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文檔簡介
們總是力求避免事故的發(fā)生,因?yàn)槭鹿士赡軐?dǎo)致工廠陷入困境、設(shè)備損壞、生產(chǎn)中斷、人員傷害甚至更糟的情況。但是一次及時有效的事故調(diào)查能讓我們對事故有了更深入的認(rèn)識。企業(yè)應(yīng)基于追求不斷改進(jìn)過程安全性的精神,建立一個完善的體系來調(diào)查研究并發(fā)布事故事件調(diào)查的相關(guān)發(fā)現(xiàn),是不斷改進(jìn)過程安全的關(guān)鍵。在調(diào)查事故事件時,調(diào)查組應(yīng)借助相關(guān)工具、方法,在查清事故事件直接原因的基礎(chǔ)上,深入剖析事故發(fā)生的管理原因及深層次原因。為了提出整改方案和確定由誰負(fù)責(zé)實(shí)施整改,事故事件調(diào)查人員必須針對每一個原因,提出制定事故事件防范的技術(shù)措施和管理措施(或整改方案)。1、制定整改方案的思路可以參考以下幾個方面:?
相關(guān)工藝、工程、設(shè)備或設(shè)施的設(shè)計(jì)是否需要改進(jìn)??
公司管理制度或方針上有無需要改進(jìn)完善的地方??
是否需要修訂和補(bǔ)充相關(guān)作業(yè)程序和指南??
在現(xiàn)場作業(yè)任務(wù)的安排、人員、工具、場所或監(jiān)控方面是否需要改進(jìn)??
從事故事件應(yīng)急方面是否需要改進(jìn)?2、為了更好的針對直接原因制定糾正或補(bǔ)救行動,針對間接原因和系統(tǒng)原因制定預(yù)防措施。建議從以下三個層次制定整改措施:(1)立即糾正措施:?
作業(yè)現(xiàn)場?
工具和設(shè)備(2)中期整改措施:?
人員培訓(xùn)與溝通?
程序、標(biāo)準(zhǔn)與方針(3)長期預(yù)防措施:?
工藝技術(shù)與流程?
管理系統(tǒng)要素3、制定整改措施的原則制定整改措施時如按照危險控制程序考慮的優(yōu)先原則是:?
消除危險狀態(tài)的工程設(shè)計(jì);?
降低風(fēng)險的工程設(shè)計(jì);?
設(shè)計(jì)安全裝置;?
設(shè)計(jì)分離警報裝置;?
制訂或完善操作程序和對員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn);?
制定或完善安全規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行;?
使用個人防護(hù)用品等。4、制定整改方案的基本要求:整改方案應(yīng)該能夠解決原有的系統(tǒng)缺陷,預(yù)防類似事故的再次發(fā)生。制定整改方案的基本要求是:?
對每項(xiàng)事故原因(直接原因和系統(tǒng)原因等)至少制定一項(xiàng)整改行動措施;?
清楚地明確和傳達(dá)整改方案或行動要求;?
詳細(xì)具體的說明事故原因和整改方案,以便相關(guān)負(fù)責(zé)人員正確地認(rèn)識問題是什么、知道如何處理。例如:將“人為錯誤”作為某事故的原因,將“增加培訓(xùn)”作為某事故的整改行動就太泛泛而談。如果具體的整改行動描述是:“設(shè)計(jì)一個金屬防護(hù)擋板,避免操作人員與刀片接觸”,“為所有電工提供電氣培訓(xùn),包括鎖定與掛牌程序”等具體的行動措施,員工就越容易理解和接受。同時也要注意,對涉及事故的員工進(jìn)行教導(dǎo),將有可能防止這個員工重復(fù)事故,但是事故原因有時頻繁地越過員工層次,比如在中層管理。如果原因是方針政策的問題或設(shè)計(jì)問題,那么為了避免事故的發(fā)生,整改方案必須要針對管理層和工程設(shè)計(jì)部門。在這里引用JackPhilley在《多重起因的事故調(diào)查》這篇文章中這一段話:事故報告經(jīng)常會提到:“這次事故的根本原因是由于不規(guī)范操作所引起的?!痹谶@一描述過程中存在兩個本質(zhì)的謬論:第一,挑選了一個高于一切原因的原因作為“根本原因”。認(rèn)定事故的唯一起因通常會將問題過于簡單化,并且可能導(dǎo)致今后的預(yù)防措施嚴(yán)重不完善。目前,多重起因(MRC)的觀念已被廣泛接受,并被公認(rèn)是更有效的模型。第二,確認(rèn)“不規(guī)范操作”為事故的起因,而不是尋找和分析并糾正引
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