體格檢查：腹部檢查（二）

腹部檢查(二)匯報人：WPS觸診05腹部檢查觸診臨床意義：觸診是腹部檢查的主要方法，對腹部體征的認(rèn)知和疾病的診斷具有重要意義，可以進(jìn)一步確定視診所見，又可為叩診、聽診提示重點。有些體征如腹膜刺激征、腹部腫塊、臟器腫大等主要靠觸診發(fā)現(xiàn)。腹部檢查觸診注意事項：病人準(zhǔn)備：排尿后取低枕仰臥位，兩手自然置于身體兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開，以使腹肌盡量松弛，作張口緩慢腹式呼吸，吸氣時橫膈向下而腹部上抬隆起，呼氣時腹部自然下陷，可使膈下臟器隨呼吸上下移動。體位：多采取仰臥位，檢查肝臟、脾臟時，可分別取左、右側(cè)臥位。檢查腎臟時可用坐位或立位。檢查腹部腫瘤時還可用肘膝位。醫(yī)生準(zhǔn)備：醫(yī)生應(yīng)站立于病人右側(cè)，面對病人，檢查時手要溫暖，指甲剪短。腹部檢查觸診注意事項：方法：前臂應(yīng)盡量與腹部表面處在同一水平，先以全手掌放于腹壁上部，使病人適應(yīng)片刻，并感受腹肌緊張度。然后以輕柔動作按順序觸診，一般自左下腹開始逆時針方向至右下腹，再至臍部，依次檢查腹部各區(qū)。原則：先觸診健康部位，逐漸移向病變區(qū)域，以免造成病人感受的錯覺。人文要求：邊觸診邊觀察病人的反應(yīng)與表情，對精神緊張或有痛苦者給予安慰和解釋。亦可邊觸診邊與病人交談，可轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹肌緊張，以保證順利完成檢查。腹部檢查觸診注意事項：腹部觸診手法：淺部觸診：使腹壁壓陷約1cm，用于發(fā)現(xiàn)腹壁的緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動和腹壁上的腫物等（如皮下脂肪瘤、結(jié)節(jié)等）。深部觸診：使腹壁壓陷至少2cm，有時可達(dá)4～5cm，以了解腹腔內(nèi)臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和腹內(nèi)腫物等。深壓觸診，以探測腹腔深在病變的壓痛點和反跳痛滑動觸診在被觸及臟器或腫塊上作上下、左右的滑動觸摸，以探知臟器或腫塊的形態(tài)和大小雙手觸診常用于肝、脾、腎和腹腔內(nèi)腫塊的檢查，檢查盆腔的雙合診亦屬此例浮沉觸診又稱沖擊觸診法，用于大量腹腔積液時檢查深部的臟器或腫塊鉤指觸診多用于肝、脾觸診。腹部檢查觸診一、腹壁緊張度正常人腹壁有一定張力，但觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟有些人（尤其兒童）因不習(xí)慣觸摸或怕癢而發(fā)笑致腹肌自主性痙攣，稱肌衛(wèi)增強(qiáng)，在適當(dāng)誘導(dǎo)或轉(zhuǎn)移注意力后可消失，不屬異常。某些病理情況可使全腹或局部腹肌緊張度增加或減弱。腹部檢查觸診一、腹壁緊張度（一）腹壁緊張度增加1.全腹壁緊張：由于腹腔內(nèi)容物增加如腸脹氣或氣腹，腹腔內(nèi)大量腹腔積液（多為漏出液或血性漏出液）者，觸診腹部張力可增加，但無肌痙攣，也無壓痛。如因急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱板狀腹；結(jié)核性炎癥或其他慢性病變由于發(fā)展較慢，對腹膜刺激緩和，且有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，故形成腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷，稱柔韌感，此征亦可見于腹膜轉(zhuǎn)移癌。結(jié)核性腹膜炎，腸結(jié)核腹部檢查觸診腹部檢查觸診一、腹壁緊張度（一）腹壁緊張度增加2.局部腹壁緊張常見于腹內(nèi)臟器炎癥波及腹膜而引起，如上腹或左上腹肌緊張常見于急性胰腺炎，右上腹肌緊張常見于急性膽囊炎，右下腹肌緊張常見于急性闌尾炎，但也可見于胃穿孔，此系胃穿孔時胃內(nèi)容物順腸系膜右側(cè)流至右下腹，引起該部的肌緊張和壓痛。年老體弱、腹肌發(fā)育不良、大量腹腔積液或過度肥胖的病人腹膜雖有炎癥，但腹壁緊張可不明顯，盆腔臟器炎癥也不引起明顯腹壁緊張。腹部檢查觸診（二）腹壁緊張度減低多因腹肌張力降低或消失所致。檢查時腹壁松軟無力，失去彈性，全腹緊張度減低見于慢性消耗性疾病或大量放腹腔積液后，亦見于經(jīng)產(chǎn)婦或年老體弱、脫水病人。脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力可使腹壁張力消失。局部緊張度降低較少見，多為局部的腹肌癱瘓或缺陷（如腹壁疝等）。腹部檢查觸診二、壓痛及反跳痛正常腹部觸摸時不引起疼痛，重按時僅有一種壓迫感。真正的壓痛多來自腹壁或腹腔內(nèi)的病變。腹壁病變比較表淺，可借抓捏腹壁或仰臥位作屈頸抬肩動作使腹壁肌肉緊張時觸痛更明顯，而有別于腹腔內(nèi)病變引起者。腹腔內(nèi)的病變，如臟器的炎癥、淤血、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)以及腹膜的刺激（炎癥、出血等）等均可引起壓痛，壓痛的部位常提示存在相關(guān)臟器的病變。腹部常見疾病的壓痛點位置見圖。腹部檢查觸診二、壓痛及反跳痛闌尾炎早期局部可無壓痛，以后才有右下腹壓痛。胰體和胰尾的炎癥和腫瘤，可有左腰部壓痛。膽囊的病變常有右肩胛下區(qū)壓痛。胸部病變?nèi)缦氯~肺炎、胸膜炎、心肌梗死等也常在上腹部或季肋部出現(xiàn)壓痛盆腔疾病如膀胱、子宮及附件的疾病可在下腹部出現(xiàn)壓痛。一些位置較固定的壓痛點常反映特定的疾病，如位于右鎖骨中線與肋緣交界處的膽囊點壓痛標(biāo)志膽囊的病變，位于臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處的麥?zhǔn)宵c（McBurneypoint）壓痛標(biāo)志闌尾的病變等。腹部檢查觸診二、壓痛及反跳痛羅夫辛征（Rovsingsign）：當(dāng)醫(yī)生用右手壓迫左下腹降結(jié)腸區(qū)，相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c對稱部位，再用左手按壓其上端使結(jié)腸內(nèi)氣體傳送至右下腹盲腸和闌尾部位，如引起右下腹疼痛，則為羅夫辛征陽性，提示右下腹部有炎癥。腰大肌征（psoassign）：當(dāng)遇下腹痛腹部觸診無明顯壓痛時，囑病人左側(cè)臥位，兩腿伸直，并使右下肢被動向后過伸，如發(fā)生右下腹痛，稱為腰大肌征陽性，常提示闌尾炎可能，并表明闌尾位于近腰大肌前、盲腸后或腹膜后。腹部檢查觸診二、壓痛及反跳痛反跳痛檢查方法：當(dāng)醫(yī)生用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的2～3個手指（示、中、環(huán)指）壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時病人感覺腹痛驟然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。反跳痛臨床意義：反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當(dāng)突然抬手時腹膜被激惹所致，是腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜的標(biāo)志。疼痛也可發(fā)生在遠(yuǎn)離受試的部位，提示局部或彌漫性腹膜炎。腹膜炎病人常有腹肌緊張、壓痛與反跳痛，稱腹膜刺激征，亦稱腹膜炎三聯(lián)征。當(dāng)腹內(nèi)臟器炎癥尚未累及壁層腹膜時，可僅有壓痛而無反跳痛。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診目的：主要用于了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面、邊緣及搏動等。觸診時，病人處于仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，使腹壁放松，并做較深腹式呼吸以使肝臟在膈下上下移動。醫(yī)生立于病人右側(cè)用單手或雙手觸診。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

1.觸診方法（1）單手觸診法：較為常用，醫(yī)生將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部（或臍右側(cè)）估計肝下緣的下方，隨病人呼氣時，手指壓向腹壁深部，吸氣時，手指緩慢抬起朝肋緣向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線及前正中線上分別觸診肝緣，并測量其與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

1.觸診方法（1）單手觸診法：觸診肝臟時需注意以下內(nèi)容1）最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè)，并非指尖端。故應(yīng)以示指前外側(cè)指腹接觸肝臟。2）檢查腹肌發(fā)達(dá)者時，右手宜置于腹直肌外緣稍外處向上觸診，否則肝緣易被掩蓋或?qū)⒏怪奔‰靹澱`認(rèn)為肝緣。3）觸診肝臟需密切配合呼吸動作，于吸氣時手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼氣時手指應(yīng)在腹壁下陷前提前下壓，這樣就可能有兩次機(jī)會觸到肝緣。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

1.觸診方法（1）單手觸診法：觸診肝臟時需注意以下內(nèi)容4）當(dāng)右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時，如右腹部較飽滿，應(yīng)考慮巨大肝臟，手指可能自始即在肝臟上面，故觸不到肝緣，應(yīng)下移初始觸診的部位自髂前上棘或更低的平面開始。5）如遇腹腔積液病人，深部觸診法不能觸及肝臟時，可應(yīng)用浮沉觸診法，即用并攏三個手指垂直在肝緣附近沖擊式連續(xù)按壓數(shù)次，待排開腹腔積液后臟器浮起時常觸及肝臟，此法在脾臟和腹部腫塊觸診時亦可應(yīng)用。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

1.觸診方法（2）雙手觸診法：醫(yī)生右手位置同單手法，而用左手放在病人右背部第12肋骨與髂嵴之間脊柱旁肌肉的外側(cè)，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁，并限制右下胸擴(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時下移的肝臟就更易碰到右手指，可提高觸診的效果腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

1.觸診方法（3）鉤指觸診法（hookmethod）：適用于兒童和腹壁薄軟者，觸診時，醫(yī)生位于病人右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指并攏彎曲成鉤狀，囑病人做較深腹式呼吸動作，醫(yī)生隨深吸氣而更進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)，這樣指腹容易觸到下移的肝下緣。此手法亦可用雙手第2～5指并攏彎曲成鉤狀進(jìn)行觸診。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

2.觸診內(nèi)容

觸及肝臟時，應(yīng)詳細(xì)體會并描述下列內(nèi)容。（1）大?。赫３扇说母闻K，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦長體型者，于深吸氣時可于肋弓下觸及肝下緣，在1cm以內(nèi)。在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)，在腹上角較銳的瘦高者劍突根部下可達(dá)5cm，但是不會超過劍突根部至臍距離的中、上1/3交界處。如超出上述標(biāo)準(zhǔn)，肝臟質(zhì)地柔軟，表面光滑，且無壓痛，則首先應(yīng)考慮肝臟下移，可用叩診法叩出肝上界，如肝上界也相應(yīng)降低，肝上下徑正常，則為肝臟下移，如肝上界正?；蛏?，則提示肝腫大。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

2.觸診內(nèi)容

觸及肝臟時，應(yīng)詳細(xì)體會并描述下列內(nèi)容。（1）大小：肝腫大可分為彌漫性及局限性，有時可作圖表示肝臟大小。彌漫性肝腫大見于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、布-加綜合征（Budd-Chiari

syndrome）、白血病、血吸蟲病，華支睪吸蟲病等。局限性肝腫大見于肝膿腫、肝腫瘤及肝囊腫（包括肝棘球蚴?。┑取８闻K縮小見于急性和亞急性重型肝炎，肝硬化晚期，病情極為嚴(yán)重。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

2.觸診內(nèi)容

觸及肝臟時，應(yīng)詳細(xì)體會并描述下列內(nèi)容。（2）質(zhì)地：一般將肝臟質(zhì)地分為三級：質(zhì)軟、質(zhì)韌（中等硬度）和質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地柔軟，如觸撅起的口唇；急性病毒性肝炎及脂肪肝時肝質(zhì)地稍韌，慢性病毒性肝炎及肝淤血，肝臟質(zhì)韌如觸鼻尖；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最堅硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動感（fluctuation）。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

2.觸診內(nèi)容

觸及肝臟時，應(yīng)詳細(xì)體會并描述下列內(nèi)容。（3）邊緣和表面狀態(tài)：觸及肝臟時應(yīng)注意肝臟邊緣的厚薄，是否整齊，表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)。正常肝臟邊緣整齊，且厚薄一致、表面光滑。肝邊緣圓鈍常見于脂肪肝或肝淤血。肝邊緣銳利，表面捫及細(xì)小結(jié)節(jié)，多見于肝硬化。肝邊緣不規(guī)則，表面不光滑，呈不均勻的結(jié)節(jié)狀，見于肝癌、多囊肝和肝棘球蚴病。肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨塊型肝癌或肝膿腫。肝呈明顯分葉狀者，見于肝梅毒。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

2.觸診內(nèi)容

觸及肝臟時，應(yīng)詳細(xì)體會并描述下列內(nèi)容。（4）壓痛：正常肝臟無壓痛。如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則有壓痛輕度彌漫性壓痛見于病毒性肝炎、肝淤血等局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫（常在右側(cè)肋間隙處）。叩擊時可有叩擊痛。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

2.觸診內(nèi)容

觸及肝臟時，應(yīng)詳細(xì)體會并描述下列內(nèi)容。（4）壓痛：肝頸靜脈回流征：當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時，用手壓迫腫大肝臟可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。檢查方法：囑病人臥床，頭墊一枕，張口平靜呼吸，避免Valsalva憋氣動作。如有頸靜脈怒張者，應(yīng)將床頭抬高30°～45°，使頸靜脈怒張水平位于頸根部。醫(yī)生右手掌緊貼于右上腹肝區(qū)，逐漸加壓持續(xù)10秒，同時觀察頸靜脈怒張程度。注：valsalva動作：深吸氣后，在屏氣狀態(tài)下用力作呼氣動作10~15秒，臨床意義:增加胸腔內(nèi)壓力，顯著減少靜脈回流；興奮迷走神經(jīng)腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

2.觸診內(nèi)容

觸及肝臟時，應(yīng)詳細(xì)體會并描述下列內(nèi)容。（4）壓痛：肝頸靜脈回流征陽性臨床意義：正常人頸靜脈不擴(kuò)張，或施壓之初可有輕度擴(kuò)張，但迅即下降到正常水平。右心衰竭病人頸靜脈持續(xù)而明顯怒張，但停止壓迫肝臟后下降（至少4cmH2O），稱肝頸靜脈回流征陽性。其發(fā)生機(jī)制是因壓迫淤血的肝臟使回心血量增加，已充血的右心房不能接受回心血液而使頸靜脈壓被迫上升。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

2.觸診內(nèi)容

觸及肝臟時，應(yīng)詳細(xì)體會并描述下列內(nèi)容。（5）搏動：正常肝臟以及因炎癥、腫瘤等原因引起的肝臟腫大并不伴有搏動。凡肝腫大未壓迫到腹主動脈，或右心室未增大到向下推壓肝臟時，均不出現(xiàn)肝臟搏動。如果觸到肝臟搏動，應(yīng)注意其為單向性抑或擴(kuò)張性。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

2.觸診內(nèi)容

觸及肝臟時，應(yīng)詳細(xì)體會并描述下列內(nèi)容。（5）搏動：單向性搏動常為傳導(dǎo)性搏動，系因肝臟傳導(dǎo)了其下面的腹主動脈的搏動，故兩手掌置于肝臟表面有被推向上的感覺。擴(kuò)張性搏動為肝臟本身的搏動，見于三尖瓣關(guān)閉不全，由于右心室的收縮搏動通過右心房、下腔靜脈而傳導(dǎo)至肝臟，使其呈擴(kuò)張性，如置兩手掌于肝臟左右葉或兩手分放于肝臟前后兩面，即可感到兩手被推向兩側(cè)的感覺，稱為擴(kuò)張性搏動。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

2.觸診內(nèi)容

觸及肝臟時，應(yīng)詳細(xì)體會并描述下列內(nèi)容。（6）肝區(qū)摩擦感：檢查時將右手的掌面輕貼于肝區(qū)，讓病人作腹式呼吸動作。正常時掌下無摩擦感。肝周圍炎時，肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維蛋白性滲出物而變得粗糙，兩者的相互摩擦可用手觸知，為肝區(qū)摩擦感，聽診時亦可聽到肝區(qū)摩擦音。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診

2.觸診內(nèi)容

觸及肝臟時，應(yīng)詳細(xì)體會并描述下列內(nèi)容。（7）肝震顫：檢查時需用浮沉觸診法。手指掌面稍用力按壓肝囊腫表面片刻，如感到一種微細(xì)的震動感，稱為肝震顫，也可用左手中間3指按壓在肝囊腫表面，中指重壓，示指和環(huán)指輕壓，再用右手中指叩擊左手中指第二指骨的遠(yuǎn)端，每叩一次，叩指應(yīng)在被叩指上停留片刻，用左手的示指和環(huán)指感觸震動感覺。肝震顫見于肝棘球蚴病。其發(fā)生機(jī)制為包囊中的多數(shù)子囊浮動，撞擊囊壁而形成震顫。此征雖不常出現(xiàn)，但有其特殊意義。腹部檢查觸診三、臟器觸診（一）肝臟觸診：觸診時必須逐項仔細(xì)檢查，認(rèn)真體驗，綜合判斷急性病毒性肝炎時，肝臟可輕度腫大，表面光滑，邊緣鈍，質(zhì)稍韌，但有充實感及壓痛。肝淤血時，肝臟可明顯腫大，且大小隨淤血程度變化較大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)韌，也有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性為其特征。脂肪肝所致肝腫大，表面光滑，質(zhì)軟或稍韌，但無壓痛。肝硬化的早期肝臟常腫大，晚期則縮小，質(zhì)較硬，邊緣銳利，表面可能觸到小結(jié)節(jié)，無壓痛。肝癌時肝臟逐漸腫大，質(zhì)地堅硬如石，邊緣不整，表面高低不平，可有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，壓痛和叩痛明顯。腹部檢查觸診三、臟器觸診（二）脾臟觸診

正常情況下脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時膈下降，可使脾臟向下移位。除此以外，能觸到脾臟則提示脾臟腫大至正常2倍以上。脾臟明顯腫大而位置又較表淺時，用右手單手觸診稍用力即可查到。如果腫大的脾臟位置較深，應(yīng)用雙手觸診法進(jìn)行檢查。腹部檢查觸診三、臟器觸診（二）脾臟觸診

雙手觸診法：病人仰臥，兩腿稍屈曲，醫(yī)生左手繞過病人腹前方，手掌置于其左胸下部第9～11肋處，試將其脾臟從后向前托起，并限制胸廓運動，右手掌平放于臍部，與左肋弓大致呈垂直方向，自臍平面開始配合呼吸，如同觸診肝臟一樣，迎觸脾尖，直至觸到脾緣或左肋緣為止。在脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時，可囑病人取右側(cè)臥位，雙下肢屈曲，此時用雙手觸診則容易觸到腹部檢查觸診三、臟器觸診（二）脾臟觸診

注意事項：注意按壓不要太重，否則可能將脾臟擠開。脾臟腫大形態(tài)不一，有的很薄很軟，觸到后也常不易察覺。有的呈狹長形，緊貼腰肌前面，故需沿左肋緣仔細(xì)觸診，認(rèn)真體會。亦可站于病人左肩旁，用鉤指觸診法單手或雙手在肋緣觸診脾臟邊緣。腹部檢查觸診三、臟器觸診（二）脾臟觸診

脾臟腫大的測量法如下1.第Ⅰ線測量：指左鎖骨中線與肋緣交點至脾下緣的距離，以厘米表示（下同）。脾臟輕度腫大時只作第Ⅰ線測量。2.第Ⅱ線測量和第Ⅲ線測量脾臟明顯腫大時，應(yīng)加測第Ⅱ線和第Ⅲ線，前者系指左鎖骨中線與肋緣交點至脾臟最遠(yuǎn)點的距離（應(yīng)大于第Ⅰ線測量），后者指脾右緣與前正中線的距離。如脾臟高度增大向右越過前正中線，則測量脾右緣至前正中線的最大距離，以“+”表示；未超過前正中線則測量脾右緣與前正中線的最短距離，以“-”表示。腹部檢查觸診三、臟器觸診（二）脾臟觸診

臨床記錄中，常將脾腫大分為輕、中、高三度。脾大分度：緣不超過肋下2cm為輕度腫大；超過2cm，在臍水平線以上為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。脾臟高度腫大時，應(yīng)加測第Ⅱ、第Ⅲ線，并作圖表示。腹部檢查觸診三、臟器觸診（二）脾臟觸診

在左肋緣下還可能觸到其他腫塊，需與脾臟鑒別：①增大的左腎，其位置較深，邊緣圓鈍，表面光滑且無切跡。即使高度腫大，也不會越過正中線。②腫大的肝左葉，可沿其邊緣向右觸診，如發(fā)現(xiàn)其隱沒于右肋緣后或與肝右葉相連，則為肝左葉。肝左葉腫大不會引起脾濁音區(qū)擴(kuò)大。③結(jié)腸脾曲腫物，質(zhì)硬、多近圓形或不規(guī)則形，與脾臟邊緣不同。④胰尾部囊腫，無銳利的邊緣和切跡，并且不隨呼吸移動腹部檢查觸診三、臟器觸診（二）脾臟觸診

觸到脾臟除注意大小外，還要注意質(zhì)地、邊緣和表面情況、有無壓痛及摩擦感脾臟輕度腫大常見于急、慢性病毒性肝炎，傷寒，粟粒型結(jié)核，急性瘧疾，感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟。脾臟中度腫大常見于肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細(xì)胞白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，質(zhì)地一般較硬。脾臟高度腫大，表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化等。腹部檢查觸診三、臟器觸診（二）脾臟觸診

觸到脾臟除注意大小外，還要注意質(zhì)地、邊緣和表面情況、有無壓痛及摩擦感表面不平滑而有結(jié)節(jié)者見于淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞病。脾臟表面有囊性腫物者見于脾囊腫。脾臟壓痛見于脾膿腫、脾梗死等。脾周圍炎或脾梗死時，由于脾包膜有纖維蛋白性滲出，并累及腹膜壁層，故脾臟觸診時有摩擦感并有明顯壓痛，聽診時也可聞及摩擦音。腹部檢查觸診三、臟器觸診（三）膽囊觸診膽囊觸診可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法進(jìn)行。正常時膽囊隱存于肝臟之后，不能觸及。膽囊腫大時方超過肝緣及肋緣，此時可在右肋緣下腹直肌外緣處觸到。腫大的膽囊一般呈梨形或卵圓形，有時較長呈布袋形，表面光滑，張力較高，常有觸痛，隨呼吸上下移動。如腫大膽囊呈囊性感，并有明顯壓痛，常見于急性膽囊炎。膽囊腫大呈囊性感，無壓痛者，見于壺腹周圍癌。膽囊腫大，有實性感者，見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。腹部檢查觸診三、臟器觸診（三）膽囊觸診

膽囊有炎癥，但未腫大到肋緣以下，觸診不能查到膽囊，此時可探測膽囊觸痛。膽囊觸痛檢查方法：醫(yī)生用左手掌平放于病人右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑病人緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱墨菲征（Murphysign）陽性。在膽總管結(jié)石膽道阻塞時，可發(fā)生明顯黃疸，但膽囊常不腫大，此因慢性炎癥使囊壁纖維化而皺縮，且與周圍組織粘連而失去移動性所致。由于胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞、黃疸進(jìn)行性加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛，稱為庫瓦西耶征（Courvoisiersign）陽性。腹部檢查觸診三、臟器觸診（四）腎臟觸診

一般用雙手觸診法?？刹扇⊙雠P位或立位。方法：臥位觸診右腎時，囑病人兩腿屈曲并做較深腹式呼吸，醫(yī)生立于病人右側(cè)，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣進(jìn)行右腎深部觸診，于病人吸氣時雙手夾觸腎臟。如觸到光滑鈍圓的臟器，可能為腎下極，如能在雙手間握住更大部分，則略能感知其蠶豆?fàn)钔庑?，此時病人常有酸痛或類似惡心的不適感。觸診左腎時，左手越過病人腹前方從后面托起左腰部，右手掌橫置于病人左上腹部，依前法雙手觸診左腎。腹部檢查觸診三、臟器觸診（四）腎臟觸診如病人腹壁較厚或配合動作不協(xié)調(diào)，以致右手難以壓向后腹壁時，可采用下法觸診：病人吸氣時，用左手向前沖擊后腰部，如腎下移至兩手之間，則右手有被頂推的感覺；與此相反，也可用右手指向左手方向做沖擊動作，左手也可有同樣的感覺而觸及腎臟。如臥位未觸及腎臟，還可讓病人站立床旁，醫(yī)生于病人側(cè)面用兩手前后聯(lián)合觸診腎臟。當(dāng)腎下垂或為游走腎時，立位較易觸到腎臟腹部檢查觸診三、臟器觸診（四）腎臟觸診正常人腎臟一般不易觸及，有時可觸到右腎下極。身材瘦長者、腎下垂、游走腎或腎臟代償性增大時，腎臟較易觸到。在深吸氣時能觸到1/2以上的腎臟即為腎下垂。有時右側(cè)腎下垂易誤認(rèn)為肝腫大，左側(cè)腎下垂易誤認(rèn)為脾腫大，應(yīng)注意鑒別。如腎下垂明顯并能在腹腔各個方向移動時稱為游走腎。腎臟腫大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。當(dāng)腎盂積水或積膿時，腎臟的質(zhì)地柔軟而富有彈性，有時有波動感。多囊腎時，一側(cè)或兩側(cè)腎臟為不規(guī)則形增大，有囊性感。腎腫瘤則表面不平，質(zhì)地堅硬。腹部檢查觸診三、臟器觸診（四）腎臟觸診當(dāng)腎臟和尿路有炎癥或其他疾病時，可在相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛點：①季肋點（前腎點）：第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當(dāng)于腎盂位置；②上輸尿管點：在臍水平線腹直肌外緣；③中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處；④肋脊點：背部第12肋骨與脊柱的交角（肋脊角）的頂點；⑤肋腰點：第12肋骨與腰肌外緣的交角（肋腰角）頂點。腹部檢查觸診三、臟器觸診（四）腎臟觸診肋脊點和肋腰點是腎臟一些炎癥性疾病，如腎盂腎炎、腎膿腫和腎結(jié)核等常出現(xiàn)的壓痛部位。如炎癥深隱于腎實質(zhì)內(nèi)，可無壓痛而僅有叩擊痛。季肋點壓痛亦提示腎臟病變。上輸尿管點或中輸尿管點出現(xiàn)壓痛，提示輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥。腹部檢查觸診三、臟器觸診（五）膀胱觸診正常膀胱空虛時隱存于盆腔內(nèi)，不易觸到。只有當(dāng)膀胱積尿，充盈脹大時，才越出恥骨上緣而在下腹中部觸到。方法：①膀胱觸診一般采用單手滑行觸診法。在仰臥屈膝情況下醫(yī)生以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，觸及腫塊后應(yīng)詳查其性質(zhì)，以便鑒別其為膀胱、子宮或其他腫物。②當(dāng)膀胱有結(jié)石或腫瘤時，如果腹壁菲薄柔軟，可用雙手觸診法，右手示指戴手套插入直腸內(nèi)向前方推壓，左手四指在恥骨聯(lián)合上施壓，可在恥骨聯(lián)合后方腹腔深處觸到腫塊。腹部檢查觸診三、臟器觸診（五）膀胱觸診臨床意義：①膀胱脹大多由積尿所致，呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移。按壓時憋脹有尿意，排尿或?qū)蚝罂s小或消失。借此可與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物等鑒別。②膀胱脹大最多見于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓病（如截癱）所致的尿潴留。③也見于昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛病人。④如長期尿潴留致膀胱慢性炎癥，導(dǎo)尿后膀胱常不能完全回縮。腹部檢查觸診三、臟器觸診（六）胰腺觸診

胰腺位于腹膜后，位置深而柔軟，故不能觸及。在上腹部相當(dāng)于第1、2腰椎處，胰頭及胰頸位于中線偏右，而胰體、胰尾在中線左側(cè)。當(dāng)胰腺有病變時，則可在上腹部出現(xiàn)體征。在上腹中部或左上腹有橫行呈帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示胰腺炎癥；如起病急同時有腰部、季肋部和下腹部皮下淤血而發(fā)藍(lán)，則提示重癥急性胰腺炎。如在上腹部觸及質(zhì)硬而無移動性橫行條索狀的腫物時，應(yīng)考慮為慢性胰腺炎。如呈堅硬塊狀，表面不光滑似有結(jié)節(jié)，則可能為胰腺癌。癌發(fā)生于胰頭部者，可出現(xiàn)庫瓦西耶征陽性。在上腹部肋緣下或左上腹部觸到囊性腫物，多為胰腺假性囊腫。但要注意胃在胰腺前面，故此區(qū)腫物需與胃部腫瘤鑒別。腹部檢查觸診四、腹部腫塊除以上臟器外，腹部還可能觸及一些腫塊。包括腫大或易位的臟器，炎癥性腫塊，囊腫，腫大淋巴結(jié)以及良、惡性腫瘤，胃內(nèi)結(jié)石，腸內(nèi)糞塊等，因此應(yīng)注意鑒別。首先應(yīng)將正常臟器與病理性腫塊區(qū)別開來。腹部檢查觸診四、腹部腫塊（一）正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)1.腹直肌肌腹及腱劃

在腹肌發(fā)達(dá)者或運動員的腹壁中上部可觸到腹直肌肌腹，隆起略呈圓形或方塊，較硬，其間有橫行凹溝，為腱劃，易誤為腹壁腫物或肝緣。但其在中線兩側(cè)對稱出現(xiàn)，較淺表，于屈頸抬肩腹肌緊張時更明顯，可與肝臟及腹腔內(nèi)腫物區(qū)別。2.腰椎椎體及骶骨岬

形體消瘦及腹壁薄軟者，在臍附近中線位常可觸到骨樣硬度的腫塊，自腹后壁向前凸出，有時可觸到其左前方有搏動，此即腰椎（L4～L5）椎體或骶骨岬（S1向前凸出處）。初學(xué)者易將其誤為后腹壁腫瘤。在其左前方?？刹榈礁怪鲃用}搏動，寬度不超過3.5cm。腹部檢查觸診四、腹部腫塊（一）正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)3.乙狀結(jié)腸糞塊

正常乙狀結(jié)腸用滑行觸診法常可觸到，內(nèi)存糞便時明顯，為光滑條索狀，無壓痛，可被手指推動。當(dāng)有干結(jié)糞塊滯留于內(nèi)時，可觸到類圓形腫塊或較粗條索，可有輕壓痛，易誤為腫瘤。為鑒別可于腫塊部位皮膚上做標(biāo)志，隔日復(fù)查，如于排便或洗腸后腫塊移位或消失，即可明確。4.橫結(jié)腸

正常較瘦的人，于上腹部可觸到一中間下垂的橫行條索，臘腸樣粗細(xì)，光滑柔軟，滑行觸診時可推動，即為橫結(jié)腸。有時橫結(jié)腸可下垂達(dá)臍部或以下，呈“U”字形，因其上、下緣均可觸知，故仔細(xì)檢查不難與肝緣區(qū)別。腹部檢查觸診四、腹部腫塊（一）正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)5.盲腸

除腹壁過厚者外，大多數(shù)人在右下腹McBurney點稍內(nèi)上部位可觸到盲腸。正常時觸之如圓柱狀，其下部為梨狀擴(kuò)大的盲端，稍能移動，表面光滑，無壓痛。腹部檢查觸診四、腹部腫塊（二）異常腫塊

如在腹部觸到上述內(nèi)容以外的腫塊，則應(yīng)視為異常，多有病理意義。

1.部位

某些部位的腫塊常來源于該部的臟器如上腹中部觸到腫塊常為胃或胰腺的腫瘤、囊腫或胃內(nèi)結(jié)石（可以移動）右肋下腫塊常與肝和膽有關(guān)兩側(cè)腹部的腫塊常為結(jié)腸和腎的腫瘤臍周或右下腹不規(guī)則、有壓痛的腫塊常為結(jié)核性腹膜炎所致腸粘連下腹兩側(cè)類圓形、可活動、具有壓痛的腫塊可能系腹腔淋巴結(jié)腫如位置較深、堅硬不規(guī)則的腫塊則可能系腹膜后腫瘤。卵巢囊腫多有蒂，故可在腹腔內(nèi)游走。腹股溝韌帶上方的腫塊可能來自卵巢及其他盆腔器官。腹部檢查觸診四、腹部腫塊（二）異常腫塊

2.大小

凡觸及的腫塊均應(yīng)測量其上下（縱長）、左右（橫寬）和前后徑（深厚）。前后徑難以測出時，可大概估計，明確大小以便于動態(tài)觀察。為了形象化，也可以用公認(rèn)大小的實物作比喻，如拳頭、雞蛋、核桃等。巨大腫塊多發(fā)生于卵巢、腎、肝、胰和子宮等實質(zhì)性臟器，且以囊腫居多。腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核和腫瘤也可達(dá)到很大的程度。