病歷管理制度15

病歷管理制度15一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定“病歷管理制度15”。本制度適用于我院所有醫(yī)務(wù)人員及管理人員，旨在確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，實(shí)行院、科、個(gè)人三級(jí)負(fù)責(zé)制。

2.保存方式：紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防盜的專用病歷柜中；電子病歷應(yīng)存放在醫(yī)院信息系統(tǒng)指定的服務(wù)器上，并定期備份。

3.保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，門急診病歷保存期限為至少15年，住院病歷保存期限為至少30年。

4.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，需經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后方可銷毀。銷毀過程應(yīng)有兩人以上在場(chǎng)，并做好銷毀記錄。

5.病歷移交：醫(yī)務(wù)人員調(diào)離崗位時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的病歷移交給接替人員，雙方需簽字確認(rèn)，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

6.病歷保存環(huán)境：病歷存放區(qū)域應(yīng)保持整潔、安靜，禁止在病歷存放區(qū)域吸煙、飲食，防止病歷受損。

7.定期檢查：醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷安全。

8.違規(guī)處理：對(duì)違反病歷保存管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理，情節(jié)嚴(yán)重者，依法追究其法律責(zé)任。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范：

a.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得涂改、撕毀。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，不得偽造、篡改。

c.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語、方言和簡(jiǎn)稱。

d.病歷中的簽名應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員本人完成，不得代簽或使用假名。

2.書寫要求：

a.門急診病歷應(yīng)于就診當(dāng)日完成，住院病歷應(yīng)及時(shí)完成，不得拖延。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等。

c.病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情變化、治療過程及療效觀察。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

a.住院病歷在患者出院后，由責(zé)任護(hù)士整理，經(jīng)主治醫(yī)師審核，交由病案室歸檔。

b.門急診病歷由接診醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整理，交由門急診病案室歸檔。

c.歸檔病歷應(yīng)確保內(nèi)容完整、排序正確、簽字齊全。

2.歸檔要求：

a.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照病案室規(guī)定的要求進(jìn)行裝訂、編號(hào)，便于查閱和保管。

b.電子病歷應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)定進(jìn)行歸檔，確保信息安全。

c.病案室應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)，為醫(yī)院提供數(shù)據(jù)支持。

3.病歷歸檔的監(jiān)管：

a.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病案管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)病歷歸檔工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

b.病案室應(yīng)建立健全病歷歸檔管理制度，對(duì)歸檔病歷的質(zhì)量進(jìn)行把控。

c.對(duì)病歷歸檔工作中存在的問題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，督促整改。

4.違規(guī)處理：

a.對(duì)未按照規(guī)定完成病歷書寫和歸檔的醫(yī)務(wù)人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。

b.對(duì)病歷歸檔過程中出現(xiàn)的違規(guī)行為，嚴(yán)肅查處，情節(jié)嚴(yán)重者，依法追究其法律責(zé)任。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限：

a.醫(yī)務(wù)人員：具有患者診療職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員，為履行診療職責(zé)需要，有權(quán)查閱相關(guān)患者的病歷。

b.患者本人：患者有權(quán)查閱和復(fù)印自己的病歷資料，但需遵守相關(guān)保密規(guī)定。

c.其他人員：非醫(yī)務(wù)人員及患者家屬需查閱病歷，應(yīng)向醫(yī)院提出書面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后方可查閱。

2.查閱流程：

a.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行，確保查閱行為可追溯。

b.患者本人查閱病歷，需向病案室提出申請(qǐng)，出示有效身份證件，并填寫病歷查閱申請(qǐng)表。

c.其他人員查閱病歷，需提供相關(guān)證明文件，明確查閱目的和范圍，并經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審批。

3.查閱規(guī)定：

a.查閱病歷應(yīng)在醫(yī)院指定區(qū)域進(jìn)行，不得帶出病案室。

b.查閱病歷過程中，應(yīng)保持病歷的完整性和清潔，不得涂改、撕毀或損壞病歷。

c.查閱病歷時(shí)，應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

4.查閱記錄：

a.病案室應(yīng)詳細(xì)記錄每次病歷查閱的情況，包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等。

b.查閱記錄應(yīng)保存至少三年，以便于審計(jì)和監(jiān)督。

5.違規(guī)處理：

a.對(duì)未按規(guī)定查閱病歷，或泄露患者隱私的醫(yī)務(wù)人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。

b.對(duì)未經(jīng)授權(quán)擅自查閱病歷的其他人員，依法追究其法律責(zé)任。

6.保密要求：

a.醫(yī)務(wù)人員在查閱病歷時(shí)，應(yīng)遵守醫(yī)療保密原則，不得泄露患者病情及個(gè)人信息。

b.查閱病歷的人員應(yīng)簽訂保密協(xié)議，確保病歷信息的安全。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則：

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循合法、合規(guī)、必要的原則。

b.未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，不得擅自復(fù)制病歷。

c.復(fù)制的病歷資料應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，不得篡改。

2.復(fù)制權(quán)限：

a.患者本人或法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷資料。

b.醫(yī)務(wù)人員因診療需要，可以申請(qǐng)復(fù)制相關(guān)病歷資料。

c.其他人員需復(fù)制病歷，應(yīng)向醫(yī)院提出書面申請(qǐng)，并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)。

3.復(fù)制流程：

a.申請(qǐng)復(fù)制病歷，需向病案室提出申請(qǐng)，填寫病歷復(fù)制申請(qǐng)表，并出示有效身份證件。

b.病案室工作人員在核實(shí)申請(qǐng)人身份和申請(qǐng)目的后，按照規(guī)定程序提供病歷復(fù)制服務(wù)。

c.復(fù)制的病歷資料需經(jīng)過審核，確保內(nèi)容的真實(shí)性和完整性。

4.復(fù)制規(guī)定：

a.復(fù)制的病歷資料僅限于申請(qǐng)人本人使用，不得用于其他目的。

b.復(fù)制的病歷資料應(yīng)加蓋“病歷復(fù)制”專用章，并注明復(fù)制日期、申請(qǐng)人等信息。

c.病歷復(fù)制費(fèi)用按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5.復(fù)制記錄：

a.病案室應(yīng)詳細(xì)記錄每次病歷復(fù)制的相關(guān)信息，包括申請(qǐng)人、申請(qǐng)時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等。

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存至少三年，以備查證和審計(jì)。

6.違規(guī)處理：

a.對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自復(fù)制病歷的醫(yī)務(wù)人員或其他人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。

b.對(duì)復(fù)制病歷過程中出現(xiàn)的違規(guī)行為，嚴(yán)肅查處，情節(jié)嚴(yán)重者，依法追究其法律責(zé)任。

7.保密要求：

a.復(fù)制的病歷資料應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露患者隱私。

b.申請(qǐng)人應(yīng)簽訂保密協(xié)議，承諾對(duì)復(fù)制病歷資料的安全負(fù)責(zé)。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或患者死亡等特殊情況時(shí)，應(yīng)立即封存相關(guān)病歷。

b.封存病歷應(yīng)包括原始病歷、輔助檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等相關(guān)資料。

c.封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)通知患者或其法定代理人。

2.封存流程：

a.由醫(yī)務(wù)部門指定專人負(fù)責(zé)封存病歷，確保封存過程的公正、透明。

b.封存病歷時(shí)，應(yīng)由兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，共同見證封存過程。

c.封存的病歷應(yīng)使用專用封條，并在封條上注明封存日期、封存人等信息。

3.啟封條件：

a.封存病歷需在醫(yī)療糾紛調(diào)解、訴訟等法律程序中啟封。

b.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人員在場(chǎng)監(jiān)督。

c.啟封病歷應(yīng)在患者或其法定代理人到場(chǎng)的情況下進(jìn)行。

4.啟封流程：

a.啟封病歷需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并通知相關(guān)部門和人員。

b.啟封病歷應(yīng)由兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，按照規(guī)定程序進(jìn)行。

c.啟封病歷后，應(yīng)詳細(xì)記錄啟封時(shí)間、地點(diǎn)、在場(chǎng)人員等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求：

a.病歷書寫應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，符合醫(yī)療質(zhì)量和安全要求。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診療過程和治療效果。

c.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷提高病歷書寫質(zhì)量，為臨床決策提供可靠依據(jù)。

2.質(zhì)量控制：

a.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)估。

b.病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)制定相關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

c.對(duì)病歷質(zhì)量存在的問題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，督促整改。

3.教育培訓(xùn)：