內(nèi)科護理學重點

第二章：呼吸系統(tǒng)1.呼吸系統(tǒng)常見癥狀(P13)：咳嗽與咳痰、肺源性呼吸困難、咯血、胸痛。重點看痰的顏色，并根據(jù)痰的顏色判斷患有哪種疾病2.如何指導病人有效咳嗽（P14）：

盡量采取半坐臥位，先進行深而慢的呼吸5~6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5s，繼而縮唇，緩慢呼出氣體，再深吸一口氣后屏氣3~5s，身體前傾，從胸腔進行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。也可讓病人去俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液經(jīng)常變換體位有利于痰液的咳出對胸痛不敢咳嗽的病人，應避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)，使傷口兩側(cè)的皮膚及軟組織向傷口處皺起，可避免咳嗽時胸廓擴張牽拉傷口而引起疼痛。疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予止痛藥，30min后進行深呼吸和有效咳嗽3.肺炎病人的護理P23：體溫過高：臥床休息，做好口腔護理；給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵病人多喝水；高熱時用物理降溫，兒童要預防驚厥，不宜使用阿司匹林或其他解熱藥，以免大汗、脫水、和干擾熱型觀察；監(jiān)測并觀察生命體征；遵醫(yī)囑用藥清理呼吸道無效： （1）環(huán)境：室溫18-20℃，濕度50-60%

（2）飲食護理：

1）高蛋白、高維生素、高熱量、低油飲食

2）每天喝水1500ml以上，作用：A.保證呼吸道黏膜的濕潤和病變黏膜的修復；B.利于痰液稀釋和排出。 （3）病情觀察

（4）促進有效排痰

1）深呼吸和有效咳嗽

2）吸入療法注意：①防止窒息②一般以10-20min為宜③控制濕化溫度在35-37℃ 3）胸部叩擊①每一肺葉叩擊1~3min，②避免直接叩擊在皮膚上，宜隔單層薄布③力量適中，時間安排在餐后2h至餐前30min完成。4）體位引流

5）機械吸痰注意：①每次吸引時間少于15s②兩次抽吸間隔大于3min③適當提高吸入氧的濃度。潛在并發(fā)癥：感染性休克：中凹臥位、吸氧、補充血容量、血管活性藥物及抗生素的使用4.支擴的臨床表現(xiàn)P31：

（1）臨床特點：慢性咳嗽、大量膿痰和反復咯血；

（2）體征：下胸、背部可聞及固定而持久的局限性粗濕鑼音，有時可聞及哮鳴音，部分病人有杵狀指；（3）影像學檢查：胸片：支氣管特征性表現(xiàn)：①柱狀擴張：軌道征②囊狀擴張：卷發(fā)樣陰影（“落雪征”）③感染時：陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。CT檢查：顯示管壁增厚的柱狀或成串成簇的囊狀擴張，即“蜂窩狀透亮陰影”（確診依據(jù)）。痰液分層特征：上層為泡沫，下懸濃性成分；中層為渾濁黏液；下層為壞死組織沉淀物。5.肺結(jié)核的臨床分型、各型主要特點、護理措施P39：

原發(fā)型肺結(jié)核：X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合癥

血型播散型肺結(jié)核：X線雙肺布滿大小、密度、和分布均勻的粟粒狀陰影；起病急，有全身毒血癥狀，常伴有結(jié)核性腦膜炎

繼發(fā)型肺結(jié)核：成人中最常見的肺結(jié)核類型

1）浸潤性肺結(jié)核：X線顯示為片狀、絮狀陰影，可融合形成空洞

2）空洞型肺結(jié)核：是重要的傳染源，痰中經(jīng)常排菌

3）結(jié)核球：空洞內(nèi)干酪樣物質(zhì)凝聚成球形病灶

4）干酪樣肺炎：X線呈大葉性密度均勻的磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞

5）纖維空洞型肺結(jié)核：X線一側(cè)或兩側(cè)有單個或多個纖維厚壁空洞、肺紋理呈垂柳樣改變

護理措施：

休息與活動：肺結(jié)核癥狀明顯者應臥床休息，恢復期可適量增加戶外運動，輕癥者在堅持化療的同時可正常工作，但要注意勞逸結(jié)合，無傳染性或傳染性極低的患者，應鼓勵病人過正常家庭生活和社會生活，減輕病人焦慮的情緒

藥物治療指導：有目的有計劃的向患者及家屬逐步介紹有關藥物治療的相關知識；強調(diào)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程化學治療的重要性，督促病人按醫(yī)囑服藥、建立按時服藥的習慣；解釋藥物不良反應時，重視強調(diào)藥物的治療效果，讓病人意識到不良反應的可能性較小，以鼓勵病人堅持全程化學療法；如若發(fā)現(xiàn)不良反應，及時與醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥，大部分不良反應經(jīng)處理可完全消失

飲食：進食高熱量、高蛋白、高維生素食物；增加食物的種類，增進病人的食欲，進食時應細嚼慢咽，促進消化吸收

6.肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)：1）全身癥狀：發(fā)熱最常見（多為長期午后低熱，最典型）、乏力、食欲減退、盜汗、體重減輕，育齡女性可有月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)；

2）呼吸系統(tǒng)癥狀：夜間咳嗽、咳痰（最典型）、咯血、胸痛、呼吸困難。7.肺結(jié)核化學治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程

早期：一旦發(fā)現(xiàn)和確診，立刻治療

聯(lián)合：聯(lián)合兩種以上藥物，確保療效

適量：過低影響療效并容易產(chǎn)生耐藥性；過大易產(chǎn)生不良反應

規(guī)律：按時服藥，不得擅自更改服藥方案，以免產(chǎn)生耐藥性

全程：病人必須按照治療方案，堅持完成療程，以提高治愈率和較少復發(fā)率

8.結(jié)核菌素試驗（OT試驗）陽性：左前臂屈側(cè)。48~72h測量皮膚硬結(jié)直徑，小于等于4mm為陰性，5~9mm弱陽性，10~19mm為強陽性，大于或等于20mm或淋巴管炎為強陽性。強陽性提示活動性肺結(jié)核。9結(jié)核病預防控制：控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群

（切斷傳播途徑的措施）有條件的病人應單獨一室；注意個人衛(wèi)生，嚴禁隨地吐痰，在咳嗽或打噴嚏時，用雙層紙巾遮住口鼻，紙巾焚燒處理，留置于容器中的痰液必須滅菌處理再棄去，接觸痰液后用流水沖洗雙手；餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡；被褥、書籍在烈日下暴曬6h以上；出門時戴口罩；保證營養(yǎng)的補充。10.哮喘P50

激發(fā)因素（誘因）：a吸入性變應原：如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異性吸入物。b感染：如細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。c食物：如魚蝦蟹、蛋類、牛奶等。d藥物：如普奈洛爾（心得安）、阿司匹林等。e其他：氣候改變、運動、妊娠等。臨床表現(xiàn)：1）癥狀：（典型表現(xiàn)）呼氣性呼吸困難；發(fā)作性胸悶和咳嗽；腸鳴音 2）體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣征象；雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。嚴重者可出現(xiàn)心率加快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作時，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱之為寂靜胸。診斷要點：A反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關B發(fā)作時在雙肺刻紋機散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長C上述癥狀可自行緩解或治療緩解D除外其他疾病所引起的喘急、氣急、胸悶或咳嗽E臨床表現(xiàn)不明顯者至少有下列三項中的一項：1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；2）支氣管舒張試驗陽性；晝夜PEF變異率大于等于20%符合上述A~D者或D、E者，可診斷為支氣管哮喘處理要點：激素茶堿、氧療抗炎、糾酸對癥、霧化補液、先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補鉀護理診斷：①氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關②清理呼吸道無效：與支氣管粘膜水腫、分泌物增多、痰液粘稠、無效咳嗽有關③知識缺乏：缺乏正確使用定量吸入器用藥的相關知識 護理措施P57

11.慢性支氣管炎

臨床表現(xiàn):：癥狀咳、痰、喘；體征干濕啰音急性發(fā)作的治療措施：①止咳：可待因（麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥）、噴托維林（費麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥）②祛痰：嗅己新、復方氯化銨等祛痰藥 ③平喘：茶堿類、β2受體激動劑

12.氣胸P81

確診依據(jù)（金標準）：X線是診斷氣胸的重要標準；典型的臨床表現(xiàn)為：被壓縮的肺邊緣呈外凸弧形線狀陰影，稱之為氣胸線臨床表現(xiàn)：癥狀突發(fā)單側(cè)胸痛；限制性呼吸困難；刺激性干咳體征小量氣胸時無特殊癥狀；大量氣胸時，呼吸運動減弱、發(fā)紺、患側(cè)胸部膨隆、氣管偏向健側(cè)、肋間隙增寬、語顫減弱、叩診呈過清音或鼓音，心濁音界縮小或消失、有Hamman征

診斷要點：突發(fā)性胸痛伴呼吸困難及相應的氣胸體征，可初步診斷。X線胸片或CT可確診處理要點：1）保守療法：適用于小量閉合性氣胸，方法有嚴格臥床休息、給氧、酌情使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、積極肺基礎疾病2）排氣療法：緊急排氣、胸腔穿刺排氣、胸腔閉式引流3）化學性胸膜固定術4）手術治療護理診斷和護理措施①低效性呼吸形態(tài)：休息與臥床；吸氧；病情觀察；心理護理；排氣治療的護理（如胸腔閉式引流）②焦慮、疼痛、活動無耐力、知識缺乏第三章：循環(huán)系統(tǒng)1.心衰的誘因P116：

a感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因

b心律失常：房顫是誘發(fā)心衰的重要因素

c生理或心理壓力過大：如勞累、情緒激動、精神過于緊張d妊娠和分娩：可加重心臟負荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心衰

e血容量增加：如鈉鹽攝入過多，輸液或輸血過快、過多

f其他：如治療不當；風濕性心臟瓣膜病出現(xiàn)風濕活動及合并甲狀腺功能亢進或貧血。 心衰的治療P120：（詳情見課本）

a基本病因的治療：如控制高血壓，應用藥物、介入、手術治療改善冠心病缺血癥狀 b消除誘因：如積極選用抗生素

c左室射血分數(shù)降低者可用洋地黃類藥增加心肌收縮力，血管擴張劑和利尿劑減輕心臟后負荷d左室射血分數(shù)正常者通過降低靜息和運動狀態(tài)心臟充盈壓來減輕癥狀

e難治性終末期心率衰竭者可考慮靜脈應用非洋地黃類正性肌力藥物和擴張血管的藥物以減輕癥狀2左心衰的癥狀P117：以肺淤血和心排血量降低為主

癥狀：1）呼吸困難，是左心衰最主要的癥狀；2）咳嗽咳痰和咯血3）疲倦、乏力、頭暈、心悸，主要是由于心排血量降低，器官代償所致4）少尿及腎損害癥狀體征：肺部濕性啰音；心臟擴大，舒張期奔馬律及肺動脈區(qū)第二心音亢進3急性心衰搶救配合與護理原則P125

1）體位：立即采取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷 2）氧療：立即給予高流量（6~8L/min）鼻導管吸氧，同時在濕化瓶中加入50%的酒精，有助于消除肺泡泡沫表面張力，使血氧飽和度維持在95%~98%，以防出現(xiàn)臟器功能障礙或多器官功能障礙綜合癥3）迅速開放兩條經(jīng)脈通道，遵醫(yī)囑用藥，觀察療效與不良反應

a嗎啡：鎮(zhèn)靜、降低心率，擴張小血管，減輕心臟負荷；

b快速利尿劑：減少血容量

c血管擴張劑：減輕心臟后負荷

d洋地黃：增強心肌收縮力

e氨茶堿解除支氣管痙攣

4）病情觀察：血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖等

5）心理護理：減輕病人焦慮，防止交感興奮導致呼吸困難

4.室性早搏的心電圖特點P134：QRS波群提早出現(xiàn)，其前無P波；QRS波寬大畸形，時間>0.12s(3個小格)，T波方向正常與QRS主波方向相反；代償間歇完全，即早搏前后的兩個竇性P波間距等于正常P-P間距的兩倍；若每次正常竇性搏動之后均出現(xiàn)一個室性期前收縮，稱之為二聯(lián)律；每兩次竇性搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮稱為三聯(lián)律5.心律失常常用藥物的副反應P140表3-5

6.心絞痛用藥方法P151：

發(fā)作期：①硝酸甘油舌下含化，1~2min顯效，半小時作用消失；②硝酸異山梨酯：舌下含化，2~5min顯效，作用維持2~3h緩解期：①用硝酸酯制劑，如硝酸山梨酯②β受體阻滯劑：降低血壓、減慢心率，降低心肌收縮力，降低心肌耗氧量，如普萘洛爾、美托洛爾，③鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，擴張外周血管，減輕心臟負荷④抗血小板藥物⑤調(diào)血脂藥⑥中醫(yī)中藥7.心梗的用藥方法P157：主要目的是溶栓

①尿激酶30分鐘內(nèi)靜脈滴注150U~200U

②鏈激酶或重組鏈激酶以150U靜脈滴注，60min內(nèi)滴完

③重組組織性纖維蛋白溶酶原啟動劑100mg在90min內(nèi)靜脈給予8.心絞痛與心梗二者疼痛的鑒別要點心絞痛心梗1）誘因勞力、情緒激動、寒冷、飽餐后不常有2）部位胸骨上、中段之后同左，但可在較低位置或上腹部3）性質(zhì)(胸痛)壓迫、發(fā)悶或緊縮感同左，但更劇烈4）時限短（常短于15分鐘）長（數(shù)小時至1~2天）5）發(fā)作頻率頻繁不常發(fā)作6）硝酸甘油作用顯著緩解不緩解氣喘或肺水腫極少發(fā)生常發(fā)生血壓變化高或無顯著變化常降低甚至是休克心包摩擦音無可有發(fā)熱無可有血象血沉血酶正常升高心電圖變化無變化，或暫時性ST-T改變特征性跟動態(tài)性改變9.高血壓服藥的護理：P168

①強調(diào)長期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后，應繼續(xù)服用維持量，以保持血壓相對穩(wěn)定，對無癥狀者更應強調(diào)。②告知有關降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，并提供書面材料。囑病人必須遵醫(yī)囑俺是按量服藥，如果擅自更改，會導致血壓波動③不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿意控制后，可以逐漸減少劑量。但如果突然停藥，可導致血壓突然升高，冠心病病人突然停用β受體阻滯劑可誘發(fā)心絞痛、心梗10.病毒性心肌炎的護理重點P168：

休息與活動：向病人解釋急性期臥床休息可減輕心臟負荷，減少心肌耗氧，有利于心功能的恢復；重癥心肌炎病人應臥床休息3個月以上。 活動中檢測：與病人及家屬一起制定并實施每天的活動計劃，嚴密監(jiān)測活動時心率、心律、血壓變化，若活動出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常等，應停止活動

心理護理

11.心臟起搏器安置術后的護理要點P181

①休息與活動：平臥或左側(cè)臥1~3天，如病人極度不適，可抬高床頭30~60度。術側(cè)肢體不宜過度活動，勿用力咳嗽，以防電極脫位，如出現(xiàn)咳嗽癥狀，盡早用鎮(zhèn)咳藥。安置臨時起搏器者需絕對臥床，術側(cè)肢體避免屈曲或過度活動。臥床期間做好生活護理。術后第1次活動應動作緩慢，防止跌倒

②監(jiān)測：術后描記12導聯(lián)心電圖，心電監(jiān)護24h，監(jiān)測起搏和感知功能。 ③傷口護理與觀察：傷口局部以沙袋加壓6h，且每隔2h解除壓迫5min。定期更換敷料；觀察起搏器囊袋有無出血或血腫，觀察傷口有無滲血、紅、腫，病人有無局部疼痛等12.PTCA的護理要點、含義P189：

含義：經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)形成術（PTCA），是以用擴張冠狀動脈內(nèi)經(jīng)，解除其狹窄，使相應心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的一種非外科手術方法，是冠狀動脈介入診療的最基本手段。護理要點P189：同心導管檢查術P184外

1）術前：進行咳嗽訓練、床上排尿排便訓練；擇期手術者術前晚飯后考試口服阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板聚集藥物，直接手術者盡早頓服；擬行橈動脈穿刺者，術前檢查橈動脈是否功能完好 2）術中：①告知病人如術中有心悸、胸悶等不適，應立即通知醫(yī)生②重點監(jiān)測導管定位時、造影時、

球囊擴張時極有可能出現(xiàn)再灌注心律失常時心電及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并采取有效措施

3）術后：心電、血壓監(jiān)護24h；即刻做12導聯(lián)心電圖，與術前對比，有癥狀時再復查；一般于術后停用肝素4~6h后，監(jiān)測ACT<150s，即可拔除動脈鞘管；術后24h后，囑病人逐漸增加活動量，鼓勵病人多飲水；抗凝治療的護理；常規(guī)使用抗生素等第四章：消化系統(tǒng)

1.胃潰瘍與十二指腸潰瘍疼痛的特點P208胃潰瘍GU十二指腸潰瘍DU腹痛與飲食關系好發(fā)部位午夜痛

疼痛緩解

體型餐后痛

胃角和胃竇小彎

（上腹正中偏左）無

進食-疼痛-緩解

消瘦空腹痛

十二指腸球部

（偏右或臍周）有

疼痛-進食-緩解肥胖2.肝硬化腹水形成的機制P228

1）門靜脈壓增高；2）低清蛋白血癥（最重要原因）：門脈高壓時，如不伴有低清蛋白血癥，常不足以產(chǎn)生腹水；3）肝淋巴液生成過多；4）抗利尿激素分泌增多，水重吸收增加；5）繼發(fā)性醛固酮增多，腎鈉重吸收增加；6）腎臟因素：有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少，腎小球濾過率降低，排鈉、排尿量減少。3.肝硬化合并上消化道大出血常見的并發(fā)癥P228

常導致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。部分肝硬化病人上消化道出血的原因是并發(fā)急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍。4.如何減少肝昏迷（肝性腦?。┠c道有毒物的吸收P241

(1) 飲食：開始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。食物以碳水化合物為主，足量熱量和維生素，神志清楚后可逐漸增加蛋白質(zhì)；

(2) 灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服硫酸鎂導瀉，急性門體分流性腦病昏迷首選乳果糖灌腸；

抑制腸道細菌生長：口服新霉素、甲硝唑。

(3)5.急性胰腺炎的飲食護理P246

多數(shù)病人需禁飲禁食1~3天，明顯腹脹者需插胃管行胃腸減壓，目的在于減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。應向病人和家屬解釋禁飲食的意義，病人口渴時可含漱或濕潤口唇，并做好口腔護理。6.急性胰腺炎配合搶救的措施（尤其是出血壞死型胰腺炎）P247

①迅速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等；②病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入；③盡快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度；④如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。7.急性上消化道大出血伴休克的體位P252

平臥位，下肢略抬高，頭偏一側(cè)。目的：保證腦部供血，防止窒息、誤吸。第五章：泌尿系統(tǒng)1.形成腎源性水腫的主要原因P268

(1) 腎炎性水腫：“球管失衡”，腎小球濾過率下降，腎小管重吸收功能正常，腎小球濾過分數(shù)下降，水鈉潴留，同時毛細血管通透性增高，血容量擴張；（顏面開始，高血壓表現(xiàn)）(2) 腎病性水腫：長期大量蛋白尿?qū)е卵獫{蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)進入組織間隙，此外繼發(fā)性有效循環(huán)血量減少可啟動腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多。（下肢開始，低血壓表現(xiàn)）2.急性腎小球腎炎患者水腫的機制P274腎小球濾過率下降導致水鈉潴留。多表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫，可伴有雙下肢水腫，嚴重者全身性水腫、胸水、腹水。3.慢性腎炎高血壓患者血壓控制水平的依據(jù)P278

根據(jù)蛋白尿程度而定。尿蛋白＞1g/d者，血壓控制在125/75mmHg以下；＜1g/d者，血壓控制在130/80mmHg以下。4.慢性腎炎病人的飲食護理P278優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，以減輕腎小球毛細血管高灌注、高壓力、高濾過狀態(tài)（三高），有明顯水腫和高血壓時低鹽飲食，＜3g/d。5.尿毒癥病人降低尿素氮的有效方法：腹膜透析跟血液透析6.原發(fā)性腎病綜合征為什么容易形成血栓P280①有效血容量減少，血液濃縮及高脂血癥使血液黏稠度增加；②一些蛋白質(zhì)自尿中丟失；③肝臟代償性合成蛋白質(zhì)增加，引起機體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；④強效利尿劑進一步加重高凝狀態(tài)。7.真性細菌尿的含義P284

①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長；②無尿感癥狀，2次清潔中段尿定量培養(yǎng)都≥105/ml；③新鮮清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105/ml并排除假陽性。8.急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)、護理措施P284臨床表現(xiàn)：①全身：寒戰(zhàn)高熱、頭痛、全身酸痛無力、食欲減退；②泌尿系統(tǒng)：尿頻尿急尿痛（膀胱刺激征），多伴腰痛或腎區(qū)不適，肋脊角壓痛和叩擊痛，膿尿血尿；③并發(fā)腎乳頭壞死者高熱、劇烈腰痛、血尿，腎絞痛；并發(fā)腎周膿腫者明顯單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰加劇護理措施：①應用抗生素：原則是先留標本后用藥，不等結(jié)果先用藥。輕型可口服磺胺類和氟喹酮類抗菌藥14天，重型有明顯毒血癥狀者肌注或靜脈用氨基糖苷類、青霉素類藥物；②簡化尿液：口服碳酸氫鈉片；③體溫過高的護理：清淡飲食、增加休息睡眠、注意病情觀察、冰敷和酒精擦浴以物理降溫、應用抗生素。9.急性腎衰患者體液過多的觀察指標P289

①水腫；②體重增加：一天增加0.5g以上；③血清鈉濃度偏低且無失鹽；④中心靜脈壓高于12cmH2O(1.17kPa)，正常為6~10cmH2O(0.59~0.98kPa)；胸X片血管影有肺充血征象；⑥無感染但心率快、呼吸加速、血壓增高。10.急性腎衰高鉀血癥的預防P290①密切觀察有無高鉀血癥的征象：如脈率不齊、肌無力、心電圖改變；②飲食：血鉀高者限鉀，少用或忌用含鉀高的食物；③積極預防和控制感染；④及時糾正代謝性酸中毒；⑤禁止輸注庫存血。11.血透患者蛋白質(zhì)攝入量的標準P300：1.2~1.4g/(kgd)，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白。12.血透的飲食護理P300

1）熱量：輕度活動時能量147~167kJ（kgd），即35~40kcal/（kgd），其中碳水化合物占60~65%，以多糖為主，脂肪占35~40%；

2）蛋白質(zhì)：1.2~1.4g/（kgd），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白；

3）控制液體攝入：兩次透析之間體重增加不超4~5%，每天飲水量=前一天尿量+500ml水；4）限鈉、鉀、磷：低鹽飲食，無尿時控制在1~2g/d；慎食含鉀高食物；磷控制在600~1200mg/d，避免含磷高食物；

5）維生素和礦物質(zhì)：因透析時水溶性維生素嚴重丟失，需補充維生素C、葉酸；鈣應達到1000~1200mg，除膳食鈣外補鈣劑（碳酸鈣或醋酸鈣）；蛋白質(zhì)攝入不足可導致鋅缺乏，需補一定量的鋅。13.使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合癥的原則：起始量足，撤藥要慢，維持要久，治療要個性化。（兩周以上才能停藥）

第六章：血液系統(tǒng)

1.貧血最常見的原因（尤其是缺鐵性貧血）、臨床表現(xiàn)P312

(1) 原因：紅細胞生成減少、紅細胞破壞過多、急慢性失血；（缺鐵性貧血最常見原因：慢性失血）；

臨床表現(xiàn)：①最常見最早出現(xiàn)是疲乏、困倦、軟弱無力；最突出是皮膚黏膜蒼白；②神(2)經(jīng)系統(tǒng)：頭暈頭痛、耳鳴眼花、失眠多夢、記憶力下降、注意力不集中，嚴重者暈厥；③呼吸系統(tǒng)：呼吸加快，不同程度呼吸困難，咳嗽咳痰；④心血管：心悸氣促，活動后明顯加重；⑤消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、胃腸脹氣、腹瀉便秘、舌炎和口腔黏膜炎；⑥泌尿生殖：夜尿增多；（缺鐵性貧血五個特殊方面：貧血伴隨①反甲②吞咽困難③異食癖④藍色鞏膜⑤智障）

2.ITP的發(fā)病機制P338

目前多認為血小板相關抗體或抗血小板抗體等自身抗體的形成在ITP的發(fā)病中非常重要。這些抗體可以通過各種途徑導致出血的發(fā)生。其中最主要的原因是促使血小板破壞增多而導致血小板數(shù)目減少，此外還可以引起血小板的功能異常，并可通過損害毛細血管內(nèi)皮致通透性增加而引發(fā)出血。在肝、脾、骨髓等破壞血小板的主要場所中，以脾臟最為重要。3.急慢性白血病的根本區(qū)別P353：細胞的分化程度。急性白血病細胞分化停滯在較早的階段，骨髓和外周血中以原始和早期幼稚細胞為主；慢性白血病細胞分化停滯較晚，骨髓與外周血中多為較成熟的幼稚細胞和成熟細胞。4.再障的臨床表現(xiàn)、如何與白血病鑒別、治療措施P323

臨床表現(xiàn)：進行性貧血、出血、感染，多無肝脾、淋巴結(jié)腫大。(1)

根據(jù)患者病情的病情、血象、骨髓象及預后，可分為重型（SAA)和非重型（NSAA)。起病與進展重型再障SAA非重型再障NSAA起病急，進展快起病緩，進展慢首發(fā)癥狀感染、出血貧血為主，偶有出血感染的表現(xiàn)嚴重程度重輕持續(xù)高熱突出而明顯，難以有效控制少見且易于控制敗血癥常見，主要死因之一少見感染部位依次為呼吸道、消化道、泌尿上呼吸道、口腔牙齦生殖道和皮膚黏膜主要致病菌G-桿菌、金葡菌、真菌G+桿菌出血的表現(xiàn)嚴重程度重，不易控制輕，易控制出血部位廣泛，除皮膚黏膜外多有內(nèi)臟以皮膚、黏膜為主，少有內(nèi)臟貧血表現(xiàn)出血，甚至顱內(nèi)出血而致死出血重，癥狀明顯，易發(fā)生心衰輕，少有心衰發(fā)生病程與預后病程短，預后差，多于1年內(nèi)病程長，預后較好，少數(shù)死亡死亡(2)與白血病鑒別：（輔導書整理）急性白血病重型再障臨床癥狀與體征兩者都有進行性貧血、出血和繼發(fā)感染

肝脾淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛無外周血象骨髓象多有白細胞數(shù)目明顯增加，大量幼稚細胞

伴紅細胞血紅蛋白及血小板數(shù)目減少

骨髓增生活躍或極度活躍，幼稚細胞數(shù)＞30%多有全血細胞減少，淋巴細胞相對增多，網(wǎng)織紅細胞減少或消失，無幼稚細胞增生低下或極度低下，粒紅細胞明顯減少，無巨核細胞和幼稚細胞急性白血病再障貧血類型正常細胞性正常細胞性RBC↓↓WBC多↑↓PLT↓↓血片原幼細胞＞30%細胞形態(tài)正常，數(shù)量減少骨髓紅系↓↓骨髓粒系↓↓骨髓巨核↓↓↓，很難找到骨髓增生多↑各系增生不良原幼紅細胞占非紅系＞30%＜30%（3）治療措施P326

支持治療：①保護措施：預防感染、避免出血、杜絕危險因素、心理護理；

對癥治療：控制感染、控制出血、糾正貧血、護肝治療；

針對不同發(fā)病機制的治療：①免疫抑制劑（蟲子學說）：抗胸腺/淋巴細胞球蛋白，環(huán)孢素，用于重型；②促進骨髓造血：雄激素（常用藥，非重型）、造血生長因子（重型）；③造血干細胞移植（種子學說）：用于重型。5.鞘內(nèi)注射化療藥病人的體位：頭低抱膝側(cè)臥位，拔針后去枕平臥4~6小時P3596.慢淋及慢粒的主要治療要點P362、P364：

慢粒的治療：羥基脲是目前治療的首選藥

慢淋的治療：常用的藥物為佛達拉濱和苯丁酸氮芥

7淋巴瘤的確診依據(jù)：淋巴結(jié)活檢P3678.骨髓移植、造血干細胞移植后的并發(fā)癥P378

①最常見：感染；②出血；③最嚴重：移植物抗宿主病。第七章：內(nèi)分泌系統(tǒng)（看上課重點）

1.甲亢的定義、臨床表現(xiàn)、飲食護理P393

(1) 定義：是指由多種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺素（TH）過多而引起的甲狀腺毒癥。(2) 臨床表現(xiàn)：①甲狀腺毒癥：高代謝綜合征，疲乏無力、怕熱多汗、多食善饑、消瘦；煩躁不安、胸悶心悸、氣短、周期性癱瘓；②甲狀腺腫：彌漫性、對稱性，質(zhì)軟無壓痛，腫大程度與甲亢病情輕重無明顯關系；③眼征：突眼最具特異性，單純型突眼者瞬目減少、炯炯發(fā)亮、瞼裂增寬；浸潤性突眼者眼球顯著突出，突眼度超過18mm；④脛前粘液性水腫是特征性表現(xiàn)。(3) 浸潤性突眼的體位是高枕臥位。(4) 飲食護理：監(jiān)測體重，高熱量高蛋白高維生素飲食，限高纖維，合理用藥。 Graves?。℅D）：又稱彌漫性毒性甲狀腺腫：是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的(5)

器官特異性自身免疫病。2.腎上腺皮質(zhì)疾病P404

(1) Cushing綜合征

定義：是由各種病因引起腎上腺皮質(zhì)分泌過量糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致疾病的總稱。影像學檢查首選CT。原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。?2)

糖皮質(zhì)激素替代治療的方法：模仿激素分泌周期在清晨睡醒時服全日量的2/3，下午4時服剩下的1/3。3.糖尿病P413

1型（胰島素依賴） 2型

遺傳(更明顯)與生活方式發(fā)病原因 免疫與遺傳

發(fā)病年齡 青少年 中老年發(fā)病方式 急 緩慢或無癥狀體重情況 多偏瘦 多偏胖胰島素分泌絕對缺乏 相對缺乏酮癥酸中毒容易發(fā)生 不易發(fā)生一般治療 注射胰島素 口服降糖藥

(1) 2型糖尿病的節(jié)約基因?qū)W說：人在食物不足的環(huán)境中，可節(jié)省能量以適應惡劣環(huán)境。當食物充足時，“節(jié)約基因”可使人肥胖，導致胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，是糖尿病誘發(fā)因素之一。(2) 臨床表現(xiàn)：①三高一低：多飲、多食、多尿、體重下降；②并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、感染；微血管病變是2型糖尿病死亡的主因，包括腎、視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)、足部的病變。(3) 實驗室檢查：①尿糖陽性；②診斷金標準：血糖升高；③空腹葡萄糖耐量試驗（OGTT）； 診斷要點：①空腹血糖：FPG3.9~6.0mmol/L正常；6.1~6.9mmol/L過高；≥7.0mmol/L(4)

考慮為糖尿?。虎诓秃笱牵∣GTT中2h血糖）：2hPG≤7.7mmol/L正常；7.8~11.0mmol/L糖耐量減低；≥11.1mmol/L考慮為糖尿??；③診斷標準：①癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L；或②FPG≥7.0mmol/L；或③2hPG≥11.1mmol/L。(5) 治療要點：①飲食療法是基礎；②運動療法：1型餐后運動，2型空腹運動；③藥物療法口服藥物治療胰島素治療適用范圍 2型

促胰島素分泌促進胰島素分泌，使胰島素分泌峰值提前。①磺胺類：適用于經(jīng)飲食療法不能降血糖者，餐前吃；②D860、優(yōu)降糖、達美康胰島素增敏①雙胍類：適用于經(jīng)飲食療法無效的2型伴肥胖者，餐后吃；②短效用于餐后血糖高者；中效用于早晨空腹血糖高者；長效用于模擬胰島素每天基礎分泌α葡萄糖苷延緩葡萄糖吸收，使血糖峰值推后。酶抑制劑①拜糖平：適用于空腹血糖正常，餐后血糖明顯高者，餐中吃（第一口飯后吃）；②也可用于減肥適用范圍 1型

適應征糖尿病伴急慢性并發(fā)癥者，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、急性感染制劑類型①超短效；②短效：普通胰島素RI；③中效：低精蛋白胰島素NPH；④長效：精蛋白鋅胰島素PZI注意事項①注射部位的選擇與更換：胰島素采用皮下注射，宜選用皮膚疏松部位，如：上臂上部及外側(cè)，臍周，大腿前部及外側(cè)、臀大肌、腹部等遠離關節(jié)、血管、神經(jīng)的部位；②注射后皮下停留6秒以上，以保證注射劑量準確；注射部位要經(jīng)常更換，長期注射同一部位可能導致皮下脂肪萎縮或增生，局部硬結(jié)；③同一區(qū)域注射，必須與上一次注射部位相距2cm以上，重復注射同一區(qū)域應間隔8周以上；④需低溫保存，5℃左右(6) 糖尿病酮癥酸中毒的治療①補液：是搶救DKA的首要、極其關鍵的措施。由于初治期血糖濃度很高，不能給葡萄糖，通常先用生理鹽水，快速升高血壓，抗休克；當血糖降至13.9mmol/L左右時，改輸5%葡萄糖液，并加入短效胰島素，同時調(diào)節(jié)胰島素的劑量（先NS后GS）

②小劑量胰島素治療：每公斤體重0.1U的短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，以達到血糖快速穩(wěn)定下降，而又不易發(fā)生低血糖反應的療效。（常用NS+胰島素+氯化鉀）③糾正電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)：根據(jù)血鉀尿鉀決定補鉀的時機、量及速度。④防治誘因和處理并發(fā)癥：包括休克、嚴重感染、心力衰竭、腎衰竭、腦水腫、急性胃擴張。(7) 飲食護理：輕體力每天20kcal/kg，中體力每天30kcal/kg，重體力每天40kcal/kg。第八章：風濕性疾病1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的臨床表現(xiàn)P450

(1) 全身：長期中低熱，疲乏、乏力、體重減輕；(2) 皮膚黏膜：皮損80%，蝶形紅斑最具特征性40%，鼻梁和雙顴頰部多見，部分病人有大皰、光過敏、口腔潰瘍、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象；(3) 骨關節(jié)和肌肉：關節(jié)痛85%，指腕膝多見，不對稱、間歇性，X片多正常，肌痛；(4) 腎：腎損害多見（幾乎所有病人），早期無癥狀，晚期尿毒癥是常見死因；(5) 心血管：心血管表現(xiàn)30%，心包炎最常見，可為纖維素性心包炎或心包積液；心肌炎10%；周圍血管病變10%；(6)(7)(8)(9)肺與胸膜：狼瘡性肺炎10%，胸膜炎35%；

神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)損傷20%；嚴重頭痛可以使SLE的首發(fā)癥狀；

消化系統(tǒng)：30%，急腹癥如胰腺炎、腸穿孔、腸梗阻等往往是首發(fā)SLE發(fā)作的信號；血液系統(tǒng)：慢性貧血60%；(10)眼：15%有眼底變化，嚴重者數(shù)日內(nèi)致盲。2.類風濕關節(jié)炎（RA）的主要特征P455

關節(jié)表現(xiàn)：對稱性破壞性多關節(jié)炎，主要侵犯小關節(jié)如腕、近端指間、掌指、跖趾關節(jié)，表現(xiàn)為晨僵、關節(jié)痛、梭狀指、關節(jié)畸形

關節(jié)外表現(xiàn)：類風濕結(jié)節(jié)是特異性皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)類風濕關節(jié)提示RA病情活動，還有類風濕血管炎。第九章：傳染病

1.傳染病的預防P467

管理傳染源 ①對病人應做到五早：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療 ②對接觸者采取的措施叫檢疫

③對病原攜帶者應做到早期發(fā)現(xiàn)

④對動物傳染源予以隔離、治療或殺滅

切斷傳播途徑著重加強飲食衛(wèi)生、個人衛(wèi)生及糞便管理，保護水源，消滅蒼蠅、蟑螂、老鼠（三管一滅：管食、管便、管水源；滅蒼蠅、蟑螂、老鼠）

保護易感人群①增強非特異性免疫力：加強體育鍛煉、調(diào)節(jié)飲食、養(yǎng)成良好衛(wèi)生生活習慣、改善居住條件、協(xié)調(diào)人際關系、保持心情愉快②增強特異性免疫力③藥物預防2.乙肝臨床表現(xiàn)：傳播途徑、實驗室診斷依據(jù)、護理診斷、護理措施【看書吧~~P487】臨床表現(xiàn)：

急性乙型肝炎起病較慢，常常不伴有發(fā)熱。分為以下三期。1、黃疸前期常表現(xiàn)為食欲不振、全身乏力、厭油膩食物、惡心、肝區(qū)痛等癥狀。2、黃疸期自覺癥狀可略有好轉(zhuǎn)。鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染。肝臟可腫大，有充實感，伴有壓痛、叩擊痛。部分病例伴有脾臟腫大。3、恢復期黃疸消退，癥狀減輕直至消失。部分病例轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?/p>

慢性乙型肝炎

1、慢性遷延性肝炎急性肝炎遷延6個月以上，反復出現(xiàn)疲乏、消化道癥狀、肝區(qū)不適、肝臟腫大。肝功能檢查顯示血清轉(zhuǎn)氨酶反復或持續(xù)升高。病情遷延反復可達數(shù)年。愈后較好，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性活動性肝炎。2、慢性活動性肝炎病程超過半年，厭食、惡心、腹脹等消化道癥狀及乏力、萎靡、失眠、肝區(qū)痛等神經(jīng)癥狀明顯，肝臟腫大。可伴有肝掌、蜘蛛痔、毛細血管擴張或肝病面容。肝功能持續(xù)異常特別是血漿蛋白的改變。傳播途徑：體液跟血液傳播、母嬰傳播護理診斷和護理措施

活動無耐力：急性肝炎、慢性肝炎活動期、重型肝炎應臥床休息，以降低機體代謝率；病重者需要做好生活護理

營養(yǎng)失調(diào)：低于生理需要。合理安排飲食，促進肝細胞再生和修復，肝炎急性期進食清淡、易消化、高維生素流質(zhì)；黃疸消退期，逐漸增加飲食，少吃多餐；肝炎后肝硬化、重型肝炎應限制蛋白的攝入量；各型肝炎不宜長時間攝入高糖高熱量飲食，尤其是有糖尿病傾向和肥胖者，以防誘發(fā)糖尿病及脂肪肝；觀察胃腸道癥狀。潛在并發(fā)癥：①出血：PLA＜50*109/L時，減少活動；PLA＜20*109/L必須絕對臥床休息②干擾素治療的不良反應：用藥前宣教；發(fā)熱時，臥床休息和多喝水，必要時對癥處理；對癥處理胃腸道反應，嚴重時停藥；脫發(fā)時做好心理護理；肝功能損害時酌情治療或停藥；若出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)精神癥狀時，應減藥量或停藥；若白細胞在3*109/L以上時堅持治療，低于3*109/L或中性粒細胞<1.5*109/L，或PLA<40*109/L可減少干擾素的劑量或停藥；定期復查，治療室需嚴格遵醫(yī)囑用藥。實驗室診斷依據(jù)：檢查乙肝兩對半：HBsAg與HBsAb、HBeAg與HBeAb及HBcAb或HBV-DNA監(jiān)測

HBsAg陽性表示感染或感染過

HBeAg、HBcAb表示病毒在復制，有傳染性

HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性，臨床上稱為大三陽HBV抗原與抗體監(jiān)測結(jié)果的臨床分析HBsAgHBeAgHBsAbHBeAbHBcAb分析結(jié)果+----HBV感染或無癥狀攜帶者++---急性或慢性乙肝，或無癥狀攜帶至++--+急慢性乙肝（傳染性強，大三陽）急性感染趨向恢復，（小三陽）+--++既往感染恢復期--+++--++-既往感染恢復期既往感染或“窗口期”----+--+--既往感染或接種疫苗3.病毒性肝炎的飲食護理P494

4.感染HIV的表現(xiàn)P502：急性感染期：輕微發(fā)熱、全身不適、頭痛，畏食、肌肉關節(jié)疼痛以及淋巴結(jié)腫大，血小板減少，CD8+T淋巴細胞升高。無癥狀感染期：血清學檢查可檢查出HIV及HIV核心蛋白和包膜蛋白持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大期：出腹股溝淋巴結(jié)腫大外，全身其他部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大艾滋病期：①體質(zhì)性疾?。喊l(fā)熱、乏力不適、盜汗、體重下降、厭食、慢性腹瀉、肝脾腫大等。②神經(jīng)系統(tǒng)疾癥狀：頭痛、癲癇、下肢癱瘓、進行性癡呆。③機會性感染：原蟲、真菌、結(jié)核桿菌和病毒感染④繼發(fā)腫瘤：常見卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤⑤繼發(fā)其他疾?。喝缏粤馨托蚤g質(zhì)性肺炎診斷要點：①近期體重下降10%以上；②慢性咳嗽或腹瀉1個月以上；③間歇或持續(xù)發(fā)熱1個月以上④全身淋巴結(jié)腫大⑤反復出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹⑥口咽念珠菌感染。HIV抗體或抗原的體檢及HIVRNA的檢測有助于明確診斷

5.流行性乙腦要過哪三關P506：高熱關、抽搐關、呼衰關

6.傷寒的腸道并發(fā)癥發(fā)生時期P519：極期（病程第2~3周）常出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等癥狀7.慢性菌痢P528：由痢疾桿菌引起的腸道傳染病，病程反復發(fā)作或遷延不愈達2個月以上。8.慢性菌痢病變部位如何確定（癥狀）P528（此題答案不確定）主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著。9.流腦P542確診依據(jù)：細菌培養(yǎng) 臨床表現(xiàn)：

普通型①前驅(qū)期：上呼吸道感染

②敗血癥期：皮膚、眼結(jié)膜或軟腭粘膜瘀點或瘀斑，嚴重者可發(fā)展至全身，且迅速融合成大片皮下出血，中央因血栓形成而呈紫色壞死或大皰，是本期的特征性表現(xiàn)

③腦膜炎期：腦膜刺激征陽性

④恢復期

爆發(fā)型①休克型：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，嚴重者體溫不升，伴嘔吐、頭痛級嚴重的全身毒血癥狀

②腦膜腦炎型：腦實質(zhì)損害，腦膜刺激征、巴賓斯征陽性

③混合型：最嚴重，同時有休克及腦膜炎的表現(xiàn)

輕型 輕微呼吸道感染，皮膚細小出血點及腦膜刺激征

慢性敗血癥型間歇性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚瘀點或皮疹、多發(fā)性大關節(jié)痛，少數(shù)病人脾大10.出血性鉤端螺旋體病P547

臨床表現(xiàn)：早期（三體征、三癥狀）寒熱酸痛一身乏，眼紅腿痛淋結(jié)大

中期（功能受損比較重，病理損害輕）可分為輕度肺出血型、肺彌漫性出血型、黃疸出血型、腎衰竭型、腦膜腦炎型

后期：后發(fā)熱、反應性腦膜炎、眼的后發(fā)癥、閉塞性腦動脈炎性

實驗室檢查：顯微鏡下凝集試驗（顯凝試驗）是鉤體病的特異性檢查

治療原則：（三早一就地）早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療和就地治療

診斷依據(jù)：①血象高②出現(xiàn)赫氏反應③典型的臨床表現(xiàn)確診有賴于鉤體的分離培養(yǎng)及血清學特異性抗體陽性

第十章：神經(jīng)系統(tǒng)（見課件）

1.華勒病變：外傷導致軸索斷裂后，由于無軸漿運輸為胞體提供軸索合成的必要成分，斷端遠側(cè)軸索和髓鞘變性解體，并向近端發(fā)展。 2.軸索變性：毒物、營養(yǎng)障礙導致胞體蛋白質(zhì)合成障礙或軸漿運輸阻滯，使遠端軸索得不到營養(yǎng)，自軸索遠端向近端出現(xiàn)變性和脫髓鞘。 3.神經(jīng)元變性：中毒、病毒等引起神經(jīng)元胞體胞體變性壞死，短時間內(nèi)繼發(fā)軸索全程變性解體和髓鞘破壞。 4.節(jié)段性脫髓鞘：自身免疫、中毒性、遺傳性、代謝障礙等因素引起髓鞘破壞，但軸索保持相對完整。1.周圍神經(jīng)疾病的輔助檢查：脫髓鞘病變神經(jīng)傳導明顯減慢，肌電圖不出現(xiàn)失神經(jīng)支配；軸索病變神經(jīng)傳導的波幅降低，肌電圖顯示失神經(jīng)支配。2.講過的病的藥物治療，即藥名和用于什么情況

三叉神經(jīng)痛——首選卡馬西平抑制癲癇灶放電；哌咪清治療頑固性三叉神經(jīng)痛療效優(yōu)于卡馬西平

面神經(jīng)炎（特發(fā)性面神經(jīng)麻痹）——及早應用糖皮質(zhì)激素，改善局部血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)水腫，促使功能恢復

急性炎癥脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄓ址Q格林巴利綜合癥）——血漿交換（主要用于治療自身免疫性疾病、藥物中毒）；免疫球蛋白靜脈滴注；皮脂類固醇

TIA的藥物治療：①抗血小板聚集劑，如阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹定等；②抗凝治療，華法林或肝素；③鈣通道阻滯劑，擴張血管，如尼莫地平；④中醫(yī)中藥，如紅花、丹參等

腦梗死的治療：①早期溶栓；②控制血壓；③防止腦水腫④抗凝治療⑤血管擴張劑⑥高氧⑦抗血小板聚集⑧腦保護治療⑨中醫(yī)中藥治療

腦出血治療：調(diào)控血壓；控制腦水腫；止血藥抗凝藥

3.短暫性腦缺血發(fā)作的特征：

50~70歲多發(fā)，男性較多

發(fā)作突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征

歷時短暫，10~15分鐘緩解，不遺留后遺癥

反復發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相像

常合并高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥

4.腦梗死的特征：

多見于50~60歲以上的動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病或糖尿病

前驅(qū)癥狀肢體麻木、無力等

多數(shù)病人在安靜時發(fā)病，不少在睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話、偏癱等

病情逐漸加重，局灶性體征在發(fā)病10余小時或1~2天達到高峰

意識清楚、輕度意識障礙

5.腦出血的特征：

高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲，男性略多

冬春季、天氣轉(zhuǎn)變時易發(fā)生

多在活動或激動時發(fā)病，多無預兆

誘因，疲勞、情緒激動等

6.癱瘓的分類

局限性癱瘓：為某一神經(jīng)根支配區(qū)域或某些肌群無力

單癱：單個肢體運動不能或運動無力

偏癱：一側(cè)面部跟肢體癱瘓，常伴有癱瘓側(cè)肌張力增高、鍵反射亢進和病理征陽性 交叉性癱瘓：病變側(cè)腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體癱瘓

截癱：雙下肢癱瘓

四肢癱瘓：四肢不能運動或肌力減退

7.面癱的分類：

中樞性面癱，是面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞間的導體蛋白病損所引起的面肌癱瘓為核上性面癱，或稱中樞性面癱。其特點是：1/4面癱；眼裂以下癱瘓；口角偏向健側(cè)

周圍性面癱，是面神經(jīng)核導體蛋白及面神經(jīng)導體蛋白病損所引起的面癱稱周圍性面癱。其特點是：1/2面癱；眼裂變小

8.肌力分級：

0級：無收縮，無關節(jié)活動

1級：有輕度收縮，無關節(jié)活動

2級：有肌收縮，關節(jié)有活動，可水平移動

3級：可抬離床面，但不能對抗阻力

4級：對抗中度阻力，肌力較正常弱

5級：肌力正常（這份是老師劃了重點后重新整理的，注：老師說臨床表現(xiàn)一般只考病例分析或選擇題，所以不要求答得太詳細。）水電解質(zhì)酸堿平衡1.水鈉代謝紊亂的臨床表現(xiàn)

（1）高滲性缺水依據(jù)缺水程度和臨床癥狀輕重不同可分為三度：程度身體狀況缺水量輕度缺水除口渴外，無其他癥狀約是體重的2%—4%中度缺水除極度口渴外，出現(xiàn)缺水體征：唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有煩躁現(xiàn)象。約是體重的4%—6%重度缺水除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)腦功能障礙的癥狀，如躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。約是體重的6%以上（2）低滲性缺水依據(jù)缺鈉程度可分為三度：程度身體狀況血清鈉值

（mmol/L） 缺NaCl

（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆?、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）130—1350.5中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）120—1300.5—0.75重度缺鈉以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)甚至不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽性病理體征；常伴休克＜1200.75—1.25（3）等滲性缺水

1) 缺水癥狀

口渴不明顯，甚至不口渴；尿量減少，尿比重增高；惡心、乏力、厭食、唇舌干燥、皮膚彈性降低、眼球下陷。2) 缺鈉癥狀

以血容量不足的癥狀為主。體液喪失達到體重的5%時，就有血容量不足的表現(xiàn)；當體液喪失達到體重的6%—7%時，休克表現(xiàn)明顯常伴代謝性酸中毒；若因大量胃液喪失所致的等滲性缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒。2.低鉀血癥

臨床表現(xiàn)：（低鉀三聯(lián)征：肌無力、腹脹/腸麻痹、心律失常）

1) 肌無力為最早表現(xiàn)、嚴重者有腱反射減弱、消失或軟癱

2) 惡心、厭食，腸蠕動減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，便秘3) 傳導阻滯和節(jié)律異常4)

5)

6)意識混亂，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁

夜尿多、尿潴留

反常性酸性尿診斷檢查：血清K+濃度低于3.5mmol/L；尿量增多，尿比重下降；缺鉀時典型的心電圖改變?yōu)椋篢波降低、增寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。3.補鉀原則不宜過濃、不宜過多、不宜過快、見尿補鉀、禁止推注。1）盡量口服鉀：常選10%氯化鉀溶液或枸櫞酸鉀為佳，對不能口服者可經(jīng)靜脈滴注；2）禁止靜脈推注：常用針劑10%氯化鉀1，應稀釋后經(jīng)靜脈滴注，嚴禁靜脈推注，以免血鉀突然升高，導致心臟驟停；3）見尿補鉀：一般以尿量必須在40ml/h時方可補鉀；4)限制補鉀總量：補鉀量應為60-80mmol/d；

5）切忌滴注過快，補鉀速度不宜超過20-40mmol/h；6)控制補液中鉀濃度：補液中鉀濃度不宜超過40mmol/L。4.高鉀血癥臨床表現(xiàn)：輕度高鉀血癥為神經(jīng)—肌肉興奮性升高，重度高鉀血癥為神經(jīng)—肌肉興奮性降低的表現(xiàn)：四肢無力，腱反射消失甚至弛緩性麻痹，神志淡漠或恍惚。胃腸道癥狀惡心、嘔吐，小腸絞痛，腹脹、腹瀉；嚴重者出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓心動過緩、心率不齊表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)舒張期心搏驟停。診斷檢查：血清K+濃度高于5.5mmol/L；血清鉀大于7mmol/L者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)：早期為T波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長處理：糾正高鉀血癥的主要原則為禁鉀、抗鉀、轉(zhuǎn)鉀和排鉀（1）降低血清鉀濃度（2、3小點為降血鉀的措施）禁鉀：立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避免進食含鉀量高的食物。轉(zhuǎn)鉀（使鉀離子暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)）1) 靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液促進Na+—K+交換。2) 25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰島素靜脈滴注。3) 腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液 400ml、胰島素30u，24小時靜脈持續(xù)滴注，每分鐘6滴。排鉀1) 應用陽離子交換樹脂口服或保留灌腸，每克可吸附1mmol鉀；也可口服山梨醇或甘露醇導瀉以及呋塞米（速尿）靜脈推注排鉀。2) 腹膜透析或血液透析。（2）對抗心律失常（即：心臟驟停的搶救）可用鈣離子對抗鉀離子對心肌的毒性作用，臨床上常用的是10%葡萄糖酸鈣靜脈注射；

（3）積極治療原發(fā)病；

（4）改善腎功能。5.代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)

1) 呼吸深而快，呼出的氣體帶有酮味（爛蘋果氣味）2) 表情淡漠、疲乏無力、嗜睡、精神混亂、定向感喪失、木僵、昏迷3) 酸中毒時常伴有高鉀，可引起肌張力降低、腱反射減弱或消失，骨骼肌無力，弛緩性麻痹4) 心跳減慢，心音降低，心律失常，血壓低6.呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)

1) 慢性換氣衰竭，無效型呼吸，如哮喘、呼吸困難2) 頭痛、嗜睡、定向力喪失、木僵、譫妄，甚至昏迷3)

4)腱反射減低，骨骼肌無力，弛緩性麻痹

皮膚常干燥、蒼白，嚴重換氣不足時四肢末梢發(fā)紺休克護理1.病生基礎：有效循環(huán)血量的急劇減少。影響有效循環(huán)血量的因素：充足的血容量；有效的心排出量；良好的周圍血管張力。任何因素改變過度均可引起有效循環(huán)血量銳減，進而導致休克。2.失血性休克和感染性休克是外科中兩個最常見的休克類型

3.臨床表現(xiàn)

（1）休克前期：精神緊張，煩躁不安；臉色蒼白，四肢濕冷，脈搏加快，呼吸增快血壓正?；蛳陆?，脈壓減小，尿量正?；驕p少（2）休克期：表情淡漠，反應遲鈍，皮膚發(fā)紺或花斑，四肢冰冷，脈搏細速，呼吸淺促，血壓進行性下降，表淺靜脈萎縮，毛細血管充盈時間延長，代謝性酸中毒癥狀；少尿（3）休克晚期：意識模糊或昏迷，全身皮膚粘膜明顯發(fā)紺或花斑，四肢闕冷，脈搏微弱，呼吸不規(guī)則，血壓測不出，無尿4.擴充血容量

（1）是治療休克的最基本和首要的措施，適用于各類休克。（2）對于肝、脾等器官破裂大出血患者，應一面補充血容量，一面進行手術止血治療。（3）擴充血容量一般先給晶體液，后給膠體液。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對于失血性休克，最好輸新鮮全血。（4）可盡快建立兩條以上的靜脈通道。中心靜脈壓與補液的關系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗**補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5—10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（3—5cmH2O）,則提示心功能不全。5.應用血管活性藥物

（1）強心藥：對于心功能不全的病人，可給予增強心肌功能的藥物，如西地蘭。（2）血管擴張劑：為改善微循環(huán)，可使用血管擴張劑。注意：血管擴張劑必須在補足血容量的基礎上使用，否則可使有效循環(huán)血量減少，血壓進一步下降。（3）血管收縮劑：常在收縮壓低于50mmHg，生命器官灌注無法維持時，暫時使用以維持生命器官的灌注。6.護理措施失血性休克治療的重點主要是補充血容量和積極處理原發(fā)病。（1）擴充血容量：是治療休克的基本措施；

（2）抗休克褲的應用；（3）維持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導管給氧時用40%—50%氧濃度，每分鐘6—8L的流量，以提高肺靜脈血氧濃度；

（4）保持安靜，避免過多的搬動：休克患者注意體位的安置，應下肢抬高15°-20°，頭及胸部抬高20°-30°；（5）體溫調(diào)節(jié)：休克時體溫降低，應予以保暖。方法是增加室溫，增加衣物及被蓋來保暖；注意只能保暖，不可用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫；

（6）預防傷害（7）心理支持；（8）作好術前準備；（9）術后護理；（10）健康教育。感染性休克

1）控制感染：積極處理原發(fā)病灶，給予足量、有效的抗生素治療，才能糾正休克；

2）補充血容量：恢復足夠的循環(huán)血量是治療感染性休克的重要環(huán)節(jié)；

3）糾正酸中毒：給予5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒；

4）應用血管活性藥物：對于心功能不全的病人，可給予增強心肌功能的藥物，如西地蘭。為改善微循環(huán)，可使用血管擴張劑。血管擴張劑必須在補足血容量的基礎上使用。5）應用皮質(zhì)類固醇：一般僅限于48小時內(nèi)，與制酸劑聯(lián)合應用以預防應激性潰瘍的發(fā)生；6）降溫時只能用物理降溫，不能用藥物降溫。麻醉護理1.麻醉前用藥的目的（術前30-60min）

1) 鎮(zhèn)靜，使病人情緒安定而合作，緩和憂慮和恐懼心理。 2) 抑制唾液及氣道分泌物，保持呼吸道通暢。3) 減少麻醉藥的副作用，消除一些不利的神經(jīng)反射。提高痛閾，緩解術前疼痛和增強麻醉鎮(zhèn)痛效果。4)

2.常用藥

⑴安定鎮(zhèn)靜藥：常用藥有地西泮（安定）、異丙嗪（非那根）。⑵催眠藥：能預防局麻藥的毒性反應，為各種麻醉前常用藥物。常用藥有苯巴比妥鈉（魯米那鈉）。⑶鎮(zhèn)痛藥：常用藥有嗎啡、哌替啶（度冷?。?。嗎啡對于小兒、老人應慎用；孕婦臨產(chǎn)前和呼吸功能障礙者禁用。⑷抗膽堿藥：是各種麻醉前不可缺少的藥物（全麻和椎管內(nèi)麻醉）。常用藥有阿托品、東莨菪堿。心動過速、甲狀腺功能亢進及高熱等病人慎用阿托品，可選用東莨菪堿。3.并發(fā)癥的預防、處理

（1）惡心、嘔吐：對嘔吐頻繁者，保持胃腸減壓通暢、及時吸除胃內(nèi)潴留物；

（2）窒息：完善術前胃腸道準備，擇期手術前常規(guī)禁食8-12小時，禁飲4小時，以保證胃排空，避免術中發(fā)生胃內(nèi)容物反流、嘔吐或誤吸；清理口腔，一旦病人發(fā)生嘔吐，立即清理口腔等處的嘔吐物，以免因口腔內(nèi)殘存物造成誤吸；

（3）呼吸道梗阻（最常見）

4.腰麻后疼痛的預防和護理

1) 麻醉時用小針頭穿刺

2) 提高穿刺技術，避免反復穿刺

3)

圍手術期充分補液，并預防脫水 4) 腰麻后給予平臥位4~6小時

5) 對頭痛者，予以平臥位，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥

5.局麻藥毒性反應的預防和護理

1) 避免局麻藥注入血管：每次注射前需回抽，確認無血方可注入

2) 限制局麻藥的總量：一次用量不得超過最大限量或予以小劑量多次注射，年老體弱者減半，血液循環(huán)豐富部位減半3)

4)

5)加入適量的腎上腺素：加入適量的腎上腺素可以收縮血管，減緩局麻藥的吸收給予麻醉前用藥：給予地西泮和巴比妥類藥物

注意觀察：積極處理毒性反應：一旦發(fā)生，立即停止注藥，予以吸氧手術室管理第一、二、三節(jié)自己看書，一般考選擇題。1.常用手術體位

仰臥位：最常見。適用于腹部、頜面部、頸部、骨盆和下肢手術等，乳腺手術術側(cè)近床邊，甲狀腺手術垂頭仰臥位；

側(cè)臥位：適用于胸、腰部和腎手術，半側(cè)臥位適用于胸腹聯(lián)合手術；

俯臥位：用于脊柱及其他背部手術；

膀胱截石位：適用于會陰部、尿道和肛門部手術；

半坐臥位：適用于鼻咽部手術。手術前后病人的護理1.根據(jù)手術時限性分類

急癥手術：外傷性肝脾破裂和腸破裂等；

限期手術：各種惡性腫瘤切除術；

擇期手術：一般良性腫瘤切除術。2.術前評估要點

（1）用藥史：抗凝藥（致術中出血）、鎮(zhèn)靜降壓藥（誘發(fā)低血壓致休克）、利尿藥（低鉀致心臟驟停）、皮質(zhì)激素（致消化道出血）、降血糖藥；

（2）心血管系統(tǒng)：①脈搏速率、節(jié)律和強度；②血壓；③皮膚色澤、溫度及有無水腫；④體表血管有無異常；⑤有無增加手術危險性因素如高血壓、冠心病、貧血或低血容量；

（3）呼吸系統(tǒng)：①胸廓形狀；②呼吸頻率、深度和形態(tài)（胸式/腹式呼吸）；③呼吸運動是否對稱；④有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸痛、哮喘或發(fā)紺等；⑤有無上呼吸道感染；⑥有無增加手術危險性因素如肺炎、肺結(jié)核、支擴、哮喘和慢性梗阻性肺疾患、肺氣腫或吸煙等。3.術前準備：

（1）呼吸道準備戒煙：術前戒煙2周

抗感染：抗生素，超聲霧化

深呼吸：胸部手術者，訓練腹式呼吸；腹部手術者，訓練胸式呼吸

有效咳嗽：取坐位或半坐臥位，上身微前傾，先輕咳數(shù)次，再深吸氣 后用力咳嗽

（2）胃腸道準備一般手術：手術前12小時禁食，4小時禁飲

胃腸道手術：術前1—2日開始進流質(zhì)飲食，手術前12小時禁食，4小時禁飲。 置胃管或洗胃：適用于胃腸道手術病人

灌腸：一般手術：術前晚用0.5%—1%肥皂水灌腸一次。直腸、結(jié)腸手術：手術前2日晚用0.5%—1%肥皂水灌腸一次，術前晚及手術日晨行清潔灌腸。（3）心血管系統(tǒng)準備血壓在160/100mmHg以下者不必特殊準備；

原接受口服降糖藥治療者，術前改用胰島素皮下注射；

血壓過高者術前選用合適藥物降壓至一定水平；

急性心肌梗死病人6個月內(nèi)不施行擇期手術，6個月以上，只要沒有心絞痛發(fā)作，在監(jiān)護條件下可施行手術；

心力衰竭病人在心力衰竭控制3-4周后再施行手術；4.術日晨的護理

（1）進入手術室前的準備：若發(fā)現(xiàn)病人有不明原因的體溫升高，或女性病人月經(jīng)來潮情況，應延遲手術日期；（2）準備麻醉床；

（3）改善或糾正營養(yǎng)不良：血漿清蛋白值在30-35g/L的病人應盡可能通過飲食補充能量和蛋白質(zhì)；若低于30g/L則可在短期內(nèi)通過輸入血漿或人體清蛋白制劑等糾正低蛋白血癥；對不能進食或經(jīng)口攝入不足的營養(yǎng)不良病人，可給予腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持以有效改善病人的營養(yǎng)狀況，提高對手術的耐受力。5.根據(jù)麻醉方式安置臥位全麻：去枕平臥，頭偏向一側(cè)

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：去枕平臥12小時

硬膜外麻醉：平臥6小時，可不去枕

顱腦手術后，如無休克或昏迷，取床頭抬高15o-30o頭高腳低斜坡臥位（而不是頭抬高?。╊i、胸部手術后采用高半坐臥位腹部手術后采用低半坐臥位脊柱或臀部手術后采用俯臥或仰臥位四肢手術后抬高患肢休克病人應采用仰臥中凹臥位。6.術后病情觀察和記錄

（1）觀察生命體征：中小型手術者術日每小時測量脈搏、呼吸、血壓，監(jiān)測6-8小時至生命體征平穩(wěn)；大手術或可能出血者須嚴密觀察，每15-30監(jiān)測生命體征，至病情穩(wěn)定后改為每1-2小時測1次；（2）觀察尿液色和量：必要時記錄24小時液體出入量；

（3）加強巡視和觀察：若病人出現(xiàn)脈搏變快、弱，脈壓變小，血壓下降，呼吸急促，每小時尿量小于50ml時應及時報告醫(yī)生。7.術后不適及處理

（1）切口疼痛：遵醫(yī)囑給止痛藥，必要時肌內(nèi)注射哌替啶等；

（2）發(fā)熱：外科手術熱可不需特殊處理，高熱者給予物理降溫，如冰袋降溫、酒精擦浴等，必要時應用解熱鎮(zhèn)痛藥物；（3）惡心嘔吐：平臥且頭偏向一側(cè)，以防誤吸，觀察嘔吐及嘔吐物情況，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或止吐藥；（4）腹脹：早期下床活動，禁食、胃腸減壓、肛管排氣或高滲溶液低壓灌腸；

（5）呃逆：壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物治療；

（6）尿潴留：無禁忌者可協(xié)助其自行排尿，無效時導尿。注意：第一次導尿量超過500ml者，應留置導尿管1-2天。第一次放尿量不超過800-1000ml。8.切口愈合分類、分級Ⅰ類切口：無菌切口Ⅱ類切口：可能有污染Ⅲ類切口：污染切口甲級愈合：切口愈合優(yōu)良，無不良反應乙級愈合：切口處有炎癥反應，但未化膿丙級愈合：切口化膿，需切開引流處理。例題：甲狀腺大部切除后切口愈合優(yōu)良（I/甲）

胃大部切除后切口血腫（II/乙）

闌尾穿孔切除術后切口愈合優(yōu)良（III/甲）9.術后并發(fā)癥的處理

（1）肺不張：翻身、拍背及體位排痰、深呼吸、自行咳嗽排痰、超聲霧化、抗生素治療

（2）深靜脈血栓形成：抬高患肢、制動；忌經(jīng)患肢靜脈輸液；嚴禁局部按摩，以防血栓脫落；給予尿激酶、右旋糖酐、肝素、華法林治療

（3）切口裂開及內(nèi)臟脫出：部分裂開用蝶形膠布固定切口，并用腹帶加壓包扎；完全裂開立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口及脫出的臟器，后手術治療，禁忌立即回納腹腔內(nèi)容物

（4）傷口敷料滲血：打開敷料檢查切口以明確出血情況和原因，按滲血程度進行處理：1）少量出血時，一般經(jīng)更換切口敷料、加壓包扎或全身使用止血劑即可止血；2）出血量大時，應加快輸液，同時可輸血或血漿，擴充血容量，并做好再次手術止血的術前準備。10.術后早期下床活動有助于增加肺活量、改善全身血液循環(huán)、預防深靜脈血栓形成、促進腸道功能恢復和減少尿潴留的發(fā)生。外科感染護理1.外科感染的特點：①多數(shù)為幾種細菌引起的混合性感染；②多有顯著的局部癥狀和體征；③感染常較局限，隨著病理發(fā)展引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞，愈合后形成瘢痕組織，并影響功能。2.外科感染的臨床表現(xiàn)

（1）局部癥狀：紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個典型癥狀

（2）全身癥狀：輕者可無全身癥狀；較重感染者可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腰背痛、精神不振、焦慮不安、乏力、納差、出汗、心悸等一系列全身不適癥狀；嚴重感染者可出現(xiàn)代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、甚至并發(fā)感染性休克和多器官功能障礙和衰竭。（3）特異性表現(xiàn)：如破傷風病人表現(xiàn)為強直性肌痙攣；氣性壞疽和其他產(chǎn)氣菌感染時，局部可出現(xiàn)皮下捻發(fā)音等。3.癰的切口處理

（1）全身治療：使用足量抗生素，休息、加強營養(yǎng)等治療

（2）局部處理：及時切開排膿，用“+、++”等切口，切口大而深，切除壞死組織

4.丹毒（1）特點：好發(fā)于面部，其次是四肢（下肢）；蔓延很快，病變區(qū)域與周圍正常組織界限清楚，很少有組織壞死或局部化膿，且有接觸性傳染性。（2）臨床表現(xiàn)：起病急，一開始即有明顯的全身癥狀。皮膚表現(xiàn)為鮮紅色片狀紅疹，略隆起，中央較淡、邊界清楚。局部燒灼樣疼痛，紅腫范圍擴散較快，中央紅色可轉(zhuǎn)棕黃色，紅腫區(qū)可有水泡，周圍淋巴結(jié)腫大、觸痛，感染加重可致全身膿毒癥。若下肢反復發(fā)作可引起淋巴水腫，肢體腫脹，甚至發(fā)展為“象皮腫”。5.管狀淋巴管炎

（1）特點：常見于四肢，下肢最多見，常因足癬所致。以皮下淺筋膜為界可分淺深兩種。（2）臨床表現(xiàn)：淺層急性淋巴管炎表現(xiàn)為表皮下一條或多條紅線，觸之硬且有壓痛；深層則無表面紅線，但患肢腫脹，局部有條形觸痛區(qū)。6.破傷風的臨床癥狀1)潛伏期：破傷風潛伏期平均為6—12日，亦可短于24小時或長達20—30日、甚至數(shù)月，潛 伏期越短，預后越差

2) 前驅(qū)期：乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張、酸脹、咀嚼無力、煩躁不安、打呵欠等，常持續(xù)12—24 小時發(fā)作期：咬?。ㄑ狸P緊閉）→面?。ā翱嘈Α泵嫒荩i項肌（頸項強直）→背腹?。ń枪磸垼闹。ㄇ跫。ê粑щy）創(chuàng)傷、燒傷護理1.創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)

（1）癥狀

1) 疼痛：活動時加劇，制動后減輕，受傷2-3天后逐漸緩解。嚴重創(chuàng)傷并發(fā)休克時病人不能主訴，內(nèi)臟損傷定位不確切；2) 發(fā)熱：中重度損傷不超過38.5℃，中樞性高熱可達40℃；

3) 全身炎癥反應綜合征：體溫＞38℃或＜36℃，心率＞90次/min，呼吸＞20次/min或過度通氣， PaCO2＜4.3kPa（32mmHg），白細胞計數(shù)＞12×109/L或小于4×109/L或未成熟細胞＞0.1%（即體溫升高，心率、脈搏加快；舒張壓升高、收縮壓正?；蛏?，脈壓差減?。缓粑杉涌?，口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、飽脹；失眠；焦慮不安、昏迷等）（2）體征：生命體征不穩(wěn)定；有創(chuàng)口和出血；壓痛和腫脹；活動受限或功能障礙。2.燒傷

（1）燒傷面積估計

中國九分法：（頭、面、頸）3、3、3，（雙上臂、雙前臂、雙手）7、6、5，（軀干前、后、會陰)13、13、1，(雙臀雙大腿、雙小腿、雙足)5、21、13、7注：成年女性雙足及雙臀各位6%；

手掌法：傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，五指自然分開的手掌面積約為1.25%（2）臨床表現(xiàn)一度：又稱紅斑燒傷。無水皰，燒灼癢痛，皮膚紅斑淺二度：有水皰，水皰較大、壁薄，基底潮紅，劇痛深二度：水皰較小，皰壁厚，基底紅白相間，拔毛樣痛，可見網(wǎng)狀血管栓塞三度：無水皰，皮革樣創(chuàng)面，焦痂，痂下有樹枝樣栓塞的血管，無痛覺，復合后有瘢痕，影響功能（3）護理措施

1) 現(xiàn)場急救：迅速脫離熱源，搶救生命，預防休克，保護創(chuàng)面和保溫，盡快轉(zhuǎn)送；2) 維持有效呼吸：氧濃度40%，流量4-5L/min；補充液體、維持有效循環(huán)：先晶后膠，先鹽后糖， 先快后慢，維持尿量在30-50ml/h；

3) 加強創(chuàng)面護理，促進愈合：抬高肢體，保持敷料清潔干燥，適當約束肢體，定時翻身，合理應用抗生素，控制病室溫濕度。（4）補液計算

傷后第一個24h補液補液的量：每1%燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度）每公斤體重應補充膠體液和電解質(zhì)液共1.5.ml，另加每日生理需水量2000ml。補液的種類：膠體液和電解質(zhì)液的比例為0.5:1。補液速度：先快后慢，補液總量的一半應在上后8小時內(nèi)輸入，另一半在剩下的16小時完成。例如：某病人，體重60kg；淺Ⅱ度燒傷，面積為50%，傷后第一個24h補液總量為50×60×1.5+2000=6500（ml)，其中膠體液為50×60×0.5=1500ml，電解質(zhì)液為50×60×1=3000ml，水分為2000ml，補液總量的一半3250ml在傷后8h內(nèi)輸入。補液的順序：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢（5）特殊燒傷部位的護理：見書本P131腫瘤病人的護理1.良性腫瘤與惡性腫瘤的比較良性惡性生長方式往往膨脹性或外生性生長.多為侵襲性生長.生長速度通常緩慢生長.生長較快，常無止境.邊界與包膜邊界清晰，常有包膜.邊界不清，常無包膜.質(zhì)地與色澤質(zhì)地與色澤接近正常組織.通常與正常組織差別較大.侵襲性一般不侵襲，少數(shù)局部侵襲.一般有侵襲與蔓延現(xiàn)象.轉(zhuǎn)移性不轉(zhuǎn)移.一般多有轉(zhuǎn)移.復發(fā)完整切除，一般不復發(fā).治療不及時，常易復發(fā).2.病因化學因素2）促癌因素遺傳因素1）致癌因素物理因素內(nèi)分泌因素（內(nèi)在性因素）免疫因素（外源性因素）生物因素不良生活方式營養(yǎng)因素癌前疾病史心理、社會因素3.病理生理：發(fā)生發(fā)展可分為癌前期、原位癌、浸潤癌。①癌前期：表現(xiàn)為上皮增生明顯，伴有不典型增生；②原位癌：通常指癌變細胞限于上皮層、未突破基層的早期癌；③浸潤癌：指原位癌突破基膜向周圍組織浸潤、發(fā)展，破壞周圍組織正常結(jié)構(gòu)。轉(zhuǎn)移方式有直接蔓延、淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移、種植性轉(zhuǎn)移。TNM分期：T是原發(fā)腫瘤，N是淋巴結(jié)，M是遠處轉(zhuǎn)移。4.臨床表現(xiàn) 5.分期

震驚否認期：懷疑診斷，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)；局部表現(xiàn)：腫塊、疼痛、潰瘍、出血、梗阻、浸潤

與轉(zhuǎn)移癥狀 憤怒期：遷怒他人，無理取鬧；全身表現(xiàn)：早期不明顯，或僅有消瘦、乏力、體重下降、低熱、貧血等癥狀，晚期可出現(xiàn)全身衰竭癥狀，呈惡病質(zhì)。磋商期：討價還價，尋醫(yī)求方；抑郁期：悲傷抑郁，自殺傾向；接受期：接受現(xiàn)實，心境平和。6.術后感染的預防：術后早期下床活動可促進腸蠕動、減輕腹脹、預防腸粘連，并可增進食欲、促進血液循環(huán)和切口愈合，應注意保暖和安全。7.化療病人的感染和預防：每周檢查血常規(guī)一次，白細胞低于3.5×109/L者應遵醫(yī)囑停藥或減量；血小板低于80×109/L、白細胞低于1.0×109/L時，應做好保護性隔離，預防交叉感染；給予必要的支持治療，必要時遵醫(yī)囑用升血細胞類藥；加強病室空氣消毒，減少探視；預防醫(yī)源性感染；對大劑量強化化療者實施嚴密的保護性隔離或置于層流室。頸部疾病的護理1.損傷的典型表現(xiàn)

（1）喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)損傷：聲音嘶啞；雙側(cè)損傷：失音、呼吸困難，甚至窒息

（2）喉上神經(jīng)損傷：損傷外支（運動支）：音調(diào)降低；損傷內(nèi)支（感覺支）：誤咽、嗆咳

2.甲