保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池課件

外科醫(yī)生們請刀下留情1保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024鑒于對脾臟功能的認(rèn)識1.脾臟不再隨意切除，如脾外傷、脾囊腫、脾血管瘤等。2.胰體尾部良性病變（局限性炎癥、囊腺瘤、真性或假性囊腫、實(shí)性或囊性乳頭狀瘤等）也不再一并切除脾臟。

實(shí)為：順手牽羊！是無辜的！3.脾保留技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生：保留脾臟的胰體尾切除術(shù)20世紀(jì)40年代初法國外科醫(yī)生Mallet-Gay對慢性胰腺炎患者施行遠(yuǎn)端胰腺切除時進(jìn)行了保脾的嘗試并獲得成功。Mallet-GuyP,VachonA.Pancreatiteschroniquesgauches[M].Paris:Masson,1943.2保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024世界各地活躍開展保留脾臟的胰體尾切除術(shù)ChromikAM,JanotM,SülbergD,etc.Distalpancreatectomy:radicalorspleen-preserving?.Chirurg,2008;79(12):1123-1133.BalzanoG,ZerbiA,DiCarloV.

Spleen-preservingdistalpancreatectomywithexcisionofsplenicarteryandvein:acautionarynote.WorldJSurg,2007;31(11):1530-1530.NakamuraM,NagayoshiY,KonoH,etc.

Lateralapproachforlaparoscopicsplenicvessel-preservingdistalpancreatectomy.Surgery,2011;152(2):326-331.日本意大利德國LeeSY,GohBK,TanYM,etc.Spleen-preservingdistalpancreatectomy.SingaporeMedJ,2008;49(11):883-885.新加坡McCluskyDA3rd,SkandalakisLJ,ColbornGL,etc.

Tributetoatriad:historyofsplenicanatomy,physiology,andsurgery--part1.WorldJSurg,1999;23(3):311-325.美國3保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024國內(nèi)對此報(bào)道：4保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024中國80-90年代哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 姜洪池北京醫(yī)院 曹金鐸中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院 田雨霖中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 劉騫最近中山大學(xué)附屬二院 馬金平MaJP,ChenCQ,PengL,etc.Spleen-preservingdistalpancreatectomywithconservationofthespleenvessels.ChinMedJ(Engl)，2011;124(8):1217-1220.5保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024一、脾臟已知的功能為什么要保脾二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證什么情況下保脾三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)怎么樣進(jìn)行保脾6保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024一、脾臟已知的功能這是事實(shí)：脾臟不像心臟、肝臟，須臾不離；脾臟功能也不像心、肝、肺等臟器那樣觸目驚心。7保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024一、脾臟已知的功能但是如下問題，需要思考、回答：1.脾臟的轉(zhuǎn)移瘤為何罕見？2.中山醫(yī)大附屬醫(yī)院報(bào)道了12例脾切除后感染兒童，說明了什么？（首屆脾外科學(xué)術(shù)會議，1985，武漢）3.1979年，美國第39屆創(chuàng)傷外科年會上，將脾臟功能的知悉，及保脾理念稱之為現(xiàn)代脾臟外科發(fā)展史上的里程碑。8保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024一、脾臟已知的功能1.抗感染免疫功能

歷史事件：1919年Morris和Bullock通過詳細(xì)的臨床觀察，認(rèn)識到脾切除后病人對感染的易感性增加，因而提出對脾切除需持謹(jǐn)慎態(tài)度。結(jié)論：脾切除術(shù)后兇險感染（OPSI）認(rèn)識：細(xì)胞免疫體液免疫9保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024一、脾臟已知的功能2.抗腫瘤免疫功能歷史事件：有研究表明胃癌切脾組預(yù)后差于對照組結(jié)論：免疫腫瘤時相性雙相性認(rèn)識：巨噬細(xì)胞TuftsinNajjar,V.A.,Nishioka,K.:"Tuftsin":anaturalphagocytosisstimulatingpeptide.Nature,1970.10保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024一、脾臟已知的功能3.產(chǎn)生第Ⅷ凝血因子歷史事件：1960年Woodurff開始利用脾移植治療血液病。國內(nèi)夏穗生教授報(bào)道的1例移植后存活時間已達(dá)13年。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)完成5例親屬活體供脾移植治療血友病甲，并創(chuàng)制出兩種新的移植術(shù)式，即脾部分移植和劈離式移植。

結(jié)論：肝、脾、肺Ⅷ:C認(rèn)識：血友病甲是常染色體隱性遺傳病脾移植Ⅷ:C11保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/202412保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/202413保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024一、脾臟已知的功能4.清除垃圾：畸變、衰老的細(xì)胞歷史事件：研究表明，脾切除病人豪-膠小體（Howell-Jolly）結(jié)論：“清除異己”認(rèn)識：阻隔、吞噬、消滅14保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024一、脾臟已知的功能5.脾臟的造血功能在胚胎時期脾臟具備造血功能，出生后，脾臟失去造血能力。但在應(yīng)激狀態(tài)或病理情況下，如大量失血，嚴(yán)重地中海貧血等，脾臟也能發(fā)揮代償造血功能。

15保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024一、脾臟已知的功能脾臟造血功能胎兒期出生后應(yīng)激狀態(tài)或病理情況下16保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024一、脾臟已知的功能腫瘤化療實(shí)驗(yàn)研究中的發(fā)現(xiàn)：1.化療后第3天脾臟明顯縮小2.第7天脾臟體積明顯增大17保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024化療后3天18保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024化療后7天Whatarethey?19保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024一、脾臟已知的功能脾臟在化療致骨髓造血受到抑制的情況下，代償性增加和恢復(fù)造血功能，有利于骨髓抑制恢復(fù)。對于相當(dāng)一部分腫瘤病人手術(shù)中脾臟的保留提供理論依據(jù)。20保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024一、脾臟已知的功能簡而言之：一、脾臟有重要功能不涉及立即生存，但事關(guān)健康與質(zhì)量二、尚有諸多不了解

神秘的器官“Spleenisamysteriousorgan.”

21保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024近年來脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)切脾后可發(fā)生諸多并發(fā)癥感染、血栓、腫瘤、免疫耐受尤其對感染的易感性增加

CadiliA&GaraC.ComplicationsofSplenectomy.AmJMed2008;121（5）：371-375.

盡量保留脾臟，尤其在兒童

DiesenD,ZimmermanS,ThornburgC,etal.Partialsplenectomyforchildrenwithcongenitalhemolyticanemiaandmassivesplenomegaly.JPediaSurg2008;43:466–472.22保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024近年來脾臟功能及提倡保脾的權(quán)威性文獻(xiàn)保脾的觀念和策略盡量保脾，避免無辜脾切除23保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證1.外傷2.炎癥:間質(zhì)性、腫塊型3.囊腫:真性、假性4.良性腫瘤:腺瘤、囊腺瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤14歲，男，騎自行車摔倒在水泥地上，頓感腹痛及腹膜炎體征。見胰體碎裂，則行腔鏡下胰體尾切除術(shù)，胰近端縫閉，脾保留無恙。MehrdadNikfarjam,MichaelRosen,ToddPonsky.Earlymanagementoftraumaticpancreatictransectionbyspleen-preservinglaparoscopicdistalpancreatectomy.JournalofPediatricSurgery,2009;44(2):455-458.24保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：（一）解剖學(xué)基礎(chǔ)25保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證26保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可行性：微創(chuàng)外科不要忘記一位世界最著名的外科大家之一其杰出貢獻(xiàn)今日仍在沿用的三大貢獻(xiàn)誰？Whoiswho?27保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024Prof.WilliamsHalsted國際上最有影響最有貢獻(xiàn)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度與三級醫(yī)生責(zé)任制外科手術(shù)方式

(1)疝

(2)乳腺癌微創(chuàng)理念的奠基人

SoftSurgery(輕柔外科)28保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024微創(chuàng)觀念更為重要“三W”原則Whatever無論何種手術(shù)Whenever無論何時Wherever無論哪個領(lǐng)域29保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024“三W”原則的理論總結(jié)30保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證三步曲切除病變—原始階段修復(fù)重建—發(fā)展階段保留置換—現(xiàn)代階段31保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證幾個爭議問題：1.胰體尾惡性腫瘤慎重2.盡量保留脾蒂血管提倡3.離斷血管是有條件的重視32保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024二、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證圖4.脾血管結(jié)扎后脾血運(yùn)示意圖33保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)一、切口“L”形切口為宜框架拉鉤，充分輕松顯露。34保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)二、游離

胃結(jié)腸韌帶切開，胃脾韌帶部分切開（保留胃脾韌帶上部的胃短血管2-3支），脾膈韌帶及脾結(jié)腸韌帶松開（銳性）。胰體尾上下緣切開，將胰體尾游離，用裝滿水的手套或紗墊托起脾臟。35保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)三、胰腺體尾部切除精細(xì)游離胰尾后，組織鉗牽引之。36保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024保留脾臟的胰體尾部切除保留脾動、靜脈是盡力的選擇1、血管的保護(hù)游離是在胰體部（Toldt膜）；2、開始于近脾門處的胰尾向胰頭方向游離；3、其進(jìn)行16例，未行脾動脈靜脈結(jié)扎。是否可以結(jié)扎KimuraW,YanoM,SugawaraS,etc.Spleen-preservingdistalpancreatectomywithconservationofthesplenicarteryandvein:techniquesanditssignificance.JHepatobiliaryPancreatSci,2010;17(6):813-823.?37保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/202438保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/202439保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)從胰尾向胰頭方向?qū)⒁润w尾從脾蒂主干血管游離下來，逐一結(jié)扎至或自胰腺的血管。在胰頸與胰體間用GIA閉合離斷。如血管無法剝下，可一并切除，爭取端端吻合。40保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024三、手術(shù)有關(guān)技術(shù)及注意事項(xiàng)保留脾血管保留脾臟的胰體尾切除術(shù)41保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024不保留脾動脈、靜脈的保留脾臟的胰體尾切除脾臟的血運(yùn)如何實(shí)現(xiàn)？GürleyikE,GürleyikG,Bing?lK,etc.

Perfusionandfunctionalanatomyofthesplenicremnantsuppliedbyshortgastricvessels.AmJSurg,2000;179（6）:490-493.42保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024健康狀態(tài)下脾臟血運(yùn)43保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024理想效果行脾動靜脈阻斷后脾臟血運(yùn)44保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024行脾動靜脈阻斷后脾臟血運(yùn)胃網(wǎng)膜左血管破壞45保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024行脾動靜脈阻斷后脾臟血運(yùn)脾上極血管破壞46保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024行脾動靜脈阻斷后脾臟血運(yùn)脾動靜脈主干分叉處破壞47保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024游離胰體尾與脾臟48保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/202449保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/202450保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/202451保留脾臟的胰體尾切除術(shù)姜洪池9/19/2024Robert輔助腹腔鏡下保脾胰體尾切除術(shù)胰腺腫瘤（一）35歲，女，腺體部囊性腫瘤3.0×

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