087.咳嗽與咳痰的診斷與治療

咳嗽與咳痰的診斷與治療演講人2024-08-09目錄01.概念03.病因、臨床表現(xiàn)05.治療02.發(fā)生機(jī)制04.發(fā)熱的問診要點06.發(fā)熱的急診處理引起咳嗽的疾病你能想起幾種？概念01概念1.咳嗽（cough）是一種反射性防御動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。2.咳痰（expectoration）痰液是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為咳痰。通過咳嗽將氣管、支氣管分泌物/異物或肺泡內(nèi)的滲出液排出口腔。同時，咳嗽也有不利的一面：使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散；劇烈咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血、甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸。發(fā)生機(jī)制02發(fā)生機(jī)制咳嗽動作：深吸氣后，聲門關(guān)閉，借以突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門裂隙產(chǎn)生咳嗽動作和發(fā)出聲音發(fā)生機(jī)制咳嗽：延髓咳嗽中樞受刺激耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等感受區(qū)延髓咳嗽中樞運(yùn)動神經(jīng)：喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、延髓神經(jīng)咽肌、膈肌和其他呼吸肌運(yùn)動咳嗽動作咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象。發(fā)生機(jī)制呼吸道發(fā)生炎癥粘膜充血、水腫，粘液分泌增多，毛細(xì)血管通透性增加，漿液滲出含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等的滲出物與粘液、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰呼吸道感染和肺寄生蟲病時，痰中可查到病原體病因03病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病中樞神經(jīng)因素其他因素所致慢性咳嗽1、呼吸道疾病

鼻咽部至小支氣管整個呼吸道黏膜受到刺激時，均可引起咳嗽，肺泡內(nèi)有分泌物、滲出物或漏出物等進(jìn)入小支氣管即可引起咳嗽和咳痰，化學(xué)刺激物刺激分布于肺的纖維末梢亦可引起咳嗽，如咽喉炎、喉結(jié)核、喉癌等可引起干咳，氣管支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、支氣管結(jié)核及各種物理（包括異物）化學(xué)、過敏因素刺激氣管、支氣管可引起咳嗽和（或）咳痰，肺部細(xì)菌、結(jié)核菌、真菌、病毒、支原體或寄生蟲感染以及肺部腫瘤均可引起咳嗽和（或）咳痰。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因病因2、胸膜疾?。盒啬ぱ?、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸、胸腔穿刺病因3、心血管疾?。憾獍戟M窄或其它原因所致左心衰竭

肺淤血或肺水腫肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物咳嗽右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞病因4、中樞神經(jīng)因素：

大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動傳至延髓咳嗽中樞，人可隨意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射。如皮膚受冷刺激或三叉神經(jīng)分布的鼻粘膜及舌咽神經(jīng)支配的咽峽部粘膜受刺激，可反射性引起咳嗽。

腦炎膜炎時也可出現(xiàn)咳嗽。

人們還可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。病因5、其他因素：服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑胃食管反流病鼻后滴流綜合征習(xí)慣性咳嗽心理性咳嗽（癔癥）病因問診要點04咳嗽是一種反射性防御動作，但是也有不利的一面，借助咳嗽排出痰液稱為咳痰。咳嗽與咳痰的病因很多，除呼吸系統(tǒng)疾病外，心血管疾病、神經(jīng)因素及某些藥物及心理因素等也可引起咳嗽和（或）咳痰。對于咳嗽和咳痰的病人問診時需注意詢問咳嗽的性質(zhì)、咳嗽的時間與規(guī)律、咳嗽與咳痰的特點、伴隨癥狀及相關(guān)既往其他病史和診療經(jīng)過。問診要點發(fā)病性別與年齡起病急緩及病程長短咳嗽發(fā)生時間咳嗽的性質(zhì)咳嗽的音色咳嗽伴隨癥狀問診要點1、發(fā)病性別與年齡兒童嗆咳的主要原因--異物吸入或支氣管淋巴結(jié)腫大青壯年—肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、哮喘；青年女性—支氣管結(jié)核、支氣管腺瘤；老年人：慢性支氣管炎、肺氣腫、心力衰竭、肺癌及其他腫瘤問診要點2、起病急緩及病程長短急性咳嗽：時間＜3周亞急性咳嗽：持續(xù)3-8周慢性咳嗽：時間＞8周問診要點急性慢性急性咽炎、急性支氣管炎、肺炎、肺水腫、氣胸、胸膜炎等慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺癌等亞急性感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合癥和咳嗽變異性哮喘等普通感冒、急慢性鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎等通過鼻分泌物后流和（或）炎癥刺激引起的咳嗽。2、起病急緩及病程長短問診要點2、起病急緩及病程長短突發(fā)性咳嗽：吸入刺激性氣體或異物淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管/分叉發(fā)作性咳嗽：百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、咳嗽變異性哮喘

長期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核問診要點3、咳嗽發(fā)生時間晨起咳嗽：慢性支氣管炎、支擴(kuò)等；夜間咳嗽：左心功能不全、哮喘等；進(jìn)食時咳嗽：食管氣管瘺；體位改變時咳嗽：支擴(kuò)、膿胸并支氣管胸膜瘺、縱隔腫瘤、胸腔積液等；問診要點4、咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量極少常見于：急性或慢性咽喉炎、喉癌、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、急性支氣管炎初期、胸膜疾病、原發(fā)性肺動脈高壓、二尖瓣狹窄；濕性咳嗽：咳嗽伴有咳痰常見于：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎肺膿腫、空洞型肺結(jié)核；、

5、咳嗽的音色：咳嗽的聲音的特點咳嗽聲嘶：聲帶腫脹/麻痹、腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；雞鳴樣咳嗽：連續(xù)陣發(fā)性巨咳伴有高調(diào)吸氣回聲；百日咳、會厭、喉部疾患或氣管受壓；

金屬音咳嗽：縱隔腫瘤、支氣管癌/淋巴腫大/食管；癌直接壓迫氣管；聲音低微或無力：嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及全身衰竭、呼吸肌無力、胸腹部手術(shù)麻醉過程中；單聲咳：干性胸膜炎、大葉性肺炎；問診要點問診要點1、咳嗽伴咳痰2、咳嗽伴發(fā)熱3、咳嗽伴胸痛4、咳嗽伴咯血5、咳嗽伴呼吸困難6、咳嗽伴哮鳴音伴隨癥狀1、咳嗽伴咳痰痰量：增多常見于：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和支氣管胸膜瘺且排痰與體位有關(guān)；靜置后分層：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)無痰或少痰詳見干性咳嗽問診要點1、咳嗽伴咳痰痰的性質(zhì)：粘液性痰：急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎早期，肺結(jié)核等；

漿液性痰：肺水腫；膿性痰：支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘺；血性痰：肺結(jié)核、肺癌、支擴(kuò)等；問診要點惡臭痰：厭氧菌感染鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎的特征粉紅色泡沫樣痰：肺水腫的特征黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌感染磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷伯菌感染痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出：真菌感染稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：包蟲病大量漿液泡沫痰：肺泡癌可能問診要點問診要點2、咳嗽伴發(fā)熱伴高熱：急性上、下呼吸道感染、肺膿腫、支擴(kuò)并感染、膿胸；伴低熱：肺結(jié)核、肺癌、胸部外傷、胸膜炎問診要點肺炎肺癌其他氣胸肺栓塞胸膜炎3、咳嗽伴胸痛問診要點4、咳嗽伴咯血大咯血：支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核（尤其是空洞型）、支氣管肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄、子宮內(nèi)膜異位癥等；小量咯血：口鼻出血、急性咽炎、急性喉炎、急性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、急性左心衰等；問診要點5、咳嗽伴呼吸困難

喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫及氣管或支氣管異物等；問診要點6、咳嗽伴有哮鳴音支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、氣管與支氣管異物等；支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞局限性分布的吸氣性哮鳴音；問診要點7.杵狀指常見于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺癌、膿胸、特發(fā)性肺纖維化等。8.嘔吐小兒百日咳、氣管內(nèi)異物、肺結(jié)核等。9.反流相關(guān)癥狀包括胸骨后燒灼感、反酸、噯氣等，提示胃食管反流性咳嗽的可能。若存在進(jìn)食相關(guān)性咳嗽則可能性更大。10.鼻炎相關(guān)癥狀如噴嚏、鼻癢、鼻塞、流涕、清喉、咽后壁黏液附著感、鼻后滴流感，提示上氣道綜合征。11.聲嘶見于聲帶炎癥、喉炎、喉結(jié)核、喉癌或縱隔腫塊壓迫、侵及喉返神經(jīng)治療05治療治療原則：對因治療對癥治療抗感染、抗病毒、抗結(jié)核、抗過敏、強(qiáng)心、放化療、手術(shù)等；祛痰、止咳治療祛痰藥稀釋痰液（氯化銨、吐根）溶解痰液裂解粘蛋白（羧甲司坦）斷裂酸性蛋白纖維（氨溴索）酶制劑（糜蛋白酶）表面活性劑（泰羅沙伯）促排劑（標(biāo)桃、桉檸蒎）治療鎮(zhèn)咳藥中樞性（延髓）可待因、噴托維林外周性局部麻醉（苯佐那酯）消除氣道炎癥（莫吉司坦）解除支氣管痙攣（苯丙哌林）鎮(zhèn)咳（甘草流浸膏）咳嗽是一種反射性防御動作，但是也有不利的一面，借助咳嗽排出痰液稱為咳痰?？人耘c咳痰的病因很多，除呼吸系統(tǒng)疾病外，心血管疾病、神經(jīng)因素及某些藥物及心理因素等也可引起咳嗽和（或）咳痰。對于咳嗽和咳痰的病人問診時需注意詢問咳嗽的性質(zhì)、咳嗽的時間與規(guī)律、咳嗽與咳痰的特點、伴隨癥狀及相關(guān)既往其他病史和診療經(jīng)過。[病例介紹]男性，50歲，因“咳嗽、咳痰1周”來院就診。作為接診醫(yī)生，你會怎樣進(jìn)行問診?[問診要點]1.咳嗽與咳癌的誘因問診時應(yīng)注意詢問咳嗽咳痰前有無受涼、淋雨、醉酒、接觸冷空氣、運(yùn)動等誘因。如受涼、淋雨、醉酒等易誘發(fā)肺炎;如接觸過敏原、煙霧、冷空氣、運(yùn)動等誘發(fā)，提示哮喘的可能。2.咳嗽的特點問診應(yīng)注意咳嗽出現(xiàn)及持續(xù)的時間與規(guī)律、咳嗽的性質(zhì)、咳嗽的音調(diào)、伴隨癥狀及緩解的辦法等。[問診要點]3.咳痰的性狀、顏色、氣味與咳痰量4.診療經(jīng)過是否進(jìn)行過胸部影像學(xué)檢查，是否進(jìn)行過血常規(guī)、痰細(xì)菌學(xué)、支氣管鏡等檢查;是否使用過抗生素、止咳化痰藥等治療，效果如何。5.和咳嗽、咳癌相關(guān)的既往病史問診時應(yīng)詢問與咳嗽、咳痰可能相關(guān)的病史。診斷流程06診斷流程一、急性咳嗽