AECOPD抗菌治療教學(xué)教材

慢阻肺急性加重的抗菌藥物治療內(nèi)容AECOPD簡(jiǎn)介抗菌藥物應(yīng)用指征抗菌藥物的治療使用療程AECOPD簡(jiǎn)介一．

何謂COPD慢性阻塞性肺?。–hronicObstructiveLungDisease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。--慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD診斷癥狀吸煙史肺功能檢測(cè)——金標(biāo)準(zhǔn)FEV1/FVC<70%2024/9/266二．

什么是COPD急性加重期？慢阻肺急性加重期（AECOPD）是指患者呼吸道癥狀超過(guò)日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案，在疾病過(guò)程中，患者常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期：患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。AECOPD（COPD急性加重）COPD穩(wěn)定期癥狀加重氣促、咳嗽、痰量增多、膿性痰常規(guī)治療無(wú)效癥狀加重，常規(guī)治療無(wú)效，需調(diào)整治療方案AECOPDAECOPD:患者的癥狀持續(xù)惡化，超越日間變化，常規(guī)治療無(wú)效，需要調(diào)整常規(guī)的治療方案.2024/9/268AECOPD的原因通常包括:(1)呼吸道感染:最常見(jiàn),包括細(xì)菌或病毒等;(2)空氣污染;(3)穩(wěn)定期治療不規(guī)范等均可導(dǎo)致急性加重。（4）病因不明,表現(xiàn)為急性加重的易感性,每年急性發(fā)作≥2次,稱之為“頻繁急性發(fā)作者”,這也許是COPD的一種亞型。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液和肺血栓栓塞癥等的癥狀酷似慢阻肺急性發(fā)作，需要仔細(xì)加以鑒別。AECOPD頻繁發(fā)作的后果肺功能迅速減退AECOPD頻繁發(fā)作的患者生活質(zhì)量減退死亡率增高顯著的氣道炎癥ＡＥＣＯＰＤ預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和科學(xué)治療是臨床上的一項(xiàng)重大和艱巨的任務(wù)AECOPD治療

1、氧療；2、支氣管舒張劑：

β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物3、糖皮質(zhì)激素：潑尼松、甲潑尼龍4、抗菌藥物；5、機(jī)械通氣；6、輔助治療：注意維持液體和電解質(zhì)平衡，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及排痰治療治愈/改善癥狀盡快恢復(fù)到穩(wěn)定水平減少細(xì)菌負(fù)荷

(清除)減輕支氣管炎癥反應(yīng)AECOPD治療目標(biāo)AECOPD是否需要應(yīng)用抗菌藥物？

AECOPD是否使用抗菌藥物？仍然有爭(zhēng)論區(qū)分細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染有困難大約半數(shù)急性加重的原因與細(xì)菌無(wú)關(guān)AECOPD者的氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷量增加，炎性介質(zhì)和過(guò)氧化酶顯著增多，采用抗菌藥物治療后細(xì)菌被清除，同時(shí)抑制了氣道炎癥，有利于AECOPD的治療。AECOPD抗菌治療的必要性抗菌藥物可能有益減少氣道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，避免發(fā)展為肺炎預(yù)防病毒感染繼發(fā)細(xì)菌性感染打破感染惡性循環(huán)，使氣道免于進(jìn)一步損傷減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者癥狀，改善肺功能早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率二、關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用指征

80%感染因素所致細(xì)菌感染40-60%病毒感染30%非典型病原體5-10%20%非感染因素所致環(huán)境因素服藥依從性差80%20%感染極易導(dǎo)致COPD患者急性加重關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用指征

一．非感染因素引起的AECOPD:約20%～30%慢阻肺急性加重是由非感染因素誘發(fā)，如吸煙、空氣污染、吸入過(guò)敏原、外科手術(shù)、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。對(duì)這類患者應(yīng)評(píng)估是否合并細(xì)菌感染，如果僅有呼吸困難加重和/或痰量增加而無(wú)膿性痰，缺乏細(xì)菌感染的證據(jù)時(shí)不建議使用抗菌藥物。二．感染因素引起的AECOPD:研究顯示70%～80%慢阻肺急性加重是由感染誘發(fā)，其中40%～60%由細(xì)菌感染引起，約30%由病毒感染引起，5%～10%由非典型病原體感染引起。(1)細(xì)菌感染:目前推薦抗菌藥物治療的指征:①在慢阻肺急性加重時(shí)，以下3種癥狀同時(shí)出現(xiàn):呼吸困難加重，痰量增加，出現(xiàn)膿性痰;

②患者僅出現(xiàn)以上3種癥狀中的2種癥狀但包括膿性痰;③嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。(2)病毒感染:雖然約30%慢阻肺急性加重由病毒感染誘發(fā)，多為鼻病毒屬，但研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)抗病毒藥物未被證實(shí)有確切療效，且常常出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)和缺乏耐受性，的因此不推薦對(duì)懷疑病毒感染的慢阻肺急性加重常規(guī)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，當(dāng)然更不推薦常規(guī)使用抗菌藥物治療。2011年歐洲呼吸學(xué)會(huì)頒布的《成人下呼吸道感染的診治指南概述》特別指出，現(xiàn)在不推薦對(duì)于懷疑流感感染的AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療。抗病毒治療僅適用于出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)時(shí)間<2天，并且正處于流感暴發(fā)時(shí)期的高危患者。(3)非典型病原體感染:雖然國(guó)內(nèi)外尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)研究資料回答慢阻肺急性加重初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療是否需要覆蓋非典型病原體，但臨床發(fā)現(xiàn)慢阻肺急性加重經(jīng)驗(yàn)性覆蓋非典型病原體能夠提高療效、縮短住院時(shí)間、減少抗菌藥物使用時(shí)間，因此建議在無(wú)明顯不良反應(yīng)的前提下初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)宜覆蓋非典型病原體。

三、關(guān)于抗菌藥物的治療

COPD患者在急性加重期的抗菌藥物使用需要結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、合并癥、用藥史來(lái)選擇藥物和治療方案，本地區(qū)的細(xì)菌分布及耐藥情況具有重要參考價(jià)值?？咕幬锏闹委?．【經(jīng)驗(yàn)性治療】鑒于微生物學(xué)檢查結(jié)果的滯后性，臨床常常需要在明確存在感染但病原學(xué)結(jié)果未知的情況下，綜合參考病情的嚴(yán)重程度(包括急性加重期癥狀、基礎(chǔ)肺功能情況)、既往急性加重的頻率、年齡、合并癥、是否存在銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素以及當(dāng)?shù)夭≡臉?gòu)成和耐藥情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。具備下列2條以下標(biāo)準(zhǔn)，需考慮銅綠假單胞菌感染可能：最近住院史；經(jīng)常（每年4次）或最近3個(gè)月使用抗菌藥物；病情嚴(yán)重（FEV1＜30%預(yù)計(jì)值）；既往急性加重時(shí)曾分離出銅綠假單胞菌或銅綠假單胞菌定植；有結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缰夤軘U(kuò)張）；使用糖皮質(zhì)激素者。AECOPD常見(jiàn)病原體分組定義病原體A組輕度加重：無(wú)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體、病毒B組沒(méi)有綠膿假單胞菌感染高危因素中-重度COPDＡ組病原體加上耐藥菌(產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，青霉素耐藥的肺炎鏈球菌)，腸桿菌科(肺炎克雷伯菌，大腸桿菌，變形桿菌，腸桿菌等)C組重度加重伴有銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素Ｂ組病原體加上銅綠假單孢菌注:綠膿桿菌感染的危險(xiǎn)因素包括:反復(fù)住院、經(jīng)常服用抗生素、上次AECOPD痰培養(yǎng)分離出綠膿桿菌或者穩(wěn)定期有綠膿桿菌定植者不同人群口服抗菌藥物口服替代藥?kù)o脈抗菌藥物輕度COPD，無(wú)合并癥如需要：阿莫西林、多西環(huán)素阿莫西林/克拉維酸大環(huán)內(nèi)酯類左氧氟沙星莫西沙星

中、重度COPD，無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星莫西沙星β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星

中、重度COPD，伴有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素環(huán)丙沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星、左氧氟沙星，對(duì)銅綠假單胞菌有活性的β-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶、頭孢吡肟、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等）±氨基糖苷類

AECOPD的經(jīng)驗(yàn)性治療(抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2014版)2、【病原治療】抗菌藥物治療最重要的依據(jù)是病原學(xué)結(jié)果，因此應(yīng)盡早、盡量多次送檢標(biāo)本，積極完善病原學(xué)檢查(如痰涂片、痰培養(yǎng)等)和藥敏試驗(yàn)后，需要時(shí)進(jìn)一步區(qū)分內(nèi)源細(xì)菌定植、定植細(xì)菌復(fù)燃或新菌株的感染所致，以指導(dǎo)制定最佳的治療方案。在條件允許的情況下，盡量通過(guò)痰培養(yǎng)、支氣管保護(hù)性毛刷、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)或支氣管活檢組織培養(yǎng)等技術(shù)獲得病原學(xué)依據(jù)。在明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。AECOPD常見(jiàn)病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌其他

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常見(jiàn)的病原菌抗菌藥物選擇肺炎鏈球菌首選藥物可選藥物

青霉素敏感(MIC<0.1ug/ml)青霉素G或V，阿莫西林頭孢菌素*、大環(huán)內(nèi)酯*、克林霉素、喹諾酮類*、多西環(huán)素

青霉素中度耐藥(MIC0.1-1ug/ml)青霉素（靜脈、大劑量、胃腸外給藥），頭孢曲松或頭孢噻肟，阿莫西林，喹諾酮類，其它按體外藥敏選擇林可霉素，多西環(huán)素，頭孢菌素*

青霉素高度耐藥(MIC>2ug/ml)按體外藥敏選擇，喹諾酮類，萬(wàn)古霉素

抗菌藥物選擇（繼續(xù)）病原菌首選藥物可選藥物流感嗜血桿菌II、III代頭孢菌素，多西環(huán)素，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，氟喹諾酮類、亞胺培南阿奇霉素，SMZCo卡他莫拉菌II、III代頭孢菌素，阿莫西林/克拉維酸大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物選擇（繼續(xù)）金黃色葡萄球菌首選藥物可選藥物

甲氧西林敏感甲氧西林或氯唑西林頭孢唑啉，頭孢噻吩，萬(wàn)古霉素，克林霉素，SMZCo，喹諾酮類（環(huán)丙沙星）

甲氧西林耐藥萬(wàn)古霉素替考拉寧，利奈唑胺抗菌藥物選擇（繼續(xù)）病原菌首選藥物可選藥物腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌）III代頭孢菌素+氨基糖苷類，碳青霉烯類氨曲南，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，喹諾酮類（環(huán)丙沙星）腸桿菌屬（陰溝桿菌）IV代頭孢菌素替卡西林/克拉維酸，環(huán)丙沙星，碳青霉烯類綠膿桿菌氨基糖苷類+抗假單胞菌，β-內(nèi)酰胺類，哌拉西林，美洛西林，頭孢他啶，頭孢吡肟，氨曲南，或碳青霉烯類

不動(dòng)桿菌碳青霉烯類，喹諾酮類+阿米卡星或頭孢他啶、含舒巴坦復(fù)制劑+環(huán)丙沙星、替加環(huán)素沙雷菌阿米卡星，第III、IV代頭孢菌素，碳青霉烯類，喹諾酮類氨曲南抗菌藥物選擇（繼續(xù)）病原菌首選藥物可選藥物軍團(tuán)菌大環(huán)內(nèi)酯類+利福平，喹諾酮類*，克林霉素多西環(huán)素+利福平肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類

肺炎衣原體多西環(huán)素，大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類

厭氧菌克林霉素甲硝唑，頭孢西丁四、關(guān)于抗菌藥物的給藥途徑和療程

1．抗菌藥物的給藥途徑:藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥)取決于患者的進(jìn)食能力、抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、病情的嚴(yán)重程度、臨床狀況是否穩(wěn)定等因素，首選口服治療。如果必須靜脈給藥，建議臨床情況穩(wěn)定后及時(shí)序貫更換為口服給藥。2．抗菌藥物的使用療程:抗菌藥物的使用療程因患者的具體情況而異，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，結(jié)合治療效果進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于年齡較輕、病情輕、肺功能較好、合并癥少的患者療程宜短，一般為5～7d；對(duì)于高齡、病情重、肺功能差、合并癥多的患者療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，一般為10～14d。呼吸困難改善、膿痰減少提示治療有效。

初始抗菌治療的療效抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改善肺功能，縮短康復(fù)時(shí)間；又要盡量減少慢阻肺患者未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少ＡＥＣＯＰＤ的頻度，延長(zhǎng)兩次發(fā)作的間期，將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。感染因素非感染因素AECOPD初始抗菌治療失敗的原因AECOPD初始治療失敗原因

感染性因素

感染了初始經(jīng)驗(yàn)治療未能覆蓋的病原微生物如銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌（包括MRSA），不動(dòng)桿菌和其它非發(fā)酵菌，為導(dǎo)致治療失敗的最常見(jiàn)因素。一些長(zhǎng)期使用激素的患者可能感染曲霉菌。引起感染的細(xì)菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌患者發(fā)生院內(nèi)感染在需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者中更為常見(jiàn)。AECOPD初始治療失敗原因非感染性的原因肺栓塞心力衰竭心律失常氣胸胸腔積液

首先評(píng)估除外非感染性的因素，再重新進(jìn)行細(xì)致的微生物學(xué)檢測(cè)。更換抗菌藥，覆蓋綠膿假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和不動(dòng)桿菌，并根據(jù)微生