《急性左心衰搶救護(hù)理》

《急性左心衰搶救護(hù)理》一、疾病概述急性左心衰竭是指由于心臟瓣膜疾病、心肌損害、心律失常、左室前后負(fù)荷過(guò)重等原因，使心肌收縮力明顯降低和（或）心臟負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇上升而引起的以急性肺水腫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。急性左心衰竭病情危急，如不及時(shí)搶救，可危及生命。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.病因慢性心力衰竭急性加重：原有慢性心力衰竭的患者，由于感染、心律失常、過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、輸液過(guò)多過(guò)快等因素，可導(dǎo)致心力衰竭急性加重，引起急性左心衰竭。急性心肌損害：如急性心肌梗死、心肌炎、心肌病等，可導(dǎo)致心肌收縮力急劇下降，引起急性左心衰竭。急性瓣膜反流：如急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣反流，可導(dǎo)致左心室容量負(fù)荷急劇增加，引起急性左心衰竭。高血壓急癥：血壓急劇升高，可導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加，引起急性左心衰竭。其他：如心臟壓塞、快速性心律失常等，也可引起急性左心衰竭。2.發(fā)病機(jī)制心臟收縮功能降低：心肌損害、心肌缺血、心律失常等可導(dǎo)致心肌收縮力降低，使心排血量減少，左心室舒張末壓升高，引起肺循環(huán)淤血。心臟負(fù)荷過(guò)重：前負(fù)荷過(guò)重，如輸液過(guò)多過(guò)快、瓣膜反流等，可導(dǎo)致左心室舒張末壓升高；后負(fù)荷過(guò)重，如高血壓急癥等，可導(dǎo)致心臟射血阻力增加，左心室壓力升高，引起肺循環(huán)淤血。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活：急性左心衰竭時(shí)，交感神經(jīng)興奮，釋放去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)，使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、外周血管收縮，同時(shí)激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ生成增加，引起小動(dòng)脈收縮、醛固酮分泌增加，導(dǎo)致水鈉潴留，加重心臟負(fù)荷。炎癥反應(yīng)：急性左心衰竭時(shí)，可激活炎癥細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6等，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫。三、臨床表現(xiàn)1.呼吸困難勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，患者在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后可緩解。隨著病情的加重，呼吸困難可逐漸加重，甚至在休息時(shí)也可出現(xiàn)。夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者在夜間睡眠中突然出現(xiàn)呼吸困難，被迫坐起，驚恐不安，重者可有哮鳴音，稱為“心源性哮喘”。這是由于夜間睡眠時(shí)，迷走神經(jīng)興奮性增高，小支氣管收縮，橫膈抬高，肺活量減少等因素，導(dǎo)致肺淤血加重所致。端坐呼吸：患者為了減輕呼吸困難，被迫采取端坐位或半臥位，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。急性肺水腫：是急性左心衰竭最嚴(yán)重的表現(xiàn)，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，煩躁不安，大汗淋漓，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。2.咳嗽、咳痰和咯血咳嗽、咳痰：是左心衰竭的常見(jiàn)癥狀，患者可出現(xiàn)頻繁咳嗽，咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰。這是由于肺淤血刺激呼吸道黏膜所致。咯血：部分患者可出現(xiàn)咯血，多為痰中帶血或粉紅色泡沫痰。這是由于肺淤血導(dǎo)致支氣管黏膜下毛細(xì)血管破裂所致。3.其他癥狀乏力、疲倦、頭暈、心慌等：是由于心排血量減少，組織灌注不足所致。少尿及腎功能損害：是由于心排血量減少，腎血流量減少所致。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能衰竭。四、治療要點(diǎn)1.一般治療體位：患者取端坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。吸氧：給予高流量吸氧，通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量為68L/min，必要時(shí)可給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣或氣管插管機(jī)械通氣。鎮(zhèn)靜：對(duì)于煩躁不安的患者，可給予嗎啡等鎮(zhèn)靜藥物，以減輕患者的焦慮和恐懼，同時(shí)減少心臟負(fù)擔(dān)。但要注意呼吸抑制等不良反應(yīng)。2.藥物治療利尿劑：是治療急性左心衰竭的重要藥物，可迅速減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。常用的利尿劑有呋塞米、托拉塞米等，可靜脈注射或靜脈滴注。血管擴(kuò)張劑：可降低心臟前后負(fù)荷，改善心臟功能。常用的血管擴(kuò)張劑有硝酸甘油、硝普鈉等，可靜脈滴注。正性肌力藥物：對(duì)于心排血量降低的患者，可給予正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等，可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量。但要注意心律失常等不良反應(yīng)。洋地黃類藥物：對(duì)于伴有快速心房顫動(dòng)的患者，可給予洋地黃類藥物，如西地蘭等，以減慢心率，增加心排血量。但要注意洋地黃中毒等不良反應(yīng)。3.病因治療對(duì)于急性心肌梗死、心肌炎等引起的急性左心衰竭，應(yīng)積極治療原發(fā)病，如溶栓、介入治療、抗感染等。對(duì)于高血壓急癥引起的急性左心衰竭，應(yīng)迅速降低血壓，可給予硝普鈉等血管擴(kuò)張劑。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.心電圖：可了解患者是否有心肌缺血、心律失常等情況。急性左心衰竭患者可出現(xiàn)ST段壓低、T波倒置、心律失常等。2.胸部X線：可顯示心臟增大、肺淤血等情況。急性左心衰竭患者可出現(xiàn)肺門陰影增大、KerleyB線等。3.超聲心動(dòng)圖：可了解心臟結(jié)構(gòu)和功能，評(píng)估左心室收縮和舒張功能。急性左心衰竭患者可出現(xiàn)左心室擴(kuò)大、左心室收縮功能降低等。4.腦鈉肽（BNP）：是反映心力衰竭嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，急性左心衰竭患者BNP水平明顯升高。六、護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與肺淤血、肺水腫有關(guān)。2.心輸出量減少：與心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷過(guò)重有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量減少、組織灌注不足有關(guān)。4.焦慮：與呼吸困難、病情嚴(yán)重有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：如心源性休克、心律失常、電解質(zhì)紊亂等。七、護(hù)理措施1.一般護(hù)理休息與體位：患者取端坐位或半臥位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。病情嚴(yán)重者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免活動(dòng)。飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、易消化的飲食，避免飽餐。限制鈉鹽攝入，每日不超過(guò)2g。多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，避免用力排便。心理護(hù)理：關(guān)心體貼患者，給予心理支持和安慰。向患者解釋病情和治療措施，減輕患者的焦慮和恐懼。2.病情觀察密切觀察生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每1530分鐘測(cè)量一次，必要時(shí)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、溫度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心源性休克等并發(fā)癥。觀察呼吸困難程度：注意觀察患者呼吸困難的程度、頻率、節(jié)律等，以及咳嗽、咳痰的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性肺水腫等并發(fā)癥。觀察尿量：準(zhǔn)確記錄患者的尿量，觀察尿色、比重等，了解腎功能情況。尿量減少是心功能惡化的重要指標(biāo)之一。觀察藥物不良反應(yīng)：密切觀察患者使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物等藥物后的反應(yīng)，如低血壓、心律失常、電解質(zhì)紊亂等，及時(shí)調(diào)整藥物劑量或更換藥物。3.吸氧護(hù)理給予高流量吸氧，通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量為68L/min。必要時(shí)可給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣或氣管插管機(jī)械通氣。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，避免氣道阻塞。觀察吸氧效果，根據(jù)患者的呼吸困難程度和血氧飽和度調(diào)整吸氧流量和方式。4.用藥護(hù)理利尿劑：嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用利尿劑，注意觀察尿量和電解質(zhì)變化。避免過(guò)度利尿?qū)е碌外浹Y、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。血管擴(kuò)張劑：使用血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)密切觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量。避免血壓過(guò)低導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器灌注不足。正性肌力藥物：使用正性肌力藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察心率、心律變化，避免心律失常等不良反應(yīng)。同時(shí)，注意觀察藥物的療效，如心排血量是否增加、呼吸困難是否緩解等。洋地黃類藥物：使用洋地黃類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量和用法，避免洋地黃中毒。注意觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃視、綠視等洋地黃中毒癥狀。5.急救護(hù)理準(zhǔn)備好急救物品和藥品，如氧氣、吸痰器、除顫儀、急救藥品等。當(dāng)患者出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)，應(yīng)立即采取以下措施：讓患者端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量。給予高流量吸氧，通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量為68L/min。必要時(shí)可給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣或氣管插管機(jī)械通氣。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物等藥物治療。密切觀察患者的生命體征、呼吸困難程度、尿量等變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)心源性休克時(shí)，應(yīng)立即采取以下措施：給予平臥位，抬高下肢，以增加回心血量。給予吸氧，保持呼吸道通暢。建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，可給予生理鹽水、右旋糖酐等擴(kuò)容藥物。遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等，以維持血壓。密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量等變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。八、案例分析現(xiàn)病史：患者，男性，65歲。有冠心病、高血壓病史10余年，未規(guī)律服藥?；颊哂?天前因勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短，休息后可緩解。1天前上述癥狀加重，伴有咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，夜間不能平臥。今晨患者突然出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸，煩躁不安，大汗淋漓，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。診斷：急性左心衰竭。治療及護(hù)理：治療：患者入院后，立即給予端坐位，雙腿下垂，高流量吸氧，通過(guò)鼻導(dǎo)管吸氧，流量為6L/min。給予嗎啡3mg靜脈注射，以鎮(zhèn)靜、減輕心臟負(fù)荷。給予呋塞米40mg靜脈注射，以快速利尿。給予硝普鈉50mg加入5%葡萄糖注射液50ml中，以微量泵靜脈注射，起始劑量為12.5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，以擴(kuò)張血管、降低心臟負(fù)荷。給予西地蘭0.4mg加入5%葡萄糖注射液20ml中，緩慢靜脈注射，以增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率。護(hù)理：一般護(hù)理：患者取端坐位，雙腿下垂，給予低鹽、低脂、易消化的飲食，避免飽餐。多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。給予心理護(hù)理，關(guān)心體貼患者，向患者解釋病情和治療措施，減輕患者的焦慮和恐懼。病情觀察：密切觀察患者的生命體征、呼吸困難程度、咳嗽、咳痰情況、尿量等變化，每1530分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、溫度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心源性休克等并發(fā)癥。吸氧護(hù)理：給予高流量吸氧，通過(guò)鼻導(dǎo)管吸氧，流量為6L/min。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。觀察吸氧效果，根據(jù)患者的呼吸困難程度和血氧飽和度調(diào)整吸氧流量和方式。用藥護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用利尿劑、血管擴(kuò)