醫(yī)院感染管理手冊

XX醫(yī)院感染管理手冊

科室________

年度________

院感控辦公室

填寫說明

1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管瑾工作質(zhì)量考核及持續(xù)改進記錄、院感

辦督查及年終評優(yōu)依據(jù)，必須按時認真執(zhí)行并如實記錄。

2、科室院感質(zhì)控小組至少每季度召開1次例會，對本科室醫(yī)院感染管理存

在的問題，進行討論并提出整改措施。

3、科室院感質(zhì)控小組按照醫(yī)院感染管理質(zhì)控項目每月自查1次，發(fā)現(xiàn)問題

應(yīng)做好記錄并提出整改措施及時整改，一周后進行效果評價。

4、手衛(wèi)生依從性自查表每月自查1次，請在相應(yīng)空檔打“J”或打“X”,

并進行分析匯總存在問題及整改情況。

5、各科室應(yīng)妥善保存原始資料，環(huán)境監(jiān)測報告單粘貼于每季度結(jié)果登記處,

以備查驗。

6、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室護士長妥善保存。

7、院感手冊記錄由科室院感質(zhì)控小組成員負責完成。

目錄

一、科室醫(yī)院感染管理組織及職責

1、科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組成員

2、臨床科室醫(yī)院感染管理小組的職責

3、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責

4、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責

5、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責

二、醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃

三、各季度質(zhì)控檢查記錄

1、醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

2、手衛(wèi)生依從性自查記錄

3、手衛(wèi)生依從性調(diào)查分析

4、醫(yī)院感染病例登記表

5、職業(yè)暴露登記表

6、職業(yè)暴露總結(jié)分析

7、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果分析

8、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測檢驗報告單

9、季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄

四、科醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)

五、附件

附件1.各類物品常用清潔消毒規(guī)程

附件2.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置、報告流程圖

附件3.科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表

附件4.環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測要求

科醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組成員

組長：

副組長：

質(zhì)控醫(yī)生：

質(zhì)控護士：

臨床科室醫(yī)院感染管理小組的職責

1、根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并

組織實施。

2、根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、

主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預防與控制措施及流程,

并組織落實。

3、配合醫(yī)院感染管理部門進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染

病例，并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測，防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問

題及時改進，并做好相應(yīng)記滎。

4、結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細筐耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物管理相

關(guān)規(guī)定。

5、負責對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓。

6、接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導，落實醫(yī)院感

染管理相關(guān)改進措施，評價改進效果，做好相應(yīng)記錄。

臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生職責

1、檢查督促科內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)控計劃的落實。

2、負責科室抗感染藥物使用管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告科主任。

3、負責管理住院醫(yī)師醫(yī)院感染病例的上報和督促標本送檢。

4、負責對新上崗人員進行有關(guān)醫(yī)院感染預防控制知識和各項規(guī)章制度的教

育培訓。

5、全面了解科室醫(yī)院感染動態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時報告科主任并提出意見和建

議，定期進行總結(jié)。經(jīng)常與院感辦聯(lián)系，出現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)或疑似暴發(fā)

時，要立即上報并協(xié)助調(diào)查，落實、檢查控制情況。

臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責

1、參與制定科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，負責本科室的消毒隔離督促檢查

工作。

2、負責本科室對醫(yī)院感染管理制度的貫徹執(zhí)行。

3、協(xié)助和督促醫(yī)生醫(yī)院感染病例的上報和送檢標本。

4、負責本科室每月或每季度的細菌學監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)助護士長

查找原因進行處理。

5、負責督促落實本科室醫(yī)療廢物的分類管理。

6、負責本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的宣傳培訓工作。

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒滅菌隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項

規(guī)章制度。

2、掌握醫(yī)院感染的診斷標準。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，于24小時內(nèi)報告院感辦，并及時留取標本送病原學

檢驗及藥敏試驗，積極查找感染源、感染途徑，治療病人，控制蔓延；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)

院感染流行趨勢時，以最快的方式及時報告院感辦，并協(xié)助調(diào)查。

4、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理應(yīng)用。

5、參加預防和控制醫(yī)院感染知識的培訓。

6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。

科醫(yī)院感染管理年度工作計劃

科主任:

月醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄批注W：注：自杳表有2頁需打印12張.每月一張

檢查對象及結(jié)果

項目標準（執(zhí)行打J、未執(zhí)行打X、不適用打

O）

科室院感質(zhì)控小組組織健全，成員知曉和口科主任□護士長

組織

履行自己職責，并就科室院感工作定期召口質(zhì)控醫(yī)生□質(zhì)控護士

管理

開會議。

知識科室按照培訓計劃及要求定期組織培訓。_____月□計劃□簽到口課件

培訓□圖片□考核口試卷

口護士站口醫(yī)生辦公室

水龍頭、洗手池光潔、無污垢。

口男值班室□女值班室

手口護士站口醫(yī)生辦公室口治療室

衛(wèi)洗手液,手消劑配備齊全，在有效期內(nèi).口換藥空□治療車1口治療車2

生口換藥車口走鹿口其他

科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%,掌

□醫(yī)生口護士口醫(yī)技人員□其他

握正確的手衛(wèi)生方法

每日進行物表的清潔消毒，各室整潔，無□臺面口電腦口鍵盤口鼠標口電話

積灰，無明顯污漬?！鮽骱羝骺诘匕蹇陲L口口其它

潔具數(shù)量充足，分區(qū)使用，按要求存放，□臺面口水池口抹布□消毒液

消毒方法正確口拖把口地板口其他

口無菌敷料口無菌棉球口換碗

無菌與非無菌物品分區(qū)存放，在有效期內(nèi)口無菌持物鉗□剪刀口無菌包

使用□碘伏棉球口酒精棉球

口其他（）

消毒滅

各種無菌液體注明開啟時間，有效期17使□靜脈輸液2h口皮試液2h口封管液

的

用2h口濕化液24h口溶媒24h□其他

消毒液注明開啟時間，在有效期內(nèi)使用口小瓶裝碘伏1周□小瓶裝酒精1周

□其他大瓶消毒液（未注明明確失效

期）30天

醫(yī)療物品消毒合格，密閉干燥存放口濕化瓶口止血帶口體溫表

口呼吸機管道口其他

消毒設(shè)備工作正常，消毒有記錄，有定期維

口空氣消毒機□紫外線燈□其他

護記錄

環(huán)境衛(wèi)每季度或每月進行環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，報告單

_____月口醫(yī)務(wù)人員手口物表口空氣

生及消齊全，監(jiān)測不合格有原因分析、改進措施及

□消毒劑口滅菌劑口生物監(jiān)測

毒效果效果評價。

口化學監(jiān)測口物理監(jiān)測□其它

監(jiān)測

月醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄批注[2]:自查表第二頁

檢查對象及結(jié)果

項目標準

（執(zhí)行打J、未執(zhí)行打X、不適用打O）

醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作符合要求，執(zhí)行操作項目_____________

無菌操

標準預防（著裝整潔，戴口罩、帽子等）□醫(yī)生口護士口實習生口進修生

作及職

□外科口罩口帽子□手套口隔離衣

業(yè)防護

□護目鏡/面罩口其他

生活垃圾、醫(yī)療廢物分類收集，包裝符□_月-日

醫(yī)疔廢合要求，無混裝、亂放，按時交接，有□_月_F1

物記錄，資料保存3年；無流失，無科室□_月_F1

人員截序、私藏現(xiàn)象C

多重耐藥菌患者按要求實施標準預防+病歷號_______口單間/床邊隔離口手衛(wèi)生

隔離預接觸隔離□器械專用口防護口環(huán)境消毒□醫(yī)廢處理

防傳染病及特殊感染患者按傳播途徑實施病歷號_______口單間/床邊隔離口手衛(wèi)生

標準預防+額外預防□器械專用口防護□環(huán)境消毒□醫(yī)廢處理

病歷號_______□床頭抬高30-45°□每口評估

氣管插管患者落實YAP預防核心措施□口腔護理1次/6-8h口手衛(wèi)生口聲門下吸

引

中心靜脈插管患者落實CRBS1預防核心病歷號_______□手衛(wèi)生□定期更換敷貼口

重點患措施最大無曲屏障口擦拭接口口每日評估

者感控病歷號_______□手衛(wèi)生□尿道口護理

措施落□留置＞3天者定時夾閉

實筲況留置導尿患者落實CRUTI預防核心措施口保持引流密閉不常規(guī)進行膀胱沖洗

□普通尿管7-10天更換

□集尿袋低r膀胱水平口每日評估

病歷號________口術(shù)前洗澡口術(shù)日備皮

外科手術(shù)患者落實SSI預防核心措施

口換藥無菌操作口手衛(wèi)生

檢查人：

存在

問題

檢查時間：

整改

措施

效果復查人:

評價

復查時間：

_季度手衛(wèi)生依從性自查記錄tA個時機”愛*耳ti.。夕3至夕

E1M巧一歌上.所以要ue，張

人旗類別「衛(wèi)生所征手工生梏*手衛(wèi)生方法

悵時患

日期姓名國技接觸小無曲掾接觸心接觸體

IX,t護士其他檸周國洗手f-.fl未做正畸不正*

人員ffr?作前,T!>>液后

環(huán)境后

季度手衛(wèi)生依從性調(diào)查分析批注[4]:一季度一張,需4頁

觀察時機數(shù)執(zhí)行次數(shù)手衛(wèi)生依從性％手衛(wèi)生方法正確數(shù)正確率％

記錄人：

存在問題記錄時間：

整改措施

評價人：

效果評價

評價時間：

季度醫(yī)院感染病例登記表批注[5]:一季度一張,打印4頁

本季住院人數(shù)：醫(yī)院感染人數(shù)：醫(yī)院感染率：

病原學檢

性上報

入院感染查

住院號姓名別年齡入院診斷感染診斷病原體

1」期一期

是否是否

統(tǒng)計人：統(tǒng)計時間：

職業(yè)暴露登記表

預防

察碼方式玨籍程度源觥即傳播性佚病局部處理

治療

艾

日期姓名性別職業(yè)無

1.'KSK血體X乙也滋1-

.級是否是否

扎傷他液液他肝肝病>!

染

季度職業(yè)暴露總結(jié)分析批注g]:一張可填寫2個季度,打口12頁即可

暴露人數(shù)1粘膜暴露人數(shù)11銳器傷人數(shù)11其他人數(shù)1

質(zhì)控人：

原因分析

改進措施

評價人

效果評價

評價時間

季度職業(yè)暴露總結(jié)分析

暴露人數(shù)粘膜暴露人數(shù)11銳器傷人數(shù)1其也人數(shù)

原因分析質(zhì)控人：

改進措施

評價人

效果評價

評價時間

季度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果分析批注[7]:每季度一頁

監(jiān)測時間監(jiān)測項目監(jiān)測結(jié)果合格不合格監(jiān)測部門監(jiān)測人

質(zhì)控人

存在問題

檢查時間

改進措施

評價人

效果評價

復查時間

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測檢驗報告單粘貼處批注[8]:每季度?頁

批注[9]:每季度?頁

季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄

時間：地點：

主持人：記錄人：

會議主題：_____________________________________________________________

參會人（簽名）：_____________________________________________________

會議內(nèi)容;

批注[10]:本頁為上頁的續(xù)

季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄

科醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)

科主任;

附件1.各類物品常用清潔消毒規(guī)程

物品

物

品方法說明

分

名

類

稱

無菌棉簽應(yīng)注明開始使用日期，開啟后使用時間不禁止過期使用

超過24小時

無菌敷料應(yīng)注明開始使用日期,開啟后使用時間不24小時及時更換

包、棉球超過24小時滅菌

包（缸）

碘伏、酒碘伏（60ml）使用時叵7天,碘伏（500ml）注明開啟時間

無菌

精開啟后使用時間30天

品

物

無菌持物高壓滅菌，每周更換2次，注明滅菌日期，保留指示膠帶上

鉗、罐干燥保存4小時更換一次的滅菌日期，便于

更換

無菌溶液注明開啟時間（am.pm）抽出藥液，開應(yīng)定時更換

啟的靜脈輸入的無菌液體不得超過2小

時，啟封抽吸的各種溶酶超過24小時不

得使用

血壓計袖被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用每周清洗消毒，有

帶S00mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘再清污染隨時消毒

洗干凈，晾干備用

聽診器清潔的基礎(chǔ)上用酒精或速干手消擦拭消一人一用一消毒

接觸未

毒

破損皮

體溫表每日用含500-1000mg/L有效氯消毒液或一人一用一消毒

膚的器

75%酒精浸泡不少于30分鐘，用清水沖

具

凈、擦干，清潔干燥備用

止血帶消毒供應(yīng)室集中回i攵清洗消毒；用含一人一用一消毒

500mg/L有效氯消毒劑浸泡30分鐘后，

用清水沖凈晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?/p>

窺陰器、使用后清潔去污、擦干，然后高壓滅菌干一人一用一消毒

開口器、燥保存?zhèn)溆脺缇?/p>

接觸未

舌鉗、壓

破損粘

舌板

膜的器

口表、肛用后在清潔的基礎(chǔ)上，用含500-1000mg/L一人一用一消毒

具

表有效氯消毒液浸泡消毒不少于30分鐘后

用清水沖凈、擦干，清潔干燥，保存?zhèn)溆?/p>

物品物品

說明

法

分類名稱方

毒

一消

一用

一人

吸引器

L

00mg/

用含5

上，

基礎(chǔ)

潔的

在清

用后

分鐘后

于30

不少

浸泡

毒液

氯消

有效

用

晾干備

凈、

水沖

用清

毒

一消

一用

一人

更換

，定期

流瓶

性引

一次

使用

引流瓶

用含

毒；

洗消

收清

中回

室集

供應(yīng)

消毒

管

瓶一

一人一

化瓶

氧氣濕

及管芯

于

不少

浸泡

毒液

氯消

有效

mg/L

500

潔干

干，清

凈、晾

水沖

用清

鐘后

30分

通過管

備用

保存

燥封閉

道間接

毒

一消

一用

一人

菌；

毒滅

洗消

收清

中回