ICU患者目標血糖管理

ICU患者目標血糖管理課堂目標重癥患者血糖水平的變化及其臨床意義如何獲得ICU患者血糖控制最優(yōu)策略重癥患者高血糖與預后的關系EBDCA嚴重創(chuàng)傷急性心肌梗死腦血管意外嚴重的感染大手術以高血糖為特征的糖代謝紊亂易被忽視高能量消耗和高分解一、應激性高血糖的概念應激性高血糖的臨床特征：

嚴重創(chuàng)傷、感染等危重病人突出表現(xiàn)：病理性高血糖、糖耐量下降分解代謝增加：負氮平衡、瘦組織群減少創(chuàng)口愈合不良及感染率升高嚴重影響機體內環(huán)境穩(wěn)定應激性高血糖的診斷多數(shù)臨床認為，非明確糖尿病史患者入院后隨機兩次以上血糖≥11mmol/L

(200mg/dl）或其空腹血糖≥6.8mmol/L(126mg/dl)者，即可診斷為應激性高血糖二、應激性高血糖的發(fā)生機制應激性高血糖的發(fā)生機制：抗調節(jié)激素細胞因子的大量釋放外周組織胰島素抵抗抗調節(jié)激素：創(chuàng)傷、感染垂體－腎上腺軸生長激素促腎上腺皮質激素抗利尿激素胰高血糖素糖皮質激素兒茶酚胺二、應激性高血糖的發(fā)生機制二、應激性高血糖的發(fā)生機制抗調節(jié)激素：兒茶酚胺：升高血糖和促進糖原分解高濃度腎上腺素：明顯抑制胰島素合成導致游離氨基酸和脂肪酸濃度升高

二、應激性高血糖的發(fā)生機制抗調節(jié)激素：

糖皮質激素：(1)抑制胰島B細胞分泌胰島素(2)拮抗胰島素對肝臟糖產生及輸出的下調作用,促進肝臟糖異生(3)通過抑制骨骼肌胰島素介導的葡萄糖轉運體(GLUT4)移位，抑制胰島素介導的葡萄糖攝取及處理(4)促進脂肪分解，增加游離脂肪酸在線粒體競爭性抑制丙酮酸氧化分解激素往往起相加和協(xié)同作用二、應激性高血糖的發(fā)生機制細胞因子的大量釋放

IL-1、IL-6、TNF-α細胞因子導致高血糖:

★細胞因子直接引起胰島素受體及其下游信號分子發(fā)生變化，從而引起胰島素抵抗

★細胞因子引起一些蛋白的表達，從而抑制胰島素受體信號的傳導二、應激性高血糖的發(fā)生機制外周組織胰島素抵抗

葡萄糖的非氧化代謝紊亂胰島素受體自身磷酸化葡萄糖轉運系統(tǒng)障礙以往認為：應激狀態(tài)下的高血糖是正?，F(xiàn)象，血糖不超過200-250mg/dl(11.1－13.9mmol/L)不處理當前的研究明確：應激性高血糖成為危重病人的獨立死亡危險因素危重患者血糖升高程度與病情輕重及預后有很高的相關性.因而血糖的變化可作為ICU常規(guī)判斷病情和預后的輔助指標。三、應激性高血糖的危害高血糖對急性顱腦傷預后的影響目的：對61例ICU急性閉合性顱腦損傷患者入院24小時血糖水平與急性期格拉斯哥昏迷評分,顱腦損傷不同類型及預后進行分析.結論血糖測定有助于了解顱腦傷的嚴重程度血糖測定可以估計患者的預后128例膿毒癥患者ICU期間,在胰島素使用下血糖控制分為4組回顧性調查各組的病情嚴重程度(APACHEⅡ評分)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率及病死率等資料,在4組之間進行比較三、應激性高血糖的危害高血糖可以引起液體失衡．降低免疫功能和增加感染高血糖可能對缺血性腦組織有直接毒性作用高血糖病人有相對胰島素缺乏．這樣導致外周組織糖攝取減少和循環(huán)中游離脂肪酸增加急性高血糖有促炎效應更多的治療及藥物更多的并發(fā)癥和感染機會死亡率增高住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象非常普遍，可導致費用大大增加更長留院時間三、應激性高血糖的危害四、應激性高血糖的防治對策

解除應激原正確的營養(yǎng)支持胰島素強化治療正確監(jiān)測血糖嚴格血糖控制

TightGlycemicControl

TGCVandenBerghe等,對1548例外科術后入住ICU并接受機械通氣的病人隨機分為兩組胰島素強化治療組:血糖4.4～6.1mmol/L常規(guī)治療組:血糖控制在10～11.1mmol/L在試驗結束時平均血糖濃度為5.7mmol/LVS8.5mmol/L病死率降低44%控制應激性高血糖的意義SimonJ.Finney采用單中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,結果發(fā)現(xiàn)增加胰島素劑量與ICU的死亡呈正相關而不論以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所獲得的,而不是因為增加外源性胰島素量.血糖低于預測閾值8.0～11.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖<8.0mmol/L是目標值.控制應激性高血糖的意義危重病患者搶救中胰島素強化治療的探討目的觀察胰島素強化治療能否改善重癥監(jiān)護室(ICU)危重患者的預后。方法將116例危重患者隨機分為傳統(tǒng)治療組(CT組)和胰島素強化治療組(IT組),每4h監(jiān)測1次床旁血糖。當CT組血糖>11.9mmol/L時,皮下注射中性可溶性胰島素控制血糖在10.0～11.1mmol/L;當IT組血糖>6.1mmol/L時,皮下注射胰島素控制血糖在4.4～6.1mmol/L。結果一CT組病死率(44.83%)遠遠高于IT組(12.07%),差異有顯著性(P<0.01);結果二患者ICU住院時間、使用呼吸機時間、氣管插管留置時間、每日早6時平均血糖、每日TISS-28評分均明顯高于IT組(P<0.05或P<0.01);每日胰島素用量均明顯低于IT組(P<0.05或P<0.01)結論本研究顯示，不管患者有無糖尿病史，胰島素強化治療控制危重患者血糖在4.4～6.1mmol/L，確能明顯降低患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。Furnary研究TGC在心外科開展的效果TGC在美國StVincent醫(yī)院：1.降低死亡率57%2.降低傷口感染風險66%3.危重病人中，新發(fā)腎衰竭下降75%，死亡率下降29.3%4.外科ICU內的非糖尿病人的院內感染大幅下降FurnaryAP,etal.EndocrPract.March/April2004;10(Suppl2):21-33.1LazarHL,etal.Circulation.2004;109:1497-1502.

2KrinsleyJS.MayoClinProc.2004;79(8):992-1000.

3GreyNJ,PerdrizetGA.EndocrPract.2004;10(Suppl2):46-52.控制應激性高血糖的意義減少機械通氣時間改善危重病人預后降低死亡率大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率控制應激性高血糖的意義監(jiān)測病人血糖水平以此為依據(jù)調整靜脈輸注胰島素嚴格控制病人的血糖值在一定范圍內并非是糖尿病，而是高血糖惡化病人預后嚴格血糖控制適用于有高血糖的手術病人糖尿病或非糖尿病患者均可獲益TGC：什么是TGC？四、嚴格血糖控制(TGC)推薦目標血糖范圍：

6.1~8.3mmol/L

(110~150mg/dl)（國內）

3.9~6.1mmol/L(70~110mg/dl)（國際）

胰島素治療方案：初始胰島素劑量

——理想的胰島素給藥方案血糖檢測頻率監(jiān)測與調整胰島素劑量

——血糖指導胰島素調整方案四、嚴格血糖控制(TGC)初測血糖值（mmol/L）

胰島素用法6.1～12.22uivBolus2u/hr泵入維持12.2～15.94uivBolus4u/hr泵入維持15.9～33.3

6uivBolus4u/hr泵入維持>33.310uivBolus6u/hr泵入維持ICU應用短效胰島素控制血糖水平指南血糖監(jiān)測頻率血糖≥8.3mmol/L(

150mg/dl

）或<3.9mmol/L

（70mg/dl）：每30分鐘監(jiān)測一次血糖滴注血管收縮藥物時：每30分鐘監(jiān)測一次血糖血糖在3.9-8.3mmol/L

（70-150mg/dl）：每小時監(jiān)測一次血糖血糖保持在3.9~6.1mmol/L（70-110mg/dl）之間，并且胰島素輸注速度已4小時無需改變：每2小時監(jiān)測一次血糖營養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時一次；對有經(jīng)胃腸內營養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖監(jiān)測應以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時一次。

血糖（mmol/L）胰島素泵入速率（u/hr）2.3～3.3停用*

3.4~4.4↓0.54.5~6.1不變**6.2~6.7

↑0.1

6.8~7.7↑0.5>7.8↑1.0

血糖2.3~3.3mmol/L時，停用胰島素同時靜推30%GS~50%GS20g后，10分鐘后重測血糖若較前次增加20%，胰島素增加20%；若較前次降低20%，胰島素降低20%。胰島素泵入維持劑量的調整保證患者血糖正常的關鍵高頻率的血糖監(jiān)測，有需即測準確，清楚，安全的胰島素注射方案有一個接受過注射方案制定專門培訓的團隊有一個發(fā)生血糖大幅波動時的預備處理方案ICU患者血糖控制共識胰島素是控制血糖的首選藥物胰島素在改善預后方面發(fā)揮獨有的益處胰島素除了降糖以外，還有抗炎作用對免疫功能有直接益處胰島素是住院病人使用的5類最危險的藥物之一最主要是因為錯誤使用胰島素的結果往往是災難性的增加血糖監(jiān)測是安全降糖的保證JCAHO=JointCommissiononAccreditationofHospitalsOrganization.ICU患者血糖控制共識五、強化胰島素治療中的護理要點①由于應激性高血糖主要表現(xiàn)為以外周胰島素抵抗為特征血糖升高，并且血糖增高的程度與應激程度成正比；與此同時，常常伴隨著病情變化而不穩(wěn)定，使血糖控制難度增大。因此，在實施強化胰島素治療期間，應當密切監(jiān)測血糖，及時調整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。專家認為：血糖寧高勿低原則，認為血糖短時間內超過11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允許的，但絕不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下

低血糖血糖＜3.3mmol/L

（60mg/dl）輕度：有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括寒戰(zhàn)（震顫）、出汗、心悸、饑餓感、頭痛、易怒、神經(jīng)質、心動過速、面色蒼白等嚴重：主要表現(xiàn)注意力不集中、嗜睡、視力模糊、體溫驟降、行為改變、譫妄、休克五、強化胰島素治療中的護理要點②重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d。③營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動。

五、強化胰島素治療中的護理要點④當感染引起患者體溫升高時,血糖應更快地降至目標值,要增加血糖監(jiān)測的次數(shù),采用連續(xù)血糖監(jiān)測更好。⑤當飲食中斷或減少時,胰島素用量也要成比例地減少,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補充葡萄糖,都應根據(jù)糖攝入量及時調整胰島素用量。⑥當給予大劑量皮質激素(超過90mg/氫化考的松或等量其他藥物)時,胰島素用量應增加。小結應激性高血糖的概念應激性高血糖的危害嚴格血糖控制的策略E