1 例新型冠狀病毒肺炎危重型患者的個案護理

1例新型冠狀病毒肺炎危重型患者的個案護理一、疾病概述新型冠狀病毒肺炎（COVID19）是由新型冠狀病毒（SARSCoV2）感染引起的急性呼吸道傳染病。該疾病具有較強的傳染性，可通過飛沫傳播、接觸傳播和氣溶膠傳播等途徑進行傳播。新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)多樣，從無癥狀感染者到輕型、普通型、重型和危重型患者不等。危重型患者病情嚴重，可出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、多器官功能障礙等并發(fā)癥，甚至危及生命。二、病因及發(fā)病機制（一）病因新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染引起的。新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60140nm。該病毒對紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。（二）發(fā)病機制目前，新型冠狀病毒肺炎的發(fā)病機制尚未完全明確。一般認為，新型冠狀病毒主要通過呼吸道進入人體，與呼吸道上皮細胞表面的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）受體結(jié)合，進入細胞內(nèi)進行復(fù)制和繁殖。病毒感染后，可引起機體的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥細胞浸潤、細胞因子釋放等，從而引起肺部及其他器官的損傷。此外，新型冠狀病毒還可能通過影響凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等，導(dǎo)致多器官功能障礙。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.發(fā)熱是新型冠狀病毒肺炎最常見的癥狀之一，多數(shù)患者表現(xiàn)為低熱或中等度發(fā)熱，部分患者可出現(xiàn)高熱。發(fā)熱的程度和持續(xù)時間因人而異，與病情的嚴重程度不一定成正比。2.咳嗽多為干咳，部分患者可伴有咳痰?？人缘某潭群皖l率也因人而異，有些患者咳嗽較為劇烈，影響睡眠和休息。3.乏力患者常感到全身乏力、疲倦，活動耐力明顯下降。乏力的程度與病情的嚴重程度有關(guān)，危重型患者可出現(xiàn)極度乏力，甚至無法自主活動。4.呼吸困難是新型冠狀病毒肺炎危重型患者的主要癥狀之一。患者可出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促、費力、鼻翼扇動、三凹征等。呼吸困難的程度與肺部病變的范圍和嚴重程度有關(guān)，嚴重時可導(dǎo)致呼吸衰竭。5.其他癥狀部分患者可出現(xiàn)咽痛、鼻塞、流涕、肌痛、腹瀉等癥狀。少數(shù)患者還可出現(xiàn)嗅覺、味覺減退或喪失等癥狀。（二）體征1.一般體征危重型患者常表現(xiàn)為精神萎靡、面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢濕冷等?；颊叩男穆士杉涌?，血壓可下降，嚴重時可出現(xiàn)休克。2.肺部體征早期肺部體征可不明顯，隨著病情的進展，可出現(xiàn)雙肺呼吸音減弱、濕啰音等。部分患者可出現(xiàn)肺實變體征，如叩診濁音、語顫增強等。四、治療要點（一）一般治療1.臥床休息患者應(yīng)臥床休息，減少活動，避免勞累，以減輕心肺負擔。2.加強營養(yǎng)支持給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，保證充足的營養(yǎng)攝入。對于不能經(jīng)口進食的患者，可給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)支持。3.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡密切監(jiān)測患者的生命體征和出入量，根據(jù)患者的病情及時調(diào)整補液量和補液速度，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。4.氧療對于有缺氧表現(xiàn)的患者，應(yīng)及時給予氧療。氧療的方式包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、高流量吸氧等。根據(jù)患者的病情和氧合情況選擇合適的氧療方式。（二）抗病毒治療1.目前尚無特效的抗病毒藥物治療新型冠狀病毒肺炎。一些抗病毒藥物如利巴韋林、干擾素、洛匹那韋/利托那韋等在臨床治療中被嘗試使用，但療效尚不確定。2.恢復(fù)期血漿治療和單克隆抗體治療等也在一些危重型患者的治療中被應(yīng)用，但仍需要進一步的研究和驗證。（三）免疫治療1.糖皮質(zhì)激素治療對于病情進展迅速、炎癥反應(yīng)過度激活的患者，可考慮使用糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素具有抑制炎癥反應(yīng)、減輕免疫損傷等作用，但應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和使用劑量，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。2.免疫球蛋白治療對于重癥患者，可給予靜脈注射免疫球蛋白治療，以提高患者的免疫力，減輕炎癥反應(yīng)。（四）器官功能支持治療1.呼吸支持治療對于出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，應(yīng)及時給予呼吸支持治療。呼吸支持治療的方式包括無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣、體外膜肺氧合（ECMO）等。根據(jù)患者的病情和氧合情況選擇合適的呼吸支持方式。2.循環(huán)支持治療對于出現(xiàn)休克的患者，應(yīng)及時給予循環(huán)支持治療。包括補充血容量、使用血管活性藥物等，以維持患者的血壓和組織灌注。3.腎臟替代治療對于出現(xiàn)急性腎損傷的患者，可給予腎臟替代治療，如血液透析、血液濾過等，以維持患者的腎功能。（五）中醫(yī)治療1.中醫(yī)在新型冠狀病毒肺炎的治療中也發(fā)揮了一定的作用。根據(jù)患者的病情和辨證分型，給予中藥湯劑、中成藥等治療，以清熱解毒、扶正祛邪、調(diào)理臟腑等。2.一些中醫(yī)特色療法如艾灸、穴位貼敷、耳穴壓豆等也可用于輔助治療，以緩解患者的癥狀，促進康復(fù)。五、實驗室檢查結(jié)果（一）血常規(guī)1.白細胞計數(shù)一般正?；蚪档?，部分患者可出現(xiàn)白細胞計數(shù)升高。2.淋巴細胞計數(shù)淋巴細胞計數(shù)減少是新型冠狀病毒肺炎的常見表現(xiàn)之一，尤其是危重型患者，淋巴細胞計數(shù)可明顯降低。3.血小板計數(shù)部分患者可出現(xiàn)血小板計數(shù)降低。（二）C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）1.CRPCRP可升高，提示炎癥反應(yīng)的存在。2.PCT一般正常或輕度升高，若PCT明顯升高，提示可能合并細菌感染。（三）肝腎功能和心肌酶1.肝腎功能部分患者可出現(xiàn)肝酶、膽紅素、肌酐、尿素氮等指標升高，提示肝腎功能損害。2.心肌酶部分患者可出現(xiàn)心肌酶升高，提示心肌損傷。（四）凝血功能1.部分患者可出現(xiàn)凝血功能異常，表現(xiàn)為凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）延長，D二聚體升高。2.嚴重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。（五）新型冠狀病毒核酸檢測和抗體檢測1.新型冠狀病毒核酸檢測是確診新型冠狀病毒肺炎的重要依據(jù)。采用實時熒光RTPCR方法檢測新型冠狀病毒核酸，結(jié)果陽性可確診。2.新型冠狀病毒抗體檢測包括IgM和IgG抗體檢測。IgM抗體多在發(fā)病后35天開始出現(xiàn)，提示近期感染；IgG抗體多在發(fā)病后1014天開始出現(xiàn)，提示既往感染或恢復(fù)期。六、護理診斷（一）氣體交換受損：與肺部炎癥、呼吸功能障礙有關(guān)。（二）清理呼吸道無效：與咳嗽無力、痰液黏稠、呼吸道分泌物增多有關(guān)。（三）體溫過高：與新型冠狀病毒感染引起的發(fā)熱有關(guān)。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲減退、消耗增加有關(guān)。（五）焦慮：與對疾病的恐懼、擔心預(yù)后有關(guān)。（六）有感染的危險：與機體免疫力低下、侵入性操作等有關(guān)。（七）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、休克、多器官功能障礙等。七、護理措施（一）病情觀察1.密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。注意觀察患者的意識狀態(tài)、面色、口唇顏色等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度和呼吸困難的程度，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣分析結(jié)果，及時調(diào)整氧療方式和參數(shù)。3.觀察患者的咳嗽、咳痰情況，包括痰液的顏色、量、性狀等。注意觀察患者是否有咯血、胸痛等癥狀，及時報告醫(yī)生并進行處理。4.觀察患者的飲食、飲水情況，記錄出入量，評估患者的營養(yǎng)狀況。注意觀察患者是否有惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，及時調(diào)整飲食方案。5.觀察患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒變化，給予心理支持和安慰。（二）氧療護理1.根據(jù)患者的病情和氧合情況選擇合適的氧療方式，如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、高流量吸氧等。2.密切觀察患者的氧療效果，及時調(diào)整氧流量和氧濃度。注意觀察患者是否有鼻出血、咽干、腹脹等不良反應(yīng)，及時進行處理。3.對于使用無創(chuàng)機械通氣的患者，應(yīng)做好面罩的固定和護理，保持呼吸道通暢，防止面罩漏氣和脫落。密切觀察患者的呼吸情況和生命體征，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。4.對于使用有創(chuàng)機械通氣的患者，應(yīng)做好氣管插管或氣管切開的護理，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染。密切觀察患者的呼吸情況和生命體征，及時處理呼吸機報警和并發(fā)癥。（三）呼吸道護理1.鼓勵患者咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。對于咳嗽無力的患者，可給予吸痰護理，保持呼吸道通暢。2.給予患者霧化吸入治療，稀釋痰液，促進痰液排出。霧化吸入時應(yīng)注意觀察患者的反應(yīng)，防止發(fā)生嗆咳和呼吸困難。3.對于使用呼吸機的患者，應(yīng)做好氣道濕化護理，防止氣道干燥和痰液黏稠。定期進行氣道分泌物培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素進行治療。（四）發(fā)熱護理1.密切觀察患者的體溫變化，每4小時測量一次體溫。對于高熱患者，可給予物理降溫或藥物降溫。物理降溫可采用溫水擦浴、冰袋冷敷等方法；藥物降溫可使用對乙酰氨基酚、布洛芬等退燒藥。2.注意補充水分，防止患者因發(fā)熱而出現(xiàn)脫水。鼓勵患者多飲水，或給予靜脈補液。3.保持患者的皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。（五）營養(yǎng)支持護理1.評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣制定個性化的飲食方案。給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，保證充足的營養(yǎng)攝入。2.對于不能經(jīng)口進食的患者，可給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)支持。鼻飼時應(yīng)注意觀察患者的消化情況，防止發(fā)生誤吸和反流。胃腸外營養(yǎng)支持時應(yīng)注意觀察患者的靜脈通路情況，防止發(fā)生靜脈炎和感染。3.定期監(jiān)測患者的體重、血清蛋白、血紅蛋白等指標，評估營養(yǎng)支持的效果，及時調(diào)整飲食方案。（六）心理護理1.關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒變化。主動與患者溝通，了解患者的需求和擔憂，給予心理支持和安慰。2.向患者介紹疾病的相關(guān)知識和治療進展，讓患者了解疾病是可以治療的，增強患者的信心。3.組織患者參加一些有益的活動，如聽音樂、看電影、閱讀書籍等，分散患者的注意力，緩解焦慮情緒。4.鼓勵患者家屬給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。（七）感染預(yù)防護理1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病房的通風(fēng)和消毒工作。保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期更換床單、被罩等物品。2.醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，佩戴口罩、帽子、手套等防護用品。在進行侵入性操作時，應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。3.加強患者的口腔護理和皮膚護理，保持口腔和皮膚清潔干燥。定期為患者翻身、拍背，防止壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。4.對于有感染風(fēng)險的患者，應(yīng)及時進行病原學(xué)檢測，根據(jù)檢測結(jié)果選擇合適的抗生素進行治療。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，65歲。因“發(fā)熱、咳嗽、乏力10天，加重伴呼吸困難3天”入院?；颊?0天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，伴有咳嗽、乏力等癥狀。自行服用退燒藥后，體溫有所下降，但咳嗽、乏力癥狀無明顯緩解。3天前，患者咳嗽、乏力癥狀加重，伴有呼吸困難，不能平臥，遂來我院就診?；颊呒韧懈哐獕?、糖尿病病史10余年，長期服用降壓藥和降糖藥治療。否認藥物過敏史。入院查體：體溫38.2℃，脈搏110次/分，呼吸30次/分，血壓160/90mmHg。神志清楚，精神差?？诖桨l(fā)紺，咽部充血。雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，淋巴細胞計數(shù)0.8×10?/L，C反應(yīng)蛋白100mg/L，降鈣素原0.5ng/ml。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶100U/L，肌酐120μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。心肌酶：肌酸激酶200U/L，肌酸激酶同工酶30U/L。凝血功能：凝血酶原時間15秒，活化部分凝血活酶時間45秒，D二聚體5mg/L。新型冠狀病毒核酸檢測陽性。胸部CT顯示雙肺多發(fā)斑片狀陰影，部分實變。（二）診斷新型冠狀病毒肺炎（危重型）；高血壓??；糖尿病。（三）治療及護理1.治療患者入院后立即給予吸氧、抗病毒、抗感染、糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白等治療。同時，給予降壓、降糖等對癥支持治療?；颊卟∏檫M展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭，給予無創(chuàng)機械通氣治療。后因病情加重，改為有創(chuàng)機械通氣治療，并給予體外膜肺氧合（ECMO）支持治療。2.護理病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、呼吸情況、血氧飽和度等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。每小時記錄一次患者的生命體征和出入量，及時報告醫(yī)生并進行處理。氧療護理：根據(jù)患者的病情和氧合情況，先后給予鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣和ECMO支持治療。在氧療過程中，密切觀察患者的氧療效果和不良反應(yīng)，及時調(diào)整氧流量和氧濃度。呼吸道護理：鼓勵患者咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。給予患者霧化吸入治療，稀釋痰液。對于使用呼吸機的患者，做好氣道濕化護理，防止氣道干燥和痰液黏稠。定期進行氣道分泌物培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素進行治療。發(fā)熱護理：密切觀察患者的體溫變化，每4小時測量一次體溫。對于高熱患者，給予物理降溫或藥物降溫。注意補充水分，防止患者因發(fā)熱而出現(xiàn)脫水。營養(yǎng)支持護理：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食方案。給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，保證充足的營養(yǎng)攝入。對于不能經(jīng)口進食的患者，給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)支持。定期監(jiān)測患者的體重、血清蛋白、血紅蛋白等指標，評估營養(yǎng)支持的效果，及時調(diào)整飲食方案。心理護理：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)焦慮、恐懼