護(hù)理文書書寫要求

1護(hù)理文書書寫要求2024/10/132

護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。護(hù)理文書體溫單醫(yī)囑執(zhí)行記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單危重護(hù)理記錄單?？谱o(hù)理記錄單2024/10/133隱瞞涂改偽造銷毀護(hù)理文書2024/10/134護(hù)理文書書寫基本原則012024/10/135

1、遵循衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求，護(hù)理文書記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2、根據(jù)《安徽省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》，護(hù)理人員對(duì)住院患者實(shí)施分級(jí)護(hù)理，按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施。

2024/10/1363、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法職業(yè)護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見、修改日期及簽名用紅色墨水筆書寫。

4、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰、語句表達(dá)準(zhǔn)確、通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

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包括體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、住院患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄一般護(hù)理文書書寫要求2024/10/138體溫單022024/10/139

體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。

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用藍(lán)黑墨水填寫楣欄中姓名、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日，每頁體溫單的第一天及跨月份第一天需寫月、日，其余只填寫日。用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第一天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫Ⅱ，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的第14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“Ⅱ”。例如，術(shù)后日數(shù)：5/Ⅱ6/17/28/39/4（用紅墨水筆）。

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在40∽42℃所對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時(shí)間及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號(hào)等欄后而填寫新的科室和床號(hào)并用括號(hào)表示。

2024/10/1312

新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸2次（8AM，4PM或12N），連續(xù)3天無異常者改為每日4PM或12N測(cè)體溫、脈搏、呼吸各1次；體溫達(dá)到37.2℃及以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次（8AM，4PM，8PM或者8AM，12N，4PM）；大手術(shù)患者、體溫達(dá)到38.2℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次，至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日一次。注：病危者每4小時(shí)測(cè)體溫！

2024/10/1313體溫曲線繪制032024/10/1314

用藍(lán)筆將所測(cè)體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊瘛北硎?，腋溫用“╳”表示，肛溫用“〇”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。物理降溫半小時(shí)后，所測(cè)的體溫畫物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“〇”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)于降溫前體溫相連。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。

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體溫不升，低于35℃者，應(yīng)在35℃線處畫記體溫標(biāo)記。亞低溫治療按實(shí)際所測(cè)體溫進(jìn)行繪制?；颊哂捎谠\療活動(dòng)而外出、請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)在34℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向填寫“外出”、“請(qǐng)假”等字樣（也可用文字印模記錄），前后兩次體溫曲線斷開不相連。2024/10/1316脈搏、心率曲線的繪制

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脈搏用“●”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。如脈搏與體溫重疊，應(yīng)先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。如脈搏短絀患者，其心率用紅“〇”表示，兩次心率之間用紅直線相連。在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“H”表示，相鄰心率用紅線相連。

2024/10/1318呼吸曲線的繪制052024/10/1319呼吸用藍(lán)“〇”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。使用呼吸機(jī)的患者，呼吸應(yīng)以“R”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。2024/10/1320其他062024/10/1321

在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只須填數(shù)字，不必寫單位。

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大便次數(shù)均于下午測(cè)溫時(shí)詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“1/E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示；如保留導(dǎo)尿需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“1500/C”。2024/10/1323

新入院患者的首次血壓、體重應(yīng)常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。在院患者每周需測(cè)量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，應(yīng)以“臥床”表示。藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱，并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)錄。

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體溫單只能單面使用，不宜正反印刷和使用。長(zhǎng)期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸。長(zhǎng)期住院的精神科患者，體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命無異常表現(xiàn)，可采用自制記錄單記錄生命體征的測(cè)量數(shù)值。

2024/10/13252024/10/1326

根據(jù)《安徽省分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施要求》，一般患者是指醫(yī)囑“特級(jí)護(hù)理”、“一級(jí)護(hù)理”中的病危、病重患者等以外的使用對(duì)象。其書寫須遵循護(hù)理文書書寫的基本原則和要求：

住院患者護(hù)理記錄2024/10/1327

1、住院患者護(hù)理記錄包括“住院患者護(hù)理記錄”（首頁）和“住院患者護(hù)理記錄”（續(xù)頁）。

2、住院患者護(hù)理記錄（首頁）是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的記錄，應(yīng)在本班內(nèi)完成。2024/10/1328

3、住院患者護(hù)理記錄（首頁）上的“入院診斷”是指醫(yī)師在“入院記錄”上書寫的診斷?！八幬镞^敏史”，若為“有”，則應(yīng)寫清具體的藥物名稱，如青霉素?！捌つw情況”，若為“異?！?，應(yīng)寫清異常的具體情況，如擦傷或壓瘡，其部位、范圍、程度等。

4、住院患者護(hù)理記錄（首頁）上的“?？魄闆r”，應(yīng)記錄患者?？萍膊≈饕陌Y狀和陽性體征等?！白o(hù)理措施”系根據(jù)病情觀察、醫(yī)囑，為患者制訂的生理、心理、社會(huì)方面的健康維護(hù)措施。2024/10/1329

5、首次記錄完畢，另起一行，記錄者簽名（簽名位置：