原發(fā)性醛固酮增多癥診療規(guī)范

原發(fā)性醛固酮增多癥可疑原發(fā)性醛固酮增多癥，需進(jìn)行篩查的患者：持續(xù)血壓>150/100mmHg(3日分別測(cè)定)或應(yīng)用3種降壓藥物（含利尿劑），血壓仍大于140/90mmHg或或需4種以上降壓藥物才能使血壓<140/90mmHg；高血壓合并自發(fā)或利尿劑誘發(fā)的低血鉀；高血壓合并腎上腺意外瘤高血壓合并睡眠時(shí)呼吸暫停；高血壓合并早發(fā)高血壓和心血管事件家族史（發(fā)病年齡<40歲）；所有原發(fā)性醛固酮增多癥患者的，合并高血壓的一級(jí)親屬。篩查方法：查隨機(jī)高血壓三項(xiàng)（腎素活性/腎素、血管緊張素、醛固酮），計(jì)算醛固酮/腎素比值（ARR）。采血前糾正低血鉀，目標(biāo)值>4.0mmol/L；采血前休息至少5分鐘；鼓勵(lì)患者自由進(jìn)食鈉鹽，而不是限制鹽的攝入；停用下述影響ARR比值的藥物至少4周：a:醛固酮、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶；b、排鉀利尿劑；c、甘草制劑；如停用上述藥物ARR比值仍不能診斷，且如高血壓能用其他不影響ARR比值的藥物控制，停用可能影響ARR比值的下述藥物至少2周：a、B受體阻滯劑，中心性a2受體興奮劑（可樂(lè)定、a甲基多巴）非甾體抗炎藥；b、ACEI,ARB，腎素抑制劑，非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑；如需維持血壓穩(wěn)定，建議應(yīng)用對(duì)ARR比值影響小的藥物：維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪?？诜茉兴幓蛐约に靥娲委煟萍に乜梢种颇I素濃度，導(dǎo)致假性ARR升高，但如不確定有可靠地替代治療方法，不建議停用。結(jié)果判斷：如ARR＞20（ng/dL）/（ng/mL/h）或DRC＞3.8（ng/dL）/（ng/L）（我院檢驗(yàn)結(jié)果判斷：醛固酮（pg/ml）/腎素濃度（pg/ml）/10，大于3.8ng/L為陽(yáng)性）進(jìn)一步進(jìn)行確診試驗(yàn)確診試驗(yàn)：開(kāi)博通（卡托普利）試驗(yàn)（具體試驗(yàn)流程及結(jié)果判斷見(jiàn)后附內(nèi)容）、入院患者檢查流程：1、查血鉀，血鉀<3.5mmol/L時(shí)查24小時(shí)尿鉀、尿鈉。2、查24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，明確是否存在高血壓。3、查隨機(jī)高血壓三項(xiàng)（腎素活性/腎素、血管緊張素、醛固酮）（普食）。4、行開(kāi)博通試驗(yàn)。5、根據(jù)病情，如病情需要行臥立位醛固酮試驗(yàn)（進(jìn)行該項(xiàng)檢查前需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，特別是老年患者）。6、完善腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)功能檢查，除外其它腎上腺源性繼發(fā)性高血壓，包括：血皮質(zhì)醇節(jié)律、ACTH、尿兒茶酚胺。7、完善高血壓靶器官損傷相關(guān)檢查：眼底照相、心臟彩超、頸動(dòng)脈超聲、尿微量白蛋白/肌酐比值。8、影像學(xué)檢查：腎上腺CT掃描：定位診斷首選。必要時(shí)查雙腎動(dòng)脈彩超，除外腎動(dòng)脈狹窄。9、完善其他入院患者常規(guī)檢查項(xiàng)目：如心電圖、胸片、腹部超聲、血尿便常規(guī)、血生化等。五、診斷：1、定性診斷：明確是否有高醛固酮血癥。1）、高血壓；2）、伴或不伴低血鉀、高尿鉀（當(dāng)血鉀小于3.5mmol/L時(shí)，尿鉀大于25mmol/L；當(dāng)血鉀小于3.0mmol/L時(shí)，尿鉀大于20mmol/L）；3）、高醛固酮，低腎素活性，ARR>20（ng/dL）/（ng/mL/h）或3.8（ng/dL）/（ng/L），（中國(guó)經(jīng)驗(yàn)，尚待證實(shí)）?？ㄍ衅绽囼?yàn)不被抑制。4）、皮質(zhì)醇正常。2、定位及病因診斷：腎上腺CT可見(jiàn)腎上腺腺瘤、腺癌或增生。六、治療1、手術(shù)治療：1）單側(cè)腎上腺醛固酮腺瘤或單側(cè)腎上腺增生,腎上腺腺癌，應(yīng)采用腹腔鏡行單側(cè)腎上腺手術(shù)切除術(shù)（首先手術(shù)方案）?；蚋鶕?jù)病情開(kāi)腹手術(shù)治療。2）為雙側(cè)腎上腺增生或不能手術(shù)患者,則推薦長(zhǎng)期口服醛固酮受體拮抗劑治療；2、藥物治療：確診特發(fā)性醛固酮增多癥（雙側(cè)腎上腺增生）、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥、及手術(shù)治療效果欠佳的患者，或不愿手術(shù)或不能耐受手術(shù)的患者均可用藥物治療，可選用以下藥物：1）螺內(nèi)酯為常用的醛固酮受體拮抗劑,如血鉀水平較低,初始劑量可為200-300mg/d,分3-4次口服,待血鉀恢復(fù)正常,血壓下降后,可減至維持量60-120mg/d,（選用最低有效劑量，可與其它降壓藥物聯(lián)用）；低血鉀多可很快糾正，血壓恢復(fù)正常則需4～8周。監(jiān)測(cè)血鉀，尤其對(duì)病程長(zhǎng)伴腎功能減退者，以免發(fā)生高血鉀。2）依普利酮(Eplerenone)為高選擇性醛固酮拮抗劑，螺內(nèi)酯不能耐受或副作用明顯患者選擇用藥。3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：可使醛固酮分泌減少，改善鉀的平衡并使血壓降至正常。臨床常用的有卡托普利、貝那普利等，具體用法同高血壓的治療。4）其他如鈣離子拮抗劑等可與螺內(nèi)酯聯(lián)合使用作為降壓或補(bǔ)鉀治療.4）糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥，應(yīng)用小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療。每晚用0.5～1mg/d，長(zhǎng)期服用。必要時(shí)可加用一般降壓藥治療,