093.惡心與嘔吐診斷與治療

惡心與嘔吐診斷與治療演講人2024-08-09目錄01.概念03.臨床表現(xiàn)05.問診要點(diǎn)02.病因與發(fā)生機(jī)制04.伴隨癥狀06.急診處理概念01一、概念惡心（nausea）、嘔吐（vomiting）是臨床常見癥狀。惡心為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺?？砂橛忻宰呱窠?jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過緩等，是延髓嘔吐中樞受到刺激的結(jié)果。嘔吐是通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。二者均為復(fù)雜的反射動(dòng)作，惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無惡心。但多數(shù)病人先有惡心，繼而嘔吐。嘔吐可將有害物排出，從而起到保護(hù)作用。持久而劇烈的嘔吐，可引起水電解質(zhì)紊亂代謝性堿中毒營養(yǎng)障礙食管、賁門黏膜撕裂而出血焦慮、煩躁，心理疾病嘔吐對(duì)機(jī)體影響一、概念病因021.反射性嘔吐二、病因2.中樞性嘔吐3.前庭障礙性嘔吐1.反射性嘔吐指來自內(nèi)臟末梢神經(jīng)的沖動(dòng)，經(jīng)自主神經(jīng)傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。主要由消化系統(tǒng)疾病引起，也可由泌尿和心血管等系統(tǒng)疾病所致（1）咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。（2）胃、十二指腸疾?。杭甭晕秆?、消化性潰瘍、功能性消化不良急性胃擴(kuò)張、幽門梗阻及十二指腸壅滯癥等。二、病因1.反射性嘔吐（3）腸道疾病：急性闌尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫瘢等。（4）肝膽胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性膽襄炎或胰腺炎等。（5）腹膜及腸系膜疾?。喝缂毙愿鼓ぱ住＃?）其他疾?。耗I輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。二、病因二、病因2.中樞性嘔吐見于顱內(nèi)壓增高、代謝障礙及藥物或化學(xué)毒物的影響等。中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進(jìn)食和食物無關(guān)。（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病:①中樞神經(jīng)感染：各種腦炎、腦膜炎；②顱內(nèi)血管疾病腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等；③顱腦損傷：如腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫④癲癇：特別是持續(xù)狀態(tài)。（2）全身性疾?。耗蚨景Y、糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖、低鈉血癥及早孕均可引起嘔吐。二、病因2.中樞性嘔吐（3）藥物：某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐。（4）中毒：乙醇、重金屬、一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、鼠藥等中毒均可引起嘔吐。（5）精神因素：胃神經(jīng)官能癥、癒癥、神經(jīng)性厭食等。

二、病因3.前庭障礙性嘔吐與頭部位置改變有關(guān)常伴眩暈、眼球震顫、惡心、心悸、出汗等自主神經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)。嘔吐前有惡心，嘔吐后緩解或干嘔不止。凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等癥狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。常見疾病有迷路炎，是化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥；梅尼埃病，為突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心嘔吐；暈動(dòng)病，一般在航空、乘船和乘車時(shí)發(fā)生。

1.嘔吐中樞位于延髓，它有兩個(gè)功能不同的結(jié)構(gòu)一是神經(jīng)反射中樞，即嘔吐中樞（Vomitioncenter）位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳人沖動(dòng)直接支配嘔吐的動(dòng)作三、發(fā)生機(jī)制1.嘔吐中樞二是化學(xué)感受器觸發(fā)帶（Chemoreceptortriggerzone）位于延髓第四腦室的底面。不能直接支配嘔吐的實(shí)際動(dòng)作，但能接受外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物(如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根堿等)與內(nèi)生代謝產(chǎn)物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐。三、發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞神經(jīng)反射中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶消化道泌尿生殖系統(tǒng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)耳前庭大腦皮質(zhì)其他外來性化學(xué)物質(zhì)或藥物內(nèi)生性代謝產(chǎn)物刺激胃、小腸、膈肌、腹肌胃賁門開放幽門收縮腹肌收縮膈肌下降嘔吐發(fā)生機(jī)制示意圖傳入神經(jīng)(迷走神經(jīng),交感神經(jīng)的感覺纖維等)傳出神經(jīng)(迷走神經(jīng),膈神經(jīng),脊神經(jīng))2、嘔吐的三個(gè)階段即惡心、干嘔（vomiturition）與嘔吐惡心（nausea)①胃張力和蠕動(dòng)

十二指腸張力干嘔(vomiturition)②胃上部放松而胃竇部短暫收縮嘔吐(vomiting)③胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增加胃內(nèi)容從胃返流排除體外①③②三、發(fā)生機(jī)制臨床表現(xiàn)03四、臨床表現(xiàn)1.嘔吐的時(shí)間育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎病人因起床后膿液經(jīng)鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。四、臨床表現(xiàn)2.嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐；餐后1小時(shí)以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻，嘔吐物可有隔夜宿食；餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致。3.嘔吐的特點(diǎn)進(jìn)食后立刻嘔吐，惡心很輕或缺如，吐后又可進(jìn)食，長期反復(fù)發(fā)作而營養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)官能性嘔吐。噴射狀嘔吐多為顱內(nèi)高壓性疾病。四、臨床表現(xiàn)4.嘔吐物的性質(zhì)帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻；不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁提示在此平面以下；含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥。上消化道出血常呈咖啡色樣嘔吐物。四、臨床表現(xiàn)伴隨癥狀04五、伴隨癥狀1.伴腹痛、腹瀉多見于急性胃腸炎、霍亂、副霍亂、細(xì)菌性食物中毒及其他原因引起的急性食物中毒。2.伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸急性膽囊炎或膽石癥。3.伴頭痛及噴射性嘔吐顱內(nèi)高壓癥或青光眼。4.伴眩暈、眼球震顫見于前庭器官疾病。5.應(yīng)用阿司匹林、某些抗生素及抗癌藥物嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。6.已婚育齡婦女早晨嘔吐早孕。問診要點(diǎn)05嘔吐的起病、急緩；嘔吐的時(shí)間、嘔吐物的性狀及氣味、與進(jìn)食的關(guān)系發(fā)作的誘因癥狀的特點(diǎn)與變化加重與緩解的因素診治情況六、嘔吐的問診要點(diǎn)病例分享

患者女性，21歲，因頻發(fā)嘔吐6天來診，嘔吐物帶少量血絲，期間解黑便一次，無腹痛，無頭痛，無頭暈，2次都是在急診科給予對(duì)癥支持治療后離院，嘔吐反復(fù)發(fā)作，偶有少量血絲，病程中患者無發(fā)熱，無咳嗽，無咯血，無暈厥，小便正常。第三次就診急診科查心電圖提示竇性心動(dòng)過速，心室速135次。血常規(guī)：血紅蛋白示110g/L，余未見明顯異常?？紤]上消化道出血轉(zhuǎn)入急診搶救室。第1、2次未做任何檢查。

查體：體溫、血壓、呼吸正常，脈搏135次/分，神清合作，無貧血貌，雙肺呼吸音清，無啰音，心律135次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。患者為年輕女性患者，此次因嘔吐入院，重點(diǎn)是要查嘔吐原因，所以首先考慮的是否妊娠。作為一個(gè)臨床醫(yī)師，遇到女性患者一定要多一個(gè)心眼，要問月經(jīng)史，而且要問仔細(xì)，有時(shí)候還須完善一些檢查排除妊娠，此患者一轉(zhuǎn)進(jìn)搶救室一查血HCG升高明顯，而且大于20萬，完善婦科彩超提示:宮內(nèi)早孕。一看到這，為前面接診的醫(yī)生捏了一把冷汗，幸運(yùn)的是患者本人不要這孩子，逃過一劫。女性一定要問經(jīng)期、一定要問、一定要問，畢要時(shí)還須去查妊娠實(shí)驗(yàn)等檢查。1.起病經(jīng)過急抑或是慢性過程。2.嘔吐特點(diǎn)常發(fā)生的時(shí)間、環(huán)境、心理狀態(tài)；嘔吐的方式；嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系；嘔吐物的性狀。3.伴隨癥狀腹痛、腹瀉、發(fā)熱、黃疸、吞咽困難等。4.其他病史慢性肝腎疾病、糖尿病、腫瘤等。5.診治情況①常規(guī)化驗(yàn)；②胃鏡、腹部超聲、腹部X線平片、食管X線造影；③治療情況。[病例介紹]青年女性，29歲，因“惡心與嘔吐5日”來院就診。病人5日前無明顯誘因出現(xiàn)惡心及嘔吐不適。作為接診醫(yī)生，你會(huì)怎樣進(jìn)行問診?[問診要點(diǎn)]1.起病經(jīng)過急抑或是慢性過程:急性發(fā)病時(shí)共餐者有無類似癥狀2.嘔吐特點(diǎn)常發(fā)生的時(shí)間、環(huán)境、心理狀態(tài)，嘔吐的方式，嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系;嘔吐物的性3.伴隨癥狀腹痛、腹瀉、發(fā)熱、黃疽、吞咽困難，血尿、劇烈腰痛、下腹痛及尿頻、尿急、尿痛、頭痛、偏癱、言語及意識(shí)障礙，眩暈、耳鳴、聽力下降及眼球震顫:胸痛、心悸、呼吸困難.高血壓;嘔血、黑糞、貧血。急診處理061.咽部有無充血或淋巴濾泡增生、扁桃體有無腫大、鼻竇有無壓痛、眼球有無震顫，并注意瞳孔大小和眼壓。2.注意頸部有無抵抗，有無病理征陽性。3.腹部是檢查重點(diǎn)：注意有無肝大、鼓腸、胃腸型、蠕動(dòng)波、腹部振水聲、氣過水聲、腹部腫塊及壓痛，特別要注意上腹部、左上腹部及右下腹部，因?yàn)榧毙晕秆?、急性胰腺炎和急性闌尾炎大多伴有嘔吐；須注意有無腎區(qū)叩痛及輸尿管壓痛，因?yàn)槟I和輸尿管結(jié)石、腎絞痛發(fā)作時(shí)常伴嘔吐。七、體格檢查（一）必須要做的檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、血清淀粉酶測定。（二）應(yīng)選擇做的檢查1.食物和嘔吐物送檢（毒物鑒定或細(xì)菌培養(yǎng)）疑有食物或毒物中毒者2.內(nèi)鏡檢查或胃腸鋇餐/碘水造影疑有胃十二指腸病變者。賁門失弛緩癥、十二指腸壅積癥時(shí)內(nèi)鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)問題，鋇餐/碘水造影可以明確或排除相應(yīng)診斷，臨床懷疑時(shí)應(yīng)首先選擇。七、輔助檢查（二）應(yīng)選擇做的檢查3.腹部CT和（或）X線檢查空腔器官穿孔、腸梗阻、急性胃擴(kuò)張4.腹部B超、CT或MRI5.心電圖、心肌肌鈣蛋白、心肌酶譜疑有心肌梗死者，應(yīng)做心電圖，并檢測心肌肌鈣蛋白和心肌酶譜。七、輔助檢查（二）應(yīng)選擇做的檢查6.頭顱CT、MRI、腰椎穿刺腦脊液檢查疑有顱內(nèi)病變者7.五官科檢查疑有眼、耳、鼻等部位病變者，應(yīng)請(qǐng)眼科和五官科進(jìn)行相應(yīng)檢查。8.血尿HCG、盆腔B超疑為早孕者9.血糖、酮體、甲狀腺激素水平和皮質(zhì)醇疑有糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎上腺功能減退者七、輔助檢查1.是否為嘔吐正常人進(jìn)食后，可吐出少量胃內(nèi)容物，經(jīng)口排出或再咽下，但不伴惡心，稱反芻或反食，不屬嘔吐。食管性反流可發(fā)生于餐后一段時(shí)間內(nèi)，無惡心前兆，反流物不含胃酸和胃蛋白酶。八、臨床思維2.是否為反射性嘔吐引起反射性嘔吐的疾病如下：（1）消化系統(tǒng)疾病：如胃十二指腸疾?。ㄈ缥葛つご碳せ蜓装Y、各種原因引起的幽門梗阻、功能性消化不良、腸系膜上動(dòng)脈綜合征、輸出袢綜合征、腸梗阻等）、腹腔器官急性炎癥（如急性腹膜炎、急性闌尾炎早期、膽囊炎、膽道蛔蟲病、急性胰腺炎等），咽部刺激也可誘發(fā)嘔吐。（2）泌尿生殖系統(tǒng)疾?。喝缑谀蛳到Y(jié)石、急性腎盂腎炎、腎功能不全、盆腔炎、異位妊娠破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。八、臨床思維2.是否為反射性嘔吐引起反射性嘔吐的疾病如下：（3）心血管疾?。喝缂毙孕募」Ｋ?、心力衰竭及低血壓伴暈厥/休克的早期、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等；應(yīng)該強(qiáng)調(diào)以嘔吐為首發(fā)癥狀的心肌梗死并不罕見，值得注意。（4）眼部疾?。喝缜喙庋?、屈光不正。（5）急性傳染病：如急性傳染性肝炎、傷寒、霍亂、食物中毒等。八、臨床思維3.是否為中樞性嘔吐引起中樞性嘔吐的原因如下：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缰袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染、腦血管疾病、顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤（2）藥物或化學(xué)毒物作用：如洋地黃、嗎啡、抗腫瘤藥、雌激素、甲睪酮、硝基呋喃類或磺胺類抗菌藥及砷、有機(jī)磷、急性乙醇中毒等（3）妊娠、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、低鈉血癥、甲狀腺危象、甲狀旁腺危象、腎上腺危象、放射性損害等八、臨床思維4.是否為前庭障礙性嘔吐引起前庭障礙性嘔吐的疾病包括迷路炎、梅尼埃病、暈動(dòng)病等。5.是否為功能性惡心和功能性嘔吐（1）慢性特發(fā)性惡心：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以下所有條件。①每周至少發(fā)生數(shù)次惡心②不經(jīng)常發(fā)生嘔吐③胃鏡檢查無異常或不存在可以解釋惡心的代謝性疾病。八、臨床思維5.是否為功能性惡心和功能性嘔吐（2）功能性嘔吐：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以下所有條件①嘔吐平均每周發(fā)生1次或1次以上②不存在進(jìn)食障礙、反芻或主要精神疾?。ㄒ罁?jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》（第四版，DSM-Ⅳ）③不存在自行誘導(dǎo)或長期應(yīng)用大麻素，且不存在可以解釋反復(fù)嘔吐的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或代謝性疾病。八、臨床思維5.是否為功能性惡心和功能性嘔吐（3）周期嘔吐綜合征：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以下所有條件。①同樣的嘔吐癥狀反復(fù)急性發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)不超過1周②前1年有3次或多次間斷發(fā)作③發(fā)作間期無惡心或嘔吐。支持診