DB32T-醫(yī)院感染病例信息化監(jiān)測規(guī)范

Q/LB.□XXXXX-XXXX醫(yī)院感染病例信息化監(jiān)測規(guī)范范圍本文件規(guī)定了醫(yī)院感染病例信息化監(jiān)測基本要求、病例數(shù)據(jù)信息、感染關(guān)鍵詞標(biāo)示、病例預(yù)警、病例確認(rèn)、統(tǒng)計(jì)分析及反饋。本文件適用于設(shè)置有住院床位的二級及以上使用醫(yī)院感染信息系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集術(shù)語和定義下列語定適于文件。醫(yī)院感染healthcareassociatedinfection住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已存在或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。[WS/T312—2023，定義3.1]醫(yī)院感染監(jiān)測healthcareassociatedinfectionsurveillance長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。[WS/T312—2023，定義3.2]醫(yī)院感染病例healthcareassociatedinfectioncase在符合各系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院感染判定和排除通用原則所確認(rèn)的醫(yī)院感染患者。醫(yī)院感染病例信息化監(jiān)測基本要求醫(yī)院感染信息系統(tǒng)應(yīng)可實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院各信息系統(tǒng)平臺(tái)數(shù)據(jù)共享，獲得感染相關(guān)資料，通過自動(dòng)篩查、實(shí)時(shí)預(yù)警等方式進(jìn)行醫(yī)院感染病例綜合分析和判斷。按照各系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷感染病例，同時(shí)依據(jù)醫(yī)院感染病例判定和排除通用原則（具體見附錄）做出醫(yī)院感染病例確認(rèn)。4.3感染病例確認(rèn)應(yīng)至少做出臨床診斷，并盡量做出病原學(xué)診斷。病例數(shù)據(jù)信息基本信息姓名、出生日期、性別、身份證號、住院號、病案號、入院時(shí)間、入院科室、床號、入院診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、手術(shù)切口類型、出院時(shí)間、出院科室、出院方式、出院診斷、轉(zhuǎn)科情況、住院次數(shù)、住院新生兒出生體重等。醫(yī)院感染相關(guān)信息生命體征信息至少采集體溫信息，宜采集呼吸頻率、脈搏、大便次數(shù)等信息。器械相關(guān)治療信息采集器械相關(guān)治療類型，至少包括但不限于呼吸機(jī)輔助呼吸（經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開）、中心靜脈導(dǎo)管（并可區(qū)分鎖骨下靜脈、股靜脈、PORT、PICC、血透導(dǎo)管等）、臍靜脈導(dǎo)管、泌尿道插管等的全程使用日期。病原學(xué)檢驗(yàn)信息采集微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（如細(xì)菌、真菌、分枝桿菌、支原體等）、顯微鏡檢查（如無菌體液涂片染色細(xì)菌檢查、涂片檢查真菌、抗酸染色、六胺銀染色、淋球菌革蘭染色、隱球菌墨汁染色等）、免疫學(xué)檢測（肺炎鏈球菌尿抗原、軍團(tuán)菌抗原/抗體檢測、特殊病原體抗原抗體檢測、梅毒螺旋體顆粒凝聚實(shí)驗(yàn)+快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)等）、分子快速診斷（如PCR、質(zhì)譜分析技術(shù)、基因測序等）等。感染相關(guān)其他檢驗(yàn)信息采集血液中的C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原、白介素-6；血常規(guī)白細(xì)胞、血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞等；尿液中白細(xì)胞、糞便常規(guī)白細(xì)胞、關(guān)節(jié)液白細(xì)胞以及腦脊液、胸水、腹水、肺泡灌洗液等其他體液白細(xì)胞等?？刮⑸锼幬锸褂眯畔⒉杉刮⑸锼幬锩Q、全程使用日期、聯(lián)合使用情況、分級管理（非限制類、限制類、特殊類以及重點(diǎn)使用藥物）、用藥目的（預(yù)防、治療）、用藥途徑（靜脈、口服、外用等）、術(shù)前抗微生物藥物使用信息等?？刮⑸锼幬锩舾行栽囼?yàn)與細(xì)菌耐藥信息采集的標(biāo)本類型、藥敏結(jié)果、是否為醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測的多重耐藥菌、耐藥菌種類（如MRSA、VRE、CRE、CR-PA、CR-KP、CR-AB）等。影像學(xué)報(bào)告信息采集不同部位影像學(xué)報(bào)告。病程記錄及醫(yī)囑記錄信息采集、鏈接患者的全部病程記錄，并宜鏈接患者的全部醫(yī)囑信息。感染部位信息采集患者感染的解剖部位，并提供感染部位目錄提供選擇。感染關(guān)鍵詞標(biāo)示監(jiān)測系統(tǒng)病程記錄中應(yīng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)設(shè)置用于篩查病例疑似感染的字段，并進(jìn)行自動(dòng)標(biāo)注（如采用不同顏色），便于快捷發(fā)現(xiàn)病程中可能與感染相關(guān)的信息。建議標(biāo)注的感染關(guān)鍵詞包括但不限于：畏寒/寒戰(zhàn)、發(fā)熱、膿、滲出、分泌物、滲液、炎癥、疼痛、紅腫、波動(dòng)、傷口裂開、撐開引流、渾濁、脂肪液化、敷料潮濕、咳嗽、咳痰、濕啰音、肺炎、尿頻、尿急、尿痛、尿路刺激、腹痛、腹瀉、稀水樣便、膿血便、菌群失調(diào)、頸抵抗、眼內(nèi)炎、感染等。感染病例預(yù)警對生命體征信息預(yù)警?？梢愿鶕?jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種及病情分布選擇預(yù)警閾值，如將連續(xù)發(fā)熱38℃≥48小時(shí)作為預(yù)警閾值。對病原學(xué)檢驗(yàn)信息預(yù)警。微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、顯微鏡檢查、免疫學(xué)檢測、分子快速診斷等結(jié)果陽性，應(yīng)納入預(yù)警。對抗微生物藥物使用信息預(yù)警。入院期間首次啟用抗微生物藥物進(jìn)行預(yù)警；低級別抗微生物藥物升級為高級別抗微生物藥物進(jìn)行預(yù)警；一種抗微生物藥物基礎(chǔ)上又聯(lián)合使用一種及以上抗微生物藥物進(jìn)行預(yù)警。對細(xì)菌耐藥信息預(yù)警。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測的多重耐藥菌應(yīng)突出預(yù)警（如采用不同微生物標(biāo)識(shí)）。對感染相關(guān)其他檢驗(yàn)信息預(yù)警。對于5.2.4中羅列的其他感染相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)，超出或低于正常值范圍應(yīng)進(jìn)行預(yù)警，并提供指標(biāo)升高或降低的標(biāo)識(shí)（如箭頭）。對影像學(xué)報(bào)告信息預(yù)警。關(guān)鍵字段包括膿腫、片狀模糊影、炎癥、肺炎、肺內(nèi)感染、感染等。對病程記錄預(yù)警。應(yīng)根據(jù)6中羅列的感染關(guān)鍵詞對病程記錄進(jìn)行標(biāo)示預(yù)警。對感染暴發(fā)或流行監(jiān)測預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行跡象并做出流行趨勢預(yù)報(bào)。一旦發(fā)現(xiàn)聚集性感染病例，應(yīng)發(fā)出預(yù)警，并顯示病例詳情。感染病例確認(rèn)對疑似醫(yī)院感染病例進(jìn)行預(yù)警提醒，以工作列表形式展示。醫(yī)院感染管理專職人員或臨床醫(yī)生均可進(jìn)行疑似醫(yī)院感染病例的判定或排除，最終確認(rèn)步驟需根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作模式，由感染管理專職人員或臨床醫(yī)生執(zhí)行。確認(rèn)的醫(yī)院感染病例，需要具備感染日期、感染部位、感染轉(zhuǎn)歸、感染類型等選擇項(xiàng)目。感染病例確認(rèn)存在疑問之處，醫(yī)院感染管理專職人員和臨床醫(yī)生可以進(jìn)行互動(dòng)交流。對系統(tǒng)未自動(dòng)預(yù)警而臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的疑似醫(yī)院感染病例，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)診斷并可以主動(dòng)上報(bào)。感染病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析反饋按照一定范圍（科室、全院等）、一定周期（如月、季度、年度等）對感染病例數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要包括但不限于《醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》等要求指標(biāo)。對感染數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行趨勢分析并向相關(guān)部門或科室做好反饋，持續(xù)提升感染病例監(jiān)測質(zhì)量和價(jià)值。

（資料性）

醫(yī)院感染病例確認(rèn)：判定或排除通用原則判定通用原則感染的證據(jù)可來自直接觀察感染部位（如傷口）或病歷中的信息或其他臨床記錄，以及信息系統(tǒng)所采集住院患者醫(yī)院感染相關(guān)臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)結(jié)果等綜合資料。有明確潛伏期的感染，自入院至發(fā)病的時(shí)間超過其平均潛伏期的感染；無明確潛伏期的感染，入院第三個(gè)日歷日以后（入院當(dāng)日為第一個(gè)日歷日）發(fā)生的感染。在原有感染部位的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新發(fā)部位的感染，并且排除原有感染病灶自然擴(kuò)散或因膿毒血癥所引起的遷徙病灶后，應(yīng)判定為醫(yī)院感染。同一感染部位（常見如呼吸道、血液、泌尿道等）在已知病原體的基礎(chǔ)上，14天后再次分離到新的病原體，并且排除污染和定植者，應(yīng)判定為醫(yī)院感染。新生兒經(jīng)產(chǎn)道獲得的感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院期間因工作獲得的感染。排除通用原則入院時(shí)已經(jīng)存在感染的自然擴(kuò)散，除非病原體或臨床表現(xiàn)強(qiáng)烈提示發(fā)生了新的感染。新生兒經(jīng)胎盤獲得的感染（如單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、梅毒螺旋體、弓形蟲等感染）并在出生后48h內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)等證據(jù)。潛伏感染的激活，如由于機(jī)體免疫功能降低所致潛伏感染病原體激活所致的水痘-帶狀皰疹感染、單純皰疹病毒感染、結(jié)核感染等。定植，即在皮膚、黏膜、開放性傷口、滲出液或分泌物中存在的微生物，沒有引起感染的臨床癥狀或體征。非感染性炎癥，如機(jī)械損傷、物理、化學(xué)因子和免疫異常所致炎癥。同一感染部位（常見如呼吸道、血液、泌尿道）在已知病原體的基礎(chǔ)上，14天內(nèi)再次分離到相同病原體。