感染性休克護(hù)理常規(guī)

感染性休克護(hù)理常規(guī)【概念】感染性休克也稱(chēng)中毒性休克、敗血癥休克，由化膿性感染引起的又稱(chēng)膿毒癥休克。膿毒癥：可能的或確定的感染同時(shí)伴有感染的全身表現(xiàn)。重癥膿毒癥：膿毒癥伴有器官功能障礙或組織低灌注。感染性休克：經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇膿毒癥引起的低血壓持續(xù)存在。【護(hù)理評(píng)估】一．意識(shí)狀態(tài)：患者早期可有精神緊張、焦慮、煩躁不安等，隨著休克進(jìn)展可出現(xiàn)意識(shí)淡漠、意識(shí)模糊、嗜睡和昏迷。二．生命體征：是否發(fā)熱、低血壓、低血氧飽和度；評(píng)估呼吸節(jié)律與頻率；觀察每小時(shí)尿量和24小時(shí)尿量等。三．末梢循環(huán)評(píng)估：觀察指端溫度與色澤，是否出現(xiàn)花斑；評(píng)估患者是否皮膚蒼白、四肢冰冷、潮濕。四．評(píng)估患者炎癥指標(biāo)、血?dú)夥治龅?。五．心?社會(huì)狀況：患者和家屬對(duì)休克的認(rèn)識(shí)、家庭支持系統(tǒng)；患者有無(wú)焦慮、恐懼的心理，有無(wú)煩躁、躁動(dòng)的表現(xiàn)。【護(hù)理措施】一．體位：平臥位或中凹體位，頭偏向一側(cè)，抬高頭胸部10-20度，抬高下肢20-30度。機(jī)械通氣患者給予半臥位，下肢抬高15-20度；循環(huán)不穩(wěn)的危重患者絕對(duì)臥床，盡量避免或減少翻身與搬動(dòng)。二．病情觀察：（一）保持呼吸道通暢，正確給予氧療，必要時(shí)建立人工氣道行機(jī)械通氣，保證供氧，進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，觀察痰液的顏色、量、性狀。（二）觀察病人意識(shí)狀態(tài)變化，注意病人皮膚濕冷情況，必要時(shí)加蓋棉被。（三）嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化：心率、血壓、CVP、SVO2、CO等。（四）觀察并記錄每小時(shí)生命體征和尿量。三．飲食護(hù)理：病情急性期應(yīng)禁食，第三天開(kāi)始少量試餐，如米湯，每天6次，每次50-100ml，后可逐漸增加牛奶、肉湯等，以清淡、易消化飲食為主。一周后可改為半流質(zhì)飲食，如蒸蛋、面條、肉末粥等；病情穩(wěn)定后給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如雞蛋、瘦肉、牛奶、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣刺激食物。不能飲食者給予鼻飼，不能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。四．用藥觀察與護(hù)理：（一）盡早開(kāi)始靜脈抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在確診感染性休克后1小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素。（二）液體復(fù)蘇：備齊各種急救藥品及物品，迅速建立2條以上靜脈通路，合理安排輸液順序及液體速度。（三）加強(qiáng)特殊用藥護(hù)理：推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物，維持初始治療目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg以上。血管活性藥物應(yīng)通過(guò)中心靜脈輸注，觀察用藥效果，并觀察末梢循環(huán)情況。五．心理護(hù)理：加強(qiáng)有效溝通和心理護(hù)理，滿足患者合理需求，增加患者安全感，提高其對(duì)治療和護(hù)理的依從性，消除其緊張恐懼的心理。加強(qiáng)病房環(huán)境管理，促進(jìn)改善患者睡眠質(zhì)量。六．并發(fā)癥觀察與護(hù)理：（一）呼吸功能衰竭：密切觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度和呼吸功能。若發(fā)現(xiàn)病人呼吸頻率大于30次/分或小于8次/分，提示病情危重；若病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、氧分壓小于8kPa（60mmHg），吸氧后無(wú)改善，提示出現(xiàn)呼吸衰竭或ARDS，應(yīng)立即做好搶救準(zhǔn)備和協(xié)助搶救。（二）感染：嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作；按照醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥物；避免誤吸，對(duì)于神志淡漠或昏迷病人，頭偏向一次，及時(shí)清理呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染，鼓勵(lì)病人定時(shí)深呼吸，定時(shí)翻身、拍背并協(xié)助病人咳嗽、咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)應(yīng)用霧化吸入；按常規(guī)加強(qiáng)留置尿管護(hù)理，預(yù)防泌尿道感染；有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察，及時(shí)清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔干燥。（三）腎功能衰竭：留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量及尿比重。如果經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍無(wú)尿或尿量甚少，提示可能存在嚴(yán)重的腎衰竭。（四）凝血功能障礙：監(jiān)測(cè)出血時(shí)間（BT）、凝血時(shí)間（CT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血小板計(jì)數(shù)（BPC）等，了解患者凝血功能。觀察患者牙齦、粘膜有無(wú)出血情況，觀察針刺部位有無(wú)瘀點(diǎn)淤斑。（五）預(yù)防皮膚受損和意外傷害：每2小時(shí)翻身、拍背1次，改變患者體位，預(yù)防皮膚壓力性損傷；對(duì)于煩躁或意識(shí)不清病人，應(yīng)加用護(hù)欄防止墜床。必要時(shí)使用約束帶，防止導(dǎo)管意外滑脫。【健康指導(dǎo)】一．適當(dāng)參加鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力。二．積極治療各種慢性疾?。籂I(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肝硬化、血液病等。三．及時(shí)發(fā)現(xiàn)