力、德行有所認知。同樣，我們也要對身體的表現(xiàn)有所評價。在適應層面上，我想告訴你三個自我觀察和評價的重點信號：1.基本信號。它們是身體給你的一些常見的小信號。比如我餓了，我困了，眼睛有點干，這些并不代表你的心血管不適應，但如果你聽不到來自身體的基本信號，后續(xù)可能有一些緊迫的信號你同樣感受不所以，對小信號的觀察，是為了積累對自我評價的經(jīng)驗。2.警燈信號。它和危及生命的器官有關系。還記得我們上一講提過，緊要關頭，心臟會保證重要器官的供血，所以當危及生命的臟器出現(xiàn)信號，比如呼吸特別急促、胸悶或者胸痛，我們就一定要停下來，想一想，看看心血管還能不能適應。3.危機信號。這時候，心血管適應其實已經(jīng)出現(xiàn)不匹配了。比如心跳加快，呼吸跟不上，行動依然很遲緩，甚至出現(xiàn)頭暈、無力。有了這個信號，說明情況很緊迫了。你的心血管在加速工作，但是所有的信號都在提示你可能血壓依然下降，提示你所有重要組織的供血出現(xiàn)不足。如果你能注意到我剛剛說的三類信號，并能做出正確評價，就能大概率上知道自己的心血管功能是，不是適應你現(xiàn)在所處的狀態(tài)。如果你能做到，恭喜你，你離心隨我欲更近了一步。這一講，我們講了心臟健康的第三個維度——適應，也就是我們的心血管功能能不能匹配我們的需求。首先，我們解釋了適應的本質(zhì)是一把天平，然后，我們了解了適應是有上限其次，雖然我們都很想明確判斷，下一秒我的心血管能不能適應我的需求，但醫(yī)學檢測告訴我們的，只是一個群體的概率，而我們自己的適應更是個性化的，因此需要找到自己的動態(tài)平衡。最后，也是最重要的，我們介紹了如何通過自我認知來判斷自己的適應。這個方法確實會更實用，也更有效。你有沒有做過一些突破自己心血管適應的事情？如果只是想法也下一講，是心臟健康的最后一個維度——儲備。我們一起來看看，你的適應還有沒有被拓展的可能。參考文獻：BeanRB,BeanWB.(1961).SirWilliamOsler:AphorismsfromhisBedsideTeachingsandWritings.Myers,D.(2015).SocialpsychologyDobzhansky,T.(1956).GeneticsofNaturalPopulations.XXV.GeneticChangesinPopulationsofDrosophilapseudoobscuraandDrosophilapersimilisinSomeLocalitiesinCalifornia.Evolution.04|如何提高心臟預防猝死的能力2019-1-28歡迎來到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學》。你好，我是馮雪。這一講的開頭，我想先來聊一個有點可怕的話題——猝死。什么是猝死？猝死就是平時身體健康、或貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡。猝死基本上都在1小時之內(nèi)死亡。因為實在太快了，80%的死亡都發(fā)生在醫(yī)院之外，連搶救的機會都沒有。猝死是一件非常令人震驚的、對日常生活有極大沖擊力的事。一個人昨天還好端端的，還熱情洋溢地發(fā)朋友圈，今天可能突然就沒了。2018年，吉祥三寶里的父親，蒙古族歌手布仁巴雅爾就是突發(fā)心臟病去世，享年58歲。我的同行，湘雅附二心臟大血管外科的李曉冰醫(yī)生，也是下午健身后發(fā)病倒在廁所，后來在搶救室做了開胸心臟按壓，均無效，從發(fā)病到死亡，只有2個小時。他還是心臟科的醫(yī)生，也不能預知猝死。麻醉界有一個特別經(jīng)典的段子?；颊邌栣t(yī)生：“我做手術危不危險??？?麻醉醫(yī)生回答說，全國的麻醉醫(yī)生有10萬人。2017年，工作中猝死的麻醉醫(yī)生是16個。2018年前幾個月，死亡了4個。算下來，麻醉醫(yī)生的死亡概率是三千分之一。而手術中死病人的死亡率目前已經(jīng)降到了十萬分之一?！八裕谑中g室這幾個小時內(nèi)，我猝死的幾率是你的300倍！我們都不怕，你怕什么？?事實上，心臟停搏是美國最致命的公共衛(wèi)生問題之一。它導致的死亡人數(shù)，超過了因大腸癌、乳腺癌、前列腺癌、流感、肺炎、車禍、HIV、槍支案件和家庭火災死亡人數(shù)的總和。在我國，每年就有54.4萬猝死，是威脅中年人的一個兇惡殺手。猝死如此可怕，是哪些原因導致的？85%是心血管問題，這其中，又有80%是給心臟供血的冠狀動脈突發(fā)缺血了。這樣的猝死可以預防或者控制嗎？好消息是，絕大部分情況可以，前提是你要有足夠的心臟儲備。而儲備，是心血管健康里最容易被忽視的一個維度。這一講，我們就來講講儲備這個維度，講講猝死要怎么預防。儲備這個詞聽起來很陌生，不過概念很簡單，就是心臟因身體的需要而增加射血的能力，也稱作心力儲備。上節(jié)課，我們講到了“適應”，它和儲備有一些聯(lián)系。儲備，是一種擴大適應范圍的潛力。正常健康人群的心臟儲備，最大可以是日常心臟功能的8倍。但每個人的健康狀況不同，心臟儲備也完全不同。這和一個人的長期健康習慣，近期工作生活壓力，當下疾病狀態(tài)等一系列因素有關。而且，它的減退和提升，都是一個相對較長且隱秘的過程。在心血管疾病不知不覺的發(fā)展中，一個人的心血管儲備就會接近坍塌。這時再加上一點壓力，這個人很有可能就被“最后一根稻草”壓垮。所以，大部分情況下，猝死是心血管儲備坍塌導致的。我們要怎么預防猝死呢？邏輯上有三種策略。人類面對疾病，總是想從最簡單的辦法入手。既然如此，我們就先來看看，如何識別最后一根稻草。2013年，《柳葉刀》發(fā)表的研究報告中，列出了引發(fā)猝死的10根稻草，分別是：是不是覺得分分鐘躺槍了？其實，在人的一生中，這些基本無法避免。所以，避免最后一根稻草的策略，不夠有效。這很容易理解。駱駝能被最后一根稻草壓死，是因為它的背上已經(jīng)有了一大捆稻草。放不放上最后一根，都不會解決根本問題。所以，注意先兆，要比發(fā)現(xiàn)最后一根稻草有效。駱駝倒地前，腿或許會顫抖一下，注意到這個征兆，并且移走一定量的稻草，才是預防的重中之重。怎樣才能準確注意到先兆？我先來分享一個案例。在一次學術交流會上，我認識了一個人，他36歲，是中關村一家創(chuàng)業(yè)公司的CTO。他的公司創(chuàng)業(yè)不到三年，有三百來人，有些技術算是全球領先了。他本人，則是香港中文大學的碩士，麻省理工的博士。家里有一個漂亮太太和一個可愛的女兒，典型的事業(yè)家庭兩如意了。作為創(chuàng)業(yè)公司的高管，他的壓力還是有的，所以加班熬夜也是常態(tài)。好在他以前是大學校田徑隊員，身體素質(zhì)很好，也就沒有什么不舒服。但是最近兩個月，他時不時有些心慌。我問他都什么時候心慌？他說自己很喜歡喝咖啡，一天大概要喝三四杯。喝完咖啡，尤其是黑咖啡，他就會心慌得厲害。還有熬夜后，他也會連著一兩天都比較容易心慌，但過會就能好。我又問了一句，那以前呢？他說以前完全沒有。我留了電話，很謹慎地告訴他，一定來找我。直覺告訴我，這是儲備不足的前兆?？Х纫?、熬夜這樣的因素，對一般的心臟不會有太大的影響。如果有，就證明，要么是他的儲備出了嚴重的問題，要么是他過于敏感。不過根據(jù)他以前的經(jīng)歷，我判斷他不是特別敏感的人群。他來找我的時候，帶了常規(guī)體檢報告。報告上所有的心臟檢查結果都是正常我?guī)诟吠忉t(yī)院做了一些常規(guī)檢查，比如心臟超聲。檢查報告顯示，他的心血管結構和功能都很不錯，24小時心電圖也只是正常范圍內(nèi)的早搏。不過，這些都是對靜態(tài)下，心血管功能的評判，他的儲備究竟怎樣，還是不清楚。我又把他帶到心臟康復中心，做了心肺運動試驗。在這個實驗里，我們會讓被測試者跑步或者踏車，然后逐漸加量，直到他筋疲力盡，到達我們認為的，接近心肺功能的儲備極限為止。然后，我們會去檢測這個過程中，被測試者的各項生理學指標，明確心肺功能的儲備是否正常。這個是目前醫(yī)學界最準確的方法之一。剩下的檢測項目，還有運動下的心電、超聲、核素檢查等，它們的共同點，都是需要給心臟一定的負荷。在心血管達到極限前的負荷，就是心血管的儲備能力。這位CTO在踏車的時候，就發(fā)生了不同尋常的事情。他有特別多的早搏，甚至出現(xiàn)了室速，這種心律失常，分分鐘就可能出現(xiàn)室顫，然后導致猝死。我讓他停下來，之后安排了心臟的核磁共振。報告提示，他有一種比較罕見的致心律失常性右室心肌病。我們用不著知道這個病究竟怎么回事，只需要知道，這個病很大概率上，發(fā)了病就猝死，占到心血管性猝死中的20%?；镜猛ㄟ^尸檢，才能發(fā)現(xiàn)病因，我告訴他：“你太幸運了。前面的兩個月里，你的心慌可能分分鐘就會誘發(fā)猝死?！敝螅覀冡t(yī)院給他做了射頻消融，也就是干掉誘發(fā)致死性心律失常的源點。結果很順利，之后，他再沒有發(fā)作過。有人說，工作要忘我，但這我不提倡。國外有很多研究發(fā)現(xiàn)，人們在猝死前的兩三個月里，經(jīng)常會走進一個所謂忘我的工作狀態(tài)。那時候，身體器官一定會有所反映，只是大部分人都忽略了，因為覺得自己還很年輕。我建議，你一定要感知到身體在接受壓力時，發(fā)給自己的不良信號。這恰恰是它在努力告訴你，你的儲備在透支。具體來看，儲備透支的信號都有哪些？首先，是一些慣常的因素。比如吸煙會增加2~3倍的猝死風險。精神緊張、自卑都是心臟性猝死的獨立相關因素。其次，是和心率相關的信號。比如莫名其妙地，安靜時的心率比以前加快了不少，這個表現(xiàn)可能是因為心血管儲備明顯下降，連安靜時的基礎代謝都不能滿足，需要通過增加心跳來代償。再比如，運動時心率增加緩慢，運動時血壓下降。或者，運動停止后1分鐘內(nèi)心率下降不多，就是一個猝死強有力的預測因子，體現(xiàn)了心力儲備的不足。最后，還有一些和疾病相關。比如心功能不全合并心律失常、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄等。如果已經(jīng)患了這類疾病，就說明儲備已經(jīng)在透支了。值得特別注意的一點是，很多的猝死研究都證明，過量運動會大大增加猝死的風險。特別是那些長期以來低水平活動或者不活動的人群，如果突然做劇烈的體育運動，會使心臟性猝死概率增加17倍。本質(zhì)上來講，注意到儲備透支的信號已經(jīng)能比較有效地預防猝死了，但這還只是對當下自己儲備的認知。第三種，才是我們最重要的策略。那就是如何擴展我們的儲備，提高我們心臟的潛能。這個策略里的大部分內(nèi)容，我會放在第十講《運動和安靜，哪個對心臟更好》中來闡述，請你關注。這兩講，我們了解了心臟的適應和儲備，我想把它們放在一起比較一下。本質(zhì)上，心臟的適應健康，是一種節(jié)制力。選擇太多，誘惑太大，但適應總是有限的。因此我們需要知己而任。知道有所為，并不是成熟的標志，知道有所不為，才是一種從外而內(nèi)的自省和自知。儲備健康，則是一種看不見的競爭力。無論是在工作還是生活上，擁有儲備健康，你會從內(nèi)而外散發(fā)出一種自信和從容。這個看不見的競爭力其實非常有意思。它不炫耀，不張揚，卻是生命里厚重的所在。它和我們在心里的信念遙相呼應，構成了生命里最絢爛的美麗。這種美，是那種即便你遇上人生最不幸的遭遇，也可以從泥潭里生出蓮花的希望。具備了這種競爭力和節(jié)制力的人生，就進入了莊子所說的“大美無言”的境界。行走在這樣的境界里，你就可以體會到真正的自由，從身體到心理，這大概就是所謂的“心所欲”了。到目前為止，我們關于心臟健康的認知，就全部介紹完了。只有結構、功能、適應和儲備四個維度都健康，才算是擁有了真正的健康心臟。從器的層面，我們已經(jīng)知道該如何評價，或者感受心臟本身的狀態(tài)。接下來，我們上升一個層面，從人對物的干預，也就是醫(yī)生的角度，來看看醫(yī)學對于心血管疾病是怎么干預的？里面有哪些我們必須知道的、顛覆性的認知呢？下一講，我們將進入第二模塊，醫(yī)學干預。我們下一講見。參考文獻：BI?RCK,G.U.N.N.A.R.,&Wikland,B.O.(1972)."SuddenDeath"-WhatAreWeTalkingAbout?.Circulation.Kronick,S.L.,etal.(2015).Part4:systemsofcareandcontinuousqualityimprovement:2015AmericanHeartAssociationguidelinesupdateforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare.Hua,W.,etal,(2009).IncidenceofsuddencardiacdeathinChina:analysisof4regionalpopulations.JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyCooke,G.A.,etal,(1998).Physiologicalcardiacreserve:developmentofanon-invasivemethodandfirstestimatesinman.Heart.Ryvlin,P.,etal.(2013).Incidenceandmechanismsofcardiorespiratoryarrestsinepilepsymonitoringunits(MORTEMUS):aretrospectivestudy.TheLancetNeurologyJamison,D.T.,etal.(2013).Globalhealth2035:aworldconvergingwithinageneration.TheLancet.05|心臟問題掩蓋下的心理問題2019-1-28歡迎來到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學》。你好，我是馮雪。這一章，我會用三講內(nèi)容，來闡述醫(yī)生是怎么干預心血管疾病的。第一步，當然就是診斷。心血管疾病多達數(shù)百種，要怎樣對這么多種疾病作出正確的診斷？一個醫(yī)生需要學習解剖、生理、生化等幾十種學科，還要經(jīng)歷見習、實習、住院醫(yī)生、主治醫(yī)生大約十多年的歷程，才能有資格給你下一個這樣的診斷。所以，如果想著買本書、百度一下或者在這聽我講完這一講就給自己下診斷，咱還是歇一歇。而且，心血管疾病診斷的誤診率不是很高，你也不用太擔心。但是，這一講，我特別想告訴你一個在心血管門診非常常見，漏診率卻高達80%以上的疾病。也就是說，十個這樣前來就診的患者，至少有八個沒有被診斷出來。這種疾病是什么呢？我先從遇到的一個病例說起吧。我有一個患者，中年男性，周圍人眼里的成功好男人。他來找我的時候，是以冠心病就診的。癥狀很典型：他會在壓力大的時候，喉嚨發(fā)緊，胸口像壓了一塊千斤頂，喘不上氣。最嚴重的一次，他明確告訴我，是真的悶到一口氣也喘不上來，覺得分分鐘就要昏死過去。他用盡了最后的力氣打了120，被送進醫(yī)院，他太太在搶救室外，已經(jīng)哭暈過去了。他在這家醫(yī)院做了所有心梗方面的檢查，沒發(fā)現(xiàn)太多的問題。醫(yī)生開了一些無關痛癢的藥，就讓他出院了。在白天，只要他工作一會，就會覺得特別乏，打不起精神。晚上呢，睡覺也不是特別好，基本上要靠安眠藥，才能睡四五個小時。沒過多久，他還是覺得胸悶，就又去了兩家醫(yī)院，做了更詳細的檢查。結果只是頸椎病、頸動脈斑塊這種無關痛癢的診斷，也就是說，和他這么重的病情根本不一致。他來找我之前，幾乎已經(jīng)無法工作了。他認定自己一定是患了絕癥，只是沒能被檢查出來，所以遺囑都寫好了。他難受地跟我說，就是愧疚這輩子工作太忙，還沒有好好盡一個丈夫和爸爸的責任。我們聊了很多，然后我給他做了心理抑郁和焦慮的評分，結果都是重度。原來，他并沒有心臟病，只是得了嚴重的心理疾病。心理疾病，就是那個診斷率很低的疾病。國內(nèi)有資料顯示，在醫(yī)院門診，這個疾病的識別率只有10%～20%。但這個病的發(fā)病率有多高呢？三甲醫(yī)院的抽樣調(diào)查顯示，心內(nèi)科就診的患者中，發(fā)病率是42.5%。也就是說，接近兩個里邊，就有一位患者是有心理疾病，或者伴發(fā)心理疾病。為什么這種病的診斷率這么低，而且還低出了普遍性？這其中主要有三大真實原因。第一，思維盲區(qū)。來醫(yī)院瞧病的，一定會和醫(yī)生說哪哪不舒服。醫(yī)生一般也會從不舒服的地方開始檢查，醫(yī)患雙方此時都是想就這個不舒服搞清楚原因，也就是病變是什么。如果這醫(yī)生上來就說，你這可能就是焦慮了、想不開，是心理疾病導致的，你估計跟醫(yī)生掄拳頭的心都有了。第二，文化問題。中國老百姓對抑郁和焦慮這樣的心理疾病，打心眼里就沒把它當成病。如果被診斷是心理疾病，你還說這疼那疼，這兒胸悶那兒氣短的，就只能被當成是沒病裝病。連家里的親人朋友可能都這么看你。這時，就算你明顯感受到抑郁、焦慮，你也會首要關注哪哪不舒服。第三，醫(yī)學模式。中國的醫(yī)院，大多還停留在單純生物醫(yī)學模式，也就是說，我們所有醫(yī)療的關注點，在于器質(zhì)性的病變，就是哪兒得病了該怎么治。抑郁焦慮這種不屬于器質(zhì)性病變的，不在醫(yī)生的主流關注范圍內(nèi)。但其實，心理疾病的后果，卻是超乎想象的嚴重。不能工作的比例，引起死亡，即自殺的比例，一點都不比別的疾病少。在青春期、產(chǎn)后、更年期、老年以及心血管疾病的人群中，這個疾病的發(fā)病率更高。WHO全球疾病負擔研究，預測到了2020年抑郁癥將成為繼冠心病后的第二大疾病負擔源。所以，我們掰開了、揉碎了，來講一講心血管疾病和心理疾病這兩個看似不相關的問題之間有什么聯(lián)系。首先，心理疾病對心臟有什么影響？回到剛才那個例子，明明是心理疾病，為什么會導致胸悶，甚至悶到喘不上氣呢？這在醫(yī)學上，被稱作“心理疾病的軀體癥狀”，也就是心理疾病會引起一系列的身體癥狀，但并不是真的得了心臟病。這些身體癥狀包括心慌、氣短、胸悶、胸痛，都是其中最常見的表現(xiàn)。其余的還有各種疼痛，比如肩痛、腰痛、胃腸道不舒服等等?？偟膩碚f，就是用身體的病變無法解釋的軀體癥狀，或者即便有身體的病變，但癥狀嚴重不匹配。我在病人中發(fā)現(xiàn)，心理疾病越嚴重，家庭教育、自我要求越嚴格，平時越是樂觀開朗的人，軀體化的程度也就越高，也越容易引起身體癥狀。心理學家對這種現(xiàn)象有一系列解釋。這種現(xiàn)象的病理學機制是什么呢？在第二講心血管功能中，我們提到了，心血管是由一套神經(jīng)-體液控制系統(tǒng)調(diào)節(jié)的。這套控制系統(tǒng)是由大腦發(fā)出的，而心理和情緒都會引起大腦的活動，從而可能開啟這套神經(jīng)傳導通路，最終影響心臟。比如我們焦慮、緊張、興奮的情緒都會通過這個通路，引起心率增快、血管收縮、血壓升高。雖然這當中更詳細的情緒生理機制是什么，目前醫(yī)學還不能給出答案，但我們知道，心理和心臟之間有一條明確的神經(jīng)傳導通路。心理疾病除了會讓心血管假裝患病，還會讓心血管真的患上冠心病。焦慮是冠心病的獨立危險因素，抑郁會使心?；颊咚劳雎试黾又?倍以上。美國心臟病學會2014年正式將抑郁作為冠心病心梗發(fā)生不良后果的重要危險因素?？茖W家做了很多年的研究，發(fā)現(xiàn)這兩類疾病居然存在很多共同的病理基礎，比如促進炎性細胞因子、內(nèi)皮功能紊亂、抗凝因素、血小板受體和功能、交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)。這使得心理疾病既是心血管疾病的原因，也是它的結果?？偟膩碚f，心理疾病一方面會“軀體化”，表現(xiàn)明確的軀體癥狀，其中多數(shù)為心血管疾病的癥狀。另一方面，長期的心理疾病，真的更容易引起心血管疾病，還會增加心血管疾病患者的死亡率。這就是心理對心臟的影響。既然心理和心臟之間有一條明確的神經(jīng)傳導通路，這條路肯定是雙向的。心臟對心理又會起什么作用呢？我們先來想一個問題：人類為什么會擔心，會過分地擔心，甚至因此導致嚴重的抑郁和焦慮呢？要回答這個問題，我們也許得把鏡頭切換到原始社會。在與大型生物橫向的對比里，人類的心臟功能更精準，但精準的進化代價是犧牲掉強大。說到更快的啟動，更強大的射血功能這些，我們要對很多動物甘拜下風。因此，和人的體重相似的動物里，比如羚羊、鹿和狼，它們奔跑的速度都比我們要快。我們的視覺更極端。為了達到精細化，雙眼只分布于身體的前側，當集中注意力時甚至只有25度的視角范圍。這么窄的視野，加上相對弱小的泵血功能，會帶來前所未有的危機。我們看不見，也應付不了隨時可能的危險。要知道，在那個時代，誰跑得快是一件生死大事。所以，為了解決這個問題，人類的大腦發(fā)育出了平行關注，也就是我們可以對多個角度的危險同時關注，可以快速連續(xù)切換對各種威脅的擔憂。當然，這在我們和動物一起生活的年代里非常管用，是生存的必須，但是今天的人類已經(jīng)完全不需要擔心身后是不是有只美洲獅。這種思維定式只會讓我們變得過分擔憂。更麻煩的是，如今我們擔憂的焦點比原始時代更多。.我上次那個話講得妥不妥，大家會怎么看我？.下次要再開策劃會，我該怎么辦？.這對我下個月的升職有沒有影響？.如果再不升職，年底裁員是不是就該輪到我了？這樣的無效擔憂更容易產(chǎn)生心理疾病。你看，這就是在演化的長河里，心臟乃至整個身體對人類心理造成的負面影不過，如果你認為心臟對心理只有負面影響，那就錯了。我想講一個發(fā)生在我們心臟康復中心的真實案例。有一個8歲男孩得了先天性心臟病，手術以后，發(fā)生了中重度的抑郁癥，特別灰心。他來的頭一個星期，一句話都沒說過。他媽媽說，孩子從生病以后就不說話了，在家里豎1個手指頭就表示同意，豎兩個手指頭就是不同意。我給他定了一個康復方案。每周5次中等強度的有氧運動，讓他的心血管功能在運動中逐漸恢復。到第二周康復結束的時候，他沖我笑了笑，說了一聲“阿姨，下周見”，孩子媽媽當時就哭了。大約三周以后，孩子就像變了一個人，那么陽光，每次來都說說笑笑的，后來居然成了康復中心所有人的開心果。這是因為規(guī)律的運動會啟動神經(jīng)傳導通路，使得大腦可以分泌更多的多巴胺，而多巴胺正是一種傳遞和產(chǎn)生快樂的神經(jīng)遞質(zhì)，可以用來治療抑郁癥。所以，心臟對心理的塑造也可以起積極的作用。這一講，我們講了一個心血管門診里漏診率極高的疾病——心理疾病。我們講了為什么這種疾病的漏診率高，心理疾病是怎么影響心臟的，反過來，心臟又是怎么影響心理的。從心臟和心理之間的互相影響，我們能體會到心臟和心理之間有一座雙向互通的橋梁。延伸想一想，這也是形成人的雙重性的一個基礎。人既是客觀的物質(zhì)層面的，也是主觀的精神層面的。我們的機體與精神本就密不可分，對心臟和心理相互關系的理解，說不定可以幫助我們更好地思考“我是誰”“我從哪兒來”這樣的終極哲學問題。最后，我想給你一個實用的方法來快速判斷自己有沒有抑郁癥。請你仔細聽接下來的3個問題：（1）你是否睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？（2）你是否心煩不安，已經(jīng)到對以前感興趣的事情失去興趣？（3）你是否明顯身體不適，但多次檢查都沒能查出病因？3個問題中，如果有兩個回答是，那么符合心理疾病的可能性就在80％左右。好了，醫(yī)生談完了診斷，就應該聊聊心血管疾病的治療了。下一講，我會跟你參考文獻：XiangYT.,etal.(2012).MentalhealthinChina:challengesandprogress.Lancet.ChenY.,etal.(2016)PatternsandcorrelatesofmajordepressioninChineseadults:across-sectionalstudyof0.5millionmenandwomen.PsychologicalMedicine.WorldHealthOrganization.(2013).Investinginmentalhealth:evidenceforaction.WorldHealthOrganization.WorldHealthOrganization.(2017).Depressionandothercommonmentaldisorders:globalhealthestimates.WorldHealthOrganization.Kellner,R.(1994).PsychosomaticSyndromes,SomatizationandSomatoformDisorders.PsychotherapyandPsychosomatics.06|核心戰(zhàn)略：打斷“心血管事件鏈”2019-1-28歡迎來到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學》。你好，我是馮雪。你知道患者最關心什么類型的問題嗎？我們醫(yī)院有一些微信群，用來管理患者的隨訪復查。出于好奇心，我曾經(jīng)統(tǒng)計過所有患者關心的問題，根據(jù)不同角度，把它們劃分成類。其中有一個重要分類就是：當下問題、誘因問題、結局問題，和全貌問題。是當下問題，11%是誘因問題，25%是結局問題，只有不到0.4%是全貌問題。病人對待自己的疾病，不可謂不是最關心的了，即便如此，也只有極少數(shù)才會關注到問題的全局?！安恢\全局者，不足謀一域”。要想理解人類與心血管疾病這場戰(zhàn)爭，我們一定要先從戰(zhàn)略層面來看看，什么是心血管疾病的整體治療思路?？偟膩碚f，心血管疾病按照能不能治療，可以分為三大類。治得了的這一類，治療思路比較簡單，就兩個字——替代，各種人工替代。治不了的這一類呢？治療思路比較零碎，而且沒有特別成功的借鑒，我就不詳細說了。這一講，我們重點了解一下醫(yī)生對能治，但不能根治，需要長期控制的這類疾病的治療思路。首先，知己知彼，百戰(zhàn)不殆。心血管疾病發(fā)展的全貌是我們制定戰(zhàn)略的前提。以最常見的冠心病為例，它基本上要經(jīng)過以下四個階段：危險因素，就是導致心血管疾病的原因。靶器官損害，就是危險因素已經(jīng)導致了某一個，或幾個器官的損傷。急性事件是指突發(fā)了心梗、腦梗等等急癥。這就是整個心血管事件鏈的全過程。其次，制定戰(zhàn)略。我們治療心血管疾病的戰(zhàn)略核心，其實就是五個字——打斷事件鏈。也就是說，要打斷全程的各個關鍵節(jié)點，而且要從源頭打斷。反過來說，只要事件鏈沒有斷裂，死亡就是最終結局。具體來看，如果這次一個人來住院是由于急性事件，那我們的治療，首先要以打斷急性事件為主，否則鏈條的下一步就是死亡。但同時，也要針對靶器官損害和危險因素進行打擊，否則，在不久的將來，還是會發(fā)生急性事件。如果這次入院是因為靶器官損害，那我們就會以靶器官損害為主，不讓它往后續(xù)的事件鏈上發(fā)展，但也一定要兼顧危險因素?？傊委煏r必須兼顧適應性戰(zhàn)略和全局性戰(zhàn)略。有了清晰的戰(zhàn)略，我們才可以解決戰(zhàn)術問題。我們先來看第一個階段“危險因素”的戰(zhàn)術方案。這個戰(zhàn)術我們用的是三十六計中的第十八計——擒賊擒王。在這個戰(zhàn)術上，危險因素就是“主公”，干掉它問題就迎刃而解了。人類這半個世紀的心血管病治療，都是在圍繞確立冠心病的危險因素而努力我們花了大量的情報和精力去研究究竟什么是危險因素。如果確定某因素是危險因素，那我們就開發(fā)藥物或者手術。不過如果判斷錯了，也會帶來很多副作用。到目前為止，醫(yī)學成功地確立了幾個明確的“主公”，包括老年、吸煙、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇升高、糖尿病或胰島素抵抗、運動減少、焦慮或抑針對每個可控的危險因素，我們發(fā)現(xiàn)一個，就控制一個。雖然現(xiàn)在人類還不能根治這些危險因素，但至少可以讓它們變得可控，在相當大的程度上減少了心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。比如，我們單單通過藥物降低血壓這一項，就可以減少38%的心血管病死亡率，以及16%的冠心病發(fā)生。好，說完危險因素，我們繼續(xù)說第二個階段“靶器官損害”。這個時候，我們要怎么辦呢？靶器官損害就是心臟已經(jīng)到了缺血的程度，而缺血是因為給心臟供血的血管過于狹窄。這時候，我們的治療策略就是：讓它通暢。怎么能讓它通暢呢？顯然，這時心血管自己已經(jīng)不具備這個能力了。借助外力是醫(yī)學的思考，也是三十六計里的第七計——無中生有。心血管介入手術，就是醫(yī)學在這個階段最常用的治療手段。毫無疑問，這絕對可以納入心血管領域二十世紀最偉大的發(fā)明之一。具體來看就是，我們從淺表可以穿刺的動脈入手，將導絲在X線引導下放入心臟的供血動脈，也是冠狀動脈病變的位置，然后順著導絲放入需要擴張血管的球囊以及支架，達到疏通血管的效果。支架也好，球囊也好，都是體內(nèi)所沒有的東西。醫(yī)學通過很小的創(chuàng)傷將它們放入人體內(nèi)，實現(xiàn)對病變部位的精準打擊。在這里，我想特別強調(diào)一點。雖然冠脈介入手術得到了長足的發(fā)展，也確實阻止了一些危險的狹窄變成堵塞。但是，從整個事件鏈的層面來看，這一招并沒有解決根本問題，應該屬于緩兵之計。2015年，頂級醫(yī)學雜志《新英格蘭醫(yī)學》發(fā)表了一篇文章，對于冠心病的其中一種穩(wěn)定型心絞痛患者分別進行保守藥物治療和冠脈支架手術，隨訪12年，死亡率完全一致。這證明了對于比較穩(wěn)定的冠心病患者，這類治療沒有讓他們在生死上獲益。為什么呢？因為這種治療方案的本質(zhì)，是解決狹窄本身，而不是為什么狹窄。如果沒有解決為什么會狹窄，即使這次解決了這個點，下次還會有別的點。所以，我們一定要在治療靶器官損害的同時，打斷事件鏈的上一個節(jié)點“危險因素”。最后，我們再看看第三個階段“急性事件”的戰(zhàn)術。如果是急性心梗，還是可以用心血管介入等讓血管再通的手段來解決問題的。因為越早開通缺血的血管，就會有越多的心肌能夠存活下來。在這點上，我們不應該有任何猶豫。但如果不幸，患者還發(fā)生了心衰，我們就得用另一個戰(zhàn)術了。那就是三十六計的第二計——圍魏救趙。這一計是三十六計中相當精彩的一計，它的精彩之處在于，以逆向思維的方式，以表面看來舍近求遠的方法，繞開問題的表面現(xiàn)象，從事物的本源上去解決問題，從而取得一招制勝的神奇效果。我給你講一個極端的例子。我在重癥監(jiān)護室當醫(yī)生的時候，有一個患者心梗后做了搭橋手術，手術后第一天發(fā)生了心臟頓抑，這是個什么情況呢？就是正常情況下我們心臟每分鐘要射出4.5~6升血，而監(jiān)測顯示他連2升都不到。這個情況很嚴重，我們做心功能檢查時發(fā)現(xiàn)他的心臟幾乎就沒有什么收縮，血壓沒有辦法維持了，差到如果我們把升血壓的藥物撤掉，他的血壓瞬間就掉到30以下，然后就是0。我們嘗試了無數(shù)讓他心臟增加做功的藥物也無濟于事，這時候怎么辦？對于心臟的正向思維已經(jīng)完全不起作用了，我們就得做逆向思維。既然心血管功能是為了滿足全身的供血供氧，如果我們不能再增加心血管做功，為了達到與心血管功能的匹配，我們可以讓所有重要器官少工作，甚至不工作，來減少它們對心臟供血供氧的需求。所以，我們對患者做了下面幾件事。首先，我們鎮(zhèn)靜了患者的大腦，減少了大腦的耗氧。之后，我們讓呼吸機代替患者自主呼吸，減少了呼吸的做功。然后，我們讓血液濾過技術代替機體本身的代謝，減少了代謝所需要的供血。我們還用血液降溫的辦法，把整個人體的溫度降到了32.5攝氏度，使基礎代謝率進一步降低。最后，我們還上了主動脈球囊反搏。這是一種輔助技術，它會代替一部分心臟做功。我們做的這些，就是為了把身體對心臟的需求降到最低。接下來，我們等待了5天，患者頓抑的心功能逐漸恢復了。我們就逐漸把替代器官做功的機器撤下來。然后他就出院了。之后，我們在門診繼續(xù)對他的靶器官損害，高危因素做了隨訪治療。大約兩年后，就在前兩天，他微信給我發(fā)照片。照片上的他，正在玉龍雪山和孫子們一起旅游呢。從這個比較極端的例子，我們能感受出在急性事件發(fā)生時的一個基本治療原盡可能減輕心臟的負荷，讓它休息，等待心功能的逐漸恢復。你應該也感覺得到，我們在每一個事件鏈的當下，尤其是在急性事件面前，很難去考慮全局，因為這時活著高于一切。在適應性的戰(zhàn)略思維指導下，我們甚至會暫時犧牲掉全局。但是，如果我們只有適應性戰(zhàn)略，沒有對事件鏈全貌的清晰認識，沒有打斷事件鏈，心血管疾病遲早會卷土重來。還記得我在開頭說過的三類心血管疾病嗎？我們這一講的重點是第二類，但是我還是忍不住想說幾句可以根治的第一類心血管疾病。因為它的治療方法——替代療法——實在是我們心血管治療的驕傲，是當之無愧的巔峰之筆。你很少聽說換個人工肺葉、人工小腸、人工腎臟，而且在這之后，它們可以達到和正常結構一樣的功能吧？但是，心臟里承擔功能的各個結構，基本都可以被替換、被修補。我們可以用各種瓣膜替換心臟的瓣膜，用補片替代心房、心室的缺損，用起搏器替換心臟的竇房結，也就是用來產(chǎn)生心跳的結構。利用這樣的技術，我們治愈了無數(shù)先天性心臟病的兒童，讓他們擁有一顆和正常孩子一樣的心臟，也治愈了無數(shù)因為感染、衰老等原因導致的瓣膜功能損壞，使這些病人也和正常人一樣。在替代療法之前，我們只能眼睜睜看著這些患者一步步走向心臟功能衰竭，最后死亡。醫(yī)學治療之美在這里沒有辦法用語言形容。心血管在這個領域所達到的高度，真的讓我們相信醫(yī)學可以讓未來更美好。你可能會問，既然替代療法發(fā)展得這么好，那么，心臟有可能被人工整個替代嗎？答案是可以的。這項技術在歐美已經(jīng)通過批準上市，在中國，我們阜外醫(yī)院也已經(jīng)陸續(xù)開展。這就是人工心臟的替代技術，也就是用機器泵來替代心臟供血的工作。從目前的結果來看，終身人工替代治療顯現(xiàn)出和心臟移植差不多的療效。2017年，美國最新一代人工心臟的患者平均存活為7.1年，4年的存活率所以，心臟的壽命根本不會是我們?nèi)祟悏勖奶旎ò?。這一講我們主要講了心血管疾病的治療戰(zhàn)略。下一講，我們來聊聊什么是治療的終極原則。參考文獻：中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管醫(yī)學專業(yè)委員會,中華醫(yī)學會北京心血管病學分會血管專業(yè)學組,&北京大學醫(yī)學部血管疾病社區(qū)防治中心.(2018).中國血管健康評估系統(tǒng)應用指南(2018第三次報告).中華醫(yī)學雜志.美國心臟康復和二級預防項目指南(第5版）.Amery,A.,etal.(1986).Mortalityandmorbidityresultsfromtheeuropeanworkingpartyonhighbloodpressureintheelderlytrial.Drugs.Sedlis,S.P.,etal.(2015).Effectofpcionlong-termsurvivalinpatientswithstableischemicheartdisease.NewEnglandJournalofMedicine.國家心血管病中心·中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院外科年度報告201707|終極法則：重建一生的生活方式2019-1-28歡迎來到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學》。你好，我是馮雪。上一講我們講到了治療。很多人以為，手術結束了，治療就結束了，是這樣嗎？在回答這個問題之前，我想先帶你看一組數(shù)據(jù)。國內(nèi)外權威研究表明，在使用了最佳的心血管藥物，并且成功做了心血管支架植入手術后，仍有：.34%的患者發(fā)作心絞痛，.30%的患者發(fā)生抑郁、焦慮，.40%的患者無法工作，.25%的患者會在治療后停止性生活。也許聽上去，這是一組冷冰冰的數(shù)據(jù)。但如果放在康復中心來就診的患者身上，你就會深刻地意識到，這些數(shù)據(jù)背后是一個個愁眉苦臉的患者，一個個死氣沉沉的家庭。為什么用了最好的藥物和手術，患者的術后生活質(zhì)量依然還是很差呢？這就回到了我們最初的問題。手術結束了，心血管疾病的治療就真的結束了認為治療意味著結束，其實是個嚴重的錯誤認知。為什么呢？回憶一下，上節(jié)課我們講到了三類心血管疾病。如果對這三類疾病的治療只有手術，那結局會怎樣呢？對于第一類心血管疾病，醫(yī)學手術確實可以根治。比如各種瓣膜的置換、起搏器的植入、各種對先天性心臟病的治療等等。不過，心血管的結構可以在一日