公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系構(gòu)建的問題與改進研究

摘要：公立醫(yī)院作為為人民群眾提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)，具有公益性和非營利性的特點。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸國家所有，為確保國有資產(chǎn)保值增值和行使“預(yù)防疾病”“救死扶傷”的重要職能，需要不斷提升全面預(yù)算管理水平。長期以來，很多公立醫(yī)院注重單一財務(wù)預(yù)算，對于全面預(yù)算管理的理念認(rèn)識不足，導(dǎo)致出現(xiàn)預(yù)算組織結(jié)構(gòu)不合理、預(yù)算編制不科學(xué)、預(yù)算執(zhí)行不得力、預(yù)算管理信息化手段不充分應(yīng)用等問題。因此，公立醫(yī)院要以長遠發(fā)展目標(biāo)為導(dǎo)向，實現(xiàn)財務(wù)預(yù)算專業(yè)化、規(guī)范化、科學(xué)化以及預(yù)算體系的縱深化和全面化，切實保障國有資產(chǎn)安全，促進醫(yī)院的職責(zé)履行和健康發(fā)展。關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；全面預(yù)算；管理；改進中圖分類號：F275引言市場機制的運行使得公立醫(yī)院的管理體制和運行機制等都發(fā)生了根本性變化，各種形態(tài)和體制的醫(yī)療機構(gòu)也對公立醫(yī)院的管理與發(fā)展形成了巨大挑戰(zhàn)。十九大報告中還提出政府和行政事業(yè)單位要未雨綢繆，要“過緊日子”，因此，公立醫(yī)院產(chǎn)生了強烈的危機感。將危機化為動力，就需要從內(nèi)部開源節(jié)流，提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平，以互聯(lián)網(wǎng)及新型技術(shù)為手段，構(gòu)建預(yù)算、成本及績效三位一體的預(yù)算管理體系，促進醫(yī)院內(nèi)部管理機制的進一步完善，合理控制成本，降低消耗，提高醫(yī)院全面管理水平。一、全面預(yù)算管理的內(nèi)涵狹義的預(yù)算管理，主要是以財務(wù)目標(biāo)為導(dǎo)向，通過對相應(yīng)的財務(wù)活動進行預(yù)測、籌劃和控制，并對預(yù)算進行執(zhí)行監(jiān)督；而廣義的預(yù)算管理則強調(diào)預(yù)算的“全面性”。對于公立醫(yī)院來說，全面預(yù)算是以預(yù)算為主線，覆蓋醫(yī)院的所有經(jīng)濟活動和業(yè)務(wù)活動，并對實物資源和非實物資源進行規(guī)劃、配置、組織、協(xié)調(diào)、控制、評價的全過程。對公立醫(yī)院來說，全面預(yù)算意味著無論是臨床科室，還是醫(yī)療技術(shù)科室、后勤保障部門以及行政管理部門，只要有經(jīng)濟活動，都要納入預(yù)算管理范疇。事前有計劃、事中有記錄、事后有考核，體現(xiàn)在預(yù)算管理的“全程跟蹤”。全面預(yù)算管理體系包括決策預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算和財務(wù)預(yù)算三方面的內(nèi)容。決策預(yù)算是一種目標(biāo)導(dǎo)向，決策依據(jù)來源于醫(yī)院的業(yè)務(wù)現(xiàn)狀和財務(wù)數(shù)據(jù)，即充分考慮預(yù)算工具的應(yīng)用對醫(yī)院形成的“投入產(chǎn)出比”是否能夠達到醫(yī)院運營管理目標(biāo)，是否能夠促進醫(yī)院的整體管理效率提升，是否有利于提高醫(yī)院的服務(wù)水平和質(zhì)量。業(yè)務(wù)預(yù)算是一種“持續(xù)改進”的過程。預(yù)算管理圍繞業(yè)務(wù)發(fā)展目標(biāo)，應(yīng)用動態(tài)的PDCA循環(huán)管理理論，對業(yè)務(wù)工作中的經(jīng)濟活動進行把控和改進，并不斷優(yōu)化和創(chuàng)新。財務(wù)預(yù)算側(cè)重于預(yù)算編制、執(zhí)行和考核的全過程，不僅圍繞預(yù)算“目標(biāo)”“方案”和“資金流向”，更包括了“花錢的用途”“花錢的標(biāo)準(zhǔn)”和支出的審批流程。二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系構(gòu)建的重要意義第一，全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院提升財務(wù)精細化水平的重要手段。在預(yù)算執(zhí)行過程中醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和運營目標(biāo)能夠得到進一步細化，從而更好地得以推進與落實，并在此基礎(chǔ)上推動內(nèi)部部門有效協(xié)調(diào)。通過財務(wù)成本控制、項目支出以及對未來效益增長和縮減預(yù)期，以應(yīng)對發(fā)展變化，調(diào)整預(yù)算結(jié)構(gòu)，提高人、財、物等資源配置效率。第二，全面預(yù)算管理強化了預(yù)算支出責(zé)任和效率。通過監(jiān)控醫(yī)院的運營情況和目標(biāo)進度，做到統(tǒng)籌全局、量力而行，合理分配有限的資源，關(guān)注醫(yī)院發(fā)展中的重點領(lǐng)域和重大項目，盡量少花錢，多辦事。同時，全面預(yù)算管理的績效評價為醫(yī)院績效考核提供科學(xué)的評價指標(biāo)，有利于醫(yī)院公平合理地進行績效分配，促進員工和醫(yī)院共同價值的實現(xiàn)。以降低成本、優(yōu)化資源配置為目的的全面預(yù)算管理，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)院內(nèi)部所有的資源分配和任務(wù)劃分，從整體上完成醫(yī)院運營費用的分配和控制，為降本增效奠定堅實的財務(wù)基礎(chǔ)，能夠更好地貼合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，第三，全面預(yù)算管理使醫(yī)院的責(zé)權(quán)劃分更加清晰。通過將醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)進行合理分解，將各項任務(wù)指標(biāo)一一落實到人，形成責(zé)任明確、責(zé)權(quán)明晰、相互協(xié)同的工作機制。預(yù)算管理還包括建立針對各項支出的資金使用風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，分析醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)、資產(chǎn)水平、盈利情況等各方面的運營情況，從而降低財務(wù)風(fēng)險，保障醫(yī)院業(yè)務(wù)穩(wěn)定運行。三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系構(gòu)建存在的問題（一）全面預(yù)算管理組織體系不完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理需要全員上下的參與，才能構(gòu)建完善的預(yù)算管理組織體系。目前，很多公立醫(yī)院并沒有建立以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)為主要負(fù)責(zé)人、各科室主任為骨干、職工代表為成員的預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)，而是將預(yù)算職能完全賦予給財務(wù)部門，這種財權(quán)與事權(quán)混合的管理模式，降低了預(yù)算管理的全面性和預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)管力度，不利于醫(yī)院的精細化管理。科室之間各自為政，不能形成上下聯(lián)動的管理體系，也不能形成統(tǒng)一的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)算管理顯得松散和粗放。各個部門和科室與財務(wù)部門無法形成有效的溝通和協(xié)調(diào)機制，導(dǎo)致財務(wù)人員不能全面深入地了解醫(yī)院的具體運營情況，各部門上報的預(yù)算數(shù)據(jù)存在水分或者誤差。在此基礎(chǔ)上，財務(wù)部門進行預(yù)算編制的時候，對醫(yī)院各個科室和部門的具體情況不了解，只能簡單地根據(jù)歷史數(shù)據(jù)來進行工作總結(jié)與整理，在此基礎(chǔ)上完成預(yù)算編制，導(dǎo)致預(yù)算與真實的需求存在差距，影響預(yù)算編制和執(zhí)行剛性。（二）預(yù)算編制不科學(xué)大多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用增量預(yù)算法，這種方法只能對醫(yī)院的現(xiàn)實運營狀況和收支效應(yīng)進行局部考量，具有一定的局限性。醫(yī)院對各部門、各科室的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)把握不準(zhǔn)，過分強調(diào)成本與支出控制，對整體預(yù)算沒有進行科學(xué)的調(diào)研分析，最終導(dǎo)致預(yù)算不夠科學(xué)合理。預(yù)算目標(biāo)要通過各項資源的有效配置來實現(xiàn)，而實施則是預(yù)算執(zhí)行的一個過程。因此預(yù)算編制重點關(guān)注運營活動中的數(shù)據(jù)、質(zhì)量、成本和時效上的“細化”和“量化”。目前很多醫(yī)院忽視核心業(yè)務(wù)和預(yù)算績效評價，在重大項目、設(shè)備采購的時候隨意性較大，沒有進行專家科學(xué)論證和評估，導(dǎo)致項目支出超預(yù)算，甚至中途臨時購置設(shè)備或建設(shè)項目，使這類支出游離于預(yù)算編制之外。（三）預(yù)算執(zhí)行不力一些醫(yī)院雖然重視預(yù)算編制，但是忽視預(yù)算執(zhí)行，預(yù)算編制與實際執(zhí)行完全脫節(jié)，這樣也就無法發(fā)現(xiàn)經(jīng)營中存在的問題和風(fēng)險，糾偏措施也無法展開。醫(yī)院未建立制度性和剛性監(jiān)管機制和預(yù)算管理崗位，大多依靠財務(wù)人員進行預(yù)算執(zhí)行，這樣不僅違背職務(wù)不相容原則，而且使執(zhí)行的全面性和效率也會大打折扣。預(yù)算執(zhí)行是一個持續(xù)改進的過程，全面預(yù)算管理涵蓋預(yù)算目標(biāo)的確定、分析和控制，如果只重視業(yè)務(wù)核算，而忽略資本性支出及考核，也就無法深入分析預(yù)算編制的缺陷和執(zhí)行過程中的不足，勢必影響下一年度的預(yù)算編制。另外，預(yù)算編制在執(zhí)行過程中缺乏嚴(yán)格有效的審議制度和激勵體系，弱化了執(zhí)行剛性，導(dǎo)致會計核算職能喪失，會計信息反饋質(zhì)量不高，對預(yù)算管理和財務(wù)管理造成不利影響。（四）預(yù)算管理信息化應(yīng)用不充分公立醫(yī)院作為特殊領(lǐng)域，具有業(yè)務(wù)范圍廣、醫(yī)療項目多、資金流量大等特點，信息化手段的應(yīng)用必不可少。但當(dāng)前很多醫(yī)院側(cè)重于財務(wù)與收費窗口的信息化建設(shè)，比較忽視其他業(yè)務(wù)部門的互聯(lián)互通。而且雖然現(xiàn)在很多大城市的三甲醫(yī)院加大了信息化建設(shè)，但是，在一些地方縣市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域，公立醫(yī)院的信息化建設(shè)水平有限，預(yù)算管理相關(guān)的軟件應(yīng)用不足。雖然使用了諸如his、圖特等財務(wù)軟件，但沒有建立起與各部門子系統(tǒng)互聯(lián)互通的一體化系統(tǒng)平臺，預(yù)算編制還需要依過EXCEI、電子郵箱等進行數(shù)據(jù)采編和溝通協(xié)調(diào)，財務(wù)部門和其他部門的數(shù)據(jù)不能實現(xiàn)有效共享和充分應(yīng)用。系統(tǒng)的相對獨立容易形成“信息孤島”，軟件的兼容性不足，影響全面預(yù)算管理的有效性。四、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系構(gòu)建的策略與措施（一）構(gòu)建全面預(yù)算管理組織機構(gòu)公立醫(yī)院要結(jié)合醫(yī)院自身優(yōu)勢，利用現(xiàn)有資源，逐步完善全面預(yù)算管理中財權(quán)與事權(quán)相適應(yīng)的組織管理體系，構(gòu)建醫(yī)院預(yù)算管理綜合領(lǐng)導(dǎo)小組、財務(wù)部門和業(yè)務(wù)部門“三級”預(yù)算管理組織結(jié)構(gòu)，明確劃分不同層級的職責(zé)和權(quán)力。一級預(yù)算主體負(fù)責(zé)制定預(yù)算決策與規(guī)范，審查預(yù)算所有方案并實施對預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督；二級預(yù)算由財務(wù)部門負(fù)責(zé)，主要職責(zé)是編制預(yù)算草案，下達預(yù)算控制的評價指標(biāo)，并監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行進度，定期編報預(yù)算財務(wù)報告；三級預(yù)算為各責(zé)任科室包括臨床科室、人力資源部門和后勤保障部門的預(yù)算編制，將年度與預(yù)算相關(guān)的數(shù)據(jù)上報給綜合領(lǐng)導(dǎo)小組。此外，還需要設(shè)置預(yù)算執(zhí)行督查小組，在綜合領(lǐng)導(dǎo)小組的管理下履行全面預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督工作。（二）強化預(yù)算編制的針對性和實效性預(yù)算編制要秉承量入為出、保證重點、收支平衡、公開透明的原則。預(yù)算編制要與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃相結(jié)合，建立預(yù)算編制的規(guī)范流程，采取歸口管理的方法。首先要對醫(yī)院預(yù)算總目標(biāo)進行分解，分別形成收入預(yù)算和支出預(yù)算，在此基礎(chǔ)上形成可量化的總工作量，并將其分配到各個科室，形成科室在當(dāng)年度的預(yù)算工作量，然后再進一步落實到崗位和個人。預(yù)算編制，可以上年度的預(yù)算項目和預(yù)算額度作參考，應(yīng)用邏輯思維，制定本年度預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)。同時需要細化每一項預(yù)算內(nèi)容的支出標(biāo)準(zhǔn)，便于以后執(zhí)行和控制。比如，增設(shè)固定資產(chǎn)、設(shè)備及辦公用品購買等環(huán)節(jié)，要充分考慮供應(yīng)商的品牌、質(zhì)量、報價、性價比等因素，以提高資金使用效率。同時，根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，加強“三公經(jīng)費”預(yù)算。借鑒零基預(yù)算法、滾動預(yù)算法、彈性預(yù)算法等，突破常規(guī)的醫(yī)院管理活動的概念，從實際需要出發(fā)分析預(yù)算期經(jīng)濟活動的合理性，增強對內(nèi)外部環(huán)境的及時應(yīng)對，提升預(yù)算控制的水平。（三）加強預(yù)算編制的執(zhí)行力度預(yù)算編制還要注重事前計劃、事中控制和事后反饋，形成對預(yù)算執(zhí)行的全過程跟蹤監(jiān)控。需要嚴(yán)格規(guī)范預(yù)算編制和審批流程，建立內(nèi)部審計和專業(yè)的監(jiān)督管理機構(gòu)，對預(yù)算編制進行事中動態(tài)管理和監(jiān)控。涉及與預(yù)算支出有關(guān)的各項業(yè)務(wù)，其資金支持以預(yù)算資金為保障，約束超預(yù)算、超計劃的支出行為。各部門、各科室無權(quán)改變預(yù)算內(nèi)的支出用途，可借助信息系統(tǒng)，實現(xiàn)無死角的過程管控，提高預(yù)算執(zhí)行效率。事后反饋是對執(zhí)行過程中的評價與分析的重要手段，通過反饋及時發(fā)現(xiàn)問題，制定改善措施，并將積累的經(jīng)驗和評價成果運用到具體工作中，為下一年度的預(yù)算工作奠定基礎(chǔ)。對于可能造成的預(yù)算與執(zhí)行偏差，需要完善預(yù)算調(diào)整審批流程，確保預(yù)算的靈活性。首先是要建立預(yù)算執(zhí)行預(yù)警機制，針對預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的收入未達標(biāo)、支出超預(yù)算的現(xiàn)象，利用預(yù)警機制進行提醒，以保證預(yù)算執(zhí)行不產(chǎn)生更大偏差；然后是要健全預(yù)算分析制度，預(yù)算部門和各個科室應(yīng)做好預(yù)算執(zhí)行全過程的監(jiān)控，針對存在的問題進行原因分析，探討相應(yīng)的解決辦法，對預(yù)算執(zhí)行產(chǎn)生的偏差及時地修正。（四）應(yīng)用信息化手段構(gòu)建全面預(yù)算管理體系沒有建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)平臺，將導(dǎo)致預(yù)算管理的數(shù)據(jù)采集效率低下，干擾因素眾多。在財務(wù)部門和其他科室相互獨立的情況下，預(yù)算數(shù)據(jù)可能存在滯后或脫離實際情況，無法及時高效地反映醫(yī)院資金收支變動情況，也就不能充分體現(xiàn)出預(yù)算管理的價值和意義，醫(yī)院對財務(wù)的精細化管理目標(biāo)也就無法實現(xiàn)。全面預(yù)算管理需要良好的硬件和軟件設(shè)施做支撐，公立醫(yī)院應(yīng)該應(yīng)用先進的ERP交互系統(tǒng)和HRP綜合運營管理平臺，打破信息孤島的局面，并以此構(gòu)建精細化、一體化的預(yù)算管理戰(zhàn)略目標(biāo)，從而實現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)從上至下的分解，運行數(shù)據(jù)從上至下的實時反饋，使醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和預(yù)算管控與各個科室的日常事務(wù)緊密聯(lián)系起來。通過物資管理、固定