壞死性軟組織感染臨床診治急診專家共識

壞死性軟組織感染臨床診治急診專家共識（2023）演講人2023-11-0901定義制定背景定義制定背景壞死性軟組織感染(necrotizingsofttissueinfections，NSTIs)是由病原微生物感染導致皮下組織、筋膜或(和)肌肉壞死的一類疾病。NSTIs起病急、病情進展快，致死致殘率高。為了進一步規(guī)范NSTIs的臨床診療，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會、中國急診?？漆t(yī)聯(lián)體、中國研究型醫(yī)院學會休克與膿毒癥專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會急救復蘇和災難醫(yī)學專業(yè)委員會和浙江省醫(yī)學會災難醫(yī)學分會組織我國急診醫(yī)學科、感染科、燒傷/創(chuàng)傷外科、創(chuàng)面修復科等學科的專家組成編寫委員會，結合國內(nèi)外最新進展和臨床診療經(jīng)驗，制定本共識。本專家共識以軟組織感染、壞死性軟組織感染、壞死性筋膜炎為中文檢索詞，以Necrotizingfasciitis、Softtissueinfections、Necrotizingsofttissueinfections、定義制定背景Suppurativefasciitis、Fournier'sgangrene、Meleney'sgangrene為英文檢索詞，基于中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、CochraneLibrary、SpringerLink、WebofScience檢索，檢索時間截止至2023年3月，共檢索中英文文獻932篇。本共識使用推薦意見分級的評估、制訂及評價體系(GRADE)對每個臨床問題的證據(jù)質量和推薦意見強度進行分級(表1和表2)。無證據(jù)支持的臨床問題，本共識依據(jù)專家臨床經(jīng)驗，形成基于專家共識的推薦意見，證據(jù)類型定義為良好實踐主張(goodpracticestatement，GPS)。本共識采用改良Delphi法達成共識的推薦意見，并向急診醫(yī)學及相關專業(yè)的專家發(fā)放問卷。每條推薦意見至少需要獲得80%專家的贊成。定義制定背景02流行病學流行病學據(jù)報道，每年皮膚軟組織感染的急診就診人數(shù)約540~840萬，其中12%~40%患者需住院治療，0.7%需收住監(jiān)護室[1-3]。NSTIs發(fā)病率在(1.1~15.5)/10萬人不等[4-6]，病死率為15%~29%[5,7-9]，21%肢體患者需要接受截肢手術[8]。易患人群包括高齡(年齡≥60歲)、酗酒、肥胖、糖尿病、慢性肝病、慢性腎病、使用免疫抑制劑或免疫功能低下、長期臥床等患者[6,10-17]。NSTIs常見的誘發(fā)因素為皮膚軟組織開放或閉合性損傷(擠壓傷、肌肉拉傷等)[18-19]。03分類分類NSTIs可根據(jù)解剖部位、感染深度以及病原學進行分類。根據(jù)解剖部位，可分為頭頸部NSTIs、肢體NSTIs、胸/腹部NSTIs(如Meleney協(xié)同壞疽)和會陰/肛周NSTIs(如Fournier壞疽)。其中，肢體NSTIs發(fā)生率約占70%，且下肢多于上肢發(fā)病[16,20]。根據(jù)感染深度可分為皮下組織(壞死性蜂窩織炎)、筋膜(壞死性筋膜炎)和肌肉(壞死性肌炎)感染。NSTIs根據(jù)病原學可分為四型[21]:I型為混合菌感染，由需氧菌和厭氧菌的混合感染所致，多見于老年人和患有基礎疾病的患者[10,22];II型是由單一病原體感染引起的，最常見為A族溶血性鏈球菌(groupAStreptococcuspyogens,GAS)，其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分類，可見于健康人群以及任何年齡段的患者[10,22-23];III型是由創(chuàng)傷弧菌等海洋菌群引起的感染，多見于亞熱帶地區(qū)，發(fā)病誘因多為生食帶菌海產(chǎn)品、破損創(chuàng)口接觸帶菌海水和被海洋生物刺傷或割傷[20,24-25];IV型則是由真菌感染引起的，多見于長期使用激素、免疫抑制等免疫力低下的患者[26-27]。根據(jù)病原學的NSTIs分型及其特點見表3。04病理生理機制病理生理機制NSTIs常見有兩種起病過程:一種是當有皮膚或黏膜完整性破壞時，致病菌自外部侵入并在組織內(nèi)增殖[10];另一種是深部的、非穿透性組織損傷，如肌肉拉傷、扭傷或血腫刺激白細胞浸潤和肌原細胞激活，細菌由血行播散至受傷部位[28]。病原體激活病原相關分子模式免疫信號通路，刺激多種炎性介質釋放，一方面可直接損傷組織，導致組織細胞死亡;另一方面可誘導血小板/白細胞聚集使毛細血管閉塞和內(nèi)皮細胞損傷，導致組織液滲出引起腫脹和皮膚紅斑[29]。腫脹和紅斑向周邊擴散引起水泡和皮膚濕疹樣改變，并使致病菌向深層感染。大量血管逐漸受壓致缺血，直至血管閉塞導致各層組織缺血性壞死[30]。05臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)NSTIs患者可沒有外傷病史，自發(fā)性或隱源性感染患者往往早期皮膚癥狀并不明顯，病程晚期才會出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)。早期臨床表現(xiàn)更缺乏特異度，可僅在局部皮膚出現(xiàn)腫脹、紅斑、疼痛、發(fā)熱，早期出現(xiàn)的創(chuàng)面劇烈疼痛與皮膚損傷程度并不一致，后期因感覺神經(jīng)末梢被破壞，感覺出現(xiàn)遲鈍并逐漸轉為麻木[31]。隨病情進展，局部癥狀明顯，并可出現(xiàn)小水泡或血泡[32-33]，當出現(xiàn)組織缺血性壞死時，可出現(xiàn)皮膚大片瘀斑、張力升高、水泡或血泡融合、壞死破潰、皮下捻發(fā)音、皮膚發(fā)黑或呈暗紅色，病灶范圍擴大蔓延[10,20,34-35]。一項系統(tǒng)評價與Meta分析檢索1980—2013年9個病例系列研究，共計1463例NSTIs患者，NSTIs早期出現(xiàn)腫脹(81%)、疼痛(79%)、紅斑(71%)和發(fā)熱(44%)[20]。一項前瞻性研究納入急診科2015年4月至2018年8月187例NSTIs患者，出現(xiàn)漿液性大皰患者占18.7%，出現(xiàn)出血性大皰占21.9%，這兩組與無大皰患者相比更容易出現(xiàn)皮膚壞死和休克，且出血性大皰患者截肢率發(fā)生最高[36]。臨床表現(xiàn)嚴重的NSTIs患者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭，全身癥狀除發(fā)熱、心動過速、低血壓、休克等表現(xiàn)外，也可出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、少尿、無尿、黃疸等相應臟器損傷的表現(xiàn)[6,14,37]。回顧性分析34例創(chuàng)傷弧菌膿毒癥患者，30例(88.2%)48h出現(xiàn)休克，21例(61.8%)出現(xiàn)ARDS，26例(76.5%)出現(xiàn)急性腎功能不全，病死率達47.1%[38]。推薦意見1:NSTIs早期可表現(xiàn)為腫脹、疼痛、紅斑和發(fā)熱等。出現(xiàn)血泡、瘀斑、皮膚發(fā)黑等表現(xiàn)提示病情嚴重。(I/A，一致率:100%)06輔助檢查1實驗室檢查NSTIs實驗室檢查可出現(xiàn)白細胞計數(shù)、C-反應蛋白、降鈣素原升高等，隨著病情進展可出現(xiàn)血乳酸升高、代謝性酸中毒和器官損傷標志物升高[39-42]。研究表明，NSTIs可有血清肌酸激酶(caseinkinase，CK)水平升高[43-44]。一項多中心前瞻性隊列研究共計納入311例皮膚軟組織感染患者，發(fā)現(xiàn)血栓調節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)對NSTIs和非壞死的皮膚軟組織感染具有較好的區(qū)分能力，其AUC為0.95(特異度89%，敏感度92%，濃度閾值為7567pg/mL)[45]。在實驗室指標聯(lián)合應用方面，2004年Wong等[46]提出了LRINEC評分表(表4)診斷NSTIs。LRINEC評分≥6分提示可能存在壞死性筋膜炎。一項系統(tǒng)評價和薈萃分析納入23項研究(n=5982)顯示，1實驗室檢查LRINEC評分≥6對于診斷NSTIs的敏感度為68.2%，特異度為84.8%[47]。此外，一項在急診科開展的前瞻性和觀察性隊列研究對比106例壞死性筋膜炎患者和825例蜂窩組織炎患者，LRINEC評分≥6分診斷NSTIs敏感度僅為43%(95%CI為34%~53%)，陽性預測值為僅25%(95%CI為20%~30%)[48]。另有研究系統(tǒng)性回顧了2004—2014年文獻，納入846例患者，LRINEC評分確診的Pearson相關系數(shù)r=0.637(P=0.011)，AUC為0.927[49]。除LRINEC評分外，改良LRINEC評分、SIARI評分或NAS評分雖然在個別學者研究中報道對于早期診斷NSTIs有一定作用，但其有效性仍待評估[31,50-51]。血培養(yǎng)、病灶處組織液培養(yǎng)、壞死組織培養(yǎng)、宏基因組學如mNGS可用于病原學檢查，但各類病原學檢查的優(yōu)劣性尚無大樣本臨床研究證據(jù)[52]。1實驗室檢查推薦意見2:推薦采用LRINEC評分用于NSTIs的早期識別，血清肌酸激酶(CK)和血栓調節(jié)蛋白(TM)可用于NSTIs的輔助診斷。(II/A，一致率:96.9%)2影像學檢查各類影像學檢查在診斷NSTIs中具有不同的特點和優(yōu)勢，臨床上可結合患者病情靈活選擇應用。NSTIs患者的MRI檢查可表現(xiàn)為增厚筋膜異常信號強度存在非增強部分、深筋膜廣泛受累、病變累及三個或以上隔室等[53-55]。CT可呈現(xiàn)皮下組織中的氣體影、筋膜水腫增厚、軟組織間隙內(nèi)炎性滲出等，而在增強CT下可表現(xiàn)出強化不均勻或不強化[47,56-59]。對于深部感染的患者如眼眶周圍NSTIs、頸部NSTIs、Fournier壞疽等，CT更具優(yōu)勢，但不能因為上述檢查而耽誤早期復蘇治療及外科處置。床旁超聲是初步臨床決策的輔助手段，具有診斷NSTIs的良好的特異度和敏感度[60]。一項薈萃研究檢索867項研究最終納入包括2項前瞻性研究和1項回顧性研究共221例患者顯示，床旁超聲診斷NSTIs的敏感度為85.4%~100%，特異度為44.7%~98.2%，并被認為是初步臨床決策的輔助手段[61]。07手術探查與組織學檢查手術探查與組織學檢查手術探查是公認的診斷NSTIs金標準。對于高度懷疑的患者，可對病變部位行手術探查，探查過程中先行手指試驗。手指試驗陽性即在可疑區(qū)切開2cm左右深達深筋膜的切口，若切口未見明顯出血、各層軟組織脆弱且阻力小、手指沿組織間隙可輕易將皮膚與筋膜組織分離及滲出惡臭液體[62]。手指試驗陽性的患者可進一步在行床旁切開減壓術或手術清創(chuàng)術，術中可觀察到創(chuàng)面滲液、切開創(chuàng)面出血不明顯、可見灰色的壞死組織、筋膜液化壞死等改變[63]。組織病理可輔助NSTIs診斷，病理學主要表現(xiàn)包括鏡下大皰、嚴重的筋膜炎癥、筋膜壞死，次要表現(xiàn)有肌肉水腫、嚴重肌肉炎癥、肌肉壞死、毛細血管血栓形成和血管炎[64-66]。手術探查與組織學檢查推薦意見3:手術探查陽性是NSTIs診斷的金標準，對于局部皮膚出現(xiàn)水泡或血泡、紅斑或瘀斑、壞死破潰、皮下捻發(fā)音、皮膚發(fā)黑或呈暗紅色等改變的患者應盡早開展。(I/A，一致率:100%)1臨床診斷出現(xiàn)以下NSTIs的臨床表現(xiàn)之一:(1)皮膚軟組織明顯腫脹疼痛、進展的水泡或血泡。(2)大片紅斑或瘀斑、皮膚壞死、皮下捻發(fā)音。(3)與體征不成比例的、逐步加重的嚴重疼痛或臨床表現(xiàn)進展迅速。并滿足以下任意一條:(1)CK或TM升高;(2)LRINEC評分≥6分;(3)軟組織水腫、積氣、積液等影像學表現(xiàn)。2確診滿足如下1條:(1)手術探查陽性;(2)組織病理學提示NSTIs。3分期和嚴重程度NSTIs前期:有組織感染表現(xiàn)如局部皮膚可出現(xiàn)腫脹、紅斑、疼痛、發(fā)熱等，但不滿足NSTIs臨床診斷標準。NSTIs期:滿足NSTIs臨床診斷標準或確診標準。NSTI按照嚴重程度可分為輕癥NSTIs和重癥NSTIs。NSTIs患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定和(或)SOFA評分≥2分為重癥NSTIs[67]。4鑒別診斷(1)深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT):急性下肢DVT表現(xiàn)為患肢突發(fā)腫脹、疼痛、水腫、皮溫升高等，嚴重者出現(xiàn)劇痛、極度腫脹，皮膚青紫，足背動脈搏動消失，靜脈超聲、CTV、靜脈造影可明確[68]。(2)動脈栓塞:出現(xiàn)“5P”征，即疼痛、麻痹、蒼白、無脈和感覺異常。肌肉壓痛特別是腓腸肌壓痛是進展型缺血的體征，周圍血管搏動消失。血管超聲、CTA、動脈造影檢查可明確。(3)隱翅蟲皮炎:是隱翅蟲體液毒素與人體皮膚接觸引起，好發(fā)頸部、唇周，前臂內(nèi)側，四肢裸露部位。表現(xiàn)為紅斑、腫痛、局部瘙癢、皮膚水腫。重度患者也可出現(xiàn)皮疹，膿皰，潰瘍，肢體壞死表現(xiàn)。(4)與其他炎性或非炎性的皮炎相鑒別。08治療治療NSTIs病情進展快，早期治療關乎患者預后。對于具有高危因素的NSTIs前期患者，應積極治療以防其向NSTIs發(fā)展。同時動態(tài)評估治療反應，及時識別NSTIs，強調早識別、早診斷、早治療。治療流程圖見圖1。1早期評估與處置NSTIs前期癥狀不典型，容易誤診漏診。對懷疑NSTIs患者快速篩查評估?？焖俸Y查評估可應用“Double-SR”快速篩查評分表(見表6)，包括①易患人群(susceptibleperson)、②快速生命體征評估(rapidvitalsignassessment)、③嚴重的皮膚表現(xiàn)(severeskinsigns)、④快速進展的癥狀(rapidprogressclinicsigns)。出現(xiàn)四項中的任意一項(即Double-SR評分≥1分)應啟動NSTIs快速響應小組(NSTIsrapidresponseteam，NSTIs-RRT)，緊急評估患者意識、呼吸、循環(huán)并收住留觀病房或搶救室進一步治療，對于意識障礙、呼吸衰竭的患者應予呼吸支持。對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者，可參考感染性休克相關診療指南給予補液、血管性藥物維持血壓和組織灌注[69]。1早期評估與處置推薦意見4:對于可疑NSTIs患者推薦采用“Double-SR”評分進行急診快速篩查，Double-SR≥1分患者啟動NSTI-RRT。(GPS，一致率:96.9%)2抗感染治療9.2.1感染的評估(1)病原學評估:根據(jù)NSTIs分型及特點(表3)初步判斷可能的病原生物，如需氧菌和厭氧菌的混合病原菌占NSTIs多數(shù)，常見于老年或有基礎疾病患者，軀干及會陰好發(fā)。A組溶血性鏈球菌、MRSA可見于外傷、手術患者，四肢好發(fā)[70]。嗜水氣單胞菌、創(chuàng)傷弧菌等可見于沿海地區(qū)[25]。真菌可好發(fā)于免疫功能低下患者。產(chǎn)氣莢膜梭菌、溶組織梭菌可見于皮膚皮損或嚴重穿透傷患者?；撔枣溓蚓梢娪诩∪饫瓊⑴?、挫傷或輕微的皮膚破損患者。(2)嚴重程度評估:對于NSTIs前期患者，嚴密監(jiān)測病情，重癥NSTIs即出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定、器官功能不全的NSTIs患者。也可根據(jù)qSOFA評分≥2分作為重癥感染的早期識別。2抗感染治療國內(nèi)一項回顧性研究2012年1月至2018年12月納入192例軟組織感染患者顯示qSOFA評分≥2分可以作為預測成人軟組織感染致膿毒性休克的快速篩查工具，其敏感度為60.7%，特異度為81.7%[71]。對于重癥感染患者，應盡早抗感染，采取使用相對廣譜的抗菌藥物的抗感染策略。(3)宿主評估:MRSA感染風險:過去1年曾住院并有至少1種潛在的慢性疾病;過去1年曾入住療養(yǎng)院等醫(yī)療護理機構;曾使用抗菌藥物;HIV感染;注射毒品。真菌感染風險:長期使用激素、免疫抑制等免疫力低下的、血液系統(tǒng)腫瘤、骨髓或器官移植、HIV感染。2抗感染治療2.2早期急診經(jīng)驗性抗感染對于NSTIs前期即可行早期急診經(jīng)驗性抗感染治療[72]?？垢腥緫谥匕YNSTIs診斷后1h內(nèi)進行[69]。經(jīng)驗性抗感染藥物類別選擇，國外指南包括2014年美國傳染病學會(IDSA)指南、2015年世界急診外科學會(WSES)指南、2018年世界急診外科協(xié)會(WSES)與歐洲外科感染協(xié)會(SIS-E)指南、2020年外科感染學會(SIS)指南、2021年WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST指南的推薦各不相同，更無統(tǒng)一意見。國內(nèi)《急診成人細菌性感染診療專家共識》中對于NSTIs推薦可使用大劑量青霉素聯(lián)合克林霉素，備選美羅培南或亞胺培南聯(lián)合萬古霉素[73]。本共識專家組一致認為:抗感染應遵循早期、足量、聯(lián)合的原則經(jīng)驗性使用廣譜抗菌藥物，包括抗革蘭陽性、革蘭陰性和厭氧病原體的藥物。2抗感染治療2.2早期急診經(jīng)驗性抗感染充分考慮病原菌、宿主、抗菌藥物特點合理選擇。對于重癥NSTIs或病情進展快，臟器損傷嚴重患者選擇覆蓋可疑病原體的抗菌藥物，可選用碳青霉烯類聯(lián)合糖肽類。對于NSTIs血流動力學穩(wěn)定，可根據(jù)NSTIs臨床特點經(jīng)驗性選擇抗菌藥物。如考慮GAS感染推薦使用克林霉素聯(lián)合青霉素治療[74-77]。嗜水氣單胞菌感染推薦使用多西環(huán)素聯(lián)合環(huán)丙沙星或頭孢曲松[78-79]。MRSA感染推薦利奈唑胺、萬古霉素、達托霉素或頭孢洛林[80]。對于創(chuàng)傷弧菌感染推薦第三代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類藥物治療7-10d，不推薦單獨使用泰能、多西環(huán)素治療[24,81-82]。有真菌感染依據(jù)的患者，加用抗真菌藥[26]。2抗感染治療2.3抗感染目標治療48~72h評估抗菌藥物療效，進一步評估病情進展并根據(jù)藥敏結果及時調整用藥。推薦意見5:在完善感染評估的基礎上，重癥NSTIs在1h內(nèi)進行經(jīng)驗性抗感染治療?？垢腥局委煈裱缙?、足量、聯(lián)合的原則合理選擇抗菌藥物，覆蓋可能的致病菌，并根據(jù)藥敏結果進行調整。(I/A，一致率:96.9%)3手術治療手術治療在NSTIs中起著至關重要的作用，特別強調對病灶早期切開減張、對累及的壞死組織早期徹底清除[83-84]。多項研究表明，6~12h內(nèi)進行手術干預更有助于改善患者預后[35,85]。更有研究顯示，早期手術(入院1~2h內(nèi))能夠緩解病情進展，改善休克及實驗室指標，提高治愈率[86]。手術指征可從三個方面評估:①局部典型的癥狀及體征:張力性水皰或血性水皰;腫脹伴皮膚瘀斑或皮膚壞死;皮下組織木質硬結(觸診不能分辨筋膜平面和肌肉群);皮下捻發(fā)音。②全身癥狀體征:膿毒癥或膿毒性休克;全身情況進行性惡化難以糾正。③實驗室檢查:CK明顯升高，LIRNEC評分≥6分。急診手術指征:滿足①中的任意一項，或局部癥狀及體征不典型但伴有②或③中的任意一項。急診床旁手術指征:滿足①中的任意一項。3手術治療滿足急診床旁手術指征的患者，床旁創(chuàng)面切開減張引流及局部清創(chuàng)術有助于降低軟組織間壓力[24,87]。其中血流動力學不穩(wěn)定、血小板低、出凝血嚴重障礙的重癥患者急診床旁手術有助于改善預后[87]。對于肢體NSTIs,可在局部麻醉或靜脈鎮(zhèn)痛下，多選擇在瘀斑、水泡皮膚的病變皮膚行多處縱向垂直切口，鈍性分離皮下組織，打開筋膜直到肌膜并向近端延伸，直至未浸潤的范圍。這要求操作醫(yī)生在逐層切開時要通過觀察軟組織的色澤、彈性、出血情況及肌肉收縮性來判斷組織活性[22]。對于肢體病變較為局限，且凝血功能良好、張力不太高的患者可采用單一大切口方式。對于病變范圍廣、凝血功能差、需要盡量避開健康皮膚組織，肢體張力較高的患者可采用多個小切口方式。非肢體NSTIs可根據(jù)術前影像學和術中情況選擇手術方式。術中除判斷組織情況外，可留取標本送檢病理，取創(chuàng)口引流液及組織送細菌培養(yǎng)、病理檢查。3手術治療術后予碘伏、雙氧水沖洗，并以含有磺胺嘧啶銀乳膏混合莫匹羅星軟膏的紗布外敷，簡單外包扎棉墊保護創(chuàng)面。每12~24h內(nèi)需重新對創(chuàng)面進行評估及換藥，若患者病情出現(xiàn)惡化時應立即評估創(chuàng)面及必要時再次清創(chuàng)[80,88]。徹底清創(chuàng)有助于改善患者預后。術中要將所有已經(jīng)壞死的或者疑似壞死的組織全部切除，直至有正常血供的健康組織為止[89-90]。待創(chuàng)面清潔、肉芽形成再行植皮或皮瓣轉移修復創(chuàng)面。若患者病情反復，肢體周圍血管嚴重閉塞，肌肉廣泛且快速地壞死，多次清創(chuàng)后感染部位仍快速進展者，需考慮行截肢[91-92]。推薦意見6:NSTIs患者應在診斷后12h內(nèi)進行手術治療(II/A，一致率:96.8%)。徹底清創(chuàng)有助于改善患者預后(I/A，一致率:96.9%)。3手術治療推薦意見7:滿足NSTIs急診床旁手術指征的患者，推薦急診床旁手術序貫徹底清創(chuàng)的手術策略，特別是血流動力學不穩(wěn)定的患者。(I/A，一致率:96.9%)4器官支持治療對于出現(xiàn)多器官損傷的NSTIs患者，支持治療可以減少臟器損傷加重，降低死亡風險。這類患者需及時入住監(jiān)護病房，持續(xù)監(jiān)測生命體征，并且根據(jù)需要采取液體復蘇、鎮(zhèn)痛、血管活性藥、呼吸機支持、血液凈化、護肝、護腎、控制血糖、補充白蛋白、加強營養(yǎng)等多種治療措施來維持及恢復器官功能。5輔助治療理論上來說，高壓氧(HBO)治療可以有效的提高血氧分壓及血氧濃度，改善患者壞死軟組織的血供與缺氧狀態(tài)，減少壞死，抑制厭氧菌和增加抗菌藥療效，同時也可以刺激膠原基質及新生血管的形成，從而加快傷口愈合[93-95]。但目前對于高壓氧用于NSTIs患者治療能否獲益還存在很多爭議[74,96-98]。靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)可以通過中和超抗原活性和清除毒力因子(M蛋白)，減少促炎反應[99-100]。一項2017年的隨機、盲法、安慰劑對照試驗研究中，重癥監(jiān)護病房中接受IVIG治療的NSTIs患者與接受安慰劑患者相比，兩組的病死率、器官衰竭、生命支持的使用和嚴重不良反應發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義[101-102]。5輔助治療雖然有多項隨機對照研究顯示CD28拮抗劑AB103用于NSTIs治療，但目前AB103應用仍具有不確定性，并未應用于臨床[103-104]。中醫(yī)認為皮膚軟組織感染是毒邪聚于肌膚，中醫(yī)中藥治療對應治療膿毒癥的“外感熱病”，“脫證”，“血證”，“臟衰”等。對于高熱不退、煩躁、神昏、舌質紅絳、脈數(shù)等可用清熱解毒中藥以及熱毒清、熱毒平、清瘟敗毒飲、黃連解毒湯等。中成藥有清開靈。對于高熱、神昏、疼痛如針刺、夜間腫塊、出血可用活血化瘀法癥，中成藥有復方丹參和血必凈。對于煩躁不安、面色潮紅皮膚褶皺、身熱心煩、少尿無尿等可用扶正固脫法，中成藥有生脈注射液和參附注射液[105]。09特殊NSTIs特殊NSTIs(1)眼眶周圍NSTIs:少有累及眼眶周圍的NSTIs，可造成失明、死亡。表現(xiàn)為眼部疼痛、發(fā)紅、分泌物增加，眼球腫脹突出，視力下降、眼肌麻痹[106]。除抗菌藥物應用外，應請眼科醫(yī)師早期手術。(2)頸部NSTIs(CNF):是在頸部筋膜和皮下組織的廣泛壞死，多為混合感染[107]。牙源性感染、扁桃體周圍膿腫、腮腺炎、中耳炎、創(chuàng)傷或頭頸部手術等為主要病因[108-110]。由于頸部的筋膜分為多個間隙并可向下與心包膜、壁層胸膜和縱隔相連通，CNF往往起病隱匿、易下行擴散、發(fā)現(xiàn)時往往十分嚴重[111-112]。除局部出現(xiàn)紅斑、皮溫升高、頸部腫脹疼痛、吞咽疼痛、吞咽困難外，嚴重者水腫導致氣道梗阻。CNF診斷更依賴于CT檢查。手術可能涉及耳鼻喉科/頭頸外科、胸外科。對于出現(xiàn)呼吸困難者可應用激素減輕水腫，有創(chuàng)呼吸機支持或氣管切開。特殊NSTIs