內(nèi)科與急救技能

內(nèi)科與急救技能

第一節(jié)心腦血管疾病診療技術(shù)

一、心電圖檢查技術(shù)

【目的】

分析鑒別各種心律失常；確診心肌梗死及急性冠狀動脈供血不足；協(xié)助診斷

慢性冠狀動脈供血不足、心肌炎、心肌?。慌袛嘤袩o心房、心室肥大；協(xié)助診斷

心包疾?。挥^察某些藥物對心肌的影響；協(xié)助診斷某些電解質(zhì)紊亂尤其是血鉀、

血鈣的過高或過低；心電監(jiān)護(hù)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、人工心臟起搏、

電擊復(fù)律、心臟復(fù)蘇以其他危重疾病的搶救；心電圖作為電信息的時間標(biāo)記，常

與超聲心動圖、心音圖、阻抗血流圖等同步記錄。

【方法與步驟】

1.準(zhǔn)備用品心電圖記錄儀及其導(dǎo)聯(lián)線，導(dǎo)電膏或生理鹽水，電源線、地

線，心電圖記錄紙。

2.操作步驟

（1）按心電圖申請單核對姓名、床號、臨床診斷及要求。受檢者稍休息，

取平臥位。

（2）接好心電圖機地線，導(dǎo)聯(lián)選擇器應(yīng)位于基點，打開心電圖機電源開關(guān),

預(yù)熱機件，檢查機器性能。

（3）受檢查者兩腕及兩踝上部涂抹導(dǎo)電膏或生理鹽水，固定電極板，松緊

適宜。在胸前按規(guī)定位置涂抹導(dǎo)電膏或生理鹽水，固定吸引電極。涂導(dǎo)電膏面積

不可過大，以免影響測定位置的準(zhǔn)確性。

（4）按規(guī)定連接導(dǎo)線，紅色者接右腕部、黃色者接左腕部、藍(lán)（綠）色者

接左踝上部、黑色者接右踝上部。白色的導(dǎo)聯(lián)線連接胸前區(qū)（圖6-1-1）o連接

后再復(fù)查1次，以確保無誤。

(5)調(diào)節(jié)振幅放大鈕，使10mm相當(dāng)于1.OmV。紙速一般為25mm/s。

(6)將導(dǎo)聯(lián)選擇器撥至I導(dǎo)聯(lián)，如基線穩(wěn)定，即可依此記錄I、II、III、

aVR、aVL、aVF,VI、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)。

(7)根據(jù)申請單要求或心電圖記錄發(fā)現(xiàn)，必要時加作V3R、V4R、V5R和(或)

V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)，懷疑急性心肌心肌梗死時應(yīng)當(dāng)常規(guī)記錄上述18個導(dǎo)聯(lián)(圖

6-1-2)0每個導(dǎo)聯(lián)記錄4?6個心動周期，如遇心律失常等情況可酌情延長記錄

(8)一?般在記錄開始時，作定準(zhǔn)電壓記錄。如需要變更定準(zhǔn)電壓時，必須

在該導(dǎo)聯(lián)前重作定標(biāo)。

(9)如遇干擾或基線不穩(wěn)，應(yīng)將導(dǎo)聯(lián)選擇器撥回到基點，檢查原因。常見

原因有地線及電源線是否接妥，涂抹導(dǎo)電膏是否滿意，附近有無交流電器干擾，

受檢者有無精神緊張、寒冷、肌顫、肢體抖動或呼吸影響。

（10）每查完1個人，應(yīng)在圖紙的I導(dǎo)聯(lián)前或其上注明患者姓名及檢查日期,

急診病人應(yīng)寫明檢查的確切時間。使用特殊藥物者，應(yīng)注明藥物名稱。每一導(dǎo)聯(lián)

的起始處，應(yīng)注明導(dǎo)聯(lián)名稱及更改的定準(zhǔn)電壓、紙速等。

（11）檢查完每個病人后，應(yīng)將導(dǎo)聯(lián)選擇器撥回基點，取下電極板。

（12）心電圖機使用完畢，應(yīng)及時切斷電源。將電極板等擦拭干凈。

【注意事項】

1.記錄心電圖前，不應(yīng)劇烈運動、飽餐、飲茶、喝酒、吃冷飲或吸煙。

2.心律失?；颊叩腜波不清晰時，可加作SVs導(dǎo)聯(lián)（正極置于胸骨右緣第5

肋間，負(fù)極置于胸骨柄處），可使P波顯示清楚。

3.分析心電圖時，一定要結(jié)合病人的癥狀、體征、曾經(jīng)用過的藥物、實驗

室檢查結(jié)果及臨床診斷，以便作出正確的心電圖診斷。

二、毛細(xì)血管脆性試驗

毛細(xì)血管脆性試驗又稱毛細(xì)血管抵抗試驗或束臂試驗。

【目的】

協(xié)助過敏性紫瘢、免疫性或繼發(fā)性血小板減少性紫瘢、單純性紫瘢、老年性

紫搬、壞血病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肝臟病、某些急性傳染病的診斷。

【方法與步驟】

1.準(zhǔn)備用品血壓計、尺子、圓規(guī)。

2.操作步驟

（1）患者仰臥位或坐位，被檢查側(cè)上肢伸直，前臂曲側(cè)向上，肌肉放松。

于上臂按測量動脈血壓的方法縛以血壓計袖帶。

（2）在前臂肘下4cm處畫直徑5cm圓圈，觀察圓圈內(nèi)有無出血點，如有，

則以墨水點上記號。測量血壓，然后使壓力保持在收縮壓與舒張壓之間（一般不

超過90mmHg）,持續(xù)8min（如很快呈陽性現(xiàn)象，可提前減壓，中止試驗）。

（3）取下袖帶，將前臂上舉，休息5min后，在所畫的圓圈范圍內(nèi)計數(shù)新的

出血點。記下出血點的數(shù)目。

（4）正常情況下，直徑5cm圓圈內(nèi)新出血點的數(shù)目：男性小于5個，女性

及兒童小于10個。

【注意事項】

1.新出血點的數(shù)目超過正常時，稱為毛細(xì)血管脆性增加或毛細(xì)血管脆性試

驗陽性。

2.毛細(xì)血管壁的完整性和脆性與毛細(xì)血管壁的結(jié)構(gòu)和功能、血小板數(shù)量和

質(zhì)量及vWF等因素有關(guān)。陽性見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少性紫瘢、血小板增

多癥、先天性和獲得性血小板功能缺陷癥，維生素C或P缺乏癥，過敏性紫瘢，

血管性血友病，以及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

三、周圍靜脈壓測定

【目的】

滲出性或縮窄性心包炎、心力衰竭患者，疑有腔靜脈阻塞或受壓者，周圍靜

脈壓可增高。休克、暈厥時可降低。因而測定周圍靜脈壓對上述疾病有一定意義。

【方法與步驟】

1.準(zhǔn)備器械及藥物無菌注射器及9號針頭、有刻度的彎形及直形玻璃測

壓管、生理鹽水或3.2%枸椽酸鈉。

2.操作步驟

（1）患者靜臥休息至少15min,以便全身肌肉松弛，松弛緊貼上身的衣著。

（2）上臂伸直、墊平、外展，與驅(qū)干成45°?60°,使之與右心房等高（臥

位與腋中線等高，坐位或半臥位時約與第4肋軟骨等高）。

（3）常規(guī)消毒肘部皮膚。

（4）將連有測壓管（盛滿無菌生理鹽水或先用無菌3.2%枸檬酸鈉溶液沖洗）

的9號針頭刺入肘部靜脈，待測壓管內(nèi)液體流入血管直到不再下降時，測量水柱

或血柱的高度（mm）,即為周圍靜脈壓。

【注意事項】

1.測壓后，穿刺局部需壓迫止血，病人休息片刻即可起床活動。

2.周圍靜脈壓的參考值為50?120mm比0。

3.周圍靜脈壓亦可用重力法測定。方法是：患者仰臥，前臂下垂使之靜脈

怒張；慢慢將手舉起，至手背怒張的靜脈塌陷；測量手臂靜脈高出右心房的毫米

數(shù)（mm）,即為周圍靜脈壓的毫米數(shù)。

四、中心靜脈壓測定

中心靜脈壓（CVP）是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。

【目的】

鑒別低血容量性休克或非低血容量性休克，尤其是與心源性休克的鑒別；

鑒別少尿、無尿原因是腎前性或腎性因素；

鑒別心力衰竭是因循環(huán)負(fù)荷過重或是心肌正性肌力下降；

危重病人及體外循環(huán)手術(shù)時，對血容量、心功能狀態(tài)及周圍血管阻力的監(jiān)測。

【方法與步驟】

1.用品清潔盤，靜脈切開包1個，無菌深靜脈導(dǎo)管（硅膠管，單腔、雙

腔或三腔），穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，中心靜脈測壓裝置（包括帶刻度的測壓管、三

通開關(guān)等）以及輸液導(dǎo)管。有條件的醫(yī)院可用壓力傳感器連接到多功能監(jiān)測儀上,

顯示壓力波形與記錄數(shù)據(jù)。

2.操作步驟

（1）穿刺部位：可經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺插管到上腔靜脈，也可經(jīng)

股靜脈穿刺插管到下腔靜脈。但在腹內(nèi)壓增高等情況下，應(yīng)選擇上腔靜脈途徑測

壓。

（2）患者取仰臥位。如需股靜脈穿刺或切開，則將該側(cè)的下肢略外展。

（3）選好部位后，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。用2%利多卡因作局部麻醉。

（4）靜脈置管的方法目前有兩種：

1）經(jīng)皮穿刺法:是目前較廣泛使用的方法。通常采用經(jīng)鎖骨下靜脈（圖6T-3）

或頸內(nèi)靜脈穿刺（圖6-1-4）,插管至上腔靜脈；或經(jīng)股靜脈穿刺插管至下腔靜

脈（圖6-1-12）。

圖6-1-4頸內(nèi)靜脈穿刺方法示意圖

2）靜脈切開法：僅用于經(jīng)大隱靜脈切開插管至下腔靜脈；或因血容量低、

血壓低導(dǎo)致血管收縮，充盈不好導(dǎo)致反復(fù)穿刺失敗者。

一般認(rèn)為經(jīng)上腔靜脈測壓較經(jīng)下腔靜脈測壓準(zhǔn)確，因腸脹氣、腸梗阻、

腹腔內(nèi)巨大占位性病變、腹部大手術(shù)時往往腹腔壓力增高，可使中心靜脈壓異常

增高。

（5）將靜脈導(dǎo)管與Y型管連接，將測壓計的零點調(diào)到右心房水平（仰臥位

平腋中線）；如有體位變動則要隨時調(diào)整。操作時先把1處夾子扭緊，使靜脈導(dǎo)

管關(guān)閉。然后將輸液管、測壓計與Y型管連接處（2、3處）的夾子松開，使輸

液瓶液體充滿測壓管到高于預(yù)計的靜脈壓之上。再把輸液管（2處）夾緊，松開

1處夾子，這樣靜脈導(dǎo)管與測壓計處于相通狀態(tài)，此時觀察到測壓管內(nèi)的水柱因

靜脈壓的高低而上升或下降，當(dāng)?shù)揭欢ㄋ娇潭葧r，水柱不再上下移動，此時見

到的水柱液面在測壓計上的相應(yīng)刻度數(shù)，就是此時的中心靜脈壓（圖6-1-5）。

不測壓時，夾閉3處，松開1、2處，使輸液瓶與靜脈導(dǎo)管相通，補液繼續(xù)

進(jìn)行。

【注意事項】

1.測壓時，發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然升高且有顯著波動，可能是靜脈導(dǎo)管尖進(jìn)入右

心室所致，應(yīng)抽出一小段后再測壓。

2.測壓時，如果水柱液面吸氣時下降、呼氣時上升，則表示管端已達(dá)右心

房或上、下腔靜脈胸腔段。如果水柱不隨呼吸上下移動，則表示管端尚未達(dá)右心

房或上、下腔靜脈胸腔段；如果水柱隨吸氣時上升、呼氣時下降，則表示管端在

下腔靜脈腹腔段。

3.每次測壓，倒流入測壓管內(nèi)的血液需沖洗干凈，防止形成血栓堵塞導(dǎo)管。

4.如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管無血液流出，可用輸液瓶內(nèi)液體沖洗或變動輸液瓶位置，仍

無變化。應(yīng)考慮可能有血栓堵塞，可用肝素鹽水沖洗。

5.靜脈導(dǎo)管留置時間一般不超過5天，超過3天時需用肝素沖洗、抗凝，

以防血栓形成，否則易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎。

6.中心靜脈壓（CVP）正常值為50?120mmHQ。若休克患者CVP<50mmH20

時，表示血容量不足，立即補充血容量。若經(jīng)補充血容量后，CVP>100mmH20,

患者仍處于休克狀態(tài)，則應(yīng)考慮有無容量血管過度收縮或心功能不全的可能，應(yīng)

控制輸液速度及輸液量，在嚴(yán)密觀察病情的情況下分析原因，并即時作出相應(yīng)處

理。若CVP>150?200mmH?0,則提示有容量負(fù)荷過重的趨勢或心力衰竭、急性肺

水腫可能，應(yīng)嚴(yán)格控制入量或停止補液，并根據(jù)具體情況靜脈注射快速洋地黃制

劑、利尿劑或靜脈滴注血管擴(kuò)張劑。

7.如有明顯腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時，利用股靜脈插

管測量的CVP可高達(dá)250mmHQ以上，不能代表真正的CVP。少數(shù)重癥感染患者，

雖CVPVlOmmH*也有發(fā)生肺水腫的可能，應(yīng)以注意。

五、骨髓穿刺術(shù)

【目的】

各種原因不明的貧血、粒細(xì)胞減少、血小板減少或全血細(xì)胞減少；臨床懷疑

白血病或白血病治療過程中的病情觀察；發(fā)熱原因不明需作骨髓檢查或培養(yǎng)者；

骨髓腔注藥治療白血病;骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)或骨髓移植:惡性腫瘤懷疑骨髓轉(zhuǎn)移等。

【方法及步驟】

（一）準(zhǔn)備用品治療盤內(nèi)盛棉簽、膠布、手套、碘酒、酒精、局部麻醉藥

等，潔凈玻片6?8張，推片1張，細(xì)菌培養(yǎng)瓶（按需要準(zhǔn)備）。骨髓穿刺包內(nèi)盛

無菌盒1個、孔巾1條、血管鉗1把、20ml及2ml注射器各1副、61/2針頭1

個、紗布、16號骨髓穿刺針1副。

（二）操作步驟

1.選擇穿刺部位

（1）骼后上棘：在舐椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位（圖此處骨皮

質(zhì)薄，骨髓腔大，容易刺入。穿刺在身后，患者看不見而不易害怕，故列為首選。

圖6-1-6骼后上棘穿刺部位

(2)骼前上棘：位于骼前上棘后1?2cm(圖6-1-7)。此處骨面相對較平,

易于固定，便于穿刺，無危險。

圖6-1-7骼前上棘穿刺部位

(3)腰椎棘突：位于腰椎棘突處，一般取第3、4腰椎棘突為穿刺點(圖

6-l-8)o

圖6-1-8腰椎棘突穿刺部位

(4)胸骨柄：此處胸骨較薄，且其后有大血管及心臟，穿刺時務(wù)必小心，

以防發(fā)生意外。但由于胸骨內(nèi)骨髓含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時，仍需作胸

骨穿刺(圖6T-9)。

m6-1-9胸骨柄穿刺部位

2.病人體位：慌前上棘穿刺應(yīng)采用仰臥位；潞后上棘應(yīng)采用俯臥位；腰椎

棘突穿刺時患者可取坐位（面向椅背，雙臂伏于椅背上）或側(cè)臥位；胸骨柄穿刺

時，患者仰臥于治療臺上，肩背墊枕頭使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充分暴露

胸骨上切跡（圖6-1-10）。

圖6TT0胸骨柄穿刺的體位及穿刺點

3.常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，蓋無菌洞巾，用2%利多卡因作局部皮

膚、皮下及骨膜麻醉。

4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（胸骨穿刺約1.0cm,骼骨穿刺

約1.5cm）,左手拇指和食指固定穿刺部位的皮膚，右手持針向骨面垂直刺入。

胸骨柄穿刺時.，術(shù)者立于患者頭側(cè)。先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼

胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊。右手持針由胸骨上切跡中央沿胸骨柄水平方向進(jìn)

針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)胸骨柄上緣骨板之正中，深度約1?1.5cm。

當(dāng)感覺針尖接觸到骨質(zhì)后則應(yīng)稍加大穿刺用力，并將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，緩緩

鉆入骨質(zhì)，當(dāng)阻力突然消失則表示針尖部已進(jìn)入骨髓腔內(nèi)。

5.拔出針芯，可見針芯前段表面有少許血性液體，提示可能是骨髓，此時

接上干燥的10ml或20ml注射器，緩緩用力抽吸。若針尖部確在骨髓腔內(nèi)，病人

此時可感到一種輕微銳痛，隨即可見少許紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，若作血細(xì)胞

學(xué)檢查，僅需骨髓0.1?0.2ml即可，作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或找狼瘡細(xì)胞，則應(yīng)抽取

l~2ml送檢。

6將抽取的骨髓滴于載玻片上，推薄，急速作有核細(xì)胞計數(shù)并涂片制標(biāo)本后

作細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查（圖6TT1）。

圖6TT1骨髓涂片制作

7.如未能抽出骨髓液，可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞或干抽，此時

應(yīng)重新插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)再鉆入少許或退出少許，再拔出針芯，如見針芯帶有

血跡，再接上注射器抽吸，即可取得骨髓。如反復(fù)改變深度均未成功，要考慮有

無骨髓纖維化的可能，可換另一穿刺部位。

8.抽吸完畢，將針芯插入穿刺針管內(nèi)，左手持無菌紗布置于穿刺部位處，

右手持針拔出，隨即用紗布蓋在針孔上，按壓1?2min,再用膠布固定。

【注意事項】

1.術(shù)前應(yīng)作出、凝血時間檢查，有出血傾向者操作時應(yīng)特別注意。

2.穿刺前必須檢查注射器是否干燥，避免發(fā)生溶血；注射器與穿刺針是否

密吻不漏氣。檢查穿刺針管、針芯長度是否一致，若針芯短于針管，針管易于被

碎骨堵住。

3.穿刺針鉆入骨質(zhì)過程中應(yīng)垂直、旋轉(zhuǎn)鉆入，禁止擺動過大，避免折斷。

4.若作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，骨髓液量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，影響結(jié)

果分析、判斷。

5.骨髓液抽出后應(yīng)立即涂片，否則易凝固，使涂片失敗。

6.骨髓穿刺成功的指標(biāo)是：抽吸時病人有短暫的痛感，骨髓液中可見淡黃

色的骨慣小?；蛴椭?，涂片檢查時有骨髓特有的細(xì)胞，如巨核細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞和

漿細(xì)胞等。

7.一次穿刺失敗時需重新穿刺，若穿刺針管內(nèi)染有血跡，則應(yīng)更換穿刺針

再穿，否則可導(dǎo)致所取骨髓液凝固，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

六、股靜脈穿刺術(shù)

【目的】

為外周靜脈穿刺困難者提供采血和急救靜脈注射藥物的通道；穿刺法行右心

導(dǎo)管檢查術(shù)。

【方法與步驟】

1.準(zhǔn)備用品10ml無菌干燥注射器及針頭、清潔盤、各種試管等。

2.操作步驟

（1）患者仰臥，下肢伸直并略外展、外旋。如為小兒則將大腿外展與身體

長軸成45。，大腿下墊一小枕，小腿彎曲與大腿成90。，并由助手固定。

（2）局部常規(guī)消毒，待干。術(shù)者立于穿刺側(cè)，戴無菌手套或用碘酊、乙醇

消毒左手食指。以左手食指在腹股溝韌帶下方正中捫清股動脈搏動最明顯部位，

并予固定（圖6-1-12）。

（3）右手持注射器，在腹股溝韌帶下2?3cm、股動脈內(nèi)側(cè)垂直刺入，或與

皮膚成30。?45。刺入。一般進(jìn)針深度為2?5cm。在刺入過程中要經(jīng)常回抽，如

無回血也可緩慢邊抽邊退，或稍改變方向及深度繼續(xù)探試。如抽得靜脈血，即用

左手固定針頭，右手抽動活塞，以保證順利抽血。

、略前上棘

^股溝韌I帶

.X

皮膚皺折X

股深動脈一

股淺動脈一審』—段靜脈

圖6-1-12腹股溝區(qū)股動、靜脈血管關(guān)系示意圖

（4）術(shù)后用無菌棉球壓迫穿刺處，囑患者伸直大腿，繼續(xù)壓迫5?lOmin,

觀察直到局部無出血為止。

（5）穿刺法行右心導(dǎo)管檢查術(shù)，請參見有關(guān)專著。

【注意事項】

1.局部必須嚴(yán)格消毒，不要選擇有感染的部位進(jìn)行穿刺。

2.避免反復(fù)多次穿刺，以免形成血腫。

3.若需向靜脈內(nèi)輸注液體時，穿刺角度為30°?45°,刺入靜脈后將針頭固

定好。

4.如抽出鮮紅色血液，表示刺入股動脈，應(yīng)拔出針頭，緊壓穿刺處數(shù)分鐘,

至無出血時為止。

七、股動脈穿刺及注射術(shù)

【目的】

重度休克須經(jīng)動脈注射高滲葡萄糖液及輸血等；經(jīng)動脈注射抗癌藥物進(jìn)行區(qū)

域性化療；需采集動脈血檢驗，如血氣分析。選擇性動脈造影及左室造影；心血

管疾病的介入治療。

【方法與步驟】

1.準(zhǔn)備用品10ml無菌干燥注射器及針頭、清潔盤、各種試管等。

2.操作步驟

（1）患者仰臥，下肢伸直并略外展、外旋。如為小兒則將大腿外展與身體

長軸成45°,大腿下墊一小枕，小腿彎曲與大腿成90°,并由助手固定。

（2）依據(jù)穿刺目的，鋪或不鋪消毒孔巾。

（3）術(shù)者戴手套或用碘酊、乙醇消毒左手手指，立于穿刺側(cè)，以左手食指

及中指固定股動脈（圖6TT2）,右手持注射器，在兩指間垂直或與動脈呈40°

刺入，如見鮮血直升入注射器，即表示已刺入股動脈。此時左手固定穿刺針的方

向及深度，右手以最大速度注射藥物或采血。

（4）操作完畢后，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5min。

（5）如作選擇性動脈造影及左室造影、心血管疾病的介入治療，請參見相

應(yīng)的操作規(guī)程進(jìn)行。

【注意事項】

1.局部嚴(yán)格消毒，操作應(yīng)保持無菌，以防感染。

2.穿刺點應(yīng)選擇股動脈搏動最明顯處。

3.股動脈穿刺及注射術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格限制在必須使用的情況下。

八、腰椎穿刺術(shù)

【目的】

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。荒X血管性疾病而CT掃描陰性者；疑為顱內(nèi)占位

病變但顱內(nèi)高壓征象不明顯；原因不明的昏迷、抽搐等疾病；可疑椎管內(nèi)病變確

定有無椎管阻塞；氣腦、脊髓腔造影；藥物鞘內(nèi)注射或治療性放腦脊液。

【方法與步驟】

1.準(zhǔn)備用品及藥物治療盤內(nèi)盛皮膚消毒劑、棉簽、膠布、腰穿包（內(nèi)有

穿刺針頭、測壓管、5ml注射器、7號針頭、試管、孔巾），無菌手套、清潔試管

3?6支，注射藥物（按需要準(zhǔn)備），無菌試管、酒精燈、火柴。2%利多卡因。

2.操作步驟

（1）患者左側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直，脊柱盡量靠近床邊。頭

向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形，腰部盡量后弓使椎間隙增寬,

便于穿刺。脊柱與床面平行，兩骼前上棘連線與床面垂直。

（2）以骼后上棘的連線與后正中線的交點作為穿刺點較為適宜（約為第3、

4腰椎棘突間隙），有時也可在上一或下一腰椎棘突間隙進(jìn)行（圖6TT3）。

圖6TT3腰椎穿刺時病人體位

（3）常規(guī)局部消毒，戴無菌手套，蓋無菌洞巾，用2%利多卡因自皮膚至椎

間韌帶作局部麻醉。先做皮內(nèi)麻醉，然后做皮下麻醉，再后通過棘上韌帶、棘間

韌帶、黃韌帶和硬脊膜遞進(jìn)麻醉。麻醉過程中應(yīng)堅持先抽吸后注藥的原則，以防

注入血管內(nèi)。

（4）用左手固定穿刺點皮膚，右手持腰椎穿刺針刺入腰椎間隙，進(jìn)針方向

應(yīng)與患者背面垂直，針尖稍斜向頭部的方向，緩慢刺入。一般成人進(jìn)針深度為4?

6cm,兒童則為2?4cm。一旦針頭穿過棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和硬脊膜，

頓感阻力消失，此時緩慢將穿刺針針芯撥出，則可見腦脊液流出。用滅菌試管收

集腦脊液送檢。

（5）一般在放腦脊液前先接上測壓管測量壓力。測壓時，頸部及軀干伸直,

全身肌肉松弛，呼吸均勻，如能見到測壓管中液平面隨呼吸上下波動，即可測壓。

正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70?180mmHQ。

（6）取下測壓管后收集腦脊液標(biāo)本，一般2?5ml。若顱內(nèi)壓增高時放液需

謹(jǐn)慎，不把針芯完全拔出，用針芯控制放液速度，緩慢放出，最好不要超過2ml。

（7）采集腦脊液后，再接上測壓管，測試腦脊液終壓。然后將針芯插入穿

刺針內(nèi)，撥出穿刺針，涂上碘酊，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。

（8）術(shù)后，病人去枕平臥4?6h,對顱內(nèi)壓增高者，臥床時間應(yīng)延長到1?

2d,且嚴(yán)密觀察。測知顱內(nèi)壓過高者，穿刺后立即靜脈滴注脫水劑，以免發(fā)生腦

疝。

【注意事項】

1.疑有顱內(nèi)高壓，但又必須穿刺來協(xié)助診斷，可先用脫水劑降低顱內(nèi)壓，

并選用細(xì)穿刺針，放腦脊液速度宜慢（可將針芯不完全抽出），取少量（2?3ml）

腦脊液。

2.穿刺部位不宜選在有皮膚感染處。

3.進(jìn)針時需控制力量，尤其將達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔時必須緩慢，避免阻力突然消

失時針尖損傷馬尾神經(jīng)及血管。

4.穿刺時患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止操作，并及

時作相應(yīng)處理。

5.鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先抽出同等量的腦脊液，然后再注入等量藥物。

第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)

一、胸腔穿刺術(shù)

【目的】

通過胸腔穿刺術(shù)抽出液體或氣體，可以緩解胸腔積液或積氣的壓迫癥狀，減

輕或解除對呼吸及循環(huán)功能的影響；協(xié)助鑒別積液性質(zhì)，胸腔內(nèi)注入藥物達(dá)到治

療的目的。

【方法與步驟】

（-）準(zhǔn)備用品

（1）胸腔積液：治療盤盛無菌手套、胸腔穿刺包一個（包括：12或16號

胸腔穿刺針1個、消毒盤1個、小鑲子、血管鉗1個、10ml注射器1個，50ml

注射器一個、紗布、孔巾和換藥碗、無菌試管數(shù)只）?，F(xiàn)普魯卡因4?6ml。

（2）氣胸：胸穿包一個（包括：胸腔穿刺針1個、消毒盤1個、血管鉗3

個、10ml注射器一個、引流管一條），人工氣胸箱，無菌氣胸針及2ml注射器。

現(xiàn)普魯卡因4?6ml。

（二）操作步驟

1.確定穿刺定位

（1）胸腔積液：選叩診為實音及呼吸音明顯減低處，一般在腋后線或至肩

胛線第7?8肋間部位?，F(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意

參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及

B型超聲檢查標(biāo)記定位后立即穿刺或在超聲引導(dǎo)下穿刺。

（2）氣胸：參照胸部透視或拍片結(jié)果，一般選取第2肋間鎖骨中線交界處

為穿刺點。如局部有胸膜粘連或其他情況不宜穿刺者，可選腋前線第4肋間穿刺。

如為張力性氣胸，病情危急無法作X線檢查時，可按上述部位直接作診斷性穿刺。

2.穿刺方法

（1）胸腔積液：患者取坐位，雙臂曲肘上舉，俯于椅背上，病重不能坐起

者取半臥位或患側(cè)臥位（圖6-2-1）o術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸

穿包。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1%普魯卡因局部麻醉，在選定的穿刺點沿

肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩慢推進(jìn)并注藥，預(yù)計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感

時可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針方向及深度后拔

針。

圖6-2T胸腔穿刺時病人體位及穿刺點（以“X”表示）

取針尾處連有膠管的穿刺針，用止血鉗夾閉膠管后按上述方向及深度穿刺，

有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時固定好穿刺針位置，每次取

下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。完成抽液或治療后拔針，以無菌敷

料局部包扎。

膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時

為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

（2）氣胸：患者取坐位，按前述穿刺點，同上法消毒、局部麻醉及穿刺，

有落空感后，將針尾膠管接于人工氣胸箱測壓后抽氣。直至呼吸困難緩解或使呼

氣時胸膜腔內(nèi)壓在-2?-4cmHzO為止，留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化即拔針，無

菌敷料包扎。如壓力很快回升，則提示為張力性氣胸，須及時行肋間切開引流術(shù)

等進(jìn)一步治療。

在張力性氣胸的緊急處理時，如現(xiàn)場無相應(yīng)設(shè)備，可用50?100ml消毒注

射器直接連接穿刺針后的膠管抽氣。

張力性氣胸病情緊急而無其他抽氣設(shè)備時，為了挽救患者生命，可用粗針頭

迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮

指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)（針

尖入胸腔1?2cm）,用膠布固定于胸壁皮膚，然后迅速轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。

【注意事項】

1.穿刺點應(yīng)準(zhǔn)確，病人體位要正確，穿刺過程中勿變動體位?；颊咔形鹫f

話、咳嗽或深呼吸。

2.應(yīng)沿肋骨上緣垂直于胸廓球面進(jìn)針，以防損傷肋間神經(jīng)及血管。進(jìn)針勿

過快、過深，抽液或抽氣勿過量，抽液量首次一般不宜超過700ml,以后每次抽

液量不超過1000ml,以防止胸腔壓力驟降而導(dǎo)致急性循環(huán)障礙及肺水腫。一次

抽氣量不宜超過1000ml。

3.術(shù)中注意觀察病人情況，如有頭暈、心悸、出汗、面色蒼白、脈細(xì)弱、

四肢發(fā)冷等“胸膜反應(yīng)”表現(xiàn)時，應(yīng)立即停止操作，讓患者平臥，監(jiān)測生命體征,

必要時可予0.現(xiàn)腎上腺素0.5?1ml皮下注射等相應(yīng)處理。

4.有嚴(yán)重出血傾向，未經(jīng)糾正時不宜操作。

5.穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控

制后或避開感染部位進(jìn)行穿刺。

6.不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。

二、胸腔閉式引流

【目的】

氣胸、血胸或膿胸需要持續(xù)排氣、排血或排膿者；切開胸膜腔者。結(jié)核性膿

胸則禁忌。

【方法與步驟】

1.準(zhǔn)備用品治療盤盛無菌手套、消毒盤1個、小鏡子、血管鉗1個、10ml

注射器1個，50ml注射器一個、紗布、孔巾和換藥碗、無菌試管數(shù)只?，F(xiàn)普魯

卡因4?6ml。胸腔閉式引流包，無菌水封瓶1個。

套管胸腔閉式引流時，準(zhǔn)備無菌乳膠導(dǎo)管1根（內(nèi)徑＞4mm,長30cm）穿刺

套管針1根（內(nèi)徑＞5mm）（圖6-2-2）0

2.操作步驟

（1）定位：應(yīng)依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標(biāo)記。液體

處于低位，一般選在腋中線和腋后線之間的第6?8肋間插管。氣體多向上積聚,

常選換側(cè)鎖骨中線第2肋間。

（2）患者取半臥位。常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴手套，鋪無菌巾，在選定的引

流部位以1%普魯卡因溶液3?5ml浸潤全層胸壁。

（3）首先用注射器作胸腔穿刺，以確定最低引流位置。作一長約2cm的皮

膚切口，插入血管鉗分開各肌層（必要時切開），再沿肋骨上緣進(jìn)入，最后分開

肋間肌進(jìn)入胸膜腔（壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑），置入較大的有側(cè)孔的橡

膠管。引流管伸入胸腔的長度一般不超過4?5cm,外端連接到無菌水封瓶的長

玻璃管（圖6-2-3）。

圖6-2-3胸腔閉式引流術(shù)

（4）接通后即見長管內(nèi)水柱上升，高出水面8?10cm并隨呼吸上下移動，

表示引流管通暢。如水柱不動，提示引流管不通，需要改變引流管方向或深度。

為了保持管腔通暢，避免阻塞，要經(jīng)常擠壓引流管。

（5）以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，縫合切口。蓋以無菌紗布，膠布固

定。

(6)套管胸腔閉式引流時，可在穿刺部位先作一小切口，用套管針穿刺胸

壁，緩慢進(jìn)入胸腔，拔出穿刺針芯，將導(dǎo)管多孔端通過套管插入胸膜腔內(nèi)，退出

套管針，以縫線固定導(dǎo)管于胸壁，其上蓋以無菌紗布。余同上。

【注意事項】

1.水封瓶的長管下端插至水平面下2?3cm,短管下口則遠(yuǎn)離水平面。

2.保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)。逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。

3.每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。

4.如為急性膿胸，術(shù)中應(yīng)取分泌物作常規(guī)檢驗、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

5.如為張力性氣胸，可在病側(cè)鎖骨中線第2肋間、腋前線或腋中線的第4

或第5肋間處置管，術(shù)后靜臥，鼓勵患者咳嗽、排痰，以促進(jìn)肺膨脹。如引流排

氣有，瓶中不再出現(xiàn)氣泡，胸膜腔內(nèi)呈負(fù)壓時，可夾閉導(dǎo)管，觀察24?36h,經(jīng)

透視氣體消失或積氣不多時，可拔管。

6.定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸腔積液情況。

第三節(jié)消化系統(tǒng)疾病診療技術(shù)

一、腹腔穿刺術(shù)

【目的】

抽出腹水來判定腹水性質(zhì)，以便鑒別診斷；疑有內(nèi)出血，如脾破裂、異位妊

娠等；大量腹水有壓迫癥狀，適當(dāng)間歇放腹水以減輕癥狀；腹腔內(nèi)給藥及腹水濃

縮回輸術(shù)。

【方法與步驟】

1.準(zhǔn)備用品治療盤內(nèi)盛皮膚消毒劑、棉簽、膠布、普魯卡因、無菌手套、

量筒、腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無菌試管4?6支。

備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。

2.操作步驟

(1)確定穿刺部位：應(yīng)以叩診呈實音處為準(zhǔn)。一般選擇左下腹臍與骼前上

棘連線的中1/3與外1/3的交接處；也可選臍與恥骨聯(lián)合連線中點的上方1.0cm,

偏左或偏右1.5cm處（圖6-3-1）。側(cè)臥位穿刺點在臍水平線與腋前線或腋中線

相交處，此處常用于診斷性穿刺。如僅少量積液，尤其是有包裹性分隔時，必須

在B超定位后或B超指示下穿刺。

（2）穿刺前須排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。

（3）患者可采用坐位、半臥位、平臥位或側(cè)臥位。對疑有腹腔內(nèi)出血或腹

水量少者行診斷性穿刺時，最好采取側(cè)臥位。背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙

及中單。

（4）常規(guī)局部消毒，戴無菌手套，蓋消毒洞巾，用2%利多卡因自皮膚至壁

層腹膜作局部麻醉。

（5）操作者用左手的食指與拇指固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂

直刺入腹壁，當(dāng)進(jìn)針阻力突然消失，表示針尖已進(jìn)入腹腔，即可抽出腹水。按臨

床需要留取各種用途的標(biāo)本送檢，如需作細(xì)菌培養(yǎng)則用滅菌試管留存腹水。如診

斷性穿刺，則可用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭行直接穿刺抽液。如目的是大

量放液，則需用尾部連接橡皮管的穿刺針進(jìn)行操作，助手用血管鉗固定針體，以

輸液夾夾持膠管，調(diào)節(jié)放液速度。

（6）放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應(yīng)由助手逐漸收緊腹帶,

不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克,

應(yīng)停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴(kuò)容等緊急處理。

（7）放液結(jié)束后拔出穿刺針、局部消毒和覆蓋消毒紗布，以手指壓迫穿刺

點數(shù)分鐘，最后用膠布固定，再縛腹帶?？`腹帶前應(yīng)仔細(xì)檢查腹部，如肝脾腫大

情況及包塊等。

【注意事項】

1.腹水為血性者，取得標(biāo)本后應(yīng)停止抽吸或放液。

2.術(shù)中應(yīng)密切觀察患者有無頭暈、惡心、心悸、氣短、脈率增快、面色蒼

白等癥狀，同時應(yīng)監(jiān)測血壓。一旦有以上表現(xiàn)應(yīng)立即拔出穿刺針，同時作出及時

判斷和處理。

3.放腹水過程中，發(fā)現(xiàn)流出不暢時，可稍調(diào)整穿刺針的深度、角度或改變

體位。

4.放腹水不宜過快、過多。肝硬化患者一次放液量一般不超過3000ml,但

有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限度內(nèi)。

5.術(shù)后患者應(yīng)平臥休息至少12天，并使穿刺點位于腹水平面以上，防止因

腹腔內(nèi)壓力大導(dǎo)致腹水繼續(xù)漏出。腹水較多、腹腔內(nèi)壓力大的患者，為了避免拔

針后腹水繼續(xù)漏出，可在穿刺針頭進(jìn)入皮下組織后，將針頭斜行向周圍移動1?

2cm后，再進(jìn)入腹腔，使穿刺孔不在從皮膚到腹膜壁層的一條垂直線上。如采用

此法腹水仍有漏出，則用蝶形膠布或火棉膠粘貼。

6.穿刺前后應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，密切觀察病情變化。

二、肝膿腫穿刺術(shù)

【目的】

肝膿腫的診斷及治療。有出血傾向和凝血異常者，疑為肝包蟲病者禁忌。

【方法與步驟】

1.準(zhǔn)備用品治療盤內(nèi)盛碘酒、酒精棉球、膠布，腹帶1條、小砂袋1只、

無菌手套、玻片、試管、培養(yǎng)瓶等。肝穿刺包內(nèi)有無菌巾、孔巾、血管鉗，30ml

及2ml空針、61/2針頭、換藥碗各1件，試管2個，肝穿刺針1根。

2.操作步驟

(1)穿刺部位：穿刺前進(jìn)行B型超聲檢查，明確膿腔位置、大小、范圍，

以確定穿刺部位、方向及進(jìn)針深度。

(2)術(shù)前應(yīng)檢查血小板計數(shù)、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間，如有

異常應(yīng)肌注維生素KllOmg,每日1次，3天后復(fù)查，如仍不正常，不應(yīng)強行穿刺。

同時應(yīng)測定血型及必要時交叉配合并備血。疑有肺氣腫者，應(yīng)進(jìn)行X線胸片檢查。

(3)術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋以消除顧慮，訓(xùn)練屏息方法(深吸氣后呼氣末

屏氣片刻）。并囑患者在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸，以免針頭劃傷肝組織引

起出血。術(shù)前l(fā)h可服地西泮10mg。

（4）患者取仰臥位，肩外展，屈肘，身體右側(cè)靠床沿，將右手置于枕后以

便張大肋間隙，腰下鋪放腹帶（圖6-3-2）。

圖6-3-2肝穿刺時患者的體位及穿刺部位

（5）作常規(guī)皮膚消毒，帶無菌手套，鋪消毒洞巾。用2%利多卡因由皮膚至

肝被膜進(jìn)行局部麻醉。

（6）先將肝穿刺針的橡皮管折疊或夾住，然后將穿刺針刺至皮下。囑患者

先吸氣，并在呼氣末屏氣，立即將穿刺針按超聲定位方向及深度刺入肝臟膿腔，

如有抵抗感突然消失則提示已進(jìn)入膿腔。患者可淺表呼吸。將50ml注射器接于

肝穿刺針的橡皮管上，松開鉗夾的橡皮管進(jìn)行抽吸。如抽不出膿液，可在注射器

保持一定負(fù)壓情況下再前進(jìn)或后退少許，如仍未抽出膿液，則應(yīng)將穿刺針退至皮

下改變方向，重新穿刺抽膿。一般以3次為限。注意不得在肝內(nèi)改變方向。抽膿

過程中，可讓穿刺針隨呼吸擺動，不能用血管鉗固定穿刺針，以免損傷肝臟。

（7）注意抽出膿液的顏色與氣味，盡可能抽盡，如膿液粘稠可用無菌生理

鹽水稀釋后再抽。如果抽出膿液量與估計量不符合，需要變換針頭方向以便抽盡

膿腔深部或底部的膿液。

（8）穿刺完畢，拔針后以無菌紗布按壓數(shù)分鐘，膠布固定，加壓小砂袋，

并用腹帶將下胸部扎緊。

【注意事項】

1.有出血傾向、嚴(yán)重貧血和全身狀況極度衰弱者，應(yīng)積極處理后慎重穿刺。

2.如疑為阿米巴肝膿腫時，應(yīng)先使用抗阿米巴藥物治療2?4天，待肝充血

和腫脹減輕時再穿刺。懷疑為細(xì)菌性肝膿腫時，則應(yīng)在抗生素控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行

穿刺。

3.為治療需要，可向膿腔內(nèi)注入抗阿米巴藥物及抗生素。

4.術(shù)后患者臥床24h,在4h內(nèi)每隔15?30min測心率、血壓一次，直至病

情穩(wěn)定。如發(fā)現(xiàn)心率增快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白、出冷汗

等內(nèi)出血現(xiàn)象，應(yīng)緊急處理。

5.穿刺后如局部疼痛，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，如僅為組織創(chuàng)傷性疼痛，可予止

痛劑。若發(fā)生氣胸、膽汁性腹膜炎、胸膜性休克時，應(yīng)及時處理。

第四節(jié)心肺復(fù)蘇技術(shù)

一、人工呼吸術(shù)

【目的】

用于心搏驟停，因麻醉、淹溺、電擊、中毒、頸椎骨折或其他傷病引起的

呼吸麻痹者。

【方法與步驟】

保持氣道通暢

心臟驟停的患者，因意識喪失舌后墜而堵塞氣道（圖6-4-1）,因而人工呼

吸前首先應(yīng)當(dāng)暢通氣道。

1.患者平臥，施救者位于患者頭部的右側(cè)面。

2.左手放在額部向后下、右手放在頸部向上抬高，讓病人的頭部向后上抬

高；或者左手放在額部向后下、右手放在下頻向上抬高（圖6-4-1）o使患者的

頭向后仰的程度達(dá)到下頜尖與耳垂的連線和地面垂直。這樣可使舌根離開咽后

壁，避免因舌根后縮而阻塞氣道。

圖6-4-1暢通氣道

上圖示舌后墜阻塞氣道

下圖示暢通氣道的方法：A.抬起后頸部；B.托起下頒

（二）人工呼吸

1.施救者看、聽并可感覺到病人的呼吸。如果病人的呼吸呈斷續(xù)性或沒有

呼吸，則應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。

2.在暢通氣道的基礎(chǔ)上，施救者用壓前額的左手拇指和食指捏住患者的鼻

孔，然后深吸一口氣，把自己的口唇緊貼患者的口唇外緣，不能漏氣，并用力快

速向患者口里吹氣，每次緩慢吹氣歷時2s,吹至患者胸部上抬，然后離開患者

口唇，讓其胸廓回縮，自然呼氣，即完成一次人工呼吸的過程（圖6-4-2）。

A：左手使頭向后傾、右手抬高下頒

C：左手拇指和食指捏住患者鼻孔

D：緩慢穩(wěn)定的口對口吹氣并注意患者胸廓抬高

E：停止吹氣注意患者胸廓回縮及排氣

圖6-4-2口對口人工呼吸

3.如果患者牙關(guān)緊閉，無法進(jìn)行口對口人工呼吸時，可進(jìn)行口對鼻人工呼

吸。此時，施救者口唇應(yīng)與患者的鼻周密合，向患者鼻孔吹氣。

4.通氣是否適當(dāng)可通過觀察胸部的起落或聽診呼吸音來確定。

5.人工呼吸的頻率，插管前10?12次/min,插管后12?15次/min。

6.人工呼吸和人工胸外心臟按壓應(yīng)交替進(jìn)行?，F(xiàn)場搶救時，無論是單人或

雙人復(fù)蘇，胸外心臟按壓與人工呼吸之比均為15:2,即胸外按壓15次后，連

續(xù)吹氣2次。

最新的國際心肺復(fù)蘇指南要求，現(xiàn)場搶救時無論是單人或雙人復(fù)蘇，胸外心

臟按壓與人工呼吸之比均為30:2,即胸外按壓30次后，連續(xù)吹氣2次。而且

主張先心臟按壓30次后人工呼吸2次，每次吹氣時間不超過1秒而不是2秒。

7.有條件時可面罩供氧，并爭取盡早進(jìn)行氣管插管。氣管內(nèi)插管成功后，

用人工呼吸機或氣囊進(jìn)行人工呼吸并輸氧。氣管內(nèi)插管后，胸外心臟按壓與人工

通氣之比為5：1,且不應(yīng)該有暫停間歇。

【注意事項】

1.宜將患者置于空氣新鮮、流通處。如在軟床上搶救時，應(yīng)加墊木板。

2.口內(nèi)如有異物必須清除，必要時用紗布包住舌頭牽出，以免舌后縮阻塞

氣道。

3.頭宜偏向一側(cè)，以利口鼻分泌物流出。

4.患者恢復(fù)自主呼吸后，可停止人工呼吸，但應(yīng)繼續(xù)觀察，如呼吸又停，

當(dāng)繼續(xù)人工呼吸。非經(jīng)確證已死亡者，不得停止人工呼吸。

5.上述口對口或口對鼻人工通氣方式只是臨時性搶救措施，應(yīng)爭取馬上氣

管內(nèi)插管，以人工氣囊擠壓或人工呼吸機進(jìn)行輔助呼吸與給氧，糾正低氧血癥。

6.人工呼吸時，?？蓪?dǎo)致胃脹氣。若病人嚴(yán)重胃脹氣而影響換氣功能時，

應(yīng)將病人側(cè)轉(zhuǎn)并壓迫上腹部，使胃內(nèi)氣體外排，再繼續(xù)操作。

二、胸外心臟按壓術(shù)

【目的】

各種創(chuàng)傷、電擊、溺水、窒息、心臟病或藥物過敏等引起的心臟驟停。

【方法與步驟】

1.患者如在床上，背部應(yīng)墊硬板。頭部不應(yīng)高于心臟水平，下肢抬高。

2.心臟驟停而手邊無心電監(jiān)護(hù)和除顫設(shè)備時，胸外心臟按壓前可先嘗試拳

擊復(fù)律。方法是：左手掌放在胸骨中下1/3交界處，右手握拳從20?30cm高度

向左手背拳擊1?2次，部分室速患者可瞬即復(fù)律。由于存在使室速轉(zhuǎn)化為室顫

的風(fēng)險，故不能用于室速而有脈搏的患者。

3.心前區(qū)拳擊后，應(yīng)立即連續(xù)進(jìn)行胸外心臟按壓。方法如下：

(1)胸外心臟按壓應(yīng)當(dāng)在胸骨下半部的中心部位進(jìn)行。施救者將右手食指、

中指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部位為按壓區(qū)。

新的國際復(fù)蘇指南提出：施救者左手掌跟放在患者胸部正中，右手掌跟放在

左手背上（圖6-4-3）。

A；左手掌跟放在患者胸部正中

B：右手掌跟放在左手背上

圖6-4-3胸外心臟按壓部位

（2）左手掌的跟部與胸骨平行放在胸骨部位，手掌跟部處于胸骨正中部位;

右手的掌跟重疊其上。雙肘伸直，肩背部用力，使力量垂直向下通過前臂直接傳

至手掌跟部。按壓時應(yīng)注意雙肘關(guān)節(jié)不要彎曲，肩部和背部用力直接下傳至手掌;

用力不可過猛，以免造成骨折（圖6-4-4）。

A：雙手交互鎖扣，除掌跟外其余部分抬高不得接觸胸壁

B：雙肘伸直，肩背部用力使胸骨下陷4?5cm

圖6-4-4心臟按壓操作

（3）按壓應(yīng)使患者的胸骨下陷4?5cm,然后放松使患者胸廓恢復(fù)到原來的

狀態(tài)，但手掌跟部不得離開胸壁以免移位，然后再次按壓。按壓的節(jié)奏應(yīng)規(guī)律，

用力應(yīng)均勻，按壓時間和放松時間基本相等，大約各占0.3s,即頻率約100次

/min。

（4）人工呼吸時，胸外心臟按壓應(yīng)當(dāng)暫?！，F(xiàn)場搶救為1人時，進(jìn)行胸外

心臟按壓15次、人工呼吸2次，持續(xù)交替進(jìn)行直到除顫器到達(dá)。現(xiàn)場搶救者為

2個人時，程序相似，胸外按壓與人工呼吸之比依然是15：2。

最新的國際心肺復(fù)蘇指南要求，現(xiàn)場搶救時無論是單人或雙人復(fù)蘇，胸外心

臟按壓與人工呼吸之比均為30:2,即胸外按壓30次后，連續(xù)吹氣2次。

（5）氣管內(nèi)插管后，胸外心臟按壓與人工通氣之比為5：1,且不應(yīng)該有暫

停間歇。

4.最新的國際心肺復(fù)蘇指南要求，一旦確定心臟驟停應(yīng)立即進(jìn)行心臟按壓

而不是先口對口人工呼吸。30次心臟按壓后再人工呼吸2次，即復(fù)蘇程序為胸

外心臟按壓一暢通氣道一人工呼吸。

5.由于有效的胸外按壓仍然不能達(dá)到正常的心排血量，所以在胸外按壓的

同時，必須盡快采取各種措施來恢復(fù)患者的自主心律。

【注意事項】

胸外心臟按壓的并發(fā)癥為肋骨或胸骨的骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、肝或脾

撕裂、心包積血及脂肪栓塞等。按壓時操作方法應(yīng)正確，才能使按壓有效，同時

避免并發(fā)癥發(fā)生。

1.按壓部位必須正確，不可過高或過低，也不可偏左或偏右，切忌按壓胸

骨下劍突處，以避免肋骨或胸骨骨折。

2.按壓放松期，仍應(yīng)將掌跟置于原處，以免移位。

3.按壓必須均勻、有節(jié)奏地進(jìn)行，切忌突然急促地猛擊。

4.因為電擊除顫等原因必須停止心臟按壓時，停止按壓的時間要盡量縮短,

不要超過10?15s。

三、氣管插管術(shù)

【目的】

各種原因所致的呼吸衰竭需要進(jìn)行機械通氣者；氣管內(nèi)麻醉者；心肺復(fù)蘇、

藥物中毒以及嚴(yán)重窒息者；加壓給氧，防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸除

分泌物，氣道阻塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。

【方法與步驟】

1.準(zhǔn)備用品麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、

注射器、供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

2.操作步驟

（1）患者仰臥，頭墊高10cm,后仰（圖6-4-5）。術(shù)者右手拇指、食指、中

指撥開患者上、下唇，提起下頜并開啟口腔。

（2）左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開后緩慢推進(jìn)，使喉

鏡片移至正中位，此時可見懸雍垂。

（3）沿舌背緩慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵達(dá)舌根，稍向上提喉鏡，可見會厭

的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬

起會厭而顯露聲口。

（4）右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門

而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。人工通氣時，可見雙側(cè)胸

廓對稱起伏，聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善

固定導(dǎo)管與牙墊。

（5）向氣管導(dǎo)管套囊注入3?5ml空氣，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼

吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

圖6-4-5彎喉鏡顯露聲門

【注意事項】

1.插管前，仔細(xì)檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。

2.氣管插管時，患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反應(yīng)消失或遲鈍。如處于嗜

睡或淺昏迷狀態(tài)，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3.插管動作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性

心搏、呼吸驟停。

4.插管后吸痰時，必須嚴(yán)格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過30so

經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚并結(jié)痂，影響呼吸道通暢。

5.導(dǎo)管留置期間，每2?3h放氣1次。導(dǎo)管留置時間一般不宜超過72h,

72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。

6.避免氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥。

四、心臟電擊除顫

【目的】

主要適用于心室顫動或心室撲動時，心臟已喪失有效的機械性收縮功能，血

液循環(huán)處于停頓狀態(tài)的緊急情況。

【方法與步驟】

1.準(zhǔn)備用品

（1）除顫器：檢查除顫器的地線、示波器、充電及放電性能、同步性能、

電極板、導(dǎo)聯(lián)線等是否齊全及其功能狀態(tài)。

（2）急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機、背墊木板等，須準(zhǔn)

備齊全。

2.操作步驟

（1）電極板分別放置在胸骨右緣第2肋間隙和心尖（圖6-4-6A）,或胸骨

右緣第2肋間隙和左肩胛后（圖6-4-6B）,務(wù)必使電極板緊貼胸壁以避免空隙。

AB

圖6-4-6電擊除顫時電極板的位置

（2）在進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟按壓的同時，盡快進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。當(dāng)確定

為心室顫動或持續(xù)性無脈性快速性室性心動過速時，立即進(jìn)行電除顫。

（3）將電極板的導(dǎo)線插頭插入除顫器插座，電機板上均勻涂上導(dǎo)電糊或以

生理鹽水紗布包裹備用。

（4）將人體/機內(nèi)放電開關(guān)置于“機內(nèi)”位置，將同步選擇開關(guān)置于“非同

步”位置，導(dǎo)聯(lián)選擇開關(guān)置于“除顫”位置。

（5）尚未充電時，將體外除顫電極（分左、右兩個）置于患者胸部以確定

位置?！白箅姌O”為正極，置于心尖區(qū)；“右電極”為負(fù)極，置于胸骨右緣第2

肋間。將“封閉/定標(biāo)”開關(guān)至于“工作”位置，并確定示波是心室顫動。

（6）在患者胸部電擊處，用酒精棉球?qū)⑵つw擦紅去脂。

（7）按下除顫充電按鈕，觀察能量指示表上升到需要的數(shù)值即關(guān)閉。

（8）將人體/機內(nèi)放電選擇開關(guān)，置于“人體”位置。

（9）注意患者身體不得直接接觸金屬床架和他人。

（10）操作者雙手戴橡皮手套緊握電極手柄，使電極與患者保持良好的接觸,

并用兩拇指同時按電極手柄上的按鈕，立即就會非同步放電除顫。

（11）操作完畢將各開關(guān)回復(fù)原位。

（12）先用200J除顫,無效則加大能量,用300J或360J除顫。仍無效,

給予腎上腺素Img靜脈推注后再用360J除顫。無效時應(yīng)與藥物治療配合，交替

進(jìn)行多次電除顫。電除顫實施得越早，患者的存活率越高。

（13）近年有一種新型體表自動心臟除顫器（AED）出現(xiàn)，操作簡便，非專

業(yè)人員稍加培訓(xùn)即可掌握，使第一目擊者對患者及時除顫的可能性增加。

（14）緩慢性心律失常致心搏停頓者，有條件時應(yīng)盡早進(jìn)行臨時性人工心臟

起搏。

最新的國際心肺復(fù)蘇指南要求，心室顫動/無脈性室性心動過速時，電擊1

次（而不是連續(xù)3次電擊）后不必確定心律或脈搏是否恢復(fù)，立即CPR（30次心

臟按壓2次人工呼吸），持續(xù)2分鐘（約5個CPR周期）后，再進(jìn)行第二次電擊

（有指征時）。

雙向波電擊除顫，第一次電擊用150?200J,第二次及以后的電擊用150?

360J；單向波電擊除顫始終用360Jo

如果心臟停頓或細(xì)顫波無法確定時，不必除顫而代之以持續(xù)心臟按壓和人工

呼吸。

【注意事項】

1.為了確保安全，必須接好地線。除顫放電時，操作者應(yīng)兩手同時按住放

電按鈕。

2.轉(zhuǎn)復(fù)后若有長時間的竇性心動過緩、交界性逸搏及房性早搏等，應(yīng)給予

相應(yīng)處理。

3.電極板放置部位，可出現(xiàn)紅斑或水皰，嚴(yán)重者可涂以燙傷油膏。

4.近期資料證實，對心臟驟停的患者，給予雙相電除顫將成為體外除顫的

標(biāo)準(zhǔn)方法。

五、呼吸機通氣

【目的】

胸部外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致的中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺

部疾病所致的周圍性呼吸衰竭；呼吸肌無力或麻痹狀態(tài)；胸部外傷或肺部、心臟

手術(shù)；心肺復(fù)蘇等情況下，維持患者的呼吸。

【方法與步驟】

（-）準(zhǔn)備用品

1.簡易球囊式呼吸機：呼吸囊、呼吸活瓣、大小合適的面罩、固定帶及銜

接管。結(jié)構(gòu)簡單，攜帶方便，價格低廉。由于全系手工操作，工作參數(shù)不易掌握。

常用于急診、野戰(zhàn)條件下的急救。

2.呼吸機

(1)定容型：能提供預(yù)定