身體健康評估知識點總結（多篇）

身體健康評估知識點總結（精品多篇）

第一章緒論

健康評估：動態(tài)地收集和分析病人的健康資料，以發(fā)現(xiàn)病人對

自身健康問題在生理，心理，社會和精神等諸方面的反應，確定其

護理需求，從而作出護理診斷的過程。

主觀資料：通過與評估對象會談獲得的資料。包括：評估對象

的主述，其他工作人員述訴，評估對象健康狀況的描述。

客觀資料?：通過身體評估或借助醫(yī)療器械所獲得的有關資料。

視觸叩聽

第二章問診

癥狀：通過問診獲得的資料為主觀資料，其中病人感受到的不

適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變如頭痛、乏力、惡心等稱為癥狀。

體征：通過體格檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象稱為體征。

一、發(fā)熱

學習內容及目標

?發(fā)熱的定義病因臨床表現(xiàn)問診要點相關護理診斷與合作性問題

相關知識1:體溫的定義

體溫：通常指的是身體內部的溫度，又稱為體核溫度。

特點：溫度較皮膚溫度高且穩(wěn)定。

成人正常體溫范圍及平均值

部位正常范圍平均溫度

口腔36.3-37.2C37.or

直?36.5-37.7C37.5C

腋窩36.0-37.0C36.5C

（一）定義

發(fā)熱：在致熱源作用下，或各種原因引起體溫調節(jié)中樞功能紊

亂，使機體產熱增加，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)

熱。

要素一：病因要素二：作用部位要素三：作用結果

（二）病因

1、感染性發(fā)熱：各種病原體

2、非感染性發(fā)熱

（1）無菌性壞死物質吸收：手術熱

（2）抗原抗體反應

（3）內分泌與代謝障礙：甲亢

（4）皮膚散熱障礙：廣泛皮炎

（5）體溫調節(jié)中樞功能失常：顱腦外傷（高熱無汗）

（6）自主神經功能紊亂：絕經期發(fā)熱

（三）臨床表現(xiàn)

L臨床分度

以口腔溫度為例

低熱37.3-38.0℃

中等熱38.1—39.0℃

高熱39.1-41.0℃

超高熱41.0℃以上

隊體最高的耐受熱為40.6-41.4℃

靖達43℃極少存活

2.熱程

急性發(fā)熱：病程兩周以內

長期發(fā)熱：發(fā)熱持續(xù)兩周以上

3.發(fā)熱的臨床過程與特點（3個階段）

體溫上升期特點：產熱〉散熱，體溫升高

上升形式：有驟升和緩升

臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白無汗，畏寒或寒戰(zhàn)

高熱期特點：產熱和散熱趨于平衡體溫持續(xù)在較高狀態(tài)

持續(xù)時間：因病情和治療效果而異

臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅灼熱，呼吸和心率加快，寒戰(zhàn)消失、開始

出汗并增多

體溫下降期特點：散熱〉產熱體溫恢復正常

退熱方式：驟降（出汗易休克）和漸降

臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅，血壓可輕度J

—

4.熱型（6種）

發(fā)熱時繪制于體溫單上的體溫曲線的類型稱為熱型

稽留熱馳張熱間歇熱回歸熱波狀熱不規(guī)則熱

稽留熱：體溫持續(xù)在39-40度以上達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動

范圍不超過1度。常見于大葉性肺炎

弛張熱：體溫常在39度以上，24小時波動范圍超過2度，但都

在正常水平以上。常見于敗血癥

間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平；

無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。常

見于急性腎盂腎炎

回歸熱：體溫驟升至39度或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水

平，高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見于霍奇金病

波狀熱：體溫漸升達39度或以上，持續(xù)數(shù)天后又漸降至正常水

平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復多次，又稱為〃反復發(fā)熱〃。見于

布氏桿菌病

不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律見于結核病、支氣管肺

炎等

aKssassces

伴隨癥狀

1.寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等。

2.結膜充血：麻疹、流行性出血熱、鉤體病等。

3.單純皰疹：大葉性肺炎、流感等。

4.淋巴結腫大：局部感染、淋巴結核、白血病

5.肝脾腫大：肝膽感染、瘧疾、白血病、淋巴瘤

6.出血：流行性出血熱、重肝、敗血癥、血液病等。

7.關節(jié)腫痛：敗血癥、風濕熱、痛風。

8.皮疹：麻疹、猩紅熱、水痘、風濕熱等

9.昏迷:先發(fā)熱后昏迷一一乙腦、流腦等；先昏迷后發(fā)熱一一腦

出血、中毒等

（四）問診要點

1.發(fā)熱的臨床表現(xiàn)特點：起病緩急，原因或誘因，持續(xù)時間，

發(fā)熱程度與熱型，以及伴隨癥狀等

2.發(fā)熱對病人的影響：有無食欲低下，惡心，嘔吐，持續(xù)發(fā)熱

者有無體重下降，高熱者有無澹語、幻覺等意識改變，小兒高熱有

無驚厥，以及體溫下降期大量出汗者有無脫水等。

3.有無與發(fā)熱相關的疾病史或誘發(fā)因素：既往有無結核病、結

締組織疾病、瘧疾等可引起發(fā)熱的病史，有無傳染病病人接觸史以

及藥物過敏史等。

4.診斷、治療與護理經過：有無用藥，藥物種類、劑量及療

效；有無采取降溫措施、所采取的措施及其效果。

（五）護理診斷

1、體溫過高：與病原體感染有關；與體溫調節(jié)中樞功能障礙有

關

2、體液不足：與體溫下降期出汗過多或液體量攝入不足有關

3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期發(fā)熱所致機體物質消耗增

加及營養(yǎng)物質攝入不足有關

4、潛在并發(fā)癥：驚厥

5、潛在并發(fā)癥：意識障礙

三、水腫（Edema）

要點：1、definition&classification定義）

2.clinicalmanifestations臨床表現(xiàn)

3、nursingassessment（護理評估）

4、nursingdiagnosis（護理診斷）

一、定義（definition）：

過多液體在組織間隙積聚使全身或局部皮膚緊張發(fā)亮，原有的

皮膚皺紋變淺消失，甚至有液體滲出稱為水腫。

體腔內液體積聚過多稱為積液，為水腫的特殊形式。

凹陷性水腫：指壓后組織凹陷，平復慢者。（多數(shù)）

非凹陷性水腫：皮膚水腫，伴蒼白，干燥，粗糙，指壓后無凹

陷。

顯性水腫

隱形水腫

二、發(fā)生機制

■

--

維持毛細血管內靜脈壓

血管

內外組織液膠體滲透壓

液體

交換血漿膠體滲透壓

平衡

因素組織內靜脈壓

L_鈉水潴留

毛細血管靜脈壓增高

產生水腫的主要因素：毛細血管壁通透性增高

血漿膠體滲透壓降低

淋巴液或靜脈回流受阻

三、病因和臨床表現(xiàn)

1.全身水腫

(1)心源性水腫(cardiacedema)：右心衰竭

發(fā)生機制：右心衰竭玲有效循環(huán)血量J玲腎血流量J玲醛固酮

個好水鈉潴留靜脈淤血-毛細血管濾過壓個今組織液個

特點：(重力效應)

?首先出現(xiàn)于身體下垂部位，活動后明顯，休息后減輕或消失

(上行性水腫)

?水腫為對稱性、凹陷性

?通常伴頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴重時可出現(xiàn)胸

水、腹水等

(2)腎源性水腫(renaledema)可見于各型腎炎和腎病。

發(fā)生機制:

嘴小球濾過率J9水鈉潴留

?蛋白尿玲低蛋白血癥玲血漿膠體滲透壓Jf水分外滲

特點：（組織結構特點）

?疾病早期晨起眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（下行性

水腫）

?常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)

心源性和腎源性水腫的區(qū)別

鑒別腎源性水腫心源性水腫

八占、、

開始臉部開始下行性足部開始上行性

部位

發(fā)展常迅速較緩慢

快慢

水腫軟而移動性大比較堅實移動性較小

性質

伴隨其他腎臟病體征，如蛋白尿、心功能不全體征，如心臟增

癥狀血尿、高血壓、管型尿、眼底大、心雜音、肝大、靜脈壓

改變等升高

（3）肝源性水腫（hepaticedema）：見于失代償期肝硬化

（cirrhosisofliver）

發(fā)生機制：

脈高壓以氐蛋白血癥噴淋巴液回流受阻M米發(fā)醛固酮個

特點：

?主要表現(xiàn)為腹水（ascites）,也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)

展

?頭、面部及上肢常無水腫

（4）營養(yǎng)不良性水腫：

機制：低蛋白血癥使血漿滲透壓降低。特點：常從疏松處開

始，逐漸蔓延全身，局部顯著水腫發(fā)生前常伴有消瘦體重減輕等表

現(xiàn)。

（5）黏液性水腫

（6）經前期緊張綜合征

（7）藥物性水腫

（8）特發(fā)性水腫

2、局部水腫：局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細血管壁通透性

增加所致。

局部炎癥，肢體靜脈血栓形成或栓塞性靜脈炎，上腔或下腔靜

脈阻塞綜合征，絲蟲病所致象皮腫和過敏等。

3、水腫對病人的影響

嚴重者：心臟前負荷增加，脈搏增快，血壓升高，甚至發(fā)生急

性肺水腫。

四、問診要點

1.水腫的臨床表現(xiàn)：時間、首發(fā)部位及順序、性質、加重或減

輕的原因

2?水腫對病人的影響：體重、運動、與前負荷增加相關的表

現(xiàn)、皮膚水皰潰瘍感染史

3.有無疾病史或用藥史

4.診斷、治療、護理經過

五、護理診斷

L體液過多：水腫與右心功能不全所致水鈉潴留有關；與腎臟

疾病所致鈉水潴留有關等

2.皮膚完整性受損：與水腫所致組織，細胞營養(yǎng)不良有關

3.活動無耐力：與胸腔積液所致呼吸困難有關;與腹腔積液所致

呼吸困難有關

4.潛在并發(fā)癥：急性肺水腫

五、呼吸困難

一、定義

主觀上感到空氣不足，呼吸費力.客觀上呼吸運動用力,呼吸頻

率、深度與節(jié)律的改變重者鼻翼煽動，張口聳肩端坐呼吸紫絹輔助

呼吸肌參與活動.

病因分類

肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難

神經精神性呼吸困難血源性呼吸困難

臨床表現(xiàn)

肺源性呼吸困難

呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導致缺氧、二氧化

碳潴留引起

分類：

吸氣性呼吸困難

原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。

特點：吸氣費力，吸氣時間延長，伴有干咳及高調吸氣性喉

鳴。〃三凹征〃

常見疾?。孩俸聿考膊。喝绾硭[、喉痙攣、喉癌、會厭炎②

氣管疾?。喝鐨夤苣[瘤、氣管異物或氣管受壓

團呼氣性呼吸困難

團原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞。

回特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常有哮鳴音。

常見疾病：支氣管哮喘、喘息型慢支、慢性阻塞性肺氣腫

團混合性呼吸困難

團原因：肺部廣泛病變，呼吸面積減少，換氣功能障礙。

團特點：吸氣與呼氣均費力，呼吸淺快，常伴呼吸音異常，可有

病理性呼吸音。

團常見疾?。褐匕Y肺炎、重癥肺結核、彌漫性肺間質纖維化、大

量胸腔積液、氣胸。

心源性呼吸困難

原因：左心衰竭呼吸困難特點

1.勞力性呼吸困難：活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解

2.夜間陣發(fā)性呼吸困難：仰臥時加重，坐位時減輕一心源性哮

3.端坐呼吸

右心衰竭呼吸困難特點

右心衰：右房、上腔靜脈壓力增高一一刺激壓力感受器一一反射

性興奮呼吸中樞

血氧含量減少一一酸性代謝產物增多一一興奮呼吸中樞

肝腫大、腹水、胸水一一呼吸運動受限一一氣體交換面積減少

問診要點

①呼吸困難發(fā)生的誘因、表現(xiàn)，是吸氣性、呼氣性還是吸呼都

感困難

②起病緩急，是突發(fā)性、還是漸進性

③呼吸困難與活動、體位的關系，晝夜是否一樣

④有無呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、代謝疾病、血液疾病、中毒、神

經精神病史

⑤對活動的影響：輕度、中度、重度

⑥診斷、治療、護理經過：氧療

護理診斷

低效性呼吸型態(tài)：與上呼吸道梗阻有關；與心肺功能不全有關

活動無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關

氣體交換受損：與心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺組織

減少，肺彈性減退有關

自理能力缺陷：與呼吸困難有關

語言溝通障礙：與呼吸困難有關

思考題：

1、簡述肺性呼吸困難的分類和特點？

(1)吸氣性呼吸困難：吸氣費力，吸氣時間延長，伴有干咳及

高調吸氣性喉鳴。〃三凹征〃(2)呼氣性呼吸困難：呼氣費力，呼氣

時間延長，常有哮鳴音。

(3)混合性呼吸困難：吸氣與呼氣均費力，呼吸淺快，常伴呼

吸音異常，可有病理性呼吸音。

2、心源性呼吸困難的特點是什么？

(1)左心衰竭呼吸困難：①勞力性呼吸困難：活動時出現(xiàn)或加

重，休息時減輕或緩解②.夜間陣發(fā)性呼吸困難：仰臥時加重，坐位

時減輕一心源性哮喘。③端坐呼吸

(2)右心衰竭呼吸困難：①右房、上腔靜脈壓力增高一一刺激壓

力感受器一

射性興奮呼吸中樞②血氧含量減少一一酸性代謝產物增多一一興

奮③肝腫大、腹水、胸水一一呼吸運動受限一一氣體交換面積減少體

位：半坐位

3、三凹征屬于呼吸困難中的哪一類？

在肺源性呼吸困難中的吸氣性呼吸困難常出現(xiàn)三凹癥

4、夜間陣發(fā)性呼吸困難是由什么引起的？

左心衰竭患者在夜間睡眠時突然發(fā)作的呼吸困難。由于坐位轉

變?yōu)樗邥r平臥位的不利影響，病人平臥時淤血加重，于睡眠中突然

憋醒，被迫坐起.輕者經數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀消失

5、Kussmaul呼吸常見于什么疾?。?/p>

糖尿病酮癥酸中毒

6、呼吸困難伴吐粉紅色泡沫痰多為哪種疾??？

急性左心衰

咳嗽與咳痰

一、定義：咳嗽：是呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟短暫吸氣后

的保護性反射動作。通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物和氣道內異

物。

咳痰：是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內的滲出液，借助咳嗽

排出體外。

二、臨床表現(xiàn)和常見疾病

咳嗽：

1、咳嗽病程

急性咳嗽：咳嗽小于3周

慢性咳嗽：咳嗽大于3周

2、咳嗽的性質：干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量甚少。急性咽喉

炎、胸膜炎、急性支氣管炎、肺結核早期。濕性咳嗽：咳嗽伴痰

液。肺炎、慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴張。

3、咳嗽的節(jié)律：（1）短期驟起咳嗽：刺激性氣體、異物、上呼

吸道急性炎癥、氣管或分叉受壓

（2）長期慢性咳嗽：慢性支氣管、支氣管擴張

（3）發(fā)作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘

4、咳嗽的時間：清晨咳嗽：慢支、支氣管擴張、肺膿腫

夜間咳嗽：慢性心衰、肺結核

5、與體位的關系：支氣管擴張、肺膿腫變換體位時咳嗽加劇

6.咳嗽的音色：嘶啞：聲帶或喉部病變。聲帶炎、喉結核、喉

癌、喉返神經麻痹。

雞鳴樣：連續(xù)劇咳伴有高調吸氣回聲百日咳、會厭、喉部病

變、氣管受壓。

金屬音調：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌

微弱或無聲：極度衰竭、聲帶麻痹。

咳痰：

1、痰的性狀：漿液性痰粘液性痰膿性痰血性痰

2、痰的顏色:漿液或粘液性白痰一般急性呼吸道炎癥

黃綠色或翠綠色痰:綠膿桿菌感染

痰白粘稠，牽拉成絲難以咳出:白色念珠菌感染

粉紅色泡沫樣痰肺水腫

鐵銹色痰肺炎球菌肺炎

巧克力色膿痰肺阿米巴病

灰黑色痰塵肺

粉紅色乳狀痰葡菌球菌肺炎

磚紅色膠凍樣痰克雷伯桿菌肺炎

血痰:肺癌、肺結核、支氣管擴張

3、痰量：量少：急性氣道炎癥

量多：支擴、肺膿腫、支氣管胸膜瘦

4、痰的氣味

一般的痰無臭味

厭氧菌感染有惡臭

三、護理評估:問診要點

1.誘發(fā)因素、咳嗽咳痰的相關病史

2.咳嗽性質、頻度、時間、音色、與體位睡眠關系

3,痰的性狀、量、色、氣味、是否帶血，與體位睡眠關系

4.能否有效咳嗽、咳痰

5?咳嗽嚴重程度、引起的身心反應

6.診療、護理經過

四、護理診斷

1.清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關；與極度衰竭、咳痰無力

有關

2,營養(yǎng)失調：與長期頻繁咳嗽、營養(yǎng)攝入不足有關

3.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽有關

睡眠剝奪：與夜間頻繁咳嗽有關

4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸

咯血

一、定義：咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經咳

嗽動作從口腔排出。

二、臨床表現(xiàn)

1、咯血量的劃分：少量咯血:<100ml

中等量咯血:100-500ml

大量咯血:>500ml或一次300-500ml

咯血量與受損血管相關，與病情程度不完全一致

2、顏色和性狀：鮮紅色：見于肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、

出血性疾病

鐵銹色樣痰：見于肺炎球菌性肺炎

暗紅色痰：見于肺梗死

粉紅色泡沫樣痰：見于左心衰、肺水腫

磚紅色膠凍樣痰：見于肺炎桿菌性肺炎

3、并發(fā)癥：窒息：直接致死原因

肺不張

繼發(fā)感染

失血性休克

三、問診要點：疾病史或誘發(fā)因素

與鼻咽口出血、嘔血鑒別，發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏

色和性狀，是否伴有咳嗽、痰量及性狀

是否伴隨并發(fā)癥

對功能性健康型態(tài)的影響

咯血與嘔血的鑒別診斷

咯血嘔血

定義咯血是指喉部以下的呼吸道指屈氏韌帶以上的消化道出

任何部位的出血，經咳嗽動血，血液經口腔嘔出的現(xiàn)象。

作從口腔排出。（上消化道出血）

病因肺結核、支氣管擴張癥、肺消化性漬病、肝硬化、急性糜

炎、肺膿腫、肺癌、心臟病爛出血性胃炎、膽道出血等

等

出血喉部癢感、胸聞、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等

前癥

狀

出血咯出嘔出，可為噴射狀

方式

血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅

血中痰、泡沫食物殘渣、胃液

混有

物

酸堿堿性酸性

反應

黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止

后仍持續(xù)數(shù)日

出血常有血痰數(shù)日無痰

后痰

性狀

四、護理診斷

恐懼：與咯血不止有關

焦慮：與大量咯血有關

體液不足

潛在并發(fā)癥：窒息

潛在并發(fā)癥：肺部繼發(fā)感染

潛在并發(fā)癥：肺不張

潛在并發(fā)癥：失血性休克

發(fā)組

一、定義：亦稱紫蛇，是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮

膚、粘膜呈青紫色的表現(xiàn)。

二、常見部位：在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的末梢

部位，如口唇、鼻尖、頰部和甲床等處較為明顯。

三、發(fā)病機制、（記住三個數(shù)字就可以）

1、動脈血氧飽和度下降、血流慢、組織耗氧率增加

?一還原血紅蛋白增多

毛細血管血液中還原血紅蛋白量超過50g/L時，皮膚粘膜即可出

現(xiàn)紫綠

2、結合點異常一血液中異常血紅蛋白衍生物增多

當高鐵血紅蛋白超過30g/L或硫化血紅蛋白超過5g/L,都可出現(xiàn)

紫織

四、臨床表現(xiàn)：

1.血液中還原血紅蛋白增多

⑴中心性發(fā)維:

肺性發(fā)絹:

心性發(fā)維：Fallot四聯(lián)征：肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈

騎跨、右室壁肥厚

特點：發(fā)絹的特點:全身性（除四肢與面頰外）亦見于粘膜（包括

舌及口腔粘膜）與軀干的皮膚皮膚溫暖伴有杵狀指和紅細胞增多。

⑵周圍性發(fā)絹

特點：發(fā)絹特點是常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂

與鼻尖

皮膚溫度低、發(fā)涼按摩、加溫消失

（3）混合性發(fā)綃：中心性發(fā)組與周圍性發(fā)絹并存

比較中心性發(fā)組與周圍性發(fā)絹

中心性發(fā)組周圍性發(fā)絹

病因由于心、肺疾病導致動脈血氧飽和周圍循環(huán)血流障礙、血

度降低引起。管收縮所致

分類肺性發(fā)維：見于氣道阻塞（肺通淤血性危圍性發(fā)維：常

氣）、肺淤血（肺換氣）、肺水腫見于右衰

（彌散功能障礙）

缺血性底圍性發(fā)絹：重

心性發(fā)給：心衰、異常通道分流癥休克

（分流量超過心輸出量1/3即可出

現(xiàn)發(fā)絹）周圍毛細血管收縮：寒

冷

臨床發(fā)組的特點:全身性（除四肢與面頰發(fā)維特點是常見于肢體

表現(xiàn)外）亦見于粘膜（包括舌及口腔粘膜）末梢與下垂部位，如肢

與軀干的皮膚端、耳垂與鼻尖

皮膚溫暖皮膚溫度低、發(fā)涼

伴有杵狀指和紅細胞增多。按摩、加溫消失

2.血液中存在異常血紅蛋白衍化物

（1）藥物或化學物質中毒所致的高鐵血紅蛋白血癥（靜脈注射

亞甲藍溶液、硫代硫酸鈉或大劑量維生素C,均可使青紫消退）

紫綃的特點：急驟出現(xiàn)、氧療無效、病情嚴重，靜脈血深棕，

若靜脈注射亞甲藍溶液、大量維生素C或硫代硫酸鈉，紫絹可消

退。

（2）硫化血紅蛋白血癥：

紫絹的特點：紫絹持續(xù)時間長，血液呈藍褐色，即使把患者血

液與空氣充分接觸，仍然不變?yōu)轷r紅色。

五、護理評估要點：

1、有無相關病史或藥物、變質蔬菜攝入史

2、發(fā)絹的特點：起病、分布、持續(xù)時間

3、運動型態(tài)的改變、心理應對型態(tài)的改變

4、診斷、治療、護理經過

六、護理診斷

1、活動無耐力：與心悸發(fā)作所致疲乏無力有

2、低效型呼吸型態(tài)：

3、睡眠形態(tài)紊亂；與心悸發(fā)作所致不適有關

4、焦慮/恐懼：與心悸發(fā)作所致不適有關

惡心與嘔吐

一、病因分為：反射性嘔吐和中樞性嘔吐

反射性嘔吐：

(1)消化系統(tǒng)疾?。孩倏谘蚀碳あ谖改c疾?。喝缂毙晕改c炎、

幽門梗阻、腸梗阻

③肝、膽、胰疾病：如急性肝炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎

④腹膜及腸系膜疾病如急性腹膜炎

(2)其他系統(tǒng)疾?。孩倜谀蛳到y(tǒng)及生殖系統(tǒng)疾?。喝缑谀蛳到y(tǒng)

結石、腎絞痛

②心血管疾?。喝缂毙孕募」Ｈ?、休克等

③眼部疾病：如青光眼等④急性傳染病

中樞性嘔吐：

（1）中樞神經系統(tǒng)疾?。孩僦袠猩窠浉腥劲谀X內血管疾病③

顱腦損傷④顱內占位性病變

（2）藥物或化學毒物的作用：如抗生素、抗癌藥

（3）其他：妊娠、代謝障礙（如酸中毒、尿毒癥等）、精神因素

（如瘠癥、神經性厭食）

二、臨床表現(xiàn)

嘔吐的時間：晨起嘔吐-一妊娠、尿毒癥晚上嘔吐--幽門梗阻

嘔吐與進食的關系：餐后即吐一一精神性厭食、食物中毒

餐后較久嘔吐一?一幽門梗阻

嘔吐的特點：顱內高壓---多無惡心，噴射性嘔吐，伴頭痛或意

識障礙

嘔吐物的性質：幽門梗阻一■發(fā)醇,腐敗氣味小腸梗阻一一低位:糞

臭味

高位：嘔吐頻繁、量多，含膽汁

三、問診要點：

1、有無與惡心、嘔吐相關的疾病和誘因;

2、嘔吐的特點；

3、惡心、嘔吐對功能型態(tài)的影響；水電解質紊亂、營養(yǎng)不良、

窒息或肺部感染

4、診斷、治療及護理經過。

四、護理診斷

1、體液不足/體液不足的危險：與嘔吐引起體液喪失及攝入量

減少有關。

2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期嘔吐和食物攝入量不足有

關。

3、潛在并發(fā)癥：窒息；肺部感染。

4.有誤吸的危險：與嘔吐物誤入肺內有關

5.舒適度減弱：惡心/嘔吐與急性胃炎有關

嘔血與黑便

一、定義：

嘔血：指屈氏韌帶以上的消化道出血，血液經口腔嘔出的現(xiàn)

象。（上消化道出血）

黑便：上消化道出血時血液經腸道排出，色黑而稱之。柏油便

（上消化道出血）

便血：消化道出血，自肛門排出（下消化道出血）

上下消化道的分界線為屈氏韌帶也稱Treitz韌帶

二、常見病因：

嘔血：食管疾病胃、十二指腸疾病肝、膽道疾病胰腺疾病全身

性疾病

黑便：（其中上消化道疾病和全身性疾病較為常見）

上消化道疾病小腸疾?。航Y腸疾?。褐蹦c肛管疾?。喝硇约?/p>

病

三、臨床表現(xiàn)：

嘔血：

過程：前兆，嘔出血性胃內容物，繼而黑便

出血部位：幽門以上：嘔血+黑便

幽門以下：黑便

出血量及在胃內停留時間：出血量大，時間短，嘔血鮮紅色，

紫紅色稀便

出血量小，時間長，嘔血咖啡色，稠厚黑便

黑便：

出血量與時間：量多時呈鮮紅色，停留時間長則為暗紅色

部位：小腸、結腸、直腸肛管肛門

血色鮮紅附糞便表面，便后滴血（直腸肛管）

病因：洗肉水樣血性便、腥臭（急性出血性壞死性腸炎）

粘液血便或膿血便（急性細菌性痢疾）

暗紅色果醬便（阿米巴痢疾）

黑便與便血的區(qū)別：

黑便便血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛

肝，膽疾患病史塊及排便異常

或有嘔血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹，疼中、下腹不適或

痛或絞痛，惡心下墜，欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血

便血特點柏油樣便，稠或暗紅或鮮紅，稀

成形,無血塊,多不成形,大量出

血時可有血塊

四、問診要點

相關疾病史及誘發(fā)因素（飲食、藥物）

嘔血咯血鑒別、黑便（食物、藥物），并排除相關情況

特點：次數(shù)、量、顏色、性狀及變化

對功能性健康型態(tài)的影響：循環(huán)血量不足、情緒

五、護理診斷（出并發(fā)癥外其余診斷要寫相關原因）

組織灌注量不足：與上消化道出血所致血容量不足有關

活動無耐力：與嘔血與黑便所致貧血有關

恐懼：與大量嘔血與黑便有關

潛在并發(fā)癥：休克

腹瀉

一、定義：（相對正常排便的定義）

排便次數(shù)增多：增加23次/日

性狀：稀?。ê郑?0%）或帶有黏液膿血或未消化食物

量：總量增加＞200克/日

二、病理生理學分類和臨床表現(xiàn)：（臨床表現(xiàn)要記??！機制了解

就行，寫在上面是為了方便大家理解性記憶）

分泌性腹瀉：機制:

胃液分泌一■胃壁細胞和主細胞

腸道分泌一■黏膜隱窩細胞

腸道吸收--腸絨毛腔面上皮細胞

分泌〉吸收分泌性腹瀉

分泌增加吸收不變

臨床表現(xiàn)：大量水瀉，水樣便，便量大于1000ml/d無膿血粘

液，與進食無關，禁食后腹瀉不止，一般無腹痛糞鉀、糞碳酸氫根

濃度高，滲透壓接近血漿

因丟失引起嚴重低鉀血癥和酸中毒。

滲透性腹瀉：機制

腸內容物滲透壓增高(>280-320mmol/L),血漿中水分通過腸壁

進入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運動而致腹瀉

吸收〈分泌：吸收減小分泌不變

臨床表現(xiàn)：糞中可含有未經消化或吸收的食物或藥物，泡沫，

有惡臭

禁食或停藥后腹瀉停止，不伴有腹痛，腸腔內的滲透壓超過血

漿滲透壓

糞中電解質含量不高

滲出性腹瀉;機制;

黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導致血漿、黏液、膿血等滲出。

如各種腸道炎癥引起的腹瀉。

臨床表現(xiàn)

糞中膿血粘液，伴有腹痛發(fā)熱

部位：小腸（臍周）、結腸（下腹部）、直腸（里急后重）

動力性腹瀉:機制：

腸蠕動亢進致腸內食糜停留時間少，未被充分吸收所致的腹瀉

臨床表現(xiàn)

糞便稀爛或水樣，無膿血及粘液，腹瀉伴有腸鳴音亢進，不伴

有腹痛

吸收不良性腹瀉：機制：

腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起

小腸大部分切除、吸收不良綜合征等

吸收〈分泌;吸收減少分泌不變

臨床表現(xiàn)：

糞便含大量脂肪及泡沫，量多而臭，禁食可減輕腹瀉，糞的滲

透壓由未吸收的電解質或其它物質所組成

三、伴隨癥狀：發(fā)熱，里急后重感，明顯消瘦，皮疹或皮下出

血，關節(jié)痛或腫脹

腹部包塊，重度失水

四、問診要點：

腹瀉的疾病史、用藥史、不潔飲食、精神因素、同食者群集發(fā)

病的歷史

腹瀉的起病、次數(shù)、性狀、顏色、量及氣味，腹瀉加重、緩解

的因素

功能性健康型態(tài)的影響：營養(yǎng)、皮膚、水電解質

診斷治療及護理經過

五、護理診斷

腹瀉：與腸道感染，炎癥或胃大部切除等有關

體液不足：與長期腹瀉有關

營養(yǎng)失調：與長期腹瀉有關

皮膚完整性受損：與排便次數(shù)增多及排泄物對肛周皮膚刺激有

關

便秘

一、定義：便秘是指排便頻率減少，一周少于3次，糞便干結,

并常有排便困難的感覺。

二、發(fā)生條件：1、內容物足量2、腸道功能（肌肉張力和蠕動

功能）3、排便反射

4、排便肌肉功能正常

三、臨床表現(xiàn)：次數(shù)減少，糞便量少，干結，排便困難

腹脹、腹痛、下墜感、排便不盡感

肛門疼痛、肛裂、痔瘡

四、問診要點：疾病史、藥物史、飲食、心理、環(huán)境、活動

排便頻率、性狀、量、費力程度

對功能性健康型態(tài)的影響：有無肛周疼痛、知識、心理應對

診斷、治療及護理經過

五、護理診斷

?便秘：與飲食中纖維素過少有關;與運動量過少；與體液攝入

不足有關；與排便環(huán)境改變有關；與長期臥床有關；與精神緊張有

關

?慢性疼痛：與糞便過于干硬及排便困難有關

?組織完整性受損：與便秘所致肛周組織損傷有關

?知識缺乏：缺乏有關排便機制及促進排便知識

黃疸

一、定義：黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏

膜發(fā)黃的癥狀和體征。

正常值：血清膽紅素濃度為（pimol/L）：1.7—17.1為正常

17.1-34.2為隱性黃疸超過34.2為黃疸

二、分類：按病因學：溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃

疸（梗阻性）

三、溶血性黃疸：由于紅細胞破壞過多，形成大量的游離膽紅

素超過肝臟的處理能力，導致血中游離膽紅素增高而引起的黃疸。

（也是溶血性黃疸的病因）

1、發(fā)病機制：如自身免疫性溶血性貧血、異型輸血后溶血、蠶

豆病等引起的溶血。（這句話也是溶血性黃疸常見疾?。┯捎诩t細胞

破壞過多，形成大量的非結合膽紅素，超過了肝細胞的攝取、結合

與排泄能力；另一方面，由于溶血所指的貧血、缺氧和紅細胞破壞

產物的毒性作用，又可降低肝細胞對膽紅素的代謝功能，使血液中

非結合膽紅素潴留，總膽紅素增高超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。

2、臨床表現(xiàn)：

溶血性黃疸：黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，糞

便顏色加深。

急性溶血：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背痛、血紅蛋白尿

慢性溶血：貧血、黃疸、脾大

實驗室檢查：總膽紅素增加，游離膽紅素增高，結合膽紅素正

常，尿結合膽紅素（-）,糞膽原增加

四、肝細胞性黃疸：

1、最常見病因：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊等）

其他肝炎：酒精肝、藥物肝、脂肪肝等。

肝硬化、肝癌。

2、由于肝細胞受損致肝細胞對膽紅素的攝取、結合及排泄能力

降低，致血中非結合膽紅素增高，又由于未受損的肝細胞仍能將非

結合膽紅素轉變?yōu)榻Y合膽紅素,結合膽紅素一部分經毛細膽管從膽道

排除，一部分經已受損或壞死的高細胞反流入血。此外，因肝細胞

腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內的膽栓形成，使膽汁

排除受阻而反流進入血液循環(huán)，導致血中結合膽紅素升高而引起黃

疸。

3、臨床表現(xiàn)：肝細胞性黃疸：皮膚、粘膜淺黃至深黃不等，可

伴有乏力、惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛及其他原發(fā)病

的表現(xiàn)。

實驗室檢查：游離膽紅素、結合膽紅素均增加，尿結合膽紅素

（+）

五、膽汁淤積性黃疸

1、病因：（1）肝內：①膽汁淤積性肝炎，原發(fā)性膽汁型肝硬化

②肝內泥沙樣結石、寄生蟲和癌栓等

（2）肝外：①膽總管結石、蛔蟲、炎癥、癌腫等；

②壺腹周圍癌、胰頭癌、肝癌等壓迫膽管。

2、發(fā)病機制：由于肝道梗阻、膽汁淤積，阻塞上方的膽管內壓

力升高，膽管擴張，最終導致毛細膽管、小膽管破裂，膽汁中的膽

紅素反流入血，使血中結合血紅膽紅素增高，引起黃疸。此外，膽

內膽汁淤積有些并非由機械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障

礙，毛細膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導致膽管內膽

鹽沉淀與膽栓形成所致。

3、臨床表現(xiàn)：膽汁淤積性黃疸：黃疸程度較重，皮膚呈暗黃

色，完全梗阻者可呈黃綠色，甚至綠褐色，并伴有皮膚瘙癢、尿色

深、糞便顏色變淺或呈白陶土色。腹瀉、出血。

實驗室檢查：總膽紅素增高，結合膽紅素增高為主，尿結合膽

紅素（+）,尿膽原糞膽素減少或缺如

六、診斷要點：1、病因與誘因

2、確定有無黃疸：通過看皮膚、粘膜與鞏膜有無黃染、程度和

分布范圍。注意與假性黃疸鑒別。

3、黃疸的程度：糞、尿顏色、皮膚色澤及深淺、是否伴有瘙癢

及其程度

4、對功能性健康型態(tài)的影響：皮膚、形象、睡眠

七、護理診斷：

1、睡眠型態(tài)紊亂：與膽汁淤積性黃疸所致瘙癢有關

2、體象紊亂：與黃疸所致皮膚，黏膜和鞏膜發(fā)黃有關

3、皮膚完整性受損：與皮膚瘙癢有關

4、舒適度減弱：皮膚瘙癢與膽紅素排泄障礙，血中膽鹽增高有

關

抽搐與驚厥

1.定義：抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽動或強烈收縮，常

引起關節(jié)運動與強直。

驚厥：肌群收縮表現(xiàn)為強直性與陣攣性，多為全身性與對稱

性，伴有或不伴有意識喪失。

2臨床表現(xiàn)

全身性抽搐：以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)典型：癲癇大發(fā)

作(grandmal)

高熱驚厥瘴癥性驚厥：青年女性子癇

局限性抽搐：以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現(xiàn)

常見部位：口角，眼瞼，手足等

手部最典型一一〃助產士〃手

踝關節(jié)伸直，足指下屈，足弓呈弓狀，似芭蕾舞足。

3.伴隨癥狀

回發(fā)熱:小兒的急性感染

團窒息：舌后墜

團缺氧：耗氧增加

回跌傷、舌咬傷、兩便失禁

團血壓增高:高血壓病、腎炎、子癇

回腦膜刺激征:腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血

團劇烈頭痛:顱內占位性病變、急性感染

回意識障礙:癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病

4問診要點

團相關病史、誘因

回抽搐驚厥發(fā)作頻率、時間、范圍、性質、意識狀態(tài)

團發(fā)作意外：有無大小便失禁、舌咬傷

團伴隨癥狀與體征

回功能性健康型態(tài)的影響：排泄型態(tài)、壓力應對型態(tài)、營養(yǎng)代謝

型態(tài)（體溫過高）

團診斷、治療、護理經過

?5護理診斷

團有受傷的危險：與驚厥發(fā)作所致的不受控制的強制性肌肉收縮

和意識喪失有關

回潛在并發(fā)癥：窒息、高熱

團排尿障礙或排便失禁：與抽搐與驚厥發(fā)作所致短暫意識喪失有

關

回恐懼：與不可預知的驚厥發(fā)作有關

團照顧者角色緊張：與照顧接受者的健康不穩(wěn)定性及照顧情景的

不可預測性有關

意識障礙

1.定義：意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察

覺能力障礙的一種精神狀態(tài)

2.病因

團感染性因素

顱內感染：腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等

全身嚴重感染：中毒性菌痢、敗血癥、傷寒

團非感染性因素

顱腦疾?。耗X血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇

內分泌與代謝障礙：酮癥、肝性腦病、肺性腦病、低血糖等

心血管疾?。褐囟刃菘恕乐匦穆勺呤СＲ鸬腁dams-stokes

中毒：各種化學毒品和藥品

物理損傷：電擊、中暑、淹溺等

3.臨床表現(xiàn)

以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

(一)嗜睡(somnolence)持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問

題和作出各種反應，反應遲鈍

(二)昏睡(stupor)沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒后答話含糊或答非

所問

(三)昏迷(coma)

團淺度昏迷

意識大部喪失，無自主運動，對聲、光剌激無反應，對疼痛剌

激有反應，角膜、瞳孔對光、吞咽反射及眼球運動可存在，生命體

征平穩(wěn)

團中度昏迷

對周圍事物及各種剌激無反應，對劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，

角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變

化

團深度昏迷

（四）意識模糊（confusion）保持簡單的精神活動，時間、地點、

人物等定向力障礙

（五）澹妄（delirium）意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不

安，言語雜亂

意識完全喪失，對任何剌激無反應，深、淺反射消失，生命體

征常改變

4.問診要點

有無與意識障礙相關的疾病史或誘因

意識障礙程度（動態(tài)觀察）

給予言語和各種剌激，觀察患者反應

格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgowcomascale,GCS）（文）

生命體征及瞳孔變化

有無頭痛、嘔吐、意識障礙等提示危重急癥的伴隨癥狀

意識障礙對人體功能性健康形態(tài)的影響

有無口腔炎、角膜炎、結膜炎、角膜潰瘍、壓瘡等營養(yǎng)與代謝

形態(tài)的改變

有無肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活動與運動形態(tài)的

改變

有無排便、排尿失禁等排泄形態(tài)的改變

有無親屬無能力照顧病人等角色與關系形態(tài)的改變

相關護理診斷

急性意識障礙與腦出血有關；與肝性腦病有關。

清理呼吸道無效與意識障礙所致咳嗽、吞咽減弱或消失有關。

口腔粘膜受損與無能力護理自己的口腔及唾液減少有關。

排尿障礙與意識喪失所致排尿失控有關。

排便失禁與意識喪失所致排便失控有關。

有外傷的危險與意識障礙所致躁動不安有關。

營養(yǎng)失調：低于機體需要量與意識障礙不能正常進食有關。

有皮膚完整性受損的危險與意識障礙所致自主運動消失有關；

與意識障礙所致排尿、排便失控有關。

有感染的危險與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有

關；與侵入性導尿裝置有關。

照顧者角色困難與長期昏迷所致照顧者角色不當有關。

第三章體格檢查

第一節(jié)概述

體格檢查：是指護士運用自己的感官，或借助體溫表、血壓

計、聽診器、電筒和叩診錘等檢查器具，客觀評估病人身體狀況的

最基本的檢查方法，一般于采集完護理病史后開始。

基本檢查方法包括視診、觸診、叩診、聽診和嗅診

一般情況（體溫、脈搏、呼吸、血壓）

頭3頸好胸玲腹好脊柱四肢9生殖器、肛門玲神經反射等

（一）視診

1視診是護士觀察病情的一種基本方法。

2觀察全身一般狀態(tài)：年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容、體

位、步態(tài)、姿勢等。

3視診最好在適宜的自然光線和溫暖的環(huán)境下進行。

4燈光下不能正確地辨別黃疸和輕度紫絹，蒼白和某些皮疹也不

易看清楚。

5人工光線下：如瞳孔、眼底檢查

（二）觸診

1.觸診內容體溫、濕度、震顫、波動、摩擦感、壓痛以及包快

（位置、大小、輪廓、表面性質、硬度、移動度）等

2.觸診方法

<1）淺部觸診法

方法:用一手輕放于被檢查的部位利用掌指關節(jié)和腕關節(jié)的協(xié)調

動作輕柔的進行滑動觸摸

適應征:適應于體表淺在病變、關節(jié)、軟組織以及淺部的動脈、

靜脈、神經、陰囊和精索等

〈2〉深部觸診法

方法:檢查時用一手或兩手重疊,由淺入深逐漸加壓以達深部

適應征:察覺腹腔病變和臟器情況

常用方法

a深部滑行觸診法

方法:放松腹肌，檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔的

臟器或包塊并在其上作上下左右滑動觸摸

適應征:該觸診法常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查

b雙手觸診法

方法:將左手置于被檢查臟器或包塊的后部并將被檢查部位或臟

器向右手方向推動

適應征:用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查

c深壓觸診法

方法:以拇指或并攏的2、3指逐漸深壓

適應征:用以探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點,如闌尾

炎、膽囊炎等

d沖擊觸診法

適應征:一般用于大量腹水時肝、睥、難以觸及者。

沖擊觸診常使患者感到不適，操作適應避免用力過猛。

（三）叩診

1.叩診方法

〈1〉間接叩診法

檢查者以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位

其他手至稍微抬起，勿與體表接觸，右手指自然彎曲

以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端

叩擊方向應與叩診部位的體表垂直

<2）直接叩診法適用于胸、腹部面積較廣泛的病變

2.叩診音

（1）清音：正常肺部的叩診音

（2）濁音；叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器時產生，如心

臟和肝臟的相對濁音區(qū)，病理情況下可見于肺部炎癥所致肺組織含

氣量減少時。

（3）實音：叩擊無肺組織覆蓋區(qū)域的心臟和肝臟病理狀態(tài)下見

于大量胸腔積液或肺實變等

（4）鼓音：叩擊含有大量氣體的空腔氣官時出現(xiàn)正常見于左前

下胸部的肺泡區(qū)及腹部，病理性情況見于肺內空洞、氣胸和氣腹

等。

（5）過清音：介于鼓音與清音之間，正常兒童可叩出相對過清

音，臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時，如肺氣腫

（四）聽診

直接聽診法：用耳直接貼于受檢部位體表進行聽診的方法

間接聽診法：用聽診器進行聽診的方法

聽診器由耳件、體件及連接膠管所組成

聽診時環(huán)境要求要安靜、溫暖、避風

（五）嗅診

是以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關系的方法。

異常氣味多半來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排

泄物、膿液與血液等。

1呼吸氣味

<1）酒味：見于酒后或酒精中毒

（2）刺激性蒜味：有機磷農藥中毒

（3）爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒

<4）氨味：見于尿毒癥

<5）肝腥味：見于肝性昏迷

2汗液

酸性汗味：見于發(fā)熱性疾?。ɑ顒有燥L濕病患者）或長期服

用解熱鎮(zhèn)痛藥（水楊酸或阿司匹林）等。

〈2〉狐臭：腋臭

<3）腳臭：多汗者或腳癬合并感染。

3痰液

〈1〉血腥味：大量咯血的患者

<2）惡臭味：提示可能為厭氧菌感染，見于支氣管擴張、肺

膿腫

4膿液

一般膿液無特殊臭味，如有惡臭應考慮氣性壞疽（ju）的可能

5嘔吐物

<1）強烈酸味：胃潴留

〈2〉糞臭味：腸梗阻及胃結腸疹患者

（3）酒味：見于飲酒后

6糞便

〈1〉腐敗性臭味：提示消化不良或胰腺功能不足。

〈2〉腥臭味：細菌性痢疾。

<3）肝腥味：見于阿米巴痢疾

7尿液

〈1〉大蒜味：有機磷農藥中毒，大量吃蒜

（2）濃烈的氨味：見于膀胱炎、尿潴留（尿液在膀胱內被細菌

發(fā)酵所致）

第二節(jié)一般檢查

一般檢查包括全身狀態(tài)檢查、皮膚檢查和淺表淋巴結檢查。

一、全身狀態(tài)檢查

1.性別

2.年齡

3.生命征包括體溫、脈搏、呼吸和血壓

體溫口測法、肛測法和腋測法是常用的體溫測量方法

脈搏安靜狀態(tài)下60-100次/分.女〉男，幼兒）成人測量時每次不

能少于1分鐘

呼吸正常值：安靜狀態(tài)下16.20次/分

呼吸淺而快：見于呼吸道阻塞、肺氣腫、呼衰。

呼吸深大而稍快：稱酸中毒大呼吸（庫斯莫呼吸）。見于尿毒

癥、糖尿病等所引起的代謝性酸中毒。

潮式呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁斓綔\慢，繼之暫

停，周而復始。

見于呼吸中樞興奮性降低、中樞神經系統(tǒng)疾病、中毒等。

輕度的潮式呼吸亦可見小兒及老年人熟睡時，無臨床意義。

血壓正常值收縮壓12-18.66Kpa（＜130mmHg）

舒張壓8-12Kpa（＜85mmHg）

脈壓4-5.33Kpa（30-40mmHg）

4.發(fā)育與體型

發(fā)育通常以年齡、智力和體格成長狀態(tài)（身高、體重及第二性

征）之間的關系來判斷。

判斷成人正常發(fā)育的指標為：

1頭部的長度為身高的1/7-1/8

2胸圍等于身高的一半

3兩上肢展開的長度等于身高

4坐高等于下肢的長度

臨床上的病態(tài)發(fā)育多與內分泌疾病有關

（1）巨人癥：在發(fā)育成熟前，垂體前葉功能亢進所致。

（2）垂體性侏儒：垂體功能減退所致

（3）體格發(fā)育超過正常：發(fā)育成熟前患甲亢所致

（4）呆小?。后w格矮小、智力低下。發(fā)育成熟前患甲狀腺功能

低下所致

（5）性激素分泌受損時：可導致第二性征的改變。男性表現(xiàn)為

〃閹人征〃，女性表現(xiàn)為男性化

5.營養(yǎng)狀態(tài)

營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合

判斷。

營養(yǎng)狀態(tài)分級1良好2不良3中等

常見的營養(yǎng)異常狀態(tài)：營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過度

6.意識狀態(tài)

7.面容與表情

1急性面容表情痛苦，躁動不安，面色潮紅，有時可有鼻翼扇

動，口唇皰疹等。

多見于急性發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、瘧疾、流腦等。

2慢性面容面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。見于慢性消

耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結核病。

3甲亢面容面容驚愕，眼裂增大，眼球突出，興奮不安。見于甲狀腺

功能亢進病人

4黏液性水腫面容面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，

反應遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏。見于甲狀腺功能減退癥。

5二尖瓣面容

6肢端肥大癥面容

8.體位

體位是指患者身體所處的狀態(tài)。

常見的體位有以下幾種：

1自動體位

2被動體位：患者自己調整或變換身體的位置。

3強迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。

臨床見的強迫體位可分為以下幾種：

5強迫仰臥位②強迫俯臥位③強迫側臥位④強迫坐位

⑤強迫蹲位⑥強迫停立位⑦輾轉體位⑧角弓反張位

9.步態(tài)

常見典型異常步態(tài)如下：

1蹣跚步態(tài)2醉酒步態(tài)3共濟失調步態(tài)4慌張步態(tài)5跨閾步態(tài)6

剪刀式步態(tài)7間歇性跛行

二、皮膚

（一）顏色

皮膚顏色與種族和遺傳有關，因色素量、毛細血管分布、血液

充盈度及皮下脂肪的厚薄而不同。

1蒼白因血漿血紅蛋白含量降低、末梢毛細血管痙攣或充血不足

引起，以面部、結膜、口腔黏膜和甲床最明顯。

2發(fā)紅是由于毛細血管擴張充血、血流加速和增多以及紅細胞量

增多所致。病理情況下：見于發(fā)熱性疾病，如肺炎球菌肺炎、肺結

核、阿托品及一氧化碳中毒等（櫻桃紅）。

3發(fā)維皮膚黏膜呈青紫色

4黃染皮膚和黏膜發(fā)黃稱為黃染

5色素沉著老年斑

6色素脫失白瘢白斑白化?。ㄒ蛳忍煨岳野彼崦负铣烧系K所致）

（二）濕度

皮膚的濕度與汗腺分泌功能、氣溫、濕度的變化有關

（三）溫度

（四）彈性

與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液（水、血液、淋

巴液）量有關。

（五）水腫

（六）皮膚損害

1.皮疹

2.壓瘡

3.皮下出血

1淤點：一般不超過2mm

2紫瘢：直徑2?5mm之間

3淤斑：直徑5mm以上

4血腫：片狀出血并伴有皮膚隆起

小出血點與紅色皮疹或小紅痣的鑒別

皮膚及黏膜出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、

某些血管損害的疾病，以及工業(yè)毒物或農藥中毒等。

小出血點與紅色皮疹或小紅痣的鑒別

<1〉皮疹在加壓時可褪色

〈2〉出血點于加壓時不褪色

〈3〉小紅痣則表面光亮，高出皮面，加壓后不褪色

4.蜘蛛痣

是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形如蜘蛛，多

見于頭面部、頸部、胸、上臂等處。常見于慢性肝臟疾病的病人。

特點為壓迫痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)消失，去除壓力后又復出

現(xiàn)。

肝掌：慢性肝病患者的手掌大、小魚際肌處常發(fā)紅，加壓后褪

色，稱為肝掌，臨床意義與蜘蛛痣同。

一般認為蜘蛛痣的出現(xiàn)和肝掌的發(fā)生與肝臟對雌激素的滅活作

用減弱，體內雌激素水平升高有關，常見于急慢性肝炎和肝硬化。

三、淺表淋巴結

檢查順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前

三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、蛔窩等

檢查內容：大小、數(shù)目、硬度、活動度、有無粘連、局部皮膚

有無紅腫、觸痛等。

分布

鎖骨上淋巴結群左側收集：食管、胃等器官的淋巴液

鎖骨上淋巴結群右側收集：氣管、胸膜、肺等處的淋巴液

淋巴結腫大的臨床意義

局限性腫大

非特異性淋巴結炎有壓痛、質軟、無粘連。常見于引流區(qū)域的

急慢性炎癥。（慢性炎癥時淋巴結較硬）。

淋巴結核大小不等，可互相粘連或與周圍組織粘連，常發(fā)生于

頸部血管周圍，晚期膿腫破潰后形成疹管

惡性腫瘤淋巴結轉移質地硬，無壓痛，與周圍組織粘連，表面

可光滑或突起。

肺癌可向右側鎖骨上窩或腋窩淋巴結轉移；

胃癌可向左側鎖骨上窩淋巴結群轉移，稱Virchow淋巴結，為胃

癌、食管癌轉移的標志。

全身性淋巴結腫大

淋巴結腫大遍及全身，大小不等，無粘連，見于淋巴瘤、白血

病、慢性淋巴結炎等。

第四節(jié)頸部檢查

一、頸部血管

1頸靜脈正常坐位時看不到搏動及怒張

頸靜脈怒張：坐位或半坐位時頸靜脈充盈，臥位時充盈超過正

常水平

正常靜脈不出現(xiàn)搏動，出現(xiàn)時見于三尖瓣關閉不全

2頸動脈正常人頸動脈搏動只在劇烈活動后出現(xiàn)且很弱，安靜狀

態(tài)不易看到

安靜時出現(xiàn)搏動：見于高血壓、甲亢、主動脈瓣關閉不全等

3頸部血管聽診

二、甲狀腺

作吞咽動作時可隨吞咽向上移動，以此可與頸前其他包快鑒

別。

甲狀腺檢查法

視診：正常人甲狀腺外觀不明顯

觸診：正常觸不到，如觸到應注意腫大甲狀腺的程度、性質、

硬度等。（前面觸診、后面觸診）

聽診：低調的連續(xù)性靜脈〃嗡鳴〃音：甲亢

收縮期動脈雜音：彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進

甲狀腺腫大分度腫大分三度

I度：不能看出腫大而能觸及者

n度：既能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者

m度：超過胸鎖乳突肌外緣者

三、氣管

正常人氣管位于頸前正中部

氣管移位

1）健側移位見于：大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤及單側甲狀

腺腫大

2）患側移位見于：肺不張、肺纖維化、胸末粘連肥厚

Oliver征

隨心臟搏動可觸到氣管下移，此現(xiàn)象稱氣管牽曳（Oliver征）見

于主動脈弓動脈瘤

第五節(jié)胸部檢查

第一節(jié)胸部的體表標志

一、骨骼標志

胸骨角：又稱Louis角，由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而

成，其兩側分別與左右第二肋軟骨連接，為前胸壁計數(shù)肋骨和肋間

隙的重要標志。

腹上角：為前胸下緣左右肋弓在胸骨下端會合形成的夾角，又

稱胸骨下角（正常70-110度）

脊柱棘突：為后正中線的標志，第7頸椎棘突最為突出。

肩胛骨：肩胛下角相當于7-8肋間水平，或相當?shù)?胸椎的水平

肋脊角：為第12肋骨與脊柱構成的夾角，其前為腎臟和輸尿管

所在的區(qū)域

二、胸部有4個自然陷窩和3個解剖區(qū)域

腋窩：上肢內側與胸壁相連的凹陷部。

胸骨上窩：氣管位于其后正中。

鎖骨上窩：相當于兩肺上葉肺尖的上部。

鎖骨下窩：下界為第3肋骨下緣。相當于兩肺上葉肺尖的下

部。

肩胛上區(qū)：為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣.相當

于上葉肺尖的下部。

肩胛下區(qū):為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。

肩胛間區(qū)：為兩肩胛骨內緣之間的區(qū)域。

三、人工劃線

1前正中線：通過胸骨中央的垂直線。

2鎖骨中線：通過鎖骨中點向下的垂直線。

3腋前線：通過腋窩前皺裳沿前側胸壁向下的垂直線。

4腋后線：通過腋窩后皺裳沿后側胸壁向下的垂直線

5腋中線：自腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線。

6肩胛線：為雙肩下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直

線。

7后正中線：即脊柱中線。為通過椎骨棘突，或脊柱正中下行的

垂直線。

第二節(jié)胸壁胸廓與乳房

常見異常胸廓

扁平胸：胸廓扁平狀，前后徑不及左右徑的一半。見于瘦長體

型者，亦可見于慢性消耗性疾病如肺結核、腫瘤晚期等。

桶狀胸：前后徑增加，與左右徑幾乎相等，呈圓桶狀，肋間隙

增寬飽滿，腹上角增大。見于：支氣管哮喘、肺氣腫、老年人、矮

胖體型的人

佝僂病胸：前后經大于橫經。多見于兒童，包括雞胸、佝僂病

串珠、漏斗胸、肋膈溝。

乳房

乳房以乳頭為中心作一水平和垂直線，分為四個象限。（外上、

外下、內下、內上）

左側乳房檢查順序：順時針方向外上玲外下玲內下玲內上玲乳頭

第三節(jié)肺和胸膜

一、視診

異常呼吸運動

<1）胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強：見于胸部病變。

〈2〉胸式呼吸增強，腹式呼吸減弱：見于腹部病變。

〈3〉呼吸運動減弱或消失：見于肺組織炎癥、實變、腫瘤積液

等

<4)呼吸運動增強：見于代償性肺氣腫、酸中毒大呼吸等。

〈5〉吸氣性呼吸困難：三凹癥(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間

隙)，上呼吸道梗阻多見，吸氣時間延長。

〈6〉呼氣性呼吸困難：下呼吸道狹窄或部分梗阻時，見于慢阻

肺、支氣管哮喘發(fā)作期。

二、觸診

1)一側J另一側代償性個：積液、氣胸、肺不張、肺炎等。

(2)兩側肺氣腫、雙側胸膜炎、支肺等。

(3)呼吸運動個：酸中毒等。

語音震顫

胸膜摩擦感：有皮革樣相互摩擦的感覺，見于胸膜炎

三、叩診

方法：直接叩診、間接叩診

肺下界：正常鎖骨中線上第6肋間、腋中線第8肋間隙、肩胛線

第10肋間隙

肺下界移動度：正常：6-8厘米異常：小于4厘米為減弱，見于

肺氣腫、肺炎、肺不張等

常見異常叩診音的臨床意義

1濁音及實音：見于肺炎、肺癌、結核等。

2過清音：慢阻肺

3鼓音：見于氣胸、直徑大于3-4厘米的空洞。

四、聽診

1、氣管呼吸音（無臨床意義，不予介紹）

2、支氣管呼吸音

位置：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近。

3、肺泡呼吸音

位置：除管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音部位外的部位均可聞

及，以乳房下部、肩胛下部最強，其次為腋窩下部，肺尖和肺下緣

較弱。

4、支氣管肺泡呼吸音

位置：胸骨角兩側第1、2肋間及肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及

肺尖前后部

啰音

干啰音特點

1）吸氣、呼氣時均能聽到，呼氣清楚。

2）部位不固定

3〉性質數(shù)量易發(fā)生變化

濕啰音特點

（1）吸氣時清楚，呼氣末更為清楚。

<2>同一吸氣過程中，常連續(xù)多個出現(xiàn)。

〈3〉部位恒定，易變性小。

<4）可有大中或小水泡音同時存在。

〈5〉咳嗽后可出現(xiàn)或消失。

胸膜摩擦音

特點①最明顯部位在肺移動度大部位如腋前、后線第5-7肋間

處。

②吸氣和呼氣均可聞，吸氣末及呼氣初時最清楚，屏氣聽不

到。

③深呼吸或用聽診器體件加壓胸壁時聲音可增強

視診觸診