醫(yī)學(xué)教材 鼻內(nèi)鏡手術(shù)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)第1頁，本講稿共39頁鼻內(nèi)鏡手術(shù)歷史外科手術(shù)作為治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的一種手段已經(jīng)有120年的歷史。1879年，德國的泌尿外科醫(yī)師nitze（1848--1906）在醫(yī)療器械leiter的幫助下，首先使用前端配備照明裝置的膀胱鏡。1901年，hirshman對(duì)nitze的膀胱鏡進(jìn)行了改良，首次經(jīng)齒槽對(duì)鼻腔和鼻竇行內(nèi)鏡檢查。1925年，美國鼻科學(xué)者maltz成功地應(yīng)用經(jīng)wolf公司改善了光學(xué)性能的內(nèi)鏡，經(jīng)下鼻道和犬齒窩對(duì)上頜竇進(jìn)行了觀察，并創(chuàng)立鼻竇檢查一詞。第2頁，本講稿共39頁經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)發(fā)源于1971年的奧地利，功能性內(nèi)鏡手術(shù)的概念出現(xiàn)于1985年。國內(nèi)是在1989年趙綽然主任首先開展了經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔手術(shù)，如鉤突切除術(shù)。1990年由韓德民，許庚教授把功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇外科理論和這項(xiàng)新技術(shù)帶回國內(nèi)，比國外晚了19年。回顧我國鼻內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展的歷史，我們可以把它大致分為三個(gè)階段:鼻內(nèi)鏡手術(shù)歷史第3頁，本講稿共39頁第一階段為1988—1994年，屬于探索階段，也屬于奠基階段。在這5年的時(shí)間里國內(nèi)一些先行者在參閱大量國外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，開始了手術(shù)解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)的系列研究。1993年底，已經(jīng)完成了手術(shù)解剖學(xué)，形態(tài)學(xué)，影像學(xué)診斷學(xué)等研究?jī)?nèi)容。在此基礎(chǔ)上，一些醫(yī)院全面開展了功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的臨床探索，使慢性鼻竇炎、鼻息肉的治愈率達(dá)到70％以上。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)歷史第4頁，本講稿共39頁第二階段為1995～2000年，可以稱為快速發(fā)展階段。1994年，《內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)》出版，它反映了當(dāng)時(shí)國際鼻內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展的內(nèi)涵，成為國內(nèi)重要的理論與實(shí)踐參考資料。1995年，由中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)主辦的全國首屆鼻內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)術(shù)研討會(huì)在天津舉行。從此以后，全國各地掀起了鼻內(nèi)鏡手術(shù)的熱潮。鼻內(nèi)鏡手術(shù)歷史第5頁，本講稿共39頁第三階段應(yīng)該是從2001年開始，為持續(xù)發(fā)展階段。中國鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科學(xué)體系開始真正的成熟了，在一些具有代表性的科學(xué)和專家手中，慢性鼻竇炎、鼻息肉的一次手術(shù)治愈率已經(jīng)可以達(dá)到90％～95％。鼻內(nèi)鏡手術(shù)歷史第6頁，本講稿共39頁你認(rèn)識(shí)鼻竇嗎？第7頁，本講稿共39頁鼻內(nèi)鏡手術(shù)基本原理第一個(gè)系統(tǒng)地闡述內(nèi)鏡鼻竇外科（enddoscopicsinussurgery，ESS）的基本原理和方法的是奧地利學(xué)者M(jìn)esserklinger。研究表明：1、經(jīng)慢性鼻竇炎的發(fā)生與竇口鼻道復(fù)合體（前篩復(fù)合體）的病變所導(dǎo)致的鼻竇引流口阻塞有關(guān)；第8頁，本講稿共39頁鼻內(nèi)鏡手術(shù)基本原理

2、清除病變、開放阻塞的竇口、恢復(fù)鼻腔、鼻竇的通氣引流功能后，病變的粘膜可逐漸恢復(fù)正常，遭到破壞的粘液纖毛清除功能和腺體功能可得到恢復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)治愈慢性鼻竇炎的目的。這從根本上改變了已往所認(rèn)為的鼻竇粘膜的病變狀態(tài)是不可逆轉(zhuǎn)的觀念，奠定了ESS的理論基礎(chǔ)。第9頁，本講稿共39頁鼻內(nèi)鏡外科的內(nèi)涵

在鼻內(nèi)鏡直視下，以盡可能保留鼻腔、鼻竇的結(jié)構(gòu)和功能為前提，以清除病變、改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流功能為目的的鼻外科技術(shù)。具體內(nèi)容包括以下四個(gè)方面：1、電視監(jiān)視下的鼻內(nèi)鏡手術(shù)2、清除鼻腔和鼻竇病變；3、正確的粘膜取舍與結(jié)構(gòu)重建；4、術(shù)后隨訪和綜合治療。第10頁，本講稿共39頁鼻內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備和器械1、監(jiān)視記錄系統(tǒng)包括顯視器、視頻轉(zhuǎn)化器、圖象記錄、動(dòng)力系統(tǒng)等。第11頁，本講稿共39頁鼻內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備和器械2、硬性鼻內(nèi)鏡常用的主要有0°、30°和70°此外還有110°和120°內(nèi)鏡,使用頻率較少第12頁，本講稿共39頁3、手術(shù)器械包括0°、45°和90°篩竇鉗，各種角度的咬切鉗和咬骨鉗。鼻內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備和器械第13頁，本講稿共39頁鼻內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備和器械4、切割吸引器

第14頁，本講稿共39頁鼻內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備和器械鼻內(nèi)鏡動(dòng)力系統(tǒng)第15頁，本講稿共39頁鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下鼻腔手術(shù)：如鼻內(nèi)鏡下處理難性鼻出血、鼻中隔偏曲矯正、后鼻孔閉鎖修復(fù)、篩前神經(jīng)切斷、翼管神經(jīng)切斷、腺樣體切除及鼻咽部病變切除等。第16頁，本講稿共39頁鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)：如鼻內(nèi)鏡下前篩、上頜竇、額竇開放術(shù)；鼻內(nèi)鏡下后篩竇、蝶竇開放術(shù)及全組鼻竇開放術(shù)等。鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)應(yīng)用第17頁，本講稿共39頁鼻-眼相關(guān)外科和顱底外科手術(shù)：如鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)、眶減壓術(shù)、視神經(jīng)管減壓術(shù)、腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)、鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)及垂體瘤切除術(shù)等。鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)應(yīng)用第18頁，本講稿共39頁FESS手術(shù)方法基本方法包括兩種：1、從前向后法：即Messerklinger術(shù)式①切除鉤突第19頁，本講稿共39頁FESS手術(shù)方法基本方法包括兩種：1、從前向后法：即Messerklinger術(shù)式②開放/切除前組篩竇第20頁，本講稿共39頁FESS手術(shù)方法基本方法包括兩種：1、從前向后法：即Messerklinger術(shù)式③開放上頜竇自然口第21頁，本講稿共39頁FESS手術(shù)方法基本方法包括兩種：1、從前向后法：即Messerklinger術(shù)式④開放/切除后組篩竇第22頁，本講稿共39頁FESS手術(shù)方法基本方法包括兩種：1、從前向后法：即Messerklinger術(shù)式⑤開放蝶竇第23頁，本講稿共39頁FESS手術(shù)方法基本方法包括兩種：1、從前向后法：即Messerklinger術(shù)式⑥開放額竇第24頁，本講稿共39頁FESS手術(shù)方法基本方法包括兩種：1、從前向后法：即Messerklinger術(shù)式⑦術(shù)腔填塞第25頁，本講稿共39頁FESS手術(shù)方法基本方法包括兩種：2、從后向前法：即Wigand術(shù)式

先切除中鼻甲后二分之一或三分之一，暴露蝶篩隱窩，定位并開放蝶竇后，沿蝶竇頂壁作為顱底的指示標(biāo)志，向前依次完成篩竇、額竇和上頜竇開放手術(shù)。

該術(shù)式適用于有前期手術(shù)史，鼻腔解剖標(biāo)志不清或僅需要經(jīng)鼻單純開放蝶竇等第26頁，本講稿共39頁鼻內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥

鼻部并發(fā)癥：鼻中隔穿孔空鼻綜合癥術(shù)腔粘連眼部并發(fā)癥：鼻淚管阻塞眼球運(yùn)動(dòng)障礙斜視、復(fù)視視力障礙眼瞼皮下皮腫眶內(nèi)出血眶內(nèi)炎性假瘤顱底顱內(nèi)并發(fā)癥：腦脊液鼻漏顱內(nèi)感染硬腦膜下血腫顱內(nèi)出血?dú)饽X頸動(dòng)脈破裂其他：失血性休克角膜潰瘍頸椎損傷

第27頁，本講稿共39頁FESS術(shù)前護(hù)理1.術(shù)前告知2.備皮、訓(xùn)練張口呼吸3.衛(wèi)生處置4.健康指導(dǎo)：口腔清潔戒煙、酒等第28頁，本講稿共39頁FESS術(shù)前護(hù)理術(shù)后相關(guān)知識(shí)宣教：1.體位、休息：平臥頭偏向一側(cè)，6小時(shí)后半臥位2.飲食：禁食禁飲6小時(shí)后進(jìn)食3.術(shù)后癥狀應(yīng)對(duì)：傷口滲出物處理鼻腔填塞物處理第29頁，本講稿共39頁FESS術(shù)后處理術(shù)后早期表現(xiàn)：術(shù)后當(dāng)天鼻腔少許滲血，頭部脹痛，眶周痛，由于鼻腔填塞導(dǎo)致張口呼吸。待取出鼻腔填塞物后，上述癥狀即可改善。通常鼻腔填塞物取出的時(shí)間為２４－４８小時(shí)。術(shù)后早期黏膜腫脹和滲出。在取出鼻腔填塞物后的2天，手術(shù)創(chuàng)面的滲血在鼻腔內(nèi)凝固、干硬，形成黑色的血痂。第30頁，本講稿共39頁FESS術(shù)后處理術(shù)后早期處理：預(yù)防性使用抗生素；為減輕病人的疼痛，術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛至取出鼻腔填塞塞物；術(shù)后24-48小時(shí)取出鼻腔填塞物，同時(shí)吸引清理鼻腔底部和上頜竇內(nèi)積聚的分泌物、偽膜。術(shù)后第4天，清理血痂、痂皮和偽膜，同時(shí)吸出術(shù)腔的分泌物。第31頁，本講稿共39頁FESS術(shù)后處理術(shù)后后期處理：這一時(shí)期的主要任務(wù)是防止粘連。臨近的創(chuàng)面常通過纖維素膜性橋帶粘連，如不及時(shí)處理，可形成纖維瘢痕粘連。常造成已擴(kuò)大的上頜竇口、額隱窩和篩竇的阻塞甚至閉鎖。局部應(yīng)用高效的類固醇激素，療程根據(jù)鼻內(nèi)窺鏡定期檢查的結(jié)果而定。粘液稀化劑也是這一時(shí)期常用的輔助藥物。隨訪時(shí)間最少為6月，長(zhǎng)期隨訪應(yīng)在12月以上。第32頁，本講稿共39頁FESS術(shù)后護(hù)理1.心電監(jiān)測(cè)2.正確體位：平臥頭偏向一側(cè)，6小時(shí)后半臥位3.飲食：

6小時(shí)內(nèi)禁食、禁飲6小時(shí)后遵醫(yī)囑進(jìn)溫兩流質(zhì)或半流、遵醫(yī)囑進(jìn)食溫涼的流質(zhì)或半流，進(jìn)食清淡，易消化富于維生素的食物，少食多餐。每天早晚做好口腔護(hù)理。第33頁，本講稿共39頁FESS術(shù)后護(hù)理傷口注意：滲血、滲液處理：傷口滲血、滲液流入口中后，勿咽下，要頭偏一側(cè)，輕輕吐出，以免引起胃部不適。填塞物：不扯動(dòng)鼻腔中的填塞物，一旦脫出，應(yīng)告訴醫(yī)生處理，不得自己塞回。不用力擤鼻，避免打噴嚏、咳嗽，以防傷口出血。第34頁，本講稿共39頁FESS術(shù)后護(hù)理鼻腔填塞后指導(dǎo)：1.避免打噴嚏、咳嗽2.通氣受阻，經(jīng)口呼吸，少量一般飲水，濕潤(rùn)口腔3.不扯拉暴露在鼻腔外的沙球絲線4.填塞時(shí)間24—48小時(shí)或遵醫(yī)囑第35頁，本講稿共39頁FESS術(shù)后護(hù)理出現(xiàn)什么情況必須告訴醫(yī)生？1.鼻腔中填塞物脫落。2.鼻腔中出血為鮮紅色，呈滴狀流出，量較多，口吐鮮血或較多的血凝塊。3.填塞紗條取出后，若發(fā)現(xiàn)鼻腔有清亮液體流出，干燥后不結(jié)痂，低頭時(shí)嚴(yán)重。4.出現(xiàn)結(jié)膜水腫，眶周瘀血，視物模糊，甚至一過性失明。第36頁