腎性貧血的診治進(jìn)展課件

腎性貧血的診治進(jìn)展腎性貧血的診治進(jìn)展腎性貧血的診治進(jìn)展背景CKD是全球性的公眾健康問(wèn)題美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示，近年來(lái)ESRD發(fā)病率趨向平緩，但患病率逐年增高，且預(yù)后差，治療費(fèi)用高貧血是影響CKD患者生活質(zhì)量的最常見(jiàn)并發(fā)癥貧血也是治療反應(yīng)最好的并發(fā)癥腎性貧血的診治進(jìn)展ESRD患病率（×103）

美國(guó)ESRD患者逐年增高，與糖尿病發(fā)病率增高、醫(yī)療水平改善、人口壽命延長(zhǎng)等有關(guān)腎性貧血的診治進(jìn)展認(rèn)知能力和思維敏度下降組織氧供與氧耗下降充血性心力衰竭心室肥厚心輸出量增加心臟擴(kuò)大腎性貧血腎性貧血的診治進(jìn)展19972000200420061999NKF-K/DOQINKF-K/DOQINKF-K/DOQIEBPGEBPG(2007年進(jìn)一步修訂了Hb目標(biāo)值)腎性貧血的診治進(jìn)展KEYDIFFERENCEBETWEENK/DOQI2006ANDK/DOQI2000、EBPG2004腎性貧血的診治進(jìn)展內(nèi)容1.1貧血患者的識(shí)別和初始評(píng)估1.2慢性腎臟病貧血的評(píng)估2.1血紅蛋白目標(biāo)值3.1ESAs的應(yīng)用3.2鐵劑的應(yīng)用3.3藥物及非藥物輔助劑在ESA治療的HD-CKD患者中的應(yīng)用3.4輸血治療3.5持續(xù)不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值的評(píng)估和糾正腎性貧血的診治進(jìn)展1CKD的分期和病因：無(wú)論分期和病因，所有CKD患者都應(yīng)進(jìn)行血紅蛋白檢測(cè)2貧血檢測(cè)的頻率：至少每年一次3貧血的診斷：在成年男性Hb<13.5g/dL；成年女性<12.0g/dL時(shí)應(yīng)當(dāng)診斷貧血，并應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估1.1貧血患者的識(shí)別和初始評(píng)估

腎性貧血的診治進(jìn)展1.1貧血患者的識(shí)別和初始評(píng)估

CKD患者早期即可發(fā)生貧血，至CKD5期幾乎所有患者均受累

貧血的嚴(yán)重程度與GFR的下降程度和腎臟病病因相關(guān)

最嚴(yán)重的貧血見(jiàn)于GFR極低開(kāi)始透析治療的患者腎性貧血的診治進(jìn)展在隨機(jī)人群中，GFR水平較高時(shí)（CKD1期和2期）貧血的患病率較低，但在有CKD高危因素和就醫(yī)的患者中卻不盡然CKD4期和5期貧血的患病率增加糖尿病患者比非糖尿病患者更易發(fā)生貧血，且發(fā)生更早、更嚴(yán)重

1.1貧血患者的識(shí)別和初始評(píng)估

腎性貧血的診治進(jìn)展不同GFR水平下的貧血發(fā)生率，來(lái)自加拿大多中心縱列研究的446名CKD非透析患者的資料。均未接受ESA治療，也未行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)，貧血發(fā)生率隨腎功能下降呈逐漸增加趨勢(shì)LevinAetal.AmJKidneyDis,1999腎性貧血的診治進(jìn)展1全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)：除Hb外，還包括紅細(xì)胞指數(shù)(MCH/MCV/MCHC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類和血小板計(jì)數(shù)2網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)3血清鐵蛋白(SF)用于評(píng)價(jià)儲(chǔ)存鐵4TSAT或網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量(CHr)以評(píng)估用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性1.2慢性腎臟病貧血的評(píng)估

腎性貧血的診治進(jìn)展以下情況，臨床醫(yī)生尤其要考慮除了促紅細(xì)胞生成素缺乏以外的貧血原因：1.2慢性腎臟病貧血的評(píng)估

12與腎功能下降不平行的嚴(yán)重貧血

有鐵缺乏的證據(jù)

有白細(xì)胞和血小板減少的證據(jù)

23腎性貧血的診治進(jìn)展1.2慢性腎臟病貧血的評(píng)估

評(píng)價(jià)缺鐵對(duì)貧血的影響

貧血治療前鐵狀態(tài)的評(píng)估決定是否有必要進(jìn)一步分析胃腸道出血的來(lái)源腎性貧血的診治進(jìn)展1.2慢性腎臟病貧血的評(píng)估

血標(biāo)本的儲(chǔ)存條件對(duì)Hb檢測(cè)無(wú)影響

Hb值不受血糖的影響Hb變異系數(shù)小123Hb是評(píng)價(jià)貧血嚴(yán)重程度的最佳指標(biāo)

腎性貧血的診治進(jìn)展

TSAT值低于16%時(shí)，提示貧血由缺鐵造成，但因臨床上缺少TSAT診斷缺鐵的界值，其應(yīng)用受限男性鐵蛋白<25ng/mL,女性<12ng/mL即表明儲(chǔ)存鐵耗竭并將導(dǎo)致貧血鐵狀態(tài)的檢測(cè)指標(biāo)能夠合理評(píng)價(jià)缺鐵，缺鐵主要源于胃腸道和經(jīng)期失血1231.2慢性腎臟病貧血的評(píng)估

腎性貧血的診治進(jìn)展12對(duì)于個(gè)體患者，選擇Hb目標(biāo)值和開(kāi)始使用ESA治療的Hb水平時(shí)，應(yīng)考慮其潛在益處（包括改善生活質(zhì)量和避免輸血）和危害（包括發(fā)生威脅生命不良事件的風(fēng)險(xiǎn))對(duì)于接受ESA治療的透析和非透析CKD（ND-CKD）患者，選擇Hb目標(biāo)值一般應(yīng)為11-12g/dL接受ESA治療的透析和ND-CKD，Hb目標(biāo)值不應(yīng)超過(guò)13g/dL2.1血紅蛋白目標(biāo)值

3腎性貧血的診治進(jìn)展2.1血紅蛋白目標(biāo)值

ACHb接近這一目標(biāo)值的患者比低于這一目標(biāo)值的患者死亡率低B當(dāng)患者Hb水平提高到11-12g/dL時(shí)，生活質(zhì)量提高貧血患者Hb糾正至11-12g/dL，左心室肥厚可獲改善當(dāng)Hb水平降到指定Hb目標(biāo)值以下時(shí)，ESA治療即應(yīng)開(kāi)始D腎性貧血的診治進(jìn)展1Hb檢測(cè)頻率：使用ESAs患者至少每月測(cè)一次Hb2ESA的劑量：起始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)Hb水平、Hb目標(biāo)水平、Hb增長(zhǎng)率以及臨床情況來(lái)決定當(dāng)Hb水平需要下調(diào)時(shí)，ESA應(yīng)該減量，但不必停藥若本已計(jì)劃使用的ESA被漏用，需盡快補(bǔ)上住院期間，ESA依賴患者應(yīng)繼續(xù)給予ESA治療高血壓、血管通路阻塞、透析不充分、癲癇病史、營(yíng)養(yǎng)不良都不是ESA治療的禁忌證3.1ESAs的應(yīng)用

腎性貧血的診治進(jìn)展4給藥頻率：應(yīng)根據(jù)CKD分期、治療狀況、療效、ESA的類型來(lái)制定減少給藥頻率可增加便利，尤其是對(duì)NHD-CKD患者3給藥途徑：應(yīng)根據(jù)CKD分期、治療狀況、療效、安全性以及所使用的ESA類型來(lái)確定NHD-CKD患者皮下注射更為有利HD-CKD患者靜脈注射更為有利3.1ESAs的應(yīng)用

腎性貧血的診治進(jìn)展3.1ESAs的應(yīng)用

ESA劑量調(diào)整的最小間隔是2周，因?yàn)榇蠖鄶?shù)劑量改變?cè)诟虝r(shí)間內(nèi)不會(huì)起效一般情況下，起始ESA治療的目標(biāo)是Hb每月增加1-2g/dL一般情況下，治療前4周ESA劑量不做調(diào)整若間隔2周或連續(xù)兩次Hb檢測(cè)值均低于11g/dl，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應(yīng)開(kāi)始實(shí)施ESA治療腎性貧血的診治進(jìn)展在進(jìn)行血液透析的CKD患者中，皮下注射和靜脈注射均可。而對(duì)于院外腹膜透析或非透析CKD患者，皮下注射是唯一最可行的方式

對(duì)于血液透析的患者，皮下或靜脈注射均可行，但鑒于皮下注射有造成純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的風(fēng)險(xiǎn)，盡管比例很小，近期美國(guó)FDA建議靜脈注射給藥方式

給藥途徑3.1ESAs的應(yīng)用

腎性貧血的診治進(jìn)展3.2鐵劑的應(yīng)用1ESA治療初期每月一次2穩(wěn)定使用ESA治療或未使用ESA治療HD-CKD患者，至少應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)一次3.2.1鐵狀態(tài)檢測(cè)的頻率：鐵狀態(tài)的檢測(cè)應(yīng)按以下方案執(zhí)行：腎性貧血的診治進(jìn)展1鐵狀態(tài)檢測(cè)結(jié)果、Hb水平以及ESA的劑量應(yīng)聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行解釋以指導(dǎo)鐵劑的治療3.2.2鐵狀態(tài)檢測(cè)結(jié)果的解釋：3.2鐵劑的應(yīng)用腎性貧血的診治進(jìn)展1HD-CKD患者：SF>200ng/dL;和TSAT>20%，或CHr>29pg/cell2ND-CKD和PD-CKD患者：SF>100ng/dL;和TSAT>20%3.2.3鐵劑治療的目標(biāo)：3.2鐵劑的應(yīng)用腎性貧血的診治進(jìn)展1如果SF高于500ng/dL，無(wú)充分證據(jù)推薦需常規(guī)使用靜脈鐵劑。當(dāng)SF高于500ng/dL，對(duì)是否使用靜脈鐵劑治療，應(yīng)評(píng)價(jià)ESA反應(yīng)性、Hb和TSAT水平、患者的臨床狀態(tài)，從而決定是否使用3.2.4血清鐵蛋白的上限：3.2鐵劑的應(yīng)用腎性貧血的診治進(jìn)展3.2.5給藥途徑：1HD-CKD患者：首選的用藥途徑是靜脈輸注（強(qiáng)烈建議）2ND-CKD和PD-CKD患者：鐵劑的給藥途徑即可以是靜脈滴注，也可以口服3.2鐵劑的應(yīng)用腎性貧血的診治進(jìn)展HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑治療后Hb水平g/dl三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的Hb水平未顯著高于安慰劑組(P=NS)腎性貧血的診治進(jìn)展HD-CKD口服鐵劑VS.安慰劑三項(xiàng)RCT研究比較口服鐵劑vs.安慰劑治療HD-CKD患者的療效:口服鐵劑組的ESA劑量未顯著低于安慰劑組(P=NS)平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次**ESA劑量至少保持穩(wěn)定達(dá)8周口服鐵劑組安慰劑組腎性貧血的診治進(jìn)展HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著提高Hb水平治療后Hb水平g/dl*差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性***腎性貧血的診治進(jìn)展HD-CKD:靜脈鐵劑療效優(yōu)于口服鐵劑靜脈鐵劑顯著降低ESA劑量平均ESA劑量IU/kg/16wk平均ESA劑量IU/次*靜脈鐵劑組口服鐵劑組***差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性腎性貧血的診治進(jìn)展1無(wú)論使用什么劑量的右旋糖酐鐵，都應(yīng)具備復(fù)蘇藥物和訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)，以評(píng)價(jià)和復(fù)蘇過(guò)敏反應(yīng)3.2.6過(guò)敏反應(yīng)：3.2鐵劑的應(yīng)用腎性貧血的診治進(jìn)展各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確免疫反應(yīng)：肥大細(xì)胞介導(dǎo)的類似過(guò)敏反應(yīng)的臨床綜合征游離鐵反應(yīng)：鐵劑釋放具有生物活性的未結(jié)合鐵,導(dǎo)致氧化應(yīng)激或低血壓3.2鐵劑的應(yīng)用腎性貧血的診治進(jìn)展鐵劑的不良事件發(fā)生率:右旋糖酐鐵*嚴(yán)重不良事件定義:McCarthy2000:發(fā)生喘鳴、呼吸困難的可疑過(guò)敏反應(yīng)；Walters2005:透析同日需靜脈給予腎上腺素、皮質(zhì)激素、抗組胺藥研究者/年研究設(shè)計(jì)N患者類型嚴(yán)重不良事件發(fā)生率%McCarthy2000回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)分析254HD0.8(第1療程)Walters2005回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)分析20213HDPD0.035(試驗(yàn)劑量或第一次用藥時(shí)需要復(fù)蘇的不良事件)0.69(全部對(duì)右旋糖酐的過(guò)敏反應(yīng))首次接受右旋糖酐鐵治療患者的不良事件發(fā)生率腎性貧血的診治進(jìn)展鐵劑的不良事件發(fā)生率:葡萄糖酸鐵首次接受葡萄糖酸鐵治療患者的不良事件發(fā)生率研究者/年研究設(shè)計(jì)N患者類型嚴(yán)重不良事件發(fā)生率%Michael2002隨機(jī)對(duì)照交叉2534HD0.6*嚴(yán)重不良事件定義:藥物不耐受,包括過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、寒顫、背痛、惡心、呼吸困難/胸痛、面部潮紅、皮疹、皮膚卟啉癥、需靜脈給予腎上腺素、皮質(zhì)激素、抗組胺藥的不良事件腎性貧血的診治進(jìn)展鐵劑的不良事件發(fā)生率:蔗糖鐵研究者/年研究設(shè)計(jì)N患者類型嚴(yán)重不良事件發(fā)生率%Aronnff2004前瞻性隊(duì)列分析665HD0Blaustein2003前瞻性隊(duì)列分析107腎功能3-5級(jí)(1PD,2HD)0Charytan2004前瞻性隊(duì)列分析130HD0首次接受蔗糖鐵治療患者的不良事件發(fā)生率*嚴(yán)重不良事件定義:Aronnff2004:任何致命或危及生命、導(dǎo)致住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間、功能障礙、研究者認(rèn)為給患者造成了嚴(yán)重危害的事件；Blaustein2003:未明確定義,沒(méi)有不良事件需要靜脈用藥或者住院治療Charytan2004:低血壓、喘鳴、氣短、高血壓、過(guò)敏反應(yīng)、胸悶?zāi)I性貧血的診治進(jìn)展鐵劑過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率:藥物監(jiān)測(cè)研究FDA藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)分析葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率最低過(guò)敏反應(yīng)事件數(shù)/100萬(wàn)劑100mg用量腎性貧血的診治進(jìn)展鐵劑過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率:藥物監(jiān)測(cè)研究過(guò)敏反應(yīng)事件數(shù)/100萬(wàn)劑100mg用量FDA藥物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)分析:葡萄糖酸鐵和蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)死亡率顯著低于右旋糖酐鐵蔗糖鐵的過(guò)敏反應(yīng)死亡率為0腎性貧血的診治進(jìn)展需加強(qiáng)鐵狀態(tài)監(jiān)測(cè)的情況

ESA治療初期

ESA治療Hb尚未達(dá)標(biāo)時(shí)

近期出血外科手術(shù)后入院后在一療程靜脈鐵治療后監(jiān)測(cè)反應(yīng)評(píng)估ESA低反應(yīng)性3.2鐵劑的應(yīng)用腎性貧血的診治進(jìn)展如果鐵狀態(tài)維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，就不需要額外給予鐵劑

Hb水平高于目標(biāo)范圍，ESA準(zhǔn)備減量時(shí)，可見(jiàn)到鐵蛋白水平隨著Hb的糾正而升高，也不需要補(bǔ)充鐵劑

3.2鐵劑的應(yīng)用腎性貧血的診治進(jìn)展對(duì)于進(jìn)行ESA治療的患者，鐵劑治療的目的是在維持目標(biāo)Hb值的前提下，將ESA用量減至最小

未進(jìn)行ESA治療的患者，鐵劑治療的目的是提高Hb值并盡量降低進(jìn)行ESA治療的可能性3.2鐵劑的應(yīng)用腎性貧血的診治進(jìn)展右旋糖酐鐵藥物事件可能出現(xiàn)在曾順利使用實(shí)驗(yàn)劑量或連續(xù)接受了治療劑量的患者身上

即使只使用單劑量右旋糖酐鐵，也應(yīng)培訓(xùn)人員能夠評(píng)估和復(fù)蘇過(guò)敏者，并備好復(fù)蘇藥物

3.2鐵劑的應(yīng)用回顧性研究大型數(shù)據(jù)庫(kù)分析藥物監(jiān)測(cè)研究腎性貧血的診治進(jìn)展3.3藥物及非藥物輔助劑在ESA治療的HD-CKD患者中的應(yīng)用1左旋肉毒堿：無(wú)充分證據(jù)推薦使用左旋肉毒堿治療CKD患者的貧血2維生素C：無(wú)充分證據(jù)推薦使用維生素C治療CKD患者的貧血3雄激素：雄激素不應(yīng)作為ESA治療CKD患者貧血的輔助治療（強(qiáng)烈推薦）腎性貧血的診治進(jìn)展3.4輸血治療1單純Hb濃度并不能作為輸血治療的指征。需特別指出的是慢性貧血治療建議的Hb目標(biāo)值不應(yīng)作為輸血的指標(biāo)腎性貧血的診治進(jìn)展3.4輸血治療在慢性貧血患者中，如果輸注紅細(xì)胞是一即刻需要，那么Hb水平達(dá)到足以預(yù)防組織缺氧和心力衰竭即可

對(duì)于等待腎移植的患者，輸血治療應(yīng)盡量避免

腎性貧血的診治進(jìn)展3.5持續(xù)不能達(dá)到或維持Hb目標(biāo)值的評(píng)估和糾正3.5.1對(duì)ESA和鐵治療的低反應(yīng)性：CKD貧血患者的Hb水平與其使用的ESA劑量不相稱時(shí)，需要對(duì)ESA低反應(yīng)性的病因進(jìn)行評(píng)估。這種情況包括（但非僅限于）以下幾種：1維持一定Hb水平所需的ESA劑量明顯增加，或ESA劑量恒定的情況下Hb明顯下降2在ESA劑量超過(guò)相當(dāng)于500IU/kg/wk的促紅素時(shí)仍不能維持Hb濃度達(dá)到11g/dL腎性貧血的診治進(jìn)展1Hb急劇下降，速度超過(guò)0.5-1.0g/dl/wk，或每1-2周就需要進(jìn)行一次輸注紅細(xì)胞治療。并且2血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。并且3網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10,000/uL3.5.2對(duì)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）評(píng)價(jià)：當(dāng)患者接受ESA療法超過(guò)4周，而有以下情況發(fā)生時(shí)，需要評(píng)估有無(wú)抗體介導(dǎo)的