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文檔簡介
痛風(GOUT)痛風的定義痛風(Gout):遺傳性和/或獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂,導致的一組異質性、代謝性疾病。痛風的臨床特點:高尿酸血癥反復發(fā)作的急性單關節(jié)炎慢性關節(jié)炎、關節(jié)畸形及功能障礙、痛風石間質性腎炎、尿酸性泌尿系結石常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命高尿酸血癥的定義高尿酸血癥(Hyperuricimia)370C時血清中UA含量男性>416(420)μmol/L(7.0mg/dl)女性>357(350)μmol/L(6.0mg/dl)(mg/dl×60=μmol/L)這個濃度為UA在血液中的飽和濃度,超過此濃度時UA鹽即可沉積在組織中,造成痛風性組織學改變。痛風的歷史發(fā)展古代的認識:Gout女神中世紀的認識:“帝王病”-遺傳病:西班牙帝國、法國皇家、英國都鐸王朝痛風的罪犯——酒和鉛食物導致痛風痛風光顧才智者Thomassydenham的貢獻:第一個把痛風作為單個疾病從風濕性疾病的混合體中劃分出來在我國,痛風患者70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升流行病學嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖1-焦磷酸-5-磷酸核糖(PRPP)合成酶(PRS)↑次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶(HGPRT)↓磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶(APRT)活性↓黃嘌呤氧化酶↑APRT氧化酶尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內源性尿酸80%20%每天產生750mg尿酸池(1200mg)腸內分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝(每天排泄約500~1000mg)2/31/3腎臟對尿酸的排泄高UA血癥和Gout病因分類原發(fā)性(遺傳性):特發(fā)性:病因未明,代謝綜合征(肥胖)酶異常:PRS活性亢進癥HGPRT、APRT部分缺乏癥黃嘌呤氧化酶活性增強不明原因的分子缺陷致腎排UA↓繼發(fā)性:腎臟病、血液病、高嘌呤飲食、藥物(阿司匹林、利尿劑、糖皮質激素、左旋多巴等)高UA血癥和Gout病機分類尿酸生成過多——10%特發(fā)性;酶異常;藥物;溶血;骨髓增生性疾??;橫紋肌溶解;劇烈運動;高嘌呤飲食;飲酒等尿酸排出減少——70%原發(fā)性(不明原因的分子缺陷導致腎臟排UA↓);腎功不全;代謝綜合征(肥胖);酸中毒;藥物混合因素——20%
痛風的發(fā)病機制UA鹽在組織中沉積的原因:除CNS外,任何組織中都有UA鹽存在.血液中UA(PH7.4,37℃)溶解度為381μmol/l(6.4mg/dl),少數(shù)與蛋白結合(24μmol/l),大于此值而呈飽和狀態(tài)。影響UA溶解度的因素:濃度、雌激素、溫度、H+濃度UA在尿中的沉積:與PH值有關。痛風的發(fā)病機制痛風關節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血UA值迅速波動所致。是UA鈉鹽結晶引起的炎癥反應血UA突然↑:UA結晶在滑液中沉淀形成針狀UA鹽;血UA突然↓:痛風石表面溶解,并釋放出不溶性針狀結晶。(血UA可不高)痛風的發(fā)病機制UA鹽微結晶可趨化白細胞,吞噬后釋放炎性因子(如IL-1等)和水解酶→導致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作(紅腫熱痛)。痛風的臨床表現(xiàn)40歲+中老年男性(95%),女性絕經期后,家族史1.無癥狀高UA血癥期2.急性痛風性關節(jié)炎3.發(fā)作間歇期4.痛風石形成期(慢性痛風性關節(jié)炎)5.腎臟病變痛風患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病,約25%的痛風患者死于心臟和血管意外無癥狀高尿酸血癥期很多病人在首次痛風發(fā)作前很多年就會出現(xiàn)血UA水平增高。UA在血清中的溶解度為7mg/dl,UA水平越高,痛風發(fā)作的危險越大,但有些病人痛風發(fā)作時血UA水平卻“正?!?,還有病人雖然血UA水平很高,但從未發(fā)作過痛風(表1)血UA水平與痛風發(fā)病率比較UA水平(mg/dl痛風發(fā)病率(%)>9.0 7.0-8.97.0–8.9 0.5&0.37<7.0 0.1最常見的首發(fā)癥狀Gout第一次發(fā)作通常在40歲左右誘因:受寒、勞累、酗酒、高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等急性痛風性關節(jié)炎60%-70%(90%)首發(fā)于第一趾跖關節(jié),反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié),大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液。急性痛風發(fā)作通常出現(xiàn)在夜間或清晨,常在幾小時內達到頂峰,受累關節(jié)紅腫熱痛、功能障礙,緩解后局部皮膚脫屑。以下關節(jié)常會發(fā)生痛風第一趾跖關節(jié)跗跖關節(jié)足跟踝關節(jié)膝關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)指關節(jié)痛風發(fā)作通常會持續(xù)數(shù)天,并且可自行緩解痛風間歇期6m~2yrs(5~10yrs)此期通常無明顯癥狀,僅表現(xiàn)為血UA水平增高如間歇期不降低血UA濃度至5-6mg/dl,隨著時間的推移,痛風發(fā)作會愈加頻繁,且持續(xù)時間更長,癥狀更重。1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內無發(fā)作5%第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔痛風間歇期痛風石形成
(慢性痛風性關節(jié)炎)
如果痛風不進行治療,將會失去行動能力。現(xiàn)在大多數(shù)病人因早期的診斷和治療而幸免于此。長期或經常關節(jié)痛。痛風石(黃白色贅生物):關節(jié)周圍、耳輪。本期最常見的特征性改變。關節(jié)畸形:炎癥反復發(fā)作,UA鹽在關節(jié)內沉積造成。腎臟病變泌尿系尿酸鹽結石痛風性腎?。蛩猁}腎?。┠I間質損害慢性高UA血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿,逐漸出現(xiàn)夜尿增多,尿比重下降。最終由氮質血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高UA腎?。憾唐趦瘸霈F(xiàn)血UA濃度迅速增高,尿中有結晶、血尿、白細胞尿,最終出現(xiàn)少尿、無尿,急性腎功衰竭死亡。UA性結石:20%~25%并發(fā)UA性尿路結石,多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。腎臟損害痛風的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥痛風性腎病、尿酸鹽泌尿系結石、急性腎衰竭及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、 腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等
高尿酸血癥是冠心病患者不良預后的獨立危險因子
痛風的實驗室檢查血UA增高男性>420μmol/L(7mg/dl)(N150-380μmol/L,2.4-6.4mg/dl)
女性>350μmol/L(6mg/dl)(N100-300μmol/L,1.6-3.2mg/dl)尿UA:低嘌呤飲食,尿UA>3.57mmol/d(600mg/d) 提示UA合成增多。滑囊液UA鹽結晶。痛風結節(jié)抽吸物UA鹽結晶Gout的腎臟病理改變判斷UA生成多或UA排泄少的方法
UA排泄量測定:UA生成↑
普食UUA>800mg/d;低嘌呤飲食UUA>600mg/d
UA排泄率:
UUA(mg/dl)×尿量/SUA(mg/dl)
>
12ml/min生成多;<6ml/min排泄少6~12ml/min混合型判斷UA生成多或UA排泄少的方法UA清除率:UUA/SUA
Ucre/Scre隨意尿中UA/Cre比值
>1.0生成多<0.5排泄少0.5~1.0混合型×100%>10%生成多<5%排泄少5~10%混合型痛風的X線檢查軟組織腫脹關節(jié)軟骨緣破壞骨質穿鑿樣透亮缺損骨髓內痛風石沉積骨密度能早期改變診斷和鑒別診斷臨床診斷具備以下證據(jù)確診(前三項最重要)①高UA血癥②關節(jié)液白細胞內有UA鹽結晶③痛風結節(jié)針吸或活檢有UA鹽結晶④受累關節(jié)骨質穿鑿樣透亮缺損診斷性治療:秋水仙堿特效具有特征性診斷意義鑒別診斷急性風濕性關節(jié)炎假性痛風:焦磷酸鈣二水化合物沉積癥羥磷灰石沉積癥
(年齡更大,膝關節(jié)多見,軟骨鈣化,血UA不高)化膿性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎外傷性關節(jié)炎
痛風的防治目的:盡快終止急性關節(jié)炎發(fā)作預防關節(jié)炎復發(fā)糾正高UA血癥(UA
5-6mg/dl)防治UA鹽沉積于腎臟、關節(jié)等引起的并發(fā)癥急性發(fā)作期的處理迅速控制急性發(fā)作的三種措施秋水仙堿90%有效—急性發(fā)作特效藥非甾體類抗炎藥糖皮質激素迅速有效、停藥復發(fā),一般在上述兩種方法無效或禁忌時使用秋水仙堿0.5mgq1hor1mgq2hpo(4-8mg/d)癥狀緩解或出現(xiàn)消化道副作用或無效但已達最大用量時停藥,次日予0.5mgtidpo×5-7d不能耐受口服者1-2mg+NS20mliv(5-10min)(<4mg/d)副作用:骨髓抑制、肝腎功能損害、脫發(fā)、抑郁一般治療臥床休息低嘌呤飲食多飲水(2000ml/d+)堿化尿液(使尿PH>6.0)戒酒(尤其啤酒)暫緩使用促UA排泄和抑制UA生成的藥物間歇期和慢性期的治療原則糾正高UA血癥預防急性發(fā)作防治腎臟及慢性關節(jié)并發(fā)癥方法生活指導降低血UA(促進UA排泄、減少UA合成)堿化尿液(NaHCO30.5-1.0tidpo尿PH6.2-6.8)其他(非甾體類抗炎藥的應用、 痛風石的處理等)生活指導
飲食治療原則
低嘌呤平衡膳食減少外源性核蛋白蛋白質適量限制脂肪碳水化合物應是食物的主要來源避免饑餓療法多飲水(尿量>2L/d)攝入堿性食品限制酒精(啤酒)
高嘌呤食物每100g食物含嘌呤100~1000mg。急性期與緩解期禁用。動物內臟(肝﹑腎﹑心﹑胰﹑腦等)魚貝類(沙丁魚、鯖魚、鯉魚、魚卵、小蝦、蠔)禽類:鵝、鷓鴣,肉湯﹑酵母﹑豆類﹑麥片酒(啤酒)
緩解期每100g食物含嘌呤90~100mg。緩解期可用。肉類:牛﹑豬﹑雞肉﹑羊肉。
菜類:菠菜、豌豆、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍等。
中等嘌呤食物
低嘌呤食物每100g食物含嘌呤<90mg。急性期、緩解期可用。牛奶雞蛋精白米、面,糖、咖啡、可可煮過棄湯的瘦肉、魚、禽等除外第二類菜類的其他蔬菜運動療法適當運動,可預防Gout發(fā)作,減少內臟脂肪,減輕IR提倡有氧運動消除應激狀態(tài)養(yǎng)成良好的生活習慣避免外傷,受涼,勞累避免使用影響UA排泄的藥物降尿酸藥物急性發(fā)作控制3-5日或1周后使用小劑量開始7-10日漸加量,以免誘發(fā)急性發(fā)作丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆作用抑制UA在腎小管重吸收,增加UA排泄,使血UA降低適用于腎
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