馮雪 心臟醫(yī)學(xué)課

2馮雪?心臟醫(yī)學(xué)課發(fā)刊詞|每個(gè)患者都是來(lái)我這兒買(mǎi)后悔藥的 301|心血管系統(tǒng)的“領(lǐng)袖智慧” 02|心臟如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)供血 03|心臟能力決定行動(dòng)能力 04|如何提高心臟預(yù)防猝死的能力 3705|心臟問(wèn)題掩蓋下的心理問(wèn)題 4706|核心戰(zhàn)略：打斷“心血管事件鏈” 07|終極法則：重建一生的生活方式 6708|如何與慢性心臟病做朋友 09|“作死”的底線在哪里 8710|運(yùn)動(dòng)和安靜，哪個(gè)對(duì)心臟更好 96結(jié)語(yǔ)|未來(lái)的突破，或許不在醫(yī)學(xué) 3發(fā)刊詞|每個(gè)患者都是來(lái)我這兒買(mǎi)后悔藥2019-1-28你好，歡迎來(lái)到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學(xué)》。我是馮雪。你發(fā)現(xiàn)了嗎，得到的大咖們?cè)诎l(fā)刊詞里，一般會(huì)低調(diào)地告訴你，我們?nèi)绾巫屇惬@得這個(gè)領(lǐng)域的最高認(rèn)知，進(jìn)而把認(rèn)知上升到智慧，運(yùn)用在你的人生中。但我想了想，在課程開(kāi)始之前，有必要跟你講清楚兩個(gè)問(wèn)題，我們才能往下繼續(xù)。1咱們聊的是健康醫(yī)學(xué)的話題，尤其還是心臟醫(yī)學(xué)，這是一個(gè)會(huì)托付生死的問(wèn)題。如果你連我是誰(shuí)都沒(méi)搞清楚，別說(shuō)托付了，信任都無(wú)從談起。所以我是誰(shuí)，對(duì)這門(mén)課程還是很重要的。首先，我是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的一名醫(yī)生。我們醫(yī)院又是國(guó)家心血管病中心，每年會(huì)發(fā)布中國(guó)的心血管病報(bào)告。2017年，我們的心外科手術(shù)量達(dá)到14899例，介入手術(shù)總量47489例次。這個(gè)數(shù)字是什么概念呢？在全球所有心臟中心里，是最多的。外科術(shù)后30天死亡率，連續(xù)9年低于1%，內(nèi)科手術(shù)死亡率在0.1%。這個(gè)質(zhì)量，在全球的心臟中心里也是最前列的。4我是這家醫(yī)院心臟康復(fù)中心的創(chuàng)始人和負(fù)責(zé)人。但在這之前，我不是做心臟康復(fù)的。說(shuō)實(shí)話，在醫(yī)學(xué)里搞預(yù)防、康復(fù)等，都不是主流醫(yī)學(xué)，所以也就沒(méi)有一流的那一流的醫(yī)生在哪里呢？都在學(xué)術(shù)制高點(diǎn)的那些學(xué)科里，包括心內(nèi)科、心外科、骨科、神經(jīng)外科以及重癥醫(yī)學(xué)等。我從北大畢業(yè)后，就一直在阜外醫(yī)院的心外科做重癥監(jiān)護(hù)工作。這意味著什么呢？是離學(xué)術(shù)的高點(diǎn)更近了嗎？我不知道。但很明確的是，我離生死越來(lái)越近了，近到幾乎每天都要面對(duì)。在一次次承受了巨大壓力之后，我很慶幸自己沒(méi)有麻木，而是體會(huì)到了無(wú)常，體會(huì)到了所有人面對(duì)無(wú)常是那么無(wú)力，包括醫(yī)生。一個(gè)人躺在重癥監(jiān)護(hù)室，插滿各種導(dǎo)管，是沒(méi)有尊嚴(yán)的選擇的，只有生死的猶豫。我在心臟重癥領(lǐng)域做得很不錯(cuò)，當(dāng)我還是主治醫(yī)生的時(shí)候，就作為負(fù)責(zé)人主持每年的中國(guó)心臟重癥年會(huì)。但是，我確實(shí)不是一個(gè)優(yōu)秀的心臟重癥醫(yī)生，因?yàn)槲覍?shí)在做不到風(fēng)輕云淡地面對(duì)生死，更沒(méi)有辦法面對(duì)一個(gè)個(gè)機(jī)器、一個(gè)個(gè)數(shù)字背后活生生的病人。我想通過(guò)我的努力，哪怕是一點(diǎn)點(diǎn)，讓更多的人不要走到那一步。這時(shí)候，我接觸到了心臟康復(fù)，一個(gè)和我的夢(mèng)想特別接近的學(xué)科。于是，我開(kāi)始了我的第二段求學(xué)生涯。我在美國(guó)哥倫比亞大學(xué)做博士后，在約翰·霍普金斯醫(yī)院做訪問(wèn)學(xué)者，去梅奧醫(yī)學(xué)中心交流。無(wú)數(shù)鮮活的例子告訴我，心血管疾病是可以預(yù)防的，得了病是可以康復(fù)的。5于是，我回到了阜外醫(yī)院，創(chuàng)立了心臟康復(fù)中心，特別開(kāi)心地每天都在為自己的夢(mèng)想而努力。2刨除上面那些身份，我更是兩個(gè)孩子的媽媽，一位妻子，以及四位老人的女兒和兒媳婦。我是如何考慮他們的健康，如何跟他們聊心臟這個(gè)話題的呢？這就是我要來(lái)跟你交代的第二個(gè)問(wèn)題。我來(lái)得到，講什么？今天我來(lái)到得到，脫下白大衣，是想跟你說(shuō)幾句真心話。這話說(shuō)得跟我穿上白大衣就不說(shuō)真話了似的。其實(shí)不是，醫(yī)院里的醫(yī)生不是不說(shuō)真話，他要么是忙得沒(méi)空跟你多說(shuō)兩句話，要么是跟你說(shuō)的有限的幾句話，在你聽(tīng)來(lái)也像“天書(shū)”一般。6因?yàn)樗荒茉谧约糊嫶蟮闹R(shí)庫(kù)里，挑幾個(gè)重要的點(diǎn)跟你簡(jiǎn)單交代一下，希望你能對(duì)他的治療表示理解。而我在得到的時(shí)間，還是比我看門(mén)診的時(shí)間寬裕得多。所以，可以一次性把心臟醫(yī)學(xué)聊個(gè)透徹。從醫(yī)這么多年，我最大的感觸的是，每個(gè)患者都是來(lái)我這兒買(mǎi)后悔藥的。所以，我來(lái)得到最大的心愿，就是讓你不后悔。我會(huì)通過(guò)三個(gè)模塊展開(kāi)講述心臟醫(yī)學(xué)。第一，認(rèn)知心臟。我會(huì)講到心臟健康的四個(gè)維度：結(jié)構(gòu)、功能、適應(yīng)和儲(chǔ)備，幫你建立一個(gè)立體的、無(wú)縫的心臟健康認(rèn)知，讓你對(duì)自己的心臟健康有一個(gè)全面的了解?；剡^(guò)頭，再看猝死這樣的問(wèn)題，你就能知道，如何讓這倒霉事別落在自己身第二，醫(yī)學(xué)干預(yù)。我會(huì)從診斷、治療、康復(fù)三個(gè)層面，來(lái)幫你搞清楚醫(yī)生的思維方式，讓你下次再聽(tīng)到醫(yī)生的“天書(shū)”時(shí)，瞬間理解他的前后邏輯。心血管醫(yī)學(xué)，代表了目前人類最高的醫(yī)學(xué)發(fā)展。所以，你不僅可以把這樣的思維邏輯分享給你的父母和親人，也可以把目前醫(yī)療的頂尖治療思路，用到你的工作和人生中。從這里出發(fā)，我還會(huì)分析未來(lái)一個(gè)千億量級(jí)的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，給你一些全新的靈感。第三，健康管理。7我會(huì)探討怎么跟心血管疾病相處，如何預(yù)防，如何養(yǎng)心。這也是我會(huì)跟我的愛(ài)人、我的父母親人，以及我的孩子講的話。當(dāng)你有了一個(gè)更強(qiáng)大的心臟時(shí)，我相信，你更能感受到生活的智慧，體味到生活的美好。讓你的心臟陪你從容看世界，陪你達(dá)到心所欲。最后，我想感謝所有我見(jiàn)到的患者，是他們，讓我把這門(mén)課程如此豐富、如此實(shí)用地呈獻(xiàn)給你。我是馮雪，誠(chéng)邀你加入我的《心臟醫(yī)學(xué)課》。8參考文獻(xiàn)：國(guó)家心血管病中心·中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院外科年度報(bào)告2017“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要901|心血管系統(tǒng)的“領(lǐng)袖智慧”2019-1-28歡迎來(lái)到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學(xué)》。你好，我是馮雪。在發(fā)刊詞里，我們提到這個(gè)課程一共有三個(gè)模塊，分別是認(rèn)知心臟、醫(yī)生干預(yù)和健康管理。在第一個(gè)模塊認(rèn)知心臟中，我們會(huì)先來(lái)了解一下心臟健康的四個(gè)維度，分別是結(jié)構(gòu)、功能、適應(yīng)和儲(chǔ)備。這一講，是我們認(rèn)知心臟的第一講，在進(jìn)入正題之前，我想先問(wèn)你一個(gè)小問(wèn)題。我們醫(yī)院的名字，叫阜外心血管病醫(yī)院，為什么不叫心臟病醫(yī)院呢？老百姓心目中的心臟，和醫(yī)生眼里的心血管有什么不同呢？在醫(yī)學(xué)里，心臟是一個(gè)孤零零的器官，但心血管系統(tǒng)卻是一個(gè)由心臟、每一層動(dòng)脈、龐大的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，以及一層層靜脈組成的循環(huán)結(jié)構(gòu)。這看似是個(gè)小問(wèn)題，實(shí)際上，卻是一個(gè)關(guān)乎心血管醫(yī)學(xué)最底層的核心架構(gòu)的大問(wèn)題。因?yàn)樗行难艿墓δ?，?duì)心血管疾病的預(yù)防、診斷、治療以及康復(fù)，全部來(lái)源于這個(gè)網(wǎng)絡(luò)循環(huán)結(jié)構(gòu)，而不是心臟本身。如果你不知道心血管系統(tǒng)是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，那么我們后面每一講的內(nèi)容，都將無(wú)從談起。那么，心血管系統(tǒng)是個(gè)什么樣的網(wǎng)絡(luò)呢？讓我們?cè)谶@個(gè)網(wǎng)絡(luò)里來(lái)趟說(shuō)走就走我們的血液會(huì)從左側(cè)的心室射出，經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈、大動(dòng)脈、中動(dòng)脈、小動(dòng)脈，最后到達(dá)只允許人體最小的細(xì)胞單行通過(guò)的毛細(xì)血管。它只有一根頭發(fā)絲的十分之一那么細(xì)。毛細(xì)血管將氧氣和養(yǎng)分一個(gè)不落地帶給全身37.2萬(wàn)億個(gè)細(xì)胞，然后再?gòu)拿?xì)血管回收到小靜脈、中靜脈、中央靜脈，最后回到右側(cè)的心房，流到右側(cè)的心室，隨著心臟收縮，從右心室射出的血液經(jīng)過(guò)肺的各層動(dòng)脈、毛細(xì)血管、各層靜脈，將氧氣帶回到左側(cè)心房，流到左側(cè)心室。旅行結(jié)束了，我們走了多遠(yuǎn)呢？如果把全身的血管，從動(dòng)脈到靜脈加起來(lái)，有17.6萬(wàn)公里，繞著地球赤道，大約有4圈半。心血管系統(tǒng)正是在這樣的底層架構(gòu)下，完成了它所有的功能，向全身輸送氧氣、養(yǎng)分，把每一個(gè)組織的代謝廢物帶走。同時(shí)針對(duì)我們的需求，隨時(shí)調(diào)整各個(gè)器官血液的分配，從而適應(yīng)我們社會(huì)功能的所有場(chǎng)景。17.6萬(wàn)公里，這就是心血管系統(tǒng)的影響力。這樣的影響力要是在人類中，就是妥妥的全球領(lǐng)袖啊。心血管是如何擁有全球領(lǐng)袖般的影響力的？人類每一個(gè)組織，都有自己的方法來(lái)獲取影響力。心血管在這方面的經(jīng)驗(yàn)最豐富，因?yàn)閺沫h(huán)節(jié)動(dòng)物到現(xiàn)在，心血管系統(tǒng)的進(jìn)化已經(jīng)走過(guò)了5億年。我把心血管這5億年的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)為五點(diǎn)。接下來(lái)，我就分別說(shuō)一說(shuō)。第一點(diǎn)，就是“起于微末”。心血管的廣泛影響力，就在于它“起于微末”的組織架構(gòu)，也就是毛細(xì)血管。它的特點(diǎn)是幾乎無(wú)所不在。事實(shí)上，無(wú)論是長(zhǎng)度還是體積，毛細(xì)血管都占到了整個(gè)心血管系統(tǒng)的絕大部分比重。如果所有的毛細(xì)血管開(kāi)放，可以達(dá)到20L的容積，而血液的總?cè)萘?，也?～5L。傳遞的廣度，決定了傳遞的數(shù)量。正因?yàn)槊?xì)血管的龐大，它才有能力服務(wù)每一個(gè)細(xì)胞的新陳代謝，給它們輸送氧氣，提供養(yǎng)分，帶走它們的代謝產(chǎn)物。所以，毛細(xì)血管的廣度，造就了心血管系統(tǒng)對(duì)身體37.2萬(wàn)億細(xì)胞的影響力。我比較信奉一個(gè)道理，“起于微末”，方能“成于天下”?！拔⒛本秃帽却逦瘯?huì)、街道辦、基層的派出所和稅務(wù)局。這些機(jī)構(gòu)，經(jīng)常被我們忽略，但這些機(jī)構(gòu)每天服務(wù)于基層，是實(shí)現(xiàn)中央宏偉藍(lán)圖的主體。一個(gè)組織想要獲得更廣泛的影響力，最需要關(guān)注來(lái)自微末的力量，因?yàn)槲⒛┦撬薪M織里最廣泛，也是最核心的力量來(lái)源。第二點(diǎn)，價(jià)值回報(bào)。心血管對(duì)各個(gè)器官的影響有多大呢？形象地說(shuō)，就是生殺予奪。心血管決定了各個(gè)臟器的供血，給誰(shuí)多一點(diǎn)，分誰(shuí)少一些，甚至在最緊急的關(guān)頭，心血管有權(quán)選擇依次放棄哪些器官，哪些組織，保證誰(shuí)的供應(yīng)。它憑什么擁有這份權(quán)力呢？答案很簡(jiǎn)單，這是因?yàn)樗陱?fù)一年的價(jià)值輸出。我們的心血管向全身輸送飽含養(yǎng)分和氧氣的血液，每一年，每一天，每一秒鐘，從不間斷，直到我們生命終止的那一天。以平均壽命75歲計(jì)算，心血管這一生大約跳動(dòng)30億次，運(yùn)送2億升的血液，輸送1.5萬(wàn)立方米的氧氣。一句話叫“人心黑白，時(shí)間可辨”，心臟的確用它的一生告訴我們這份愛(ài)的誠(chéng)實(shí)。正是因?yàn)樗鼘?duì)各個(gè)器官輸出的，是賴以生存的血液，所以它收獲的價(jià)值回報(bào)也是至高的，就是對(duì)各個(gè)器官的血液分配權(quán)。其實(shí)，人的一生也是如此。我們看似是為了自己而活，但如果想要達(dá)到成就自我這個(gè)目標(biāo)，我們終其一生都要為實(shí)現(xiàn)別人的需要而努力。你能實(shí)現(xiàn)越多人的需求，成就越多人的夢(mèng)想，你的收獲必然更豐盛。這就是愛(ài)的本質(zhì)，就是我們能給別人輸出的價(jià)值，而價(jià)值的輸出和價(jià)值回報(bào)是均等的。但為什么在某些人、某些事上，我們的價(jià)值輸出和回報(bào)不對(duì)等呢？這就是下一點(diǎn)我們要談到的，價(jià)值輸出不僅要有發(fā)愿，更需要能力。第三點(diǎn)，層遞通暢。價(jià)值輸出的能力，主要是評(píng)判價(jià)值如何能高效地到達(dá)組織內(nèi)的每一個(gè)個(gè)體，這也是任何一個(gè)龐大組織必須要解決的命題。我們來(lái)看看心血管是如何做到的。它用了一個(gè)層遞式的結(jié)構(gòu)，從心臟開(kāi)始，大動(dòng)脈分出若干個(gè)中動(dòng)脈，每個(gè)中動(dòng)脈再分成若干小動(dòng)脈，小動(dòng)脈又分出更為龐大的毛細(xì)血管網(wǎng)。更為厲害的是，在往下輸出的每一層過(guò)程中，心臟射出的血液成分直到營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞前沒(méi)有任何改變，也就是達(dá)到價(jià)值100%的傳遞，幾乎是0損耗。做到了層遞的高度通暢，也就完成了價(jià)值的有效輸出，繼而成就心血管的影響力。反過(guò)來(lái)，在人類社會(huì)中，即便是最厲害的組織架構(gòu)，好像也沒(méi)有辦法實(shí)現(xiàn)這樣的輸出能力，所以，全球領(lǐng)袖這事還是個(gè)夢(mèng)想。第四點(diǎn)，信息閉環(huán)。完成一個(gè)組織架構(gòu)的影響力，很多人都會(huì)想到如何輸出，但如果沒(méi)有回收處理再傳遞，我們就不能知道這個(gè)組織所有個(gè)體的反饋，也就不知道輸出的效果如何。心血管則設(shè)計(jì)了一個(gè)信息閉環(huán)的體系，它不僅能將價(jià)值100%地傳遞下去，還能將信息100%地收集回來(lái)。這點(diǎn)是組織架構(gòu)上最難做到的，也是心血管系統(tǒng)最絕妙的地方?！皝?lái)而不往非禮也”。向下傳遞不難，難的是它能將每一個(gè)細(xì)胞的代謝產(chǎn)物都收集回來(lái)，并且能將這些產(chǎn)物及時(shí)調(diào)整處理，然后開(kāi)始新一輪的輸出。這就使得心血管循環(huán)作為一個(gè)整體，保證了影響力的高度一致性。當(dāng)心血管這個(gè)整體，在面對(duì)各種生活場(chǎng)景時(shí)，就能充分感知每個(gè)器官不同的血液需求，按需高效地分配血液。所以，規(guī)模大的組織團(tuán)隊(duì)一定要重視微末的反饋，讓信息的傳遞形成高效的閉環(huán)，這樣才能夠及時(shí)調(diào)整發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，也保證了組織團(tuán)隊(duì)的凝聚力。第五點(diǎn)，備胎機(jī)制。心血管架構(gòu)為了確保影響力在戰(zhàn)備時(shí)的安全性，啟用了備胎機(jī)制。在五億年的進(jìn)化里，心血管系統(tǒng)面對(duì)最多的還不是內(nèi)在的問(wèn)題，而是外來(lái)的傷害，因此確保整個(gè)系統(tǒng)的安全，是心血管的第一要?jiǎng)?wù)。你想過(guò)一個(gè)問(wèn)題嗎？如果你不小心劃破了手指，流了好多血，血小板就會(huì)聚集到這根血管的傷口上，然后這個(gè)血管就暫時(shí)堵塞了，但為什么手指頭沒(méi)有因?yàn)槿毖鴫乃滥?？因?yàn)樾难芟到y(tǒng)在進(jìn)化中，選擇出了有備胎方案的機(jī)制。當(dāng)我們的這根血管被堵塞后，我們還有附近其他血管可以為它供血。這其實(shí)給了我們一個(gè)啟示。在公司的發(fā)展中，尤其是小公司，更需要注意關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的備胎。不要為了追求高效，而忽略了生存才是首要原則。一個(gè)健康的心血管結(jié)構(gòu)，就得滿足這五點(diǎn)：.能兼顧到每一個(gè)細(xì)胞的滋養(yǎng)；.輸出血液，分配血液；.血液輸送層層通暢；.能將代謝產(chǎn)物回收；.對(duì)組織供血有備用方案。思考一下，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，這個(gè)心血管系統(tǒng)的底層架構(gòu)不僅適用于人體，也適合一個(gè)公司、一個(gè)軍隊(duì)，甚至一個(gè)國(guó)家。講到這里，我們能感受到，心血管是一個(gè)組織嚴(yán)密接近完美的架構(gòu)，但這只是事實(shí)的一部分。事實(shí)的另一面是，越是這樣一個(gè)通暢的復(fù)雜系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，蝴蝶效應(yīng)越是明顯。假如有一個(gè)8um的細(xì)針從毛細(xì)血管侵入，它也會(huì)順著循環(huán)最終進(jìn)入心臟。心血管最常見(jiàn)的疾病也是打這兒來(lái)的。千里之堤，毀于蟻穴。血管問(wèn)題的日積月累，導(dǎo)致了我們熟知的冠心病、心梗、腦中風(fēng)、下肢動(dòng)脈閉塞。讓我們感覺(jué)急得不能再急的心梗、中風(fēng)，其實(shí)是心血管系統(tǒng)的慢性病。如果有人在五十歲時(shí)不幸發(fā)生了心梗，那么大約從二十多歲時(shí)，他的血管壁上，就已經(jīng)開(kāi)始生長(zhǎng)出第一個(gè)“斑塊”。這個(gè)“斑塊”會(huì)在未來(lái)不斷長(zhǎng)大，直到堵塞血管，心梗爆發(fā)。所以，了解了心血管系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)循環(huán)結(jié)構(gòu)，再回望可以做出改變的節(jié)點(diǎn)，其實(shí)可以追溯到我們對(duì)健康還沒(méi)有完整認(rèn)知的青春時(shí)代。如果我們有了這點(diǎn)認(rèn)知，就能更早地對(duì)自己的心臟負(fù)責(zé)任地做一些事情，同時(shí)規(guī)避另一些事情。這一講我們講了心臟健康的第一個(gè)維度——結(jié)構(gòu)：1.心臟和心血管是完全不同的兩個(gè)概念，心血管的網(wǎng)絡(luò)循環(huán)結(jié)構(gòu)是心血管醫(yī)學(xué)認(rèn)知的底層核心。2.心血管對(duì)全身的影響力正是基于它的結(jié)構(gòu)的五個(gè)特點(diǎn)，起于微末、價(jià)值回報(bào)、層遞通暢、信息閉環(huán)、備胎機(jī)制。3.心血管系統(tǒng)嚴(yán)密結(jié)構(gòu)的副作用就是心腦血管疾病。正是由于給器官供血的血管日積月累發(fā)生病變，導(dǎo)致疾病的最后爆發(fā)。所以，從現(xiàn)在開(kāi)始，真的不是一句口號(hào)。下一講，是心血管健康的第二個(gè)維度——功能，我們一起來(lái)聊一聊心血管是怎么行使各個(gè)器官的血液分配權(quán)的。參考文獻(xiàn)：Halpern,D.,&Secomb,T.W.(1989).Thesqueezingofredbloodcellsthroughcapillarieswithnear-minimaldiameters.JournalofFluidMechanics.Feher,J.(2012).TheMicrocirculationandSoluteExchange.QuantitativeHumanPhysiology.ElaineM,KatjaH,HumanAnatomy&Physiology,11thEditionMa,X.etal.(2014).AnexceptionallypreservedarthropodcardiovascularsystemfromtheearlyCambrian.NatureCommunications.Fausto,N.(1998).AtherosclerosisinYoungPeople.TheAmericanJournalofPathology.PittmanRN.(2011).RegulationofTissueOxygenation.Chapter2,TheCirculatorySystemandOxygenTransport.02|心臟如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)供血2019-1-28歡迎來(lái)到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學(xué)》。你好，我是馮雪。上一講，我們講了心血管的付出?？恐鴩?yán)密的組織結(jié)構(gòu)，它有了巨大的傳遞能力。為各個(gè)器官精準(zhǔn)供血，是心血管最明確的功能。我們可以想象一下：健康時(shí)如此，疾病時(shí)，心血管要做的事就更復(fù)雜了。怎么講呢？除非引起疼痛，或者有比較強(qiáng)烈的不適，一般來(lái)說(shuō)，大腦不會(huì)注意到我們身體的病變。我們每天被上萬(wàn)種細(xì)菌、病毒入侵，還要面對(duì)細(xì)胞突變所帶來(lái)的危害，但真正會(huì)轉(zhuǎn)化成疾病的恐怕連萬(wàn)分之一都不到。這在很大程度上，都要得益于我們的心血管系統(tǒng)——第一時(shí)間啟動(dòng)病變部位，加強(qiáng)供血，帶來(lái)更多的免疫細(xì)胞將其消滅。更不用說(shuō)，在生死關(guān)頭，心血管需要在瞬間做出判斷，為保住生命需要優(yōu)先保證哪里的供血。所以，對(duì)于大多數(shù)疾病來(lái)說(shuō)，身體的控制權(quán)不在大腦，而在心血管。身體與心血管的供血需要非常精準(zhǔn)。不僅要在不同任務(wù)之間做調(diào)度，還要在不同器官之間做跨界。那么，它是如何做到的呢？這一講，我們就一起來(lái)看一看，心血管健康的第二個(gè)維度——功能，看看心血管精準(zhǔn)的供血功能是怎么被實(shí)現(xiàn)的，探究一下生命的“大道至簡(jiǎn)”。在思考這個(gè)問(wèn)題之前，我們先來(lái)看看，人類世界里其他復(fù)雜功能體系有什么成功的經(jīng)驗(yàn)。在很多體系里，實(shí)現(xiàn)復(fù)雜功能，意味著考慮更多的變量。越是需要綜合考慮多個(gè)變量，就越需要一個(gè)控制系統(tǒng)。比如全國(guó)的高鐵網(wǎng)絡(luò)，它由一個(gè)控制系統(tǒng)發(fā)出指令，控制每輛火車(chē)的速度、停車(chē)時(shí)間、晚點(diǎn)后的措施和應(yīng)急預(yù)案。進(jìn)入信息化時(shí)代后，系統(tǒng)控制就更加明顯。我們用滴滴打到的每一輛車(chē)，它接受與發(fā)出指令，都由滴滴網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)應(yīng)答。隨著時(shí)代的進(jìn)步，這個(gè)控制系統(tǒng)應(yīng)對(duì)變量的處理就會(huì)更接近智能化，就像我們未來(lái)理想的工業(yè)4.0版本，也就是工業(yè)智能化時(shí)代。你也許沒(méi)有意識(shí)到，心血管功能的實(shí)現(xiàn)正是依賴于一個(gè)”工業(yè)4.0版本“的控制系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)以毛細(xì)血管間的互聯(lián)互通為基礎(chǔ)，通過(guò)智能化分析判斷，實(shí)現(xiàn)為客戶，也就是每一個(gè)器官乃至細(xì)胞的精準(zhǔn)服務(wù)要求。這個(gè)系統(tǒng)，就是以神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)為主的控制系統(tǒng)。神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)，分別是這套控制系統(tǒng)的兩種調(diào)節(jié)機(jī)制。神經(jīng)-體液控制系統(tǒng)是怎么工作的？舉個(gè)例子，假設(shè)你現(xiàn)在身處非洲大草原，身后站著一頭獅子。在你感受到威脅的瞬間，神經(jīng)調(diào)節(jié)的交感神經(jīng)啟動(dòng)興奮，副交感神經(jīng)減弱，兩者都在0.5s內(nèi)直接作用于心血管，使得心臟射血量達(dá)到正常的8倍以上，以匹配飛速奔跑的四肢和重要的心肺功能。另一方面，神經(jīng)調(diào)節(jié)也收縮了所有不必要臟器的供血，比如胃腸道，讓你在緊張的時(shí)候忘了饑餓，將所有射出心臟的血供應(yīng)給需要的地方。這就是神經(jīng)調(diào)節(jié)的快速應(yīng)答機(jī)制。但這個(gè)效應(yīng)是瞬間的，沒(méi)辦法維持太久，真是驗(yàn)證了金庸所謂“情深不壽，強(qiáng)極則辱”。5分鐘后，獅子還在身后，怎么辦？這時(shí)，體液機(jī)制接管并延續(xù)了這一效應(yīng)。交感神經(jīng)一方面直接作用于心臟，另一方面作用于體液控制系統(tǒng)，使這個(gè)系統(tǒng)分泌出比平時(shí)多1000倍以上的腎上腺素和去甲腎上腺素，它們都是使心血管跳得更快更強(qiáng)的激素。因此，你依然可以繼續(xù)奔跑在大草原上。當(dāng)你跑到了一片灌木叢，一個(gè)機(jī)智閃身，獅子終于在你眼前以60公里的時(shí)速繼續(xù)往前沖去。故事講到這里，就結(jié)束了。但是不對(duì)啊，心血管如果以這個(gè)速度不停地跳動(dòng)、收縮，不久之后，人不就累垮了嗎？這個(gè)體系的停止一樣很重要。原來(lái)，在危險(xiǎn)消除，運(yùn)動(dòng)停止后，副交感神經(jīng)就隨之啟動(dòng)了，它會(huì)逐漸減緩、減弱心血管射血，直至我們恢復(fù)正常。其實(shí)，即便在安靜狀態(tài)下，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)這一正一負(fù)兩個(gè)神經(jīng)也在對(duì)抗，讓我們處于平衡狀態(tài)，只是，副交感神經(jīng)占據(jù)更主導(dǎo)一點(diǎn)的地位。現(xiàn)在，我們知道了心血管是靠一套”工業(yè)4.0版本“的控制系統(tǒng)，完成了它的功能。那么，具體來(lái)看，這個(gè)控制系統(tǒng)都調(diào)節(jié)了什么呢？你可能會(huì)想，那還不得是數(shù)不清的任務(wù)啊。你看，我們?cè)诟哞F上可以訂餐，用滴滴也可以社交，連淘寶上都可以選秀了。如果深入思考這件事情，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，心血管實(shí)際上只調(diào)節(jié)了兩個(gè)維度。一個(gè)是時(shí)間維度，高冷醫(yī)學(xué)把它稱做“變時(shí)功能”。說(shuō)白了，就是心臟每分鐘跳多少次。另一個(gè)是力的維度，醫(yī)學(xué)上叫“變力功能”。換一種說(shuō)法，就是心臟每次用多大力量，射出多少血。這很像物理學(xué)上的兩個(gè)最基本的維度，時(shí)間和力。時(shí)間和力相乘，叫做“功”，而在心血管就意味著每分鐘射出多少血量。這也是評(píng)價(jià)心血管功能的核心指我們還是用剛才那個(gè)例子，解釋一下這兩個(gè)維度的調(diào)節(jié)。當(dāng)你的眼角掠過(guò)獅子的瞬間，心臟在一系列的調(diào)控下，就完成了變時(shí)和變力兩個(gè)動(dòng)作。一是在瞬間讓你的心跳達(dá)到150次/分，是平常的2倍左右；二是讓心肌收縮力達(dá)到正常的4倍，二者相乘，提升了8倍的供血能力。這兩個(gè)維度，無(wú)論哪一個(gè)出了問(wèn)題，都會(huì)導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的故障。如果時(shí)間調(diào)節(jié)維度出了問(wèn)題，無(wú)論是快了，慢了，不均勻了，時(shí)快時(shí)慢，都是我們熟悉的心律失常。如果力的調(diào)節(jié)維度出問(wèn)題，就更好理解了，各種原因?qū)е碌男呐K無(wú)力就是心衰，不匹配的力度過(guò)大，就是高血壓，都是疾病。一個(gè)健康的心血管功能，必須能夠?qū)崿F(xiàn)變時(shí)和變力兩個(gè)維度的健康調(diào)節(jié)。說(shuō)到這兒，我想插個(gè)題外話。這兩個(gè)維度的優(yōu)化其實(shí)很有意思，它跟人類的兩次工業(yè)革命非常類似。為了達(dá)到力這個(gè)維度上最大的優(yōu)化，心血管系統(tǒng)和整個(gè)機(jī)體都選擇了化學(xué)供能，就是通過(guò)物質(zhì)轉(zhuǎn)化生成能量。這剛好是人類第一次工業(yè)革命的偉大發(fā)現(xiàn)，即利用煤炭燃燒這種化學(xué)供能，來(lái)提高能效供應(yīng)。另一方面，為達(dá)到時(shí)間維度上的最快，心臟選擇了“電”。心跳在心臟內(nèi)傳遞和改變的時(shí)間，是以心電來(lái)實(shí)現(xiàn)的。巧合的是，人類工業(yè)2.0時(shí)代就是電力革命。我們?cè)僬f(shuō)回心血管的功能。它的實(shí)現(xiàn)，依靠一套復(fù)雜的系統(tǒng)來(lái)控制兩個(gè)調(diào)節(jié)維度。也許你覺(jué)得，這聽(tīng)起來(lái)還是有些繁瑣和抽象。如果我們?cè)偻峦谝粚樱蜁?huì)發(fā)現(xiàn)，心血管系統(tǒng)終其一生實(shí)現(xiàn)這么多復(fù)雜的供血功能，只用了一套基本動(dòng)作，那就是收縮——舒張——再收縮——再舒張。這套基本動(dòng)作不斷地循環(huán)罔替，完成了全身的供血。不同層級(jí)血管的收縮和舒張匹配調(diào)控了各個(gè)部位的供血。所有的變時(shí)與變力功能，就是為了收縮和舒張的快與慢，有力與無(wú)力，僅此而已。是不是簡(jiǎn)單得不能再簡(jiǎn)單了？就像計(jì)算機(jī)一樣，無(wú)論它能實(shí)現(xiàn)多么復(fù)雜的功能，其語(yǔ)言基礎(chǔ)都是二進(jìn)制的“0”和“1”。熟悉計(jì)算機(jī)技術(shù)的人會(huì)知道，這里的“0”和“1”并不代表數(shù)字，而是開(kāi)和關(guān)。所謂大道至簡(jiǎn)，莫過(guò)于此。你看道家哲學(xué)中的“陰”與“陽(yáng)”，意指世間所有的事物。佛家觀點(diǎn)中的“有”和“無(wú)”代表了世間事物的所有狀態(tài)。為什么復(fù)雜的系統(tǒng)能用這么簡(jiǎn)單的邏輯來(lái)實(shí)現(xiàn)呢？我仔細(xì)思考過(guò)這個(gè)問(wèn)題，覺(jué)得原因有三：一、這最容易實(shí)現(xiàn)。就像二進(jìn)制，就是電器元件的開(kāi)和關(guān)。而對(duì)于有彈性的心臟和血管，收縮和舒張是其最基本的特性，最容易實(shí)現(xiàn)、也最直接，中間沒(méi)有不必要的能量損耗；二、越簡(jiǎn)單越不容易出錯(cuò)。這個(gè)我們都有經(jīng)驗(yàn)，越是復(fù)雜的事物，出錯(cuò)的概率越大。而如此復(fù)雜的功能如果沒(méi)有任何中間環(huán)節(jié)，就大大降低了出錯(cuò)的概三、抽絲剝繭，事物的本質(zhì)都很簡(jiǎn)單。得到老師的課，基本都是在深入淺出地講知識(shí)；世界上最復(fù)雜的宗教哲學(xué)體系，要解決的都是最簡(jiǎn)單的命題，例如“我從哪里來(lái)，將向哪里去”之類。這一講，我們講了生命的“大道至簡(jiǎn)”；知道心血管怎么用一個(gè)控制系統(tǒng)調(diào)節(jié)了兩個(gè)維度，行使了自己的分配權(quán)；怎么用一套基本動(dòng)作就完成了所有精準(zhǔn)的供血功能。下一講，我們要講的是心血管健康的第三個(gè)維度——適應(yīng)，這也是心血管結(jié)構(gòu)和功能的終極目標(biāo)。參考文獻(xiàn)：McArdle,W.D.,Katch,F.I.,&Katch,V.L.(2017).Exercisephysiology:Nutrition,energy,andhumanperformance.Farrell,P.A.,Joyner,M.J.,&Caiozzo,V.J.(2012).ACSMsadvancedexercisephysiology.03|心臟能力決定行動(dòng)能力2019-1-28歡迎來(lái)到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學(xué)》。你好，我是馮雪。這一講，我來(lái)和你聊聊心血管健康的第三個(gè)維度——適應(yīng)。前兩個(gè)維度，結(jié)構(gòu)和功能是生理學(xué)層面的。也就是說(shuō)，我們可以通過(guò)目前的醫(yī)學(xué)檢查，將其具像化，一就是一，二就是二。第三個(gè)維度，適應(yīng)，則是醫(yī)學(xué)向社會(huì)層面的延伸。心血管結(jié)構(gòu)和功能的終極目標(biāo)，就是適應(yīng)。適應(yīng)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是我們的心血管能不能匹配我們的需求。本質(zhì)上，適應(yīng)是一把天平，一頭挑著心血管的功能，一頭挑著“我”的需求。它追求的是天平的平衡，只要你當(dāng)下的心血管功能，和你現(xiàn)在的需求平衡就好。如果不平衡，即便功能指標(biāo)正常，也是不夠的；如果可以滿足平衡，即便有一些殘缺，也可以去容忍。舉個(gè)例子。那么，我的心血管能無(wú)限大地滿足我的欲望嗎？不能。因?yàn)樾难苓m應(yīng)有一個(gè)明確的上限?！斑m者生存”說(shuō)的就是如此。如果我們超出這個(gè)上限，就有可能影響到生存。這聽(tīng)起來(lái)很抽象，但我講個(gè)具體的例子，你就能明白了。在9·11事件火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，消防員Mickle已經(jīng)是第三次沖進(jìn)雙子星大樓里了，這一次，他覺(jué)得和前兩次明顯不一樣。他能聽(tīng)見(jiàn)自己粗重的呼吸，越來(lái)越急，而且胸前好像有塊大石頭壓著。他的速度、力量都在急速減退，伴隨著每一個(gè)艱難緩慢的動(dòng)作，他的心跳卻非?？臁：芸?，他的判斷力開(kāi)始下降。即便經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的訓(xùn)練，他此刻也分不清眼前的方向，甚至找不到安全出口。Mickle可能沒(méi)有任何心臟結(jié)構(gòu)和功能的問(wèn)題。他走不出火場(chǎng)的原因在于，他現(xiàn)在的需求已經(jīng)超過(guò)了心臟適應(yīng)的上限。其實(shí)，消防員Mickle的心臟功能要比我們正常人還好一些，但只要行為超過(guò)了這個(gè)明確的上限，就要直面生死存亡。所以，意識(shí)到適應(yīng)有上限，是一件關(guān)乎生存的大事。既然適應(yīng)這么重要，你肯定很想明確地判斷出，在下一秒，你的心血管能不能適應(yīng)需求。不過(guò)，你可能要失望了。醫(yī)學(xué)上確實(shí)有一些檢測(cè)，可以模擬反映這個(gè)天平的平衡。比如，我們可以用運(yùn)動(dòng)或者藥物給心血管一個(gè)負(fù)荷，然后通過(guò)心臟的心電圖、超聲、核醫(yī)學(xué)檢測(cè)、身體的氧氣消耗量等等，來(lái)觀察心臟的功能是否適應(yīng)，最后將這些負(fù)荷折算成我們可能要承受的社會(huì)或醫(yī)療狀況。但是檢測(cè)后，我們并不能給心血管的適應(yīng)下一個(gè)確定性的結(jié)論。適應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜體系，一方面涉及心血管功能的各個(gè)維度——衰老、疾病，另一方面涉及生活或工作的各種形態(tài)。里面的變量非常大，變量之間的關(guān)系就更復(fù)雜了。在這種體系中，每一個(gè)微小的變量都會(huì)引起最后結(jié)論的改變，所以其結(jié)論在人類目前的研究極限里，只能是一個(gè)概率。大多數(shù)的醫(yī)學(xué)研究和適應(yīng)一樣，都只是一個(gè)概率。比如吃這個(gè)藥的降壓概率是80%，比如這種疾病引起的死亡率是15%，我們無(wú)法準(zhǔn)確地預(yù)知，在這個(gè)個(gè)體身上，究竟是降壓了還是無(wú)效的，是生存了還是死亡了。所以，醫(yī)學(xué)無(wú)法對(duì)你的適應(yīng)給出一個(gè)確定的結(jié)論。這可能也是生命不同于經(jīng)典物理的美妙所在。如果生命里的生老病死都是確數(shù)，那人類歷史都要改寫(xiě)了。我們能做的，就是用醫(yī)學(xué)評(píng)估當(dāng)下?tīng)顟B(tài)，通過(guò)對(duì)既往的回顧，發(fā)現(xiàn)群體的規(guī)律，從而相對(duì)準(zhǔn)確地預(yù)估未來(lái)這個(gè)群體未來(lái)適應(yīng)的概率。對(duì)適應(yīng)來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)的檢測(cè)是一個(gè)概率，而且每個(gè)人的適應(yīng)不斷在變。正如我們?cè)谶@一講開(kāi)頭提到的，這是一個(gè)醫(yī)學(xué)向社會(huì)層面延伸的問(wèn)題。在醫(yī)學(xué)的這一邊，我們能給出的結(jié)論是一個(gè)概率，在社會(huì)層面，你的需求又是不斷變化的，醫(yī)學(xué)幾乎沒(méi)有辦法模擬，尤其是無(wú)法做到實(shí)時(shí)的評(píng)估。舉個(gè)例子。如果你熬了兩個(gè)通宵趕一份材料，第三天早上有一個(gè)presentation，趕到辦公室，你太困了，慌亂中沒(méi)吃早飯，只坐下來(lái)喝了一杯黑咖啡，這時(shí)同事告訴你會(huì)議時(shí)間到了。你突然從辦公桌旁站起來(lái)，這時(shí)你會(huì)覺(jué)得有些心慌，眼前一片漆黑，腿一軟，人已經(jīng)癱在地上了。這就是發(fā)生了體位性低血壓，這是由于迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率減慢、血壓降低，出現(xiàn)了心血管不適應(yīng)，一過(guò)性腦供血不足的表現(xiàn)。但在當(dāng)時(shí)，這種狀態(tài)在醫(yī)學(xué)中很難再現(xiàn)，每個(gè)人對(duì)于體位改變的神經(jīng)變化也不同，所以我們也就不清楚當(dāng)下心臟功能能否適應(yīng)。除了場(chǎng)景，年齡也是一個(gè)很大的因素。你看，我們不能想象一個(gè)二十歲小伙的心臟只能滿足六十歲老人的生活需要。也同樣不能要求，一個(gè)七十歲的老太太的心臟功能，去勝任三十歲的工作強(qiáng)度。所以，從醫(yī)學(xué)的角度看，對(duì)于心血管適應(yīng)的預(yù)判，是一種群體性的概率，而從個(gè)人的角度看，適應(yīng)又是一件非常個(gè)性化的狀態(tài)，所以對(duì)適應(yīng)的推斷具有不確定性。正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父威廉·奧斯勒說(shuō)過(guò)，醫(yī)學(xué)是“一門(mén)不確定科學(xué)和可能性的藝術(shù)”。做到心血管適應(yīng)，是一種找到自己動(dòng)態(tài)平衡的藝術(shù)，一種權(quán)衡你的心理期望和你的生理適應(yīng)之間的藝術(shù)。既然醫(yī)學(xué)的推測(cè)有困難，那我們是否有其他方法，知道我的心血管功能是否匹配我當(dāng)下的社會(huì)需求呢？幸運(yùn)的是，心理學(xué)在這里給我們開(kāi)了一扇窗。海因茲·哈特曼是自我心理學(xué)的開(kāi)創(chuàng)者。他在1939年發(fā)表的《自我心理學(xué)與適應(yīng)問(wèn)題》，標(biāo)志著自我認(rèn)知概念的建立。評(píng)判我們是否“適應(yīng)”，其實(shí)就是充分認(rèn)知“我”的生理，和“我”的需求之間的相關(guān)性。所以，我們可以很大程度借鑒“自我”認(rèn)知。自我認(rèn)知包含兩個(gè)步驟：.對(duì)自我的觀察，.對(duì)觀察的自我評(píng)價(jià)。自我觀察，就是靜靜感受身體傳遞給我們的信號(hào)。在這個(gè)快節(jié)奏的社會(huì)里，我們總是自己的情感，關(guān)注別人怎么看我們，卻偏偏忘了關(guān)注自己身體的聲音。自我評(píng)價(jià)，是一種比較高級(jí)的認(rèn)知能力，是人類心理區(qū)別于動(dòng)物心理的一大特征。正如《莊子》中寫(xiě)道：“知效一官，行比一鄉(xiāng)，德合一君。而徵一國(guó)者，其自視也亦若此矣。”莊子認(rèn)為，大到一個(gè)國(guó)君，小到一個(gè)鄉(xiāng)長(zhǎng)，每個(gè)人，都要對(duì)自己的能力、德行有所認(rèn)知。同樣，我們也要對(duì)身體的表現(xiàn)有所評(píng)價(jià)。在適應(yīng)層面上，我想告訴你三個(gè)自我觀察和評(píng)價(jià)的重點(diǎn)信號(hào)：1.基本信號(hào)。它們是身體給你的一些常見(jiàn)的小信號(hào)。比如我餓了，我困了，眼睛有點(diǎn)干，這些并不代表你的心血管不適應(yīng)，但如果你聽(tīng)不到來(lái)自身體的基本信號(hào)，后續(xù)可能有一些緊迫的信號(hào)你同樣感受不所以，對(duì)小信號(hào)的觀察，是為了積累對(duì)自我評(píng)價(jià)的經(jīng)驗(yàn)。2.警燈信號(hào)。它和危及生命的器官有關(guān)系。還記得我們上一講提過(guò)，緊要關(guān)頭，心臟會(huì)保證重要器官的供血，所以當(dāng)危及生命的臟器出現(xiàn)信號(hào)，比如呼吸特別急促、胸悶或者胸痛，我們就一定要停下來(lái)，想一想，看看心血管還能不能適應(yīng)。3.危機(jī)信號(hào)。這時(shí)候，心血管適應(yīng)其實(shí)已經(jīng)出現(xiàn)不匹配了。比如心跳加快，呼吸跟不上，行動(dòng)依然很遲緩，甚至出現(xiàn)頭暈、無(wú)力。有了這個(gè)信號(hào)，說(shuō)明情況很緊迫了。你的心血管在加速工作，但是所有的信號(hào)都在提示你可能血壓依然下降，提示你所有重要組織的供血出現(xiàn)不足。如果你能注意到我剛剛說(shuō)的三類信號(hào)，并能做出正確評(píng)價(jià)，就能大概率上知道自己的心血管功能是，不是適應(yīng)你現(xiàn)在所處的狀態(tài)。如果你能做到，恭喜你，你離心隨我欲更近了一步。這一講，我們講了心臟健康的第三個(gè)維度——適應(yīng)，也就是我們的心血管功能能不能匹配我們的需求。首先，我們解釋了適應(yīng)的本質(zhì)是一把天平，然后，我們了解了適應(yīng)是有上限其次，雖然我們都很想明確判斷，下一秒我的心血管能不能適應(yīng)我的需求，但醫(yī)學(xué)檢測(cè)告訴我們的，只是一個(gè)群體的概率，而我們自己的適應(yīng)更是個(gè)性化的，因此需要找到自己的動(dòng)態(tài)平衡。最后，也是最重要的，我們介紹了如何通過(guò)自我認(rèn)知來(lái)判斷自己的適應(yīng)。這個(gè)方法確實(shí)會(huì)更實(shí)用，也更有效。你有沒(méi)有做過(guò)一些突破自己心血管適應(yīng)的事情？如果只是想法也下一講，是心臟健康的最后一個(gè)維度——儲(chǔ)備。我們一起來(lái)看看，你的適應(yīng)還有沒(méi)有被拓展的可能。參考文獻(xiàn)：BeanRB,BeanWB.(1961).SirWilliamOsler:AphorismsfromhisBedsideTeachingsandWritings.Myers,D.(2015).SocialpsychologyDobzhansky,T.(1956).GeneticsofNaturalPopulations.XXV.GeneticChangesinPopulationsofDrosophilapseudoobscuraandDrosophilapersimilisinSomeLocalitiesinCalifornia.Evolution.04|如何提高心臟預(yù)防猝死的能力2019-1-28歡迎來(lái)到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學(xué)》。你好，我是馮雪。這一講的開(kāi)頭，我想先來(lái)聊一個(gè)有點(diǎn)可怕的話題——猝死。什么是猝死？猝死就是平時(shí)身體健康、或貌似健康的患者，在出乎意料的短時(shí)間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡。猝死基本上都在1小時(shí)之內(nèi)死亡。因?yàn)閷?shí)在太快了，80%的死亡都發(fā)生在醫(yī)院之外，連搶救的機(jī)會(huì)都沒(méi)有。猝死是一件非常令人震驚的、對(duì)日常生活有極大沖擊力的事。一個(gè)人昨天還好端端的，還熱情洋溢地發(fā)朋友圈，今天可能突然就沒(méi)了。2018年，吉祥三寶里的父親，蒙古族歌手布仁巴雅爾就是突發(fā)心臟病去世，享年58歲。我的同行，湘雅附二心臟大血管外科的李曉冰醫(yī)生，也是下午健身后發(fā)病倒在廁所，后來(lái)在搶救室做了開(kāi)胸心臟按壓，均無(wú)效，從發(fā)病到死亡，只有2個(gè)小時(shí)。他還是心臟科的醫(yī)生，也不能預(yù)知猝死。麻醉界有一個(gè)特別經(jīng)典的段子?；颊邌?wèn)醫(yī)生：“我做手術(shù)危不危險(xiǎn)啊？?麻醉醫(yī)生回答說(shuō)，全國(guó)的麻醉醫(yī)生有10萬(wàn)人。2017年，工作中猝死的麻醉醫(yī)生是16個(gè)。2018年前幾個(gè)月，死亡了4個(gè)。算下來(lái)，麻醉醫(yī)生的死亡概率是三千分之一。而手術(shù)中死病人的死亡率目前已經(jīng)降到了十萬(wàn)分之一?！八裕谑中g(shù)室這幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，我猝死的幾率是你的300倍！我們都不怕，你怕什么？?事實(shí)上，心臟停搏是美國(guó)最致命的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。它導(dǎo)致的死亡人數(shù)，超過(guò)了因大腸癌、乳腺癌、前列腺癌、流感、肺炎、車(chē)禍、HIV、槍支案件和家庭火災(zāi)死亡人數(shù)的總和。在我國(guó)，每年就有54.4萬(wàn)猝死，是威脅中年人的一個(gè)兇惡殺手。猝死如此可怕，是哪些原因?qū)е碌模?5%是心血管問(wèn)題，這其中，又有80%是給心臟供血的冠狀動(dòng)脈突發(fā)缺血了。這樣的猝死可以預(yù)防或者控制嗎？好消息是，絕大部分情況可以，前提是你要有足夠的心臟儲(chǔ)備。而儲(chǔ)備，是心血管健康里最容易被忽視的一個(gè)維度。這一講，我們就來(lái)講講儲(chǔ)備這個(gè)維度，講講猝死要怎么預(yù)防。儲(chǔ)備這個(gè)詞聽(tīng)起來(lái)很陌生，不過(guò)概念很簡(jiǎn)單，就是心臟因身體的需要而增加射血的能力，也稱作心力儲(chǔ)備。上節(jié)課，我們講到了“適應(yīng)”，它和儲(chǔ)備有一些聯(lián)系。儲(chǔ)備，是一種擴(kuò)大適應(yīng)范圍的潛力。正常健康人群的心臟儲(chǔ)備，最大可以是日常心臟功能的8倍。但每個(gè)人的健康狀況不同，心臟儲(chǔ)備也完全不同。這和一個(gè)人的長(zhǎng)期健康習(xí)慣，近期工作生活壓力，當(dāng)下疾病狀態(tài)等一系列因素有關(guān)。而且，它的減退和提升，都是一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)且隱秘的過(guò)程。在心血管疾病不知不覺(jué)的發(fā)展中，一個(gè)人的心血管儲(chǔ)備就會(huì)接近坍塌。這時(shí)再加上一點(diǎn)壓力，這個(gè)人很有可能就被“最后一根稻草”壓垮。所以，大部分情況下，猝死是心血管儲(chǔ)備坍塌導(dǎo)致的。我們要怎么預(yù)防猝死呢？邏輯上有三種策略。人類面對(duì)疾病，總是想從最簡(jiǎn)單的辦法入手。既然如此，我們就先來(lái)看看，如何識(shí)別最后一根稻草。2013年，《柳葉刀》發(fā)表的研究報(bào)告中，列出了引發(fā)猝死的10根稻草，分別是：是不是覺(jué)得分分鐘躺槍了？其實(shí)，在人的一生中，這些基本無(wú)法避免。所以，避免最后一根稻草的策略，不夠有效。這很容易理解。駱駝能被最后一根稻草壓死，是因?yàn)樗谋成弦呀?jīng)有了一大捆稻草。放不放上最后一根，都不會(huì)解決根本問(wèn)題。所以，注意先兆，要比發(fā)現(xiàn)最后一根稻草有效。駱駝倒地前，腿或許會(huì)顫抖一下，注意到這個(gè)征兆，并且移走一定量的稻草，才是預(yù)防的重中之重。怎樣才能準(zhǔn)確注意到先兆？我先來(lái)分享一個(gè)案例。在一次學(xué)術(shù)交流會(huì)上，我認(rèn)識(shí)了一個(gè)人，他36歲，是中關(guān)村一家創(chuàng)業(yè)公司的CTO。他的公司創(chuàng)業(yè)不到三年，有三百來(lái)人，有些技術(shù)算是全球領(lǐng)先了。他本人，則是香港中文大學(xué)的碩士，麻省理工的博士。家里有一個(gè)漂亮太太和一個(gè)可愛(ài)的女兒，典型的事業(yè)家庭兩如意了。作為創(chuàng)業(yè)公司的高管，他的壓力還是有的，所以加班熬夜也是常態(tài)。好在他以前是大學(xué)校田徑隊(duì)員，身體素質(zhì)很好，也就沒(méi)有什么不舒服。但是最近兩個(gè)月，他時(shí)不時(shí)有些心慌。我問(wèn)他都什么時(shí)候心慌？他說(shuō)自己很喜歡喝咖啡，一天大概要喝三四杯。喝完咖啡，尤其是黑咖啡，他就會(huì)心慌得厲害。還有熬夜后，他也會(huì)連著一兩天都比較容易心慌，但過(guò)會(huì)就能好。我又問(wèn)了一句，那以前呢？他說(shuō)以前完全沒(méi)有。我留了電話，很謹(jǐn)慎地告訴他，一定來(lái)找我。直覺(jué)告訴我，這是儲(chǔ)備不足的前兆?？Х纫?、熬夜這樣的因素，對(duì)一般的心臟不會(huì)有太大的影響。如果有，就證明，要么是他的儲(chǔ)備出了嚴(yán)重的問(wèn)題，要么是他過(guò)于敏感。不過(guò)根據(jù)他以前的經(jīng)歷，我判斷他不是特別敏感的人群。他來(lái)找我的時(shí)候，帶了常規(guī)體檢報(bào)告。報(bào)告上所有的心臟檢查結(jié)果都是正常我?guī)诟吠忉t(yī)院做了一些常規(guī)檢查，比如心臟超聲。檢查報(bào)告顯示，他的心血管結(jié)構(gòu)和功能都很不錯(cuò)，24小時(shí)心電圖也只是正常范圍內(nèi)的早搏。不過(guò)，這些都是對(duì)靜態(tài)下，心血管功能的評(píng)判，他的儲(chǔ)備究竟怎樣，還是不清楚。我又把他帶到心臟康復(fù)中心，做了心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。在這個(gè)實(shí)驗(yàn)里，我們會(huì)讓被測(cè)試者跑步或者踏車(chē)，然后逐漸加量，直到他筋疲力盡，到達(dá)我們認(rèn)為的，接近心肺功能的儲(chǔ)備極限為止。然后，我們會(huì)去檢測(cè)這個(gè)過(guò)程中，被測(cè)試者的各項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)，明確心肺功能的儲(chǔ)備是否正常。這個(gè)是目前醫(yī)學(xué)界最準(zhǔn)確的方法之一。剩下的檢測(cè)項(xiàng)目，還有運(yùn)動(dòng)下的心電、超聲、核素檢查等，它們的共同點(diǎn)，都是需要給心臟一定的負(fù)荷。在心血管達(dá)到極限前的負(fù)荷，就是心血管的儲(chǔ)備能力。這位CTO在踏車(chē)的時(shí)候，就發(fā)生了不同尋常的事情。他有特別多的早搏，甚至出現(xiàn)了室速，這種心律失常，分分鐘就可能出現(xiàn)室顫，然后導(dǎo)致猝死。我讓他停下來(lái)，之后安排了心臟的核磁共振。報(bào)告提示，他有一種比較罕見(jiàn)的致心律失常性右室心肌病。我們用不著知道這個(gè)病究竟怎么回事，只需要知道，這個(gè)病很大概率上，發(fā)了病就猝死，占到心血管性猝死中的20%?；镜猛ㄟ^(guò)尸檢，才能發(fā)現(xiàn)病因，我告訴他：“你太幸運(yùn)了。前面的兩個(gè)月里，你的心慌可能分分鐘就會(huì)誘發(fā)猝死。”之后，我們醫(yī)院給他做了射頻消融，也就是干掉誘發(fā)致死性心律失常的源點(diǎn)。結(jié)果很順利，之后，他再?zèng)]有發(fā)作過(guò)。有人說(shuō)，工作要忘我，但這我不提倡。國(guó)外有很多研究發(fā)現(xiàn)，人們?cè)阝狼暗膬扇齻€(gè)月里，經(jīng)常會(huì)走進(jìn)一個(gè)所謂忘我的工作狀態(tài)。那時(shí)候，身體器官一定會(huì)有所反映，只是大部分人都忽略了，因?yàn)橛X(jué)得自己還很年輕。我建議，你一定要感知到身體在接受壓力時(shí)，發(fā)給自己的不良信號(hào)。這恰恰是它在努力告訴你，你的儲(chǔ)備在透支。具體來(lái)看，儲(chǔ)備透支的信號(hào)都有哪些？首先，是一些慣常的因素。比如吸煙會(huì)增加2~3倍的猝死風(fēng)險(xiǎn)。精神緊張、自卑都是心臟性猝死的獨(dú)立相關(guān)因素。其次，是和心率相關(guān)的信號(hào)。比如莫名其妙地，安靜時(shí)的心率比以前加快了不少，這個(gè)表現(xiàn)可能是因?yàn)樾难軆?chǔ)備明顯下降，連安靜時(shí)的基礎(chǔ)代謝都不能滿足，需要通過(guò)增加心跳來(lái)代償。再比如，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加緩慢，運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓下降?；蛘撸\(yùn)動(dòng)停止后1分鐘內(nèi)心率下降不多，就是一個(gè)猝死強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，體現(xiàn)了心力儲(chǔ)備的不足。最后，還有一些和疾病相關(guān)。比如心功能不全合并心律失常、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等。如果已經(jīng)患了這類疾病，就說(shuō)明儲(chǔ)備已經(jīng)在透支了。值得特別注意的一點(diǎn)是，很多的猝死研究都證明，過(guò)量運(yùn)動(dòng)會(huì)大大增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)。特別是那些長(zhǎng)期以來(lái)低水平活動(dòng)或者不活動(dòng)的人群，如果突然做劇烈的體育運(yùn)動(dòng)，會(huì)使心臟性猝死概率增加17倍。本質(zhì)上來(lái)講，注意到儲(chǔ)備透支的信號(hào)已經(jīng)能比較有效地預(yù)防猝死了，但這還只是對(duì)當(dāng)下自己儲(chǔ)備的認(rèn)知。第三種，才是我們最重要的策略。那就是如何擴(kuò)展我們的儲(chǔ)備，提高我們心臟的潛能。這個(gè)策略里的大部分內(nèi)容，我會(huì)放在第十講《運(yùn)動(dòng)和安靜，哪個(gè)對(duì)心臟更好》中來(lái)闡述，請(qǐng)你關(guān)注。這兩講，我們了解了心臟的適應(yīng)和儲(chǔ)備，我想把它們放在一起比較一下。本質(zhì)上，心臟的適應(yīng)健康，是一種節(jié)制力。選擇太多，誘惑太大，但適應(yīng)總是有限的。因此我們需要知己而任。知道有所為，并不是成熟的標(biāo)志，知道有所不為，才是一種從外而內(nèi)的自省和自知。儲(chǔ)備健康，則是一種看不見(jiàn)的競(jìng)爭(zhēng)力。無(wú)論是在工作還是生活上，擁有儲(chǔ)備健康，你會(huì)從內(nèi)而外散發(fā)出一種自信和從容。這個(gè)看不見(jiàn)的競(jìng)爭(zhēng)力其實(shí)非常有意思。它不炫耀，不張揚(yáng)，卻是生命里厚重的所在。它和我們?cè)谛睦锏男拍钸b相呼應(yīng)，構(gòu)成了生命里最絢爛的美麗。這種美，是那種即便你遇上人生最不幸的遭遇，也可以從泥潭里生出蓮花的希望。具備了這種競(jìng)爭(zhēng)力和節(jié)制力的人生，就進(jìn)入了莊子所說(shuō)的“大美無(wú)言”的境界。行走在這樣的境界里，你就可以體會(huì)到真正的自由，從身體到心理，這大概就是所謂的“心所欲”了。到目前為止，我們關(guān)于心臟健康的認(rèn)知，就全部介紹完了。只有結(jié)構(gòu)、功能、適應(yīng)和儲(chǔ)備四個(gè)維度都健康，才算是擁有了真正的健康心臟。從器的層面，我們已經(jīng)知道該如何評(píng)價(jià)，或者感受心臟本身的狀態(tài)。接下來(lái)，我們上升一個(gè)層面，從人對(duì)物的干預(yù)，也就是醫(yī)生的角度，來(lái)看看醫(yī)學(xué)對(duì)于心血管疾病是怎么干預(yù)的？里面有哪些我們必須知道的、顛覆性的認(rèn)知呢？下一講，我們將進(jìn)入第二模塊，醫(yī)學(xué)干預(yù)。我們下一講見(jiàn)。參考文獻(xiàn)：BI?RCK,G.U.N.N.A.R.,&Wikland,B.O.(1972)."SuddenDeath"-WhatAreWeTalkingAbout?.Circulation.Kronick,S.L.,etal.(2015).Part4:systemsofcareandcontinuousqualityimprovement:2015AmericanHeartAssociationguidelinesupdateforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare.Hua,W.,etal,(2009).IncidenceofsuddencardiacdeathinChina:analysisof4regionalpopulations.JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyCooke,G.A.,etal,(1998).Physiologicalcardiacreserve:developmentofanon-invasivemethodandfirstestimatesinman.Heart.Ryvlin,P.,etal.(2013).Incidenceandmechanismsofcardiorespiratoryarrestsinepilepsymonitoringunits(MORTEMUS):aretrospectivestudy.TheLancetNeurologyJamison,D.T.,etal.(2013).Globalhealth2035:aworldconvergingwithinageneration.TheLancet.05|心臟問(wèn)題掩蓋下的心理問(wèn)題2019-1-28歡迎來(lái)到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學(xué)》。你好，我是馮雪。這一章，我會(huì)用三講內(nèi)容，來(lái)闡述醫(yī)生是怎么干預(yù)心血管疾病的。第一步，當(dāng)然就是診斷。心血管疾病多達(dá)數(shù)百種，要怎樣對(duì)這么多種疾病作出正確的診斷？一個(gè)醫(yī)生需要學(xué)習(xí)解剖、生理、生化等幾十種學(xué)科，還要經(jīng)歷見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)、住院醫(yī)生、主治醫(yī)生大約十多年的歷程，才能有資格給你下一個(gè)這樣的診斷。所以，如果想著買(mǎi)本書(shū)、百度一下或者在這聽(tīng)我講完這一講就給自己下診斷，咱還是歇一歇。而且，心血管疾病診斷的誤診率不是很高，你也不用太擔(dān)心。但是，這一講，我特別想告訴你一個(gè)在心血管門(mén)診非常常見(jiàn)，漏診率卻高達(dá)80%以上的疾病。也就是說(shuō)，十個(gè)這樣前來(lái)就診的患者，至少有八個(gè)沒(méi)有被診斷出來(lái)。這種疾病是什么呢？我先從遇到的一個(gè)病例說(shuō)起吧。我有一個(gè)患者，中年男性，周?chē)搜劾锏某晒媚腥?。他?lái)找我的時(shí)候，是以冠心病就診的。癥狀很典型：他會(huì)在壓力大的時(shí)候，喉嚨發(fā)緊，胸口像壓了一塊千斤頂，喘不上氣。最嚴(yán)重的一次，他明確告訴我，是真的悶到一口氣也喘不上來(lái)，覺(jué)得分分鐘就要昏死過(guò)去。他用盡了最后的力氣打了120，被送進(jìn)醫(yī)院，他太太在搶救室外，已經(jīng)哭暈過(guò)去了。他在這家醫(yī)院做了所有心梗方面的檢查，沒(méi)發(fā)現(xiàn)太多的問(wèn)題。醫(yī)生開(kāi)了一些無(wú)關(guān)痛癢的藥，就讓他出院了。在白天，只要他工作一會(huì)，就會(huì)覺(jué)得特別乏，打不起精神。晚上呢，睡覺(jué)也不是特別好，基本上要靠安眠藥，才能睡四五個(gè)小時(shí)。沒(méi)過(guò)多久，他還是覺(jué)得胸悶，就又去了兩家醫(yī)院，做了更詳細(xì)的檢查。結(jié)果只是頸椎病、頸動(dòng)脈斑塊這種無(wú)關(guān)痛癢的診斷，也就是說(shuō)，和他這么重的病情根本不一致。他來(lái)找我之前，幾乎已經(jīng)無(wú)法工作了。他認(rèn)定自己一定是患了絕癥，只是沒(méi)能被檢查出來(lái)，所以遺囑都寫(xiě)好了。他難受地跟我說(shuō)，就是愧疚這輩子工作太忙，還沒(méi)有好好盡一個(gè)丈夫和爸爸的責(zé)任。我們聊了很多，然后我給他做了心理抑郁和焦慮的評(píng)分，結(jié)果都是重度。原來(lái)，他并沒(méi)有心臟病，只是得了嚴(yán)重的心理疾病。心理疾病，就是那個(gè)診斷率很低的疾病。國(guó)內(nèi)有資料顯示，在醫(yī)院門(mén)診，這個(gè)疾病的識(shí)別率只有10%～20%。但這個(gè)病的發(fā)病率有多高呢？三甲醫(yī)院的抽樣調(diào)查顯示，心內(nèi)科就診的患者中，發(fā)病率是42.5%。也就是說(shuō)，接近兩個(gè)里邊，就有一位患者是有心理疾病，或者伴發(fā)心理疾病。為什么這種病的診斷率這么低，而且還低出了普遍性？這其中主要有三大真實(shí)原因。第一，思維盲區(qū)。來(lái)醫(yī)院瞧病的，一定會(huì)和醫(yī)生說(shuō)哪哪不舒服。醫(yī)生一般也會(huì)從不舒服的地方開(kāi)始檢查，醫(yī)患雙方此時(shí)都是想就這個(gè)不舒服搞清楚原因，也就是病變是什么。如果這醫(yī)生上來(lái)就說(shuō)，你這可能就是焦慮了、想不開(kāi)，是心理疾病導(dǎo)致的，你估計(jì)跟醫(yī)生掄拳頭的心都有了。第二，文化問(wèn)題。中國(guó)老百姓對(duì)抑郁和焦慮這樣的心理疾病，打心眼里就沒(méi)把它當(dāng)成病。如果被診斷是心理疾病，你還說(shuō)這疼那疼，這兒胸悶?zāi)莾簹舛痰?，就只能被?dāng)成是沒(méi)病裝病。連家里的親人朋友可能都這么看你。這時(shí)，就算你明顯感受到抑郁、焦慮，你也會(huì)首要關(guān)注哪哪不舒服。第三，醫(yī)學(xué)模式。中國(guó)的醫(yī)院，大多還停留在單純生物醫(yī)學(xué)模式，也就是說(shuō)，我們所有醫(yī)療的關(guān)注點(diǎn)，在于器質(zhì)性的病變，就是哪兒得病了該怎么治。抑郁焦慮這種不屬于器質(zhì)性病變的，不在醫(yī)生的主流關(guān)注范圍內(nèi)。但其實(shí)，心理疾病的后果，卻是超乎想象的嚴(yán)重。不能工作的比例，引起死亡，即自殺的比例，一點(diǎn)都不比別的疾病少。在青春期、產(chǎn)后、更年期、老年以及心血管疾病的人群中，這個(gè)疾病的發(fā)病率更高。WHO全球疾病負(fù)擔(dān)研究，預(yù)測(cè)到了2020年抑郁癥將成為繼冠心病后的第二大疾病負(fù)擔(dān)源。所以，我們掰開(kāi)了、揉碎了，來(lái)講一講心血管疾病和心理疾病這兩個(gè)看似不相關(guān)的問(wèn)題之間有什么聯(lián)系。首先，心理疾病對(duì)心臟有什么影響？回到剛才那個(gè)例子，明明是心理疾病，為什么會(huì)導(dǎo)致胸悶，甚至悶到喘不上氣呢？這在醫(yī)學(xué)上，被稱作“心理疾病的軀體癥狀”，也就是心理疾病會(huì)引起一系列的身體癥狀，但并不是真的得了心臟病。這些身體癥狀包括心慌、氣短、胸悶、胸痛，都是其中最常見(jiàn)的表現(xiàn)。其余的還有各種疼痛，比如肩痛、腰痛、胃腸道不舒服等等。總的來(lái)說(shuō)，就是用身體的病變無(wú)法解釋的軀體癥狀，或者即便有身體的病變，但癥狀嚴(yán)重不匹配。我在病人中發(fā)現(xiàn)，心理疾病越嚴(yán)重，家庭教育、自我要求越嚴(yán)格，平時(shí)越是樂(lè)觀開(kāi)朗的人，軀體化的程度也就越高，也越容易引起身體癥狀。心理學(xué)家對(duì)這種現(xiàn)象有一系列解釋。這種現(xiàn)象的病理學(xué)機(jī)制是什么呢？在第二講心血管功能中，我們提到了，心血管是由一套神經(jīng)-體液控制系統(tǒng)調(diào)節(jié)的。這套控制系統(tǒng)是由大腦發(fā)出的，而心理和情緒都會(huì)引起大腦的活動(dòng)，從而可能開(kāi)啟這套神經(jīng)傳導(dǎo)通路，最終影響心臟。比如我們焦慮、緊張、興奮的情緒都會(huì)通過(guò)這個(gè)通路，引起心率增快、血管收縮、血壓升高。雖然這當(dāng)中更詳細(xì)的情緒生理機(jī)制是什么，目前醫(yī)學(xué)還不能給出答案，但我們知道，心理和心臟之間有一條明確的神經(jīng)傳導(dǎo)通路。心理疾病除了會(huì)讓心血管假裝患病，還會(huì)讓心血管真的患上冠心病。焦慮是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抑郁會(huì)使心梗患者死亡率增加至2倍以上。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)2014年正式將抑郁作為冠心病心梗發(fā)生不良后果的重要危險(xiǎn)因素?？茖W(xué)家做了很多年的研究，發(fā)現(xiàn)這兩類疾病居然存在很多共同的病理基礎(chǔ)，比如促進(jìn)炎性細(xì)胞因子、內(nèi)皮功能紊亂、抗凝因素、血小板受體和功能、交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)。這使得心理疾病既是心血管疾病的原因，也是它的結(jié)果?？偟膩?lái)說(shuō)，心理疾病一方面會(huì)“軀體化”，表現(xiàn)明確的軀體癥狀，其中多數(shù)為心血管疾病的癥狀。另一方面，長(zhǎng)期的心理疾病，真的更容易引起心血管疾病，還會(huì)增加心血管疾病患者的死亡率。這就是心理對(duì)心臟的影響。既然心理和心臟之間有一條明確的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，這條路肯定是雙向的。心臟對(duì)心理又會(huì)起什么作用呢？我們先來(lái)想一個(gè)問(wèn)題：人類為什么會(huì)擔(dān)心，會(huì)過(guò)分地?fù)?dān)心，甚至因此導(dǎo)致嚴(yán)重的抑郁和焦慮呢？要回答這個(gè)問(wèn)題，我們也許得把鏡頭切換到原始社會(huì)。在與大型生物橫向的對(duì)比里，人類的心臟功能更精準(zhǔn)，但精準(zhǔn)的進(jìn)化代價(jià)是犧牲掉強(qiáng)大。說(shuō)到更快的啟動(dòng)，更強(qiáng)大的射血功能這些，我們要對(duì)很多動(dòng)物甘拜下風(fēng)。因此，和人的體重相似的動(dòng)物里，比如羚羊、鹿和狼，它們奔跑的速度都比我們要快。我們的視覺(jué)更極端。為了達(dá)到精細(xì)化，雙眼只分布于身體的前側(cè)，當(dāng)集中注意力時(shí)甚至只有25度的視角范圍。這么窄的視野，加上相對(duì)弱小的泵血功能，會(huì)帶來(lái)前所未有的危機(jī)。我們看不見(jiàn)，也應(yīng)付不了隨時(shí)可能的危險(xiǎn)。要知道，在那個(gè)時(shí)代，誰(shuí)跑得快是一件生死大事。所以，為了解決這個(gè)問(wèn)題，人類的大腦發(fā)育出了平行關(guān)注，也就是我們可以對(duì)多個(gè)角度的危險(xiǎn)同時(shí)關(guān)注，可以快速連續(xù)切換對(duì)各種威脅的擔(dān)憂。當(dāng)然，這在我們和動(dòng)物一起生活的年代里非常管用，是生存的必須，但是今天的人類已經(jīng)完全不需要擔(dān)心身后是不是有只美洲獅。這種思維定式只會(huì)讓我們變得過(guò)分擔(dān)憂。更麻煩的是，如今我們擔(dān)憂的焦點(diǎn)比原始時(shí)代更多。.我上次那個(gè)話講得妥不妥，大家會(huì)怎么看我？.下次要再開(kāi)策劃會(huì)，我該怎么辦？.這對(duì)我下個(gè)月的升職有沒(méi)有影響？.如果再不升職，年底裁員是不是就該輪到我了？這樣的無(wú)效擔(dān)憂更容易產(chǎn)生心理疾病。你看，這就是在演化的長(zhǎng)河里，心臟乃至整個(gè)身體對(duì)人類心理造成的負(fù)面影不過(guò)，如果你認(rèn)為心臟對(duì)心理只有負(fù)面影響，那就錯(cuò)了。我想講一個(gè)發(fā)生在我們心臟康復(fù)中心的真實(shí)案例。有一個(gè)8歲男孩得了先天性心臟病，手術(shù)以后，發(fā)生了中重度的抑郁癥，特別灰心。他來(lái)的頭一個(gè)星期，一句話都沒(méi)說(shuō)過(guò)。他媽媽說(shuō)，孩子從生病以后就不說(shuō)話了，在家里豎1個(gè)手指頭就表示同意，豎兩個(gè)手指頭就是不同意。我給他定了一個(gè)康復(fù)方案。每周5次中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，讓他的心血管功能在運(yùn)動(dòng)中逐漸恢復(fù)。到第二周康復(fù)結(jié)束的時(shí)候，他沖我笑了笑，說(shuō)了一聲“阿姨，下周見(jiàn)”，孩子?jì)寢尞?dāng)時(shí)就哭了。大約三周以后，孩子就像變了一個(gè)人，那么陽(yáng)光，每次來(lái)都說(shuō)說(shuō)笑笑的，后來(lái)居然成了康復(fù)中心所有人的開(kāi)心果。這是因?yàn)橐?guī)律的運(yùn)動(dòng)會(huì)啟動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，使得大腦可以分泌更多的多巴胺，而多巴胺正是一種傳遞和產(chǎn)生快樂(lè)的神經(jīng)遞質(zhì)，可以用來(lái)治療抑郁癥。所以，心臟對(duì)心理的塑造也可以起積極的作用。這一講，我們講了一個(gè)心血管門(mén)診里漏診率極高的疾病——心理疾病。我們講了為什么這種疾病的漏診率高，心理疾病是怎么影響心臟的，反過(guò)來(lái)，心臟又是怎么影響心理的。從心臟和心理之間的互相影響，我們能體會(huì)到心臟和心理之間有一座雙向互通的橋梁。延伸想一想，這也是形成人的雙重性的一個(gè)基礎(chǔ)。人既是客觀的物質(zhì)層面的，也是主觀的精神層面的。我們的機(jī)體與精神本就密不可分，對(duì)心臟和心理相互關(guān)系的理解，說(shuō)不定可以幫助我們更好地思考“我是誰(shuí)”“我從哪兒來(lái)”這樣的終極哲學(xué)問(wèn)題。最后，我想給你一個(gè)實(shí)用的方法來(lái)快速判斷自己有沒(méi)有抑郁癥。請(qǐng)你仔細(xì)聽(tīng)接下來(lái)的3個(gè)問(wèn)題：（1）你是否睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？（2）你是否心煩不安，已經(jīng)到對(duì)以前感興趣的事情失去興趣？（3）你是否明顯身體不適，但多次檢查都沒(méi)能查出病因？3個(gè)問(wèn)題中，如果有兩個(gè)回答是，那么符合心理疾病的可能性就在80％左右。好了，醫(yī)生談完了診斷，就應(yīng)該聊聊心血管疾病的治療了。下一講，我會(huì)跟你參考文獻(xiàn)：XiangYT.,etal.(2012).MentalhealthinChina:challengesandprogress.Lancet.ChenY.,etal.(2016)PatternsandcorrelatesofmajordepressioninChineseadults:across-sectionalstudyof0.5millionmenandwomen.PsychologicalMedicine.WorldHealthOrganization.(2013).Investinginmentalhealth:evidenceforaction.WorldHealthOrganization.WorldHealthOrganization.(2017).Depressionandothercommonmentaldisorders:globalhealthestimates.WorldHealthOrganization.Kellner,R.(1994).PsychosomaticSyndromes,SomatizationandSomatoformDisorders.PsychotherapyandPsychosomatics.06|核心戰(zhàn)略：打斷“心血管事件鏈”2019-1-28歡迎來(lái)到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學(xué)》。你好，我是馮雪。你知道患者最關(guān)心什么類型的問(wèn)題嗎？我們醫(yī)院有一些微信群，用來(lái)管理患者的隨訪復(fù)查。出于好奇心，我曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)過(guò)所有患者關(guān)心的問(wèn)題，根據(jù)不同角度，把它們劃分成類。其中有一個(gè)重要分類就是：當(dāng)下問(wèn)題、誘因問(wèn)題、結(jié)局問(wèn)題，和全貌問(wèn)題。是當(dāng)下問(wèn)題，11%是誘因問(wèn)題，25%是結(jié)局問(wèn)題，只有不到0.4%是全貌問(wèn)題。病人對(duì)待自己的疾病，不可謂不是最關(guān)心的了，即便如此，也只有極少數(shù)才會(huì)關(guān)注到問(wèn)題的全局?！安恢\全局者，不足謀一域”。要想理解人類與心血管疾病這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，我們一定要先從戰(zhàn)略層面來(lái)看看，什么是心血管疾病的整體治療思路?？偟膩?lái)說(shuō)，心血管疾病按照能不能治療，可以分為三大類。治得了的這一類，治療思路比較簡(jiǎn)單，就兩個(gè)字——替代，各種人工替代。治不了的這一類呢？治療思路比較零碎，而且沒(méi)有特別成功的借鑒，我就不詳細(xì)說(shuō)了。這一講，我們重點(diǎn)了解一下醫(yī)生對(duì)能治，但不能根治，需要長(zhǎng)期控制的這類疾病的治療思路。首先，知己知彼，百戰(zhàn)不殆。心血管疾病發(fā)展的全貌是我們制定戰(zhàn)略的前提。以最常見(jiàn)的冠心病為例，它基本上要經(jīng)過(guò)以下四個(gè)階段：危險(xiǎn)因素，就是導(dǎo)致心血管疾病的原因。靶器官損害，就是危險(xiǎn)因素已經(jīng)導(dǎo)致了某一個(gè)，或幾個(gè)器官的損傷。急性事件是指突發(fā)了心梗、腦梗等等急癥。這就是整個(gè)心血管事件鏈的全過(guò)程。其次，制定戰(zhàn)略。我們治療心血管疾病的戰(zhàn)略核心，其實(shí)就是五個(gè)字——打斷事件鏈。也就是說(shuō)，要打斷全程的各個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，而且要從源頭打斷。反過(guò)來(lái)說(shuō)，只要事件鏈沒(méi)有斷裂，死亡就是最終結(jié)局。具體來(lái)看，如果這次一個(gè)人來(lái)住院是由于急性事件，那我們的治療，首先要以打斷急性事件為主，否則鏈條的下一步就是死亡。但同時(shí)，也要針對(duì)靶器官損害和危險(xiǎn)因素進(jìn)行打擊，否則，在不久的將來(lái)，還是會(huì)發(fā)生急性事件。如果這次入院是因?yàn)榘衅鞴贀p害，那我們就會(huì)以靶器官損害為主，不讓它往后續(xù)的事件鏈上發(fā)展，但也一定要兼顧危險(xiǎn)因素?？傊?，治療時(shí)必須兼顧適應(yīng)性戰(zhàn)略和全局性戰(zhàn)略。有了清晰的戰(zhàn)略，我們才可以解決戰(zhàn)術(shù)問(wèn)題。我們先來(lái)看第一個(gè)階段“危險(xiǎn)因素”的戰(zhàn)術(shù)方案。這個(gè)戰(zhàn)術(shù)我們用的是三十六計(jì)中的第十八計(jì)——擒賊擒王。在這個(gè)戰(zhàn)術(shù)上，危險(xiǎn)因素就是“主公”，干掉它問(wèn)題就迎刃而解了。人類這半個(gè)世紀(jì)的心血管病治療，都是在圍繞確立冠心病的危險(xiǎn)因素而努力我們花了大量的情報(bào)和精力去研究究竟什么是危險(xiǎn)因素。如果確定某因素是危險(xiǎn)因素，那我們就開(kāi)發(fā)藥物或者手術(shù)。不過(guò)如果判斷錯(cuò)了，也會(huì)帶來(lái)很多副作用。到目前為止，醫(yī)學(xué)成功地確立了幾個(gè)明確的“主公”，包括老年、吸煙、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇升高、糖尿病或胰島素抵抗、運(yùn)動(dòng)減少、焦慮或抑針對(duì)每個(gè)可控的危險(xiǎn)因素，我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)，就控制一個(gè)。雖然現(xiàn)在人類還不能根治這些危險(xiǎn)因素，但至少可以讓它們變得可控，在相當(dāng)大的程度上減少了心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。比如，我們單單通過(guò)藥物降低血壓這一項(xiàng)，就可以減少38%的心血管病死亡率，以及16%的冠心病發(fā)生。好，說(shuō)完危險(xiǎn)因素，我們繼續(xù)說(shuō)第二個(gè)階段“靶器官損害”。這個(gè)時(shí)候，我們要怎么辦呢？靶器官損害就是心臟已經(jīng)到了缺血的程度，而缺血是因?yàn)榻o心臟供血的血管過(guò)于狹窄。這時(shí)候，我們的治療策略就是：讓它通暢。怎么能讓它通暢呢？顯然，這時(shí)心血管自己已經(jīng)不具備這個(gè)能力了。借助外力是醫(yī)學(xué)的思考，也是三十六計(jì)里的第七計(jì)——無(wú)中生有。心血管介入手術(shù)，就是醫(yī)學(xué)在這個(gè)階段最常用的治療手段。毫無(wú)疑問(wèn)，這絕對(duì)可以納入心血管領(lǐng)域二十世紀(jì)最偉大的發(fā)明之一。具體來(lái)看就是，我們從淺表可以穿刺的動(dòng)脈入手，將導(dǎo)絲在X線引導(dǎo)下放入心臟的供血?jiǎng)用}，也是冠狀動(dòng)脈病變的位置，然后順著導(dǎo)絲放入需要擴(kuò)張血管的球囊以及支架，達(dá)到疏通血管的效果。支架也好，球囊也好，都是體內(nèi)所沒(méi)有的東西。醫(yī)學(xué)通過(guò)很小的創(chuàng)傷將它們放入人體內(nèi)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病變部位的精準(zhǔn)打擊。在這里，我想特別強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)。雖然冠脈介入手術(shù)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，也確實(shí)阻止了一些危險(xiǎn)的狹窄變成堵塞。但是，從整個(gè)事件鏈的層面來(lái)看，這一招并沒(méi)有解決根本問(wèn)題，應(yīng)該屬于緩兵之計(jì)。2015年，頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志《新英格蘭醫(yī)學(xué)》發(fā)表了一篇文章，對(duì)于冠心病的其中一種穩(wěn)定型心絞痛患者分別進(jìn)行保守藥物治療和冠脈支架手術(shù)，隨訪12年，死亡率完全一致。這證明了對(duì)于比較穩(wěn)定的冠心病患者，這類治療沒(méi)有讓他們?cè)谏郎汐@益。為什么呢？因?yàn)檫@種治療方案的本質(zhì)，是解決狹窄本身，而不是為什么狹窄。如果沒(méi)有解決為什么會(huì)狹窄，即使這次解決了這個(gè)點(diǎn)，下次還會(huì)有別的點(diǎn)。所以，我們一定要在治療靶器官損害的同時(shí)，打斷事件鏈的上一個(gè)節(jié)點(diǎn)“危險(xiǎn)因素”。最后，我們?cè)倏纯吹谌齻€(gè)階段“急性事件”的戰(zhàn)術(shù)。如果是急性心梗，還是可以用心血管介入等讓血管再通的手段來(lái)解決問(wèn)題的。因?yàn)樵皆玳_(kāi)通缺血的血管，就會(huì)有越多的心肌能夠存活下來(lái)。在這點(diǎn)上，我們不應(yīng)該有任何猶豫。但如果不幸，患者還發(fā)生了心衰，我們就得用另一個(gè)戰(zhàn)術(shù)了。那就是三十六計(jì)的第二計(jì)——圍魏救趙。這一計(jì)是三十六計(jì)中相當(dāng)精彩的一計(jì)，它的精彩之處在于，以逆向思維的方式，以表面看來(lái)舍近求遠(yuǎn)的方法，繞開(kāi)問(wèn)題的表面現(xiàn)象，從事物的本源上去解決問(wèn)題，從而取得一招制勝的神奇效果。我給你講一個(gè)極端的例子。我在重癥監(jiān)護(hù)室當(dāng)醫(yī)生的時(shí)候，有一個(gè)患者心梗后做了搭橋手術(shù)，手術(shù)后第一天發(fā)生了心臟頓抑，這是個(gè)什么情況呢？就是正常情況下我們心臟每分鐘要射出4.5~6升血，而監(jiān)測(cè)顯示他連2升都不到。這個(gè)情況很?chē)?yán)重，我們做心功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)他的心臟幾乎就沒(méi)有什么收縮，血壓沒(méi)有辦法維持了，差到如果我們把升血壓的藥物撤掉，他的血壓瞬間就掉到30以下，然后就是0。我們嘗試了無(wú)數(shù)讓他心臟增加做功的藥物也無(wú)濟(jì)于事，這時(shí)候怎么辦？對(duì)于心臟的正向思維已經(jīng)完全不起作用了，我們就得做逆向思維。既然心血管功能是為了滿足全身的供血供氧，如果我們不能再增加心血管做功，為了達(dá)到與心血管功能的匹配，我們可以讓所有重要器官少工作，甚至不工作，來(lái)減少它們對(duì)心臟供血供氧的需求。所以，我們對(duì)患者做了下面幾件事。首先，我們鎮(zhèn)靜了患者的大腦，減少了大腦的耗氧。之后，我們讓呼吸機(jī)代替患者自主呼吸，減少了呼吸的做功。然后，我們讓血液濾過(guò)技術(shù)代替機(jī)體本身的代謝，減少了代謝所需要的供血。我們還用血液降溫的辦法，把整個(gè)人體的溫度降到了32.5攝氏度，使基礎(chǔ)代謝率進(jìn)一步降低。最后，我們還上了主動(dòng)脈球囊反搏。這是一種輔助技術(shù)，它會(huì)代替一部分心臟做功。我們做的這些，就是為了把身體對(duì)心臟的需求降到最低。接下來(lái)，我們等待了5天，患者頓抑的心功能逐漸恢復(fù)了。我們就逐漸把替代器官做功的機(jī)器撤下來(lái)。然后他就出院了。之后，我們?cè)陂T(mén)診繼續(xù)對(duì)他的靶器官損害，高危因素做了隨訪治療。大約兩年后，就在前兩天，他微信給我發(fā)照片。照片上的他，正在玉龍雪山和孫子們一起旅游呢。從這個(gè)比較極端的例子，我們能感受出在急性事件發(fā)生時(shí)的一個(gè)基本治療原盡可能減輕心臟的負(fù)荷，讓它休息，等待心功能的逐漸恢復(fù)。你應(yīng)該也感覺(jué)得到，我們?cè)诿恳粋€(gè)事件鏈的當(dāng)下，尤其是在急性事件面前，很難去考慮全局，因?yàn)檫@時(shí)活著高于一切。在適應(yīng)性的戰(zhàn)略思維指導(dǎo)下，我們甚至?xí)簳r(shí)犧牲掉全局。但是，如果我們只有適應(yīng)性戰(zhàn)略，沒(méi)有對(duì)事件鏈全貌的清晰認(rèn)識(shí)，沒(méi)有打斷事件鏈，心血管疾病遲早會(huì)卷土重來(lái)。還記得我在開(kāi)頭說(shuō)過(guò)的三類心血管疾病嗎？我們這一講的重點(diǎn)是第二類，但是我還是忍不住想說(shuō)幾句可以根治的第一類心血管疾病。因?yàn)樗闹委煼椒ā娲煼ā獙?shí)在是我們心血管治療的驕傲，是當(dāng)之無(wú)愧的巔峰之筆。你很少聽(tīng)說(shuō)換個(gè)人工肺葉、人工小腸、人工腎臟，而且在這之后，它們可以達(dá)到和正常結(jié)構(gòu)一樣的功能吧？但是，心臟里承擔(dān)功能的各個(gè)結(jié)構(gòu)，基本都可以被替換、被修補(bǔ)。我們可以用各種瓣膜替換心臟的瓣膜，用補(bǔ)片替代心房、心室的缺損，用起搏器替換心臟的竇房結(jié)，也就是用來(lái)產(chǎn)生心跳的結(jié)構(gòu)。利用這樣的技術(shù)，我們治愈了無(wú)數(shù)先天性心臟病的兒童，讓他們擁有一顆和正常孩子一樣的心臟，也治愈了無(wú)數(shù)因?yàn)楦腥尽⑺ダ系仍驅(qū)е碌陌昴すδ軗p壞，使這些病人也和正常人一樣。在替代療法之前，我們只能眼睜睜看著這些患者一步步走向心臟功能衰竭，最后死亡。醫(yī)學(xué)治療之美在這里沒(méi)有辦法用語(yǔ)言形容。心血管在這個(gè)領(lǐng)域所達(dá)到的高度，真的讓我們相信醫(yī)學(xué)可以讓未來(lái)更美好。你可能會(huì)問(wèn)，既然替代療法發(fā)展得這么好，那么，心臟有可能被人工整個(gè)替代嗎？答案是可以的。這項(xiàng)技術(shù)在歐美已經(jīng)通過(guò)批準(zhǔn)上市，在中國(guó)，我們阜外醫(yī)院也已經(jīng)陸續(xù)開(kāi)展。這就是人工心臟的替代技術(shù)，也就是用機(jī)器泵來(lái)替代心臟供血的工作。從目前的結(jié)果來(lái)看，終身人工替代治療顯現(xiàn)出和心臟移植差不多的療效。2017年，美國(guó)最新一代人工心臟的患者平均存活為7.1年，4年的存活率所以，心臟的壽命根本不會(huì)是我們?nèi)祟悏勖奶旎ò?。這一講我們主要講了心血管疾病的治療戰(zhàn)略。下一講，我們來(lái)聊聊什么是治療的終極原則。參考文獻(xiàn)：中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血管醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京心血管病學(xué)分會(huì)血管專業(yè)學(xué)組,&北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管疾病社區(qū)防治中心.(2018).中國(guó)血管健康評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)用指南(2018第三次報(bào)告).中華醫(yī)學(xué)雜志.美國(guó)心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防項(xiàng)目指南(第5版）.Amery,A.,etal.(1986).Mortalityandmorbidityresultsfromtheeuropeanworkingpartyonhighbloodpressureintheelderlytrial.Drugs.Sedlis,S.P.,etal.(2015).Effectofpcionlong-termsurvivalinpatientswithstableischemicheartdisease.NewEnglandJournalofMedicine.國(guó)家心血管病中心·中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院外科年度報(bào)告201707|終極法則：重建一生的生活方式2019-1-28歡迎來(lái)到《給忙碌者的健康管理課·心臟醫(yī)學(xué)》。你好，我是馮雪。上一講我們講到了治療。很多人以為，手術(shù)結(jié)束了，治療就結(jié)束了，是這樣嗎？在回答這個(gè)問(wèn)題之前，我想先帶你看一組數(shù)據(jù)。國(guó)內(nèi)外權(quán)威研究表明，在使用了最佳的心血管藥物，并且成功做了心血管支架植入手術(shù)后，仍有：.34%的患者發(fā)作心絞痛，.30%的患者發(fā)生抑郁、焦慮，.40%的患者無(wú)法工作，.25%的患者會(huì)在治療后停止性生活。也許聽(tīng)上去，這是一組冷冰冰的數(shù)據(jù)。但如果放在康復(fù)中心來(lái)就診的患者身上，你就會(huì)深刻地意識(shí)到，這些數(shù)據(jù)背后是一個(gè)個(gè)愁眉苦臉的患者，一個(gè)個(gè)死氣沉沉的家庭。為什么用了最好的藥物和手術(shù)，患者的術(shù)后生活質(zhì)量依然還是很差呢？這就回到了我們最初的問(wèn)題。手術(shù)結(jié)束了，心血管疾病的治療就真的結(jié)束了認(rèn)為治療意味著結(jié)束，其實(shí)是個(gè)嚴(yán)重的錯(cuò)誤認(rèn)知。為什么呢？回憶一下，上節(jié)課我們講到了三類心血管疾病。如果對(duì)這三類疾病的治療只有手術(shù)，那結(jié)局會(huì)怎樣呢？對(duì)于第一類心血管疾病，醫(yī)學(xué)手術(shù)確實(shí)可以根治。比如各種瓣膜的置換、起搏器的植入、各種對(duì)先天性心臟病的治療等等。不過(guò)，心血管的結(jié)構(gòu)可以在一日