醫(yī)院培訓(xùn)課件：《膽道疾病》

膽道疾病

損傷：肝外膽管創(chuàng)傷性損傷、

醫(yī)源性膽管損傷

感染：膽囊炎、膽管炎

腫瘤：膽囊癌、膽管癌

畸形：先天性膽總管囊腫、膽道閉鎖

功能障礙：膽石病

一、膽道外科解剖★膽囊三角(Calottriangle)第一節(jié)解剖生理概述

OutlineofAnatomyandPhysiology二、生理功能(PhysiologicalFunction)

輸送和調(diào)節(jié)膽汁進入十二指腸膽囊功能膽汁排泄第二節(jié)影像診斷和特殊檢查

DiagnosisofImageandSpecialTests一、B型超聲檢查(UltrasoundTest)1.診斷膽道結(jié)石

2.鑒別黃疸原因定位定性

3.診斷其它膽道疾病

4.手術(shù)中B超檢查優(yōu)點：無痛苦、無創(chuàng)傷、簡便安全圖象清晰，多次動態(tài)觀察缺點：不能穿透氣體、骨質(zhì)等二、X-檢查(X-rayTest)

1.腹部平片

(PlainX-rayFilm)

2.口服膽囊造影

(OralCholecystography)

3.靜脈法膽道造影

(TransveinCholecystography)

4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影

(PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC)

5.經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)

(PercutaneousTranshepaticCholangidrainage,PTCD)

防止PTC術(shù)后膽汁性腹膜炎

緩解梗阻性黃疸，改善肝功能治療膽管炎

6.內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影(EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP)

膽胰管顯影成像直接了解十二指腸乳頭情況乳頭和Oddi括約肌切開膽管內(nèi)取石和引流7.電子計算機X線斷層掃描（ComputedTomography,CT）

8.術(shù)中和術(shù)后膽道造影(OperativeandPostoperativeCholangiography)三、核素顯像掃描

（NuclearCholescintigraphy)四、纖維膽道鏡檢查

(FibrocholedochoscopeTest)

術(shù)中沖洗、網(wǎng)套清除膽管結(jié)石組織活檢術(shù)后取石、沖洗、灌洗藥物氣囊導(dǎo)管擴張狹窄五、磁共振膽胰管成像

(MagneticResonanceCholangiopancretography,MRCP)

顯示正常或病理的膽囊、肝外膽管及胰管安全、無創(chuàng)、無放射線梗阻性黃疸的理想診斷方法第三節(jié)膽石病Cholelithiasis

膽道系統(tǒng)發(fā)生結(jié)石而引起的疾病

膽結(jié)石分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石黑結(jié)石膽石病分類膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石(膽總管結(jié)石)

肝內(nèi)膽管結(jié)石一、膽囊結(jié)石(Gallstonediseaseofthegallbladder)(一)流行病學(xué)特點三多：常見多發(fā)（5.6%）中年居多（40歲↑）女性多見（二）結(jié)石特點：膽固醇性結(jié)石單發(fā)或多發(fā)

X線平片上多不顯影（三）結(jié)石成因：膽固醇過飽和膽固醇成核過程異常膽囊功能異常（四）臨床表現(xiàn)

可無癥狀，甚至終身無癥狀輕微癥狀（非特異性慢性胃腸道癥狀）膽絞痛右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射急性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊結(jié)石所引起的各種并發(fā)癥★急性膽囊炎癥狀右上腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱體征★Murphy征（+）膽囊腫大、黃疸、腹膜炎化驗WBC↑、N↑、肝功能多正常

B

超膽囊增大，壁增厚，膽囊結(jié)石影像

膽汁性腹膜炎急性膽囊炎壞疽性膽囊炎膽囊腸道瘺膽囊積水慢性膽囊炎膽囊結(jié)石萎縮性膽囊炎急性化膿性膽管炎繼發(fā)性膽總管結(jié)石急性胰腺炎縮窄性乳頭炎慢性胰腺炎

Mirizzi綜合征（五）診斷臨床表現(xiàn)B超檢查（六）鑒別診斷

1.膽囊息肉樣病變多無癥狀和陽性體征

B超特點：膽囊腔內(nèi)隆起的回聲光團不伴聲影，不移動2.膽囊癌約80%伴有膽囊結(jié)石慢性膽囊炎癥狀（30-50%）阻塞性黃疸（約35%）右上腹腫塊（20-30%）

B超特點：腔內(nèi)腫塊膽囊壁不均勻增厚必要時CT檢查（七）治療基本治療原則手術(shù)切除病變的膽囊

1.外科手術(shù)治療(1)手術(shù)指征：其中有癥狀或（和）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)。無癥狀，有以下情況也應(yīng)行手術(shù)治療。1、膽囊無功能（膽囊萎縮或瓷化膽囊）。2、大的膽囊結(jié)石（大于或等于3cm）。3、膽囊壁鈣化，膽囊壁增厚。4、中老年病人，病程長，有心肺功能障礙。5、有合并癥，伴有膽囊息肉大于1cm。6、上腹部手術(shù)而膽囊切除不困難。7、發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。8、合并糖尿病。9、兒童膽囊結(jié)石。10、邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員。

(2)急性膽囊炎

可行非手術(shù)療法:

禁食、解痙、抗感染，慎用止痛劑療效佳:

急性發(fā)作緩解后3個月手術(shù)為宜療效不佳:

手術(shù)治療觀察時間48-72小時

病情加重:

及時手術(shù)（3）手術(shù)方法

開腹膽囊切除術(shù)（Opencholecystectomy,OC)

順行性逆行性順逆結(jié)合

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopiccholecystectomy,LC)優(yōu)點：創(chuàng)傷小，痛苦輕、恢復(fù)快、疤痕小適應(yīng)證：膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉禁忌癥：伴有膽管結(jié)石急性膽管炎腹腔感染相對適應(yīng)證：有腹部手術(shù)史肥胖病人急性膽囊炎（發(fā)病24小時內(nèi)）伴有膽總管結(jié)石并發(fā)癥：膽管損傷，血管損傷，膽汁漏，內(nèi)臟損傷，出血

膽囊造瘺術(shù)目的：減壓引流搶救生命適應(yīng)證：病情重,不能耐受膽囊切除術(shù)局部炎癥重，滲血多，解剖關(guān)系不清技術(shù)條件不具備術(shù)后處理：病后3個月行膽囊切除術(shù)

膽總管探查指征：

1.有梗阻性黃疸病史

2.有膽絞痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱史

3.術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石

4.術(shù)中捫及膽管結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等

5.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張或管壁增厚

6.胰腺呈慢性炎癥，無法排除膽管內(nèi)病變

7.并發(fā)急性胰腺炎或急性膽管炎２.口服藥物治療

(1)溶石療法要求局限長期用藥肝臟損害復(fù)發(fā)率高

(2)利膽類藥物消炎、利膽，減輕癥狀

3.體外震波碎石二、原發(fā)性膽總管結(jié)石(Primarybileductstone)（一）病因膽道感染膽汁淤滯寄生蟲感染膽管內(nèi)異物（二）臨床表現(xiàn)★夏科三聯(lián)征（Charcottriad）腹痛（膽絞痛）寒戰(zhàn)高熱黃疸特點間歇性發(fā)作體征劍突下和右上腹部壓痛化驗WBC↑N↑血清膽紅素↑

直接膽紅素↑尿膽紅素↑

尿膽原↓B超膽總管擴張，內(nèi)有結(jié)石影像必要時選用PTC、ERCP（三）診斷（四）鑒別要點腎絞痛腸絞痛梗阻性黃疸（五）治療

1.外科手術(shù)治療★手術(shù)原則：取盡結(jié)石解除梗阻去除病灶通暢引流手術(shù)方法：膽總管探查、切開取石和引流術(shù)或加膽囊切除術(shù)

★緊急手術(shù)指征出現(xiàn)腹膜炎膽囊腫大、張力高、壓痛明顯寒戰(zhàn)高熱，黃疸加深，感染未能控制全身情況嚴重，WBC↑出現(xiàn)敗血癥及低血壓緊急手術(shù)以解除梗阻和減壓引流為主拔除T管指征體溫正常、黃疸消退、膽汁澄清試驗夾管24小時無腹痛不適或發(fā)熱T管造影顯示膽管通暢，無殘余結(jié)石2.內(nèi)鏡治療十二指腸乳頭切開網(wǎng)籃取石碎石后取石鼻膽管引流

適應(yīng)證：●60歲以上老年病人

●限于膽總管內(nèi)結(jié)石

●術(shù)后再發(fā)結(jié)石，再次手術(shù)很困難3.中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療

舒肝、利膽、消炎、鎮(zhèn)痛、解痙三、肝內(nèi)膽管結(jié)石

(IntrohepaticLithiasis)

主要致石因素：膽道感染和膽汁淤滯主要病理改變：膽道梗阻和感染（一）臨床表現(xiàn)常不典型（二）并發(fā)癥膽管化膿性感染膽源性肝膿腫急性梗阻性化膿性膽管炎膽汁性肝硬變→門靜脈高壓癥（三）診斷臨床表現(xiàn)不典型，常需采用

B超、膽道造影、PTC、CT、ERCP等（四）治療

1.手術(shù)治療★手術(shù)原則：取盡結(jié)石解除梗阻去除病灶通暢引流手術(shù)方法肝葉或肝段切除肝膽管狹窄切開、整形和膽腸吻合術(shù)膽管切開取石、引流術(shù)急性發(fā)作期以解除梗阻和引流為主2.溶石療法經(jīng)T管灌注溶石藥物溶解殘余結(jié)石常用藥物甲基叔丁醚3.機械排石治療纖維膽道鏡取石擴張狹窄后取石4.中西醫(yī)結(jié)合治療

第四節(jié)膽道蛔蟲病

AscariasisofBiliaryTract

一、病因和病理腸道寄生喜鹼厭酸鉆孔習(xí)性進入膽道→機械刺激、膽道梗阻、膽道感染、胰腺炎二、臨床表現(xiàn)1.腹痛突發(fā)劍突下鉆頂樣劇烈絞痛間歇期宛如正常人2.惡心、嘔吐3.發(fā)熱和黃疸4.劍突下偏右輕度深壓痛三、診斷★特點：癥狀與體征不相符合

四、預(yù)防注意飲食衛(wèi)生，治療腸道蛔蟲五、治療★（一）非手術(shù)療法1.解痙鎮(zhèn)痛2.利膽驅(qū)蟲3.抗感染4.內(nèi)鏡取蟲（二）手術(shù)治療膽總管探查取盡蛔蟲膽管引流（三）術(shù)后處理

治療腸道蛔蟲病第五節(jié)先天性膽管擴張癥