1例昏迷病人的護理

1例昏迷病人的護理一、疾病概述昏迷是一種嚴重的意識障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)?；颊咭庾R完全喪失，不能被喚醒，無自主運動，對聲光刺激無反應，生理反射如吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對光反射等可能減弱或消失。昏迷可分為淺昏迷和深昏迷，淺昏迷時患者對疼痛刺激可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在；深昏迷時患者全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應，深淺反射均消失。昏迷是多種疾病發(fā)展過程中的一個嚴重階段，預后取決于病因、昏迷持續(xù)時間以及治療是否及時得當?shù)纫蛩亍６?、病因及發(fā)病機制（一）病因1.顱腦疾病-腦血管疾?。喝缒X出血、腦梗死等。腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂出血，常見原因包括高血壓、腦血管畸形等。當血壓突然升高時，腦內(nèi)小動脈破裂，血液溢出到腦實質(zhì)內(nèi)，形成血腫，壓迫周圍腦組織，導致腦功能障礙，進而引起昏迷。腦梗死則是由于腦部血液供應障礙，缺血、缺氧所導致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，如大腦中動脈梗死，可造成大面積腦組織缺血，影響大腦的正常功能，引發(fā)昏迷。-顱腦損傷：如腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。頭部受到外力撞擊后，腦組織可能發(fā)生挫傷、裂傷，同時可伴有顱內(nèi)血管破裂出血形成血腫，這些都會導致顱內(nèi)壓升高，壓迫腦組織，干擾大腦的正常代謝和功能，從而引起昏迷。-顱內(nèi)感染：如腦炎、腦膜炎等。病毒、細菌、真菌等病原體侵犯腦組織，引起腦組織炎癥反應，導致神經(jīng)細胞功能受損，進而影響大腦的意識功能，造成昏迷。例如，乙型腦炎病毒感染，病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)腦實質(zhì)炎癥，破壞神經(jīng)元細胞，可使患者陷入昏迷狀態(tài)。-顱內(nèi)腫瘤：腫瘤在顱內(nèi)生長，可壓迫周圍腦組織、血管和神經(jīng)，影響腦的血液供應和神經(jīng)傳導，還可引起顱內(nèi)壓升高，當壓迫或損傷到與意識相關的腦結(jié)構(gòu)時，就會導致昏迷。2.全身性疾病-內(nèi)分泌及代謝紊亂：如糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷等。糖尿病患者在胰島素不足或抵抗的情況下，脂肪分解加速，酮體生成增多，當酮體在體內(nèi)大量堆積，引起代謝性酸中毒，同時伴有嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂等，可導致昏迷。低血糖昏迷則是由于血糖過低，大腦得不到足夠的能量供應，神經(jīng)細胞功能障礙而引起昏迷。-中毒：包括藥物中毒、食物中毒、一氧化碳中毒等。例如，過量服用鎮(zhèn)靜催眠藥可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使大腦功能受到抑制而昏迷。一氧化碳中毒時，一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，使血紅蛋白失去攜氧能力，導致腦組織缺氧，引發(fā)昏迷。-嚴重感染：全身性嚴重感染如敗血癥、膿毒血癥等，細菌產(chǎn)生的毒素可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，導致昏迷。這些毒素可引起全身炎癥反應綜合征，影響腦循環(huán)和腦代謝，干擾神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，從而使患者意識喪失。（二）發(fā)病機制1.大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)功能抑制：無論是顱腦疾病還是全身性疾病，最終都是通過直接或間接影響大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的正常功能，導致這些區(qū)域的神經(jīng)元活動受到抑制。例如，顱內(nèi)壓升高時，會壓迫腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，這一系統(tǒng)對維持大腦皮質(zhì)的覺醒狀態(tài)至關重要，一旦受壓功能受損，大腦皮質(zhì)就無法被激活，從而導致昏迷。2.神經(jīng)遞質(zhì)紊亂：在昏迷的發(fā)病過程中，神經(jīng)遞質(zhì)的平衡被打破。如在某些中毒情況下，可能會抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如谷氨酸）的釋放或增強抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（如γ-氨基丁酸）的作用，使大腦神經(jīng)元之間的信息傳遞受到干擾，進而影響大腦的意識功能。3.腦代謝障礙：腦的正常功能依賴于充足的能量供應和物質(zhì)代謝。當發(fā)生全身性疾病如低血糖、缺氧等情況時，腦的能量代謝底物（如葡萄糖、氧氣）不足，導致腦細胞代謝障礙，無法維持正常的生理功能，最終引起昏迷。三、臨床表現(xiàn)1.意識障礙：這是昏迷最主要的表現(xiàn)，患者處于不能被喚醒的狀態(tài)。淺昏迷時對疼痛刺激有反應，深昏迷時則對任何刺激均無反應。2.生命體征改變-體溫：可出現(xiàn)體溫過高或過低。感染性疾病引起的昏迷可能伴有高熱，如顱內(nèi)感染時體溫可高達39℃以上；而在某些嚴重創(chuàng)傷或下丘腦功能受損時，可能出現(xiàn)體溫過低，體溫低于35℃。-呼吸：呼吸頻率、節(jié)律和深度可能發(fā)生改變。例如，顱內(nèi)壓增高時可出現(xiàn)呼吸減慢、加深，呈庫斯莫爾呼吸（Kussmaul呼吸）；而在某些藥物中毒（如嗎啡中毒）時，呼吸可減慢且淺。-脈搏：可增快或減慢。顱內(nèi)壓增高時脈搏往往減慢；而在感染性休克等情況下，脈搏可明顯增快。-血壓：可升高或降低。高血壓腦病引起的昏迷患者血壓明顯升高；而在休克引起的昏迷患者中血壓則顯著降低。3.瞳孔變化：瞳孔大小、形狀和對光反射可出現(xiàn)異常。如腦疝患者一側(cè)瞳孔可先縮小后散大，對光反射消失；有機磷中毒患者瞳孔可呈針尖樣縮??；阿托品中毒時瞳孔則散大。4.運動功能障礙：患者全身肌肉松弛（深昏迷時）或可出現(xiàn)不自主運動，如抽搐。在癲癇持續(xù)狀態(tài)引起的昏迷中，患者可出現(xiàn)全身強直性抽搐。5.反射異常：生理反射（如角膜反射、吞咽反射、腱反射等）減弱或消失，病理反射（如巴賓斯基征等）可引出或消失，這取決于昏迷的病因和嚴重程度。四、治療要點1.病因治療-針對顱腦疾病：如果是腦出血，出血量較小且病情穩(wěn)定時可采取保守治療，如控制血壓、止血、脫水降低顱內(nèi)壓等；出血量較大或病情嚴重時可能需要手術(shù)治療，如開顱血腫清除術(shù)。腦梗死患者在發(fā)病時間窗內(nèi)（一般為發(fā)病后4.5-6小時）可進行溶栓治療，也可采用抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。對于顱內(nèi)感染，應根據(jù)病原體類型選用敏感的抗生素或抗病毒藥物進行抗感染治療。顱內(nèi)腫瘤患者則根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、部位和患者的身體狀況等考慮手術(shù)切除、放療或化療等。-針對全身性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒患者需要補充胰島素、補液糾正脫水和電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒等；低血糖昏迷患者應立即靜脈注射葡萄糖溶液。中毒患者應盡快清除毒物，如洗胃、導瀉（口服中毒時），并根據(jù)毒物的性質(zhì)使用特效解毒劑，如有機磷中毒使用阿托品和碘解磷定。2.對癥支持治療-維持呼吸功能：保持呼吸道通暢，必要時進行氣管插管或氣管切開，給予氧氣吸入或機械通氣，以保證腦組織的氧供應。-維持循環(huán)功能：監(jiān)測血壓、心率等生命體征，對于血壓過低的患者應補充血容量，必要時使用血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定。-糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：根據(jù)實驗室檢查結(jié)果，合理補充水分、電解質(zhì)（如鈉、鉀、氯等），糾正酸堿失衡。-營養(yǎng)支持：昏迷患者不能自主進食，應給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持，以提供足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，滿足機體代謝需求。五、實驗室檢查結(jié)果1.血液檢查-血常規(guī)：可反映是否存在感染及感染的類型。如白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加，提示細菌感染的可能；在某些病毒感染時白細胞計數(shù)可能正?；蚪档汀?血糖測定：有助于判斷是否存在低血糖或高血糖相關的昏迷。低血糖昏迷時血糖低于2.8mmol/L；糖尿病酮癥酸中毒時血糖明顯升高，一般多高于16.7mmol/L。-血氣分析：可了解患者的酸堿平衡狀態(tài)、氧分壓和二氧化碳分壓情況。例如，糖尿病酮癥酸中毒患者可出現(xiàn)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為pH值降低、碳酸氫根離子濃度降低等；呼吸衰竭患者可出現(xiàn)低氧血癥（氧分壓降低）或伴有二氧化碳潴留（二氧化碳分壓升高）。-肝腎功能檢查：評估肝腎功能是否受損。在某些藥物中毒或全身性疾病影響下，肝功能指標（如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等）可能升高；腎功能指標（如血肌酐、尿素氮等）升高可能提示腎臟功能障礙。-凝血功能檢查：了解患者的凝血狀態(tài)。某些顱腦疾病或全身性疾病可能影響凝血功能，如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時可出現(xiàn)凝血酶原時間延長、纖維蛋白原降低等。2.腦脊液檢查：對于懷疑顱內(nèi)感染的患者具有重要意義。通過檢查腦脊液的壓力、顏色、細胞數(shù)、蛋白含量、糖含量以及病原體檢測等，可以明確感染的類型（如細菌性、病毒性、真菌性等）。例如，細菌性腦膜炎患者腦脊液壓力升高，外觀混濁，白細胞數(shù)顯著增多，以中性粒細胞為主，蛋白含量升高，糖含量降低；病毒性腦膜炎患者腦脊液壓力可輕度升高，外觀清亮，白細胞數(shù)輕度增多，以淋巴細胞為主，蛋白含量輕度升高，糖含量正常。3.影像學檢查-頭顱CT：是診斷顱腦疾病的常用檢查方法?？砂l(fā)現(xiàn)腦出血的部位、出血量，腦梗死的范圍，顱內(nèi)腫瘤的位置、大小等。在顱腦損傷時，可顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等病變。-頭顱MRI：對于腦干、小腦等部位的病變顯示更清晰，可提供更多有關腦組織結(jié)構(gòu)和功能的信息，有助于診斷某些腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤等。六、護理診斷1.意識障礙：與各種病因?qū)е麓竽X功能受損有關。2.清理呼吸道無效：與昏迷患者不能自主咳嗽、咳痰有關。3.有誤吸的危險：與意識喪失、吞咽反射減弱或消失有關。4.有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床、不能自主翻身有關。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與患者不能自主進食有關。6.體溫調(diào)節(jié)無效：與昏迷患者下丘腦功能受損或感染等因素有關。7.潛在并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成等，與患者長期臥床、機體抵抗力下降、不能自主活動等因素有關。七、護理措施1.一般護理-環(huán)境管理：保持病房安靜、整潔、溫度適宜（22-24℃）、濕度在50%-60%，減少聲光刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。-體位護理：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物誤吸。定時翻身，一般每2小時翻身1次，防止壓瘡形成。2.病情觀察-生命體征監(jiān)測：密切觀察患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，每15-30分鐘測量1次，待病情穩(wěn)定后可適當延長測量間隔時間。-意識狀態(tài)評估：通過呼喚、疼痛刺激等方法定期評估患者的意識狀態(tài)，觀察是否有好轉(zhuǎn)或惡化的跡象。-瞳孔觀察：密切觀察瞳孔的大小、形狀、對光反射情況，每30分鐘-1小時檢查1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。3.呼吸道護理-保持呼吸道通暢：及時清除口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物，對于痰液黏稠不易咳出的患者可采用吸痰器吸痰，必要時進行霧化吸入，以稀釋痰液。-氧療護理：根據(jù)患者的病情給予適當?shù)难醑煼绞?，如鼻導管吸氧、面罩吸氧等，觀察吸氧效果，定期檢查血氧飽和度。4.口腔護理：每日進行2-3次口腔護理，使用生理鹽水或口腔護理液清潔口腔，預防口腔感染。5.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，避免局部皮膚長期受壓。對于容易受壓的部位（如骶尾部、足跟部等）可使用減壓敷料或氣墊床，預防壓瘡。6.泌尿系統(tǒng)護理：對于留置導尿管的患者，要保持導尿管通暢，定期更換導尿管和集尿袋，嚴格遵守無菌操作原則，防止泌尿系統(tǒng)感染。觀察尿液的顏色、量和性質(zhì)，記錄24小時尿量。7.營養(yǎng)護理：根據(jù)患者的病情選擇合適的營養(yǎng)支持方式。如果患者胃腸功能正常，可采用鼻飼營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、魚湯等；如果患者胃腸功能障礙或不能耐受鼻飼，可采用靜脈營養(yǎng)支持。8.并發(fā)癥的預防-預防肺部感染：除了保持呼吸道通暢外，還可進行胸部物理治療，如翻身、拍背等，促進痰液排出。-預防深靜脈血栓形成：為患者進行下肢被動運動，如屈伸關節(jié)等，必要時可使用彈力襪或間歇性空氣壓縮裝置。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，55歲，有高血壓病史10余年，平時血壓控制不佳。一天前，患者在與家人爭吵后突然出現(xiàn)頭痛、頭暈，隨后意識不清，呼之不應，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，噴射狀。家人立即撥打急救電話，急救人員到達現(xiàn)場時發(fā)現(xiàn)患者呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，呼吸稍急促，血壓180/110mmHg，脈搏100次/分?；颊呒韧鶡o糖尿病、心臟病等其他病史，近期無發(fā)熱、感冒等情況，無藥物過敏史。（二）診斷1.腦出血2.高血壓病3級（極高危）（三）治療及護理1.治療-急救處理：患者被送至醫(yī)院急診室后，立即給予吸氧、心電監(jiān)護，建立靜脈通路。-病因治療：急診行頭顱CT檢查，確診為腦出血。鑒于出血量較大，醫(yī)生決定行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后給予止血、脫水降低顱內(nèi)壓（使用甘露醇）、控制血壓（使用硝普鈉靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，將血壓控制在140-160/80-100mmHg之間）等治療。-對癥支持治療：維持呼吸功能，患者術(shù)后呼吸情況不穩(wěn)定，給予氣管插管接呼吸機輔助通氣；補充營養(yǎng)，術(shù)后第2天開始采用鼻飼營養(yǎng)，給予勻漿膳，每天1500-2000ml，以滿足機體營養(yǎng)需求；糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，根據(jù)血氣分析和電解質(zhì)檢查結(jié)果，補充適量的鉀、鈉等電解質(zhì)。2.護理-一般護理：將患者安置在重癥監(jiān)護病房（ICU），保持病房溫度為23℃，濕度為55%。患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。每2小時為患者翻身1次。-病情觀察：密切觀察患者的生命體征，術(shù)后初期每15分鐘測量1次血壓、脈搏、呼吸，每30分鐘檢查1次瞳孔大小、形狀和對光反射。隨著病情穩(wěn)定，逐漸延長觀察間隔時間。發(fā)現(xiàn)患者血壓波動在140-150/85-95mmHg之間，呼吸頻率逐漸穩(wěn)定在18-20次/分，瞳孔對光反射逐漸恢復正常。-呼吸道護理：及時清除口腔和氣管插管內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。采用生理鹽水進行霧化吸入，每日3次，以稀釋痰液。-口腔護理：每日進行3次口腔護理，使用復方氯己定含漱液清潔口腔，預防口腔感染。-皮膚護理：