危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6一、概論

機(jī)體在遭受創(chuàng)傷、燒傷以及嚴(yán)重感染等刺激后，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化，分解激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、甲狀腺素等分泌增加，導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)一系列的病理生理改變與代謝紊亂，使心排血量增加，外周血管阻力下降，持續(xù)炎癥與發(fā)熱，末梢血細(xì)胞增高，靜息能量消耗增加，二氧化碳產(chǎn)生增加，氧耗增加。在代謝方面表現(xiàn)為以分解代謝占優(yōu)勢(shì)的高代謝狀態(tài)，使糖原分解、糖異生增加、血糖升高。脂肪儲(chǔ)備動(dòng)員，氧化增加，成為供能的主要物質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加速，并且合成受到抑制，這在感染病人更為明顯。此分解代謝大于合成代謝。負(fù)氮平衡，從而使機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況和防御機(jī)能遭受損害，直接影響創(chuàng)傷及組織的修復(fù)。當(dāng)病人的體重下降35%---40%時(shí)，其死亡率可達(dá)85%以上。營(yíng)養(yǎng)與代謝支持對(duì)危重病人的作用不單純是保持機(jī)體的肉體，而是保持機(jī)體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，維護(hù)細(xì)胞的代謝，參與生理功能調(diào)空與組織的修復(fù)，防止底物限制性代謝。并通過(guò)對(duì)代謝的調(diào)理，以降低分解代謝，促進(jìn)合成代謝，提高危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的效果，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的重要性危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6一、概論[一]臨床表現(xiàn)評(píng)定病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)是營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，也是營(yíng)養(yǎng)支持療效的監(jiān)測(cè)方法。

1、病史與癥狀有明確的創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷以及嚴(yán)重的感染病發(fā)病史，并在發(fā)病后進(jìn)食減少，有腹瀉、厭食或嘔吐，消化道慢性出血，體重下降，肌肉消瘦，貧血，肢體浮腫或舟狀腹等。

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6回盲部切除后導(dǎo)致的小腸瘺、重度營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的重要性危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6外傷后的營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的重要性危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6外傷后導(dǎo)致的腸瘺、重度營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的重要性危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6一、概論[一]臨床表現(xiàn)

2、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定（1）身高與體重體重是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的一項(xiàng)可靠的、重要的臨床指標(biāo)。身高是比較恒定的參數(shù)，可以用來(lái)估算營(yíng)養(yǎng)需要量，以評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況。實(shí)際體重/既往體重x100%

當(dāng)>90%時(shí)為營(yíng)養(yǎng)狀況正常

80%---90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良

60%---80%為中度營(yíng)養(yǎng)不良

<60%為重度營(yíng)養(yǎng)不良

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6一、概論[一]臨床表現(xiàn)

2、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定（2）機(jī)體脂肪儲(chǔ)存狀態(tài)測(cè)量三頭肌皮膚皺折厚度正常值：男性>10女性>13

（3）肌肉蛋白質(zhì)狀態(tài)

a、上臂中部肌周長(zhǎng)正常值：男性20.2cm女性18.6cmb、肌酐/身高指數(shù)正常值為1.09，當(dāng)大于理想90%為正常。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)降低，高代謝時(shí)增加

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6體脂分析危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6一、概論[一]臨床表現(xiàn)

2、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定（4）內(nèi)臟蛋白質(zhì)

a、白蛋白正常值：45---55g/L<35g/L表示營(yíng)養(yǎng)不良

<21g/L為重度營(yíng)養(yǎng)不良

b、轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白=總鐵結(jié)合力x0.8－43c、其他：視黃醇蛋白、甲狀腺素結(jié)合前蛋白危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6一、概論[一]臨床表現(xiàn)

2、營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定（5）免疫功能監(jiān)測(cè)

a、淋巴細(xì)胞總數(shù)TLC

周?chē)蠺LC=白細(xì)胞總數(shù)x淋巴細(xì)胞百分率

b、遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)DSH

抗原：舊結(jié)合菌素OT、流行性腮腺炎皮試抗原、念珠菌素、鏈球菌激酶、鏈球菌、脫氧核糖核酸酶、植物血凝素等。

取0.1ml皮下注射，24---48小時(shí)后觀察反應(yīng)，>5mm為陽(yáng)性，皮試中有兩項(xiàng)陽(yáng)性反應(yīng)者表示細(xì)胞免疫有反應(yīng)性，營(yíng)養(yǎng)不良或免疫功能低下者往往反應(yīng)低下或無(wú)反應(yīng)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6一、概論[一]臨床表現(xiàn)

3、氮平衡測(cè)定

24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮（g）=尿素氮（g/L）x24小時(shí)尿量（L）

24小時(shí)總氮喪失量（g）=24小時(shí)尿素氮（g）+3（g）

24小時(shí)攝入氮量（g）=蛋白質(zhì)攝入量9gx6.25

氮平衡=24小時(shí)攝入量-24小時(shí)總氮喪失量負(fù)數(shù)表示氮的負(fù)平衡危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6一、概論[二]診斷與鑒別

1、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良血清白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，細(xì)胞免疫及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，但人體測(cè)量的數(shù)值正常。易被忽視，多見(jiàn)于創(chuàng)傷、燒傷、感染等。

2、蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不足慢性病程導(dǎo)致總能量攝入不足，逐漸消耗肌肉組織與儲(chǔ)存的脂肪，表現(xiàn)：體重下降，三頭肌皮皺厚度與上臂中點(diǎn)肌肉周徑等人體測(cè)量值下降，免疫功能與肌肉功能常常受損。易診斷，多見(jiàn)于腫瘤病人。

3、混合型營(yíng)養(yǎng)不良是一類(lèi)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)：內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成下降、肌肉及皮下脂肪消耗、多種器官功能受損、感染及并發(fā)癥發(fā)生率均高。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6一、概論[三]治療原則

1、了解病史，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。

2、進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)量的計(jì)算。

3、應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

4、當(dāng)胃腸功能紊亂或進(jìn)食量不足時(shí)，及早應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，以保證病人獲得能量、蛋白質(zhì)與水電解質(zhì)的補(bǔ)充。當(dāng)胃腸功能恢復(fù)后，再由腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)度到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

5、監(jiān)測(cè)液體出入平衡、血糖、尿糖、電解質(zhì)及血?dú)夥治龅龋苊獍l(fā)生更多的代謝紊亂。[四]營(yíng)養(yǎng)支持的方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6二、腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[一]定義是營(yíng)養(yǎng)底物從腸外，如靜脈、肌肉、腹腔內(nèi)等途徑供給。因靜脈輸入為主要的途徑，故狹義的稱之為靜脈營(yíng)養(yǎng)（intravenousnutrition）。如果病人所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)全部經(jīng)腸外供給，則成為完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6根據(jù)不同病種與不同病期適時(shí)選用營(yíng)養(yǎng)支持途徑與方法結(jié)合疾病的特點(diǎn)做好各項(xiàng)監(jiān)護(hù)腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6二、腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[二]常用營(yíng)養(yǎng)途徑

1、中心靜脈：鎖骨下、頸內(nèi)、腋或股靜脈等。特點(diǎn)：管腔粗、血流量大、刺激小，適用于長(zhǎng)時(shí)間高滲液的輸入。缺點(diǎn)；有一定的操作難度，并且并發(fā)癥相對(duì)較高。

2、周?chē)o脈：特點(diǎn)：管腔細(xì)、血流量小、并發(fā)癥少，適用于等滲液的輸入。缺點(diǎn)：易受高滲、低PH液刺激而引起靜脈壁損傷，靜脈炎及栓塞。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6二、腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[三]常用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

1、碳水化合物糖是最常用的主要能量物質(zhì)，又是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞和骨骼等唯一而必須的能量供應(yīng)物質(zhì)。除部分用于蛋白質(zhì)合成外，其余均可被機(jī)體代謝。

1g糖產(chǎn)生，4kcal熱量危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6二、腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[三]常用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

2、脂肪類(lèi)是濃縮的能量來(lái)源，甘油三脂在體內(nèi)水解成游離脂肪酸，氧化后供能9.3kcal/g

以大豆油和紅花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳劑，可供給較高的熱量，并且能提供必需脂肪酸。脂肪乳劑用量占非蛋白能量的30%---50%，脂肪乳劑必須與葡萄糖同用才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。臨床常用：長(zhǎng)鏈脂肪乳劑10%、20%、30%脂肪乳劑（英脫利匹特），中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（力能MCT）危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6二、腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[三]常用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

3、氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)的核心，目的是提供氮源，合成蛋白質(zhì)。臨床制劑：平衡氨基酸液、標(biāo)準(zhǔn)氨基酸液、高支鏈強(qiáng)化復(fù)方氨基酸液、小兒專用的復(fù)方氨基酸液、谷氨酰胺等。其中，平衡氨基酸液含有必需氨基酸和非必需氨基酸，臨床有7%、8.5%、11.4%的凡命、樂(lè)凡命等。谷氨酰胺：在機(jī)體內(nèi)含量最多，它有利于蛋白質(zhì)合成，改善氮平衡，改善免疫功能，又是腸黏膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的能量底物，可防止腸道細(xì)菌移位，減少感染。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6二、腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[三]常用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

4、電解質(zhì)、維生素、微量元素

TPN支持期間：鉀的需要量比較大：3---5g/d

鈉的每日需要量：9---11g/d（125---150mmol）氯與鈉的相同鎂每日需要量：7.5---10mmol

鈣每日需要量：2---3mmol

微量元素：安達(dá)美10ml，可滿足成人每日需要量維生素：水樂(lè)維他、維他利匹特危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6二、腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[四]靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制應(yīng)用三升袋將營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)輸入體內(nèi)條件要求：層流無(wú)菌臺(tái)，一次性無(wú)菌三升袋。步驟：

1、電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入氨基酸液中，磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中；

2、脂溶性維生素加入脂肪乳劑中；

3、加有添加物的氨基酸液加入含糖液的三升袋中；

4、最后加入脂肪乳劑，混勻。

4---25oC保存，24---48小時(shí)內(nèi)輸注完畢。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6二、腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）[五]腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

1、氣胸、血胸、大血管損傷

2、空氣栓塞

3、導(dǎo)管栓塞與靜脈栓塞

4、導(dǎo)管相關(guān)性感染等代謝并發(fā)癥

1、糖代謝紊亂原因：含糖營(yíng)養(yǎng)液輸注太快，原發(fā)疾病影響胰島素的分泌及糖代謝，某些藥物對(duì)血糖的影響。

2、脂代謝紊亂原因：必需脂肪酸及維生素E補(bǔ)充不足，持續(xù)葡萄糖輸注使血清胰島素水平升高或外源性補(bǔ)充大量胰島素，使體內(nèi)儲(chǔ)存的脂肪的動(dòng)員受到了抑制。

3、蛋白質(zhì)與氨基酸代謝紊亂

4、電解質(zhì)失衡

5、其他危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EnteralNutrition)[一]、概述1、定義：現(xiàn)代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指那些消化功能差或衰竭而不能耐受正常飲食的病人，選擇適當(dāng)?shù)耐緩?，給予特制的營(yíng)養(yǎng)配方來(lái)支持病人的營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)疾病康復(fù)的治療方法。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EnteralNutrition)[一]、概述2、優(yōu)點(diǎn)：（1）使用范圍廣，方法簡(jiǎn)便易行。（2）與靜脈營(yíng)養(yǎng)相比費(fèi)用低。（3）保持消化道適當(dāng)?shù)呢?fù)荷，維持消化功能。（4）避免靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥和腸道廢用對(duì)全身免疫及營(yíng)養(yǎng)代謝功能的損害。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EnteralNutrition)[二]、臨床應(yīng)用1、適應(yīng)癥：（1）經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌。（2）胃腸道疾病

a、短腸綜合癥

b、胃腸道瘺

c、炎性腸道疾病

d、胰腺疾病

e、結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備（3）其他

a、術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

b、心血管疾病

c、肝功能與腎功能衰竭

d、先天性氨基酸代謝缺陷病危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EnteralNutrition)[二]、臨床應(yīng)用2、禁忌癥（1）年齡小于3個(gè)月的嬰兒（2）小腸廣泛切除后（3）胃部分切除后（4）空腸瘺的病人（5）處于應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期（6）嚴(yán)重吸收不良綜合癥及衰弱的病人危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EnteralNutrition)[二]、臨床應(yīng)用3、時(shí)間的選擇嚴(yán)重創(chuàng)傷后24—48小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少感染的并發(fā)癥。重危病人一旦得到充分復(fù)蘇，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂得到糾正，就應(yīng)該立即開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EnteralNutrition)[二]、臨床應(yīng)用4、管飼途徑（1）鼻胃喂養(yǎng)（2）鼻十二指腸喂養(yǎng)（3）帶胃減壓管的喂養(yǎng)管喂養(yǎng)（4）胃造瘺喂養(yǎng)（5）空腸造瘺喂養(yǎng)危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑建立:經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸/空腸置管、胃/空腸造口管經(jīng)皮內(nèi)鏡胃/空腸穿刺或空腸造口置管腸外瘺病人經(jīng)腸瘺口置管、設(shè)法恢復(fù)腸道的完整性或連續(xù)性鼻空腸管空腸造口管危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6新方法：

經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口

PercutaneousEndoscopic

Jejunostomy危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持6Collectinginf