護理模式對減少產婦抑郁的影響分析研究 高級護理專業(yè)

護理模式對減少產婦抑郁的影響內容摘要：探討協(xié)同護理模式對初產婦產后抑郁、社會支持水平、自我效能感、母親角色適應的影響。選取某醫(yī)院于2015年5月至2015年11月收治到產科分娩的初產婦共104例，將初產婦按隨機的原則分為對照組及干預組各52人。對照組采用常規(guī)的護理方法，干預組在常規(guī)護理的基礎上采用協(xié)同護理模式，分別在干預前、出院當天、產后42天應用愛丁堡產后抑郁量表、社會支持量表、一般自我效能感量表進行評估，同時在產后42天使用母親角色適應調查問卷調查。分析對照組與干預組初產婦的產后抑郁、社會支持水平、自我效能感的變化及對比兩組的母親角色適應情況。探討協(xié)同護理模式的干預效果。全部數(shù)據(jù)用中文版SPSS18.0版本統(tǒng)計軟件進行分析，分析方法包括百分比、均數(shù)和標準差、t檢驗、卡方檢驗及重復測量方差分析評價干預效果。研究背景產后抑郁是產褥期婦女的常見負性情緒之一，大量的流行病學研究表明圍產期間發(fā)展中國家及發(fā)達國家的產后抑郁患病率分別5%-30%,我國產后抑郁患病率在9.14%-28.18%。隨著生活節(jié)奏的加快，婦女在照顧家庭的同時也要兼顧工作，所面臨的各種生活、經濟、工作壓力在不斷增加，隨之而來的產后抑郁的發(fā)病率也在逐年遞增。據(jù)2010年的全球疾病負擔(GBD)統(tǒng)計，抑郁癥是世界第三大疾病，預測到2020年抑郁癥將躍升至第二，超越癌癥、心腦血管疾病、糖尿病，而僅次于冠心病。高發(fā)的產后抑郁癥不僅會對產婦的身體及心理健康造成影響，同時也會影響嬰幼兒的發(fā)育而造成不良后果，甚至會導致產婦產生自殺或者殺嬰的想法或行為隨著醫(yī)療模式及生活水平的不斷提升，孕婦在圍生產期的保健及新生兒健康知識的需求也隨之越來越高。應2015年以前國家計劃生育政策的要求，提倡一對夫婦只生一個孩子以控制我國逐年上升的人口數(shù)量，因而現(xiàn)在家庭獨生子女居大多數(shù)為獨生子女的初產婦，與以往的經產婦相比較，出現(xiàn)了生活自理能力心理健康水平低、依耐性強等情況[6]。初產婦經歷人生的第一次生產，缺乏多差正常妊娠、分娩、育兒等方面的知識，且尚無充足的心理準備[7]。另外，受配偶、父母公婆等家庭因素的影響[8]，如夫妻關系、婆媳關系不和等均會導致產后產婦精神緊張、心情壓抑。家屬的過度關注，“一人產檢，全家陪同”等情況，也在無形中施加給初產婦過大的壓力。懷孕期間初產婦備受親屬的關注，容易產生滿滿的幸福感，分娩后，親屬往往會將注意力轉移到嬰兒身上，產婦心里容易產生落差感而傷感。所以，初產婦從妊娠到育兒是一次重大的情感經歷與生理變化，因受身體、心理、家庭、社會等多方面的綜合負面影響，是產后抑郁的高危人群。二、國內外現(xiàn)狀產后抑郁的影響因素很多，包括生理、心理、社會、產科等多方面的因素研究證實，產婦在妊娠及分娩后體內的雌、孕激素水平會有很大的變化，這種急劇變化會影響機體內受體的變化而導致抑郁情緒的發(fā)生。一川。李莉等也認為，產后產婦的雌二醇以及皮質醇水平與抑郁癥有一定的關聯(lián)，這兩者可以為篩查產后抑郁提供臨床依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期孕婦的神經內分泌功能亢進，下丘腦一垂體一甲狀腺軸(HpTA)及下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)均變化明顯，通過影響5-輕色胺及其受體及其他激素水平變化而導致抑郁的發(fā)生圍產期間，孕產婦會有短暫的心理退化現(xiàn)象，導致孕產婦的人格特質發(fā)生變化，出現(xiàn)各種神經質、精神質水平上升的情況。俞微等[1}]通過對206例產婦調查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為沮喪、抑郁的產婦自我效能感較低，而樂觀、向上的產婦自我效能感較高，低自我效能感的產婦也會容易抑郁。同時，這與產婦自身的性格特征也有一定的關系，性格穩(wěn)定的孕婦較少發(fā)生產后抑郁，而內向且不穩(wěn)定的性格更容易導致產后抑郁。對于近期有精神創(chuàng)傷或者經歷過重大負性事件的產婦，在情緒上難以控制，也會引起產前或產后情緒不良。同樣，初產婦在產前未做好心理準備以及懷孕期間壓力大有抑郁情緒的產婦也會導致產后抑郁。研究證實，產婦年齡過大或過小、吸煙、文化程度低、社會經濟地位低、產科并發(fā)癥等等都會更容易導致產后抑郁。對于初產婦而言，產后較高的社會支持，如得到丈夫、公公婆婆、父母、醫(yī)護人員等支持，會幫助產婦獲得更多的產后母嬰護理的健康知識、增進育兒的自信心、減輕壓力負擔，從而有效預防了產后抑郁。另外，醫(yī)院護士結合初產婦的實際情況，采取合適的健康知識指導，也可以顯著提高產婦的生活質量及身心健康水平，利于新生兒的健康成長。產后伴有產科并發(fā)癥的產婦擔心自身健康及對嬰兒喂養(yǎng)能力受限等問題而有過多的擔憂，也是產后抑郁的危險因素。國內外對于產后抑郁的研究主要是針對如何評估診斷產后抑郁、評估抑郁的高危因素以及及時預防的干預方法等方面展開。由于我國的社區(qū)護理的發(fā)展還有所欠缺，初產婦在圍生產期所需要的相關知識難以得到滿足。對產婦身體及心理護理的重擔則落在了住院期間的護理工作上，醫(yī)院護士的正確護理起著重要的作用。我國現(xiàn)面臨護理人力資源總量以及人均擁有量均不足的局面，難以滿足產婦身體及心理上的需求。另一方面，我國現(xiàn)提倡的“以病人為中心”的優(yōu)質護理服務，要求夯實基礎護理，為患者及家屬提供滿意的護理服務，卻忽視了人天生就應該有自我照顧的能力的特點。傳統(tǒng)的護理模式是以護士向患者做健康宣教和進行心理溝通為主，患者被動地接受相關知識，無法調動患者的積極性及主動性，心理上的需求由于未被關注而很難滿足，護理質量也就不能得到相應的提高。協(xié)同護理模式是屬于社會支持的一種執(zhí)行方法，以現(xiàn)有的人力、物力資源最大限度地發(fā)揮患者、家屬參與健康護理的能力，使產婦積極主動地掌握自我護理技能，讓家屬及產婦均了解了相關知識，避免了產婦在護士健康教育后有知識漏洞，有效保證了產婦、家屬與護士的協(xié)調性。另外，協(xié)同護理模式能提高護理質量，在很大程度上減輕了醫(yī)護人員的工作量，提高了醫(yī)務工作者的工作效率。合理地運用干預措施以改善初產婦的生活質量及心理健康狀況則至關重要。三、理論框架（一）協(xié)同護理模式概念協(xié)同護理模式(collaborationcaremodel,CCM)起源于美國，該模式是在Orem自理理論的基礎上提出的，利用有限的人力、物力去鼓勵患者和家屬最大潛能地去參與到對患者的護理中去，充分發(fā)揮了患者自我護理的能力，以及家屬參與健康護理的效能，是一種雙向的健康教育模式。協(xié)同護理主要目標包括以現(xiàn)有的人力、物力資源最大可能地發(fā)揮患者與家屬參與全程護理的能力，以提高患者及家庭的生活質量水平。通過協(xié)同護理作用，充分發(fā)揮護士作床教育者、協(xié)調者、護理者及支持者的重要作用，以創(chuàng)造一個團結、高效、穩(wěn)定的護理團隊。其框架圖見圖1。圖1協(xié)同護理模式預防產后抑郁框架圖（二）協(xié)同護理模式干預方法國外的協(xié)同護理模式多在社區(qū)及家庭的護理中體現(xiàn)，且多學科交叉協(xié)同完成。美國社區(qū)衛(wèi)生服務中心由心理咨詢師與保健師協(xié)同，通過一個系統(tǒng)性的管理方案向抑郁癥患者提供服務，以減輕抑郁和焦慮的癥狀。常通過家庭隨訪或電話隨訪的方式來落實這一護理模式。在法國，護士與初級保健醫(yī)生協(xié)同提供以患者為中心的家庭健康團隊或家庭醫(yī)療團隊為慢性病患者提供護理。家庭健康護理以家庭整體作為護理對象，多由各類護士、家庭醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復服務人員或心理咨詢師等協(xié)同完成。受條件的影響，我國的協(xié)同護理模式主要體現(xiàn)在住院患者中，多由一科室內的醫(yī)生、護士協(xié)同患者、家屬完成健康護理，干預形式較單一。四、資料基本情況及產前抑郁的情況（一）兩組初產婦及相關一般資料分析本研究共納入研究對象97例，年齡20一34歲，平均年齡(26.51士3.066歲。與樸海善等[}sa]調查95例寧夏初產婦的平均年齡為(26.71士3.46歲的調查結果相近，但低于劉鵬等[[s3]調查的山東省淄博市初產婦平均年齡(29.7士2.9歲的調查結果。這可能與不同城市的經濟發(fā)達程度不同有關。文化程度上來說，本研究中初產婦大專及以上學歷56.8%，配偶大專及以上學歷為79.6%，家庭月收入達4000元以上的占55.7%。本研究樣本主要來源于長沙及周邊地區(qū)，部分為外來謀生者，相對于長沙整體的經濟及文化水平稍偏低。提示在干預過程中要充分考慮初產婦及配偶的文化程度，為其提供合適的健康指導。82.5%的初產婦為計劃懷孕，說明大部分的初產婦對妊娠分娩己有心理準備。研究結果中發(fā)現(xiàn)，調查的97例初產婦的剖宮產率高達38.1%，明顯比世界衛(wèi)生組織所倡導的低于15%的標準高，除了有醫(yī)學指征而行剖宮產的初產婦外，大部分初產婦選擇剖宮產的主要原因是害怕分娩的疼痛、缺乏分娩信心以及家庭人員的建議。本研究結果顯示，對照組與干預組初產婦的年齡、文化程度、家庭平均月收入、分娩方式、與婆婆、丈夫之間的關系等基線資料的統(tǒng)計結果均顯示P>0.05，表示兩組研究對象的一般資料差異無統(tǒng)計學意義，且具有有可比性。（二）初產婦產前抑郁情況分析妊娠、分娩、育兒是育齡婦女人生中一段重要的時刻，周圍環(huán)境、人物角色的不停變化，是初產婦發(fā)生抑郁的一大高峰期。初產婦在圍生產期一年的時間里會經歷喜悅、失望、傷心、焦慮、絕望等陰晴不定多變的情緒，產婦及家屬的處理不恰當或放任不管，有可能會導致產婦不同程度上的抑郁情緒，甚至有自殺傾向。產前不良的情緒反應同時也會阻礙產中產程的進展，影響到分娩方式及分娩結局。產婦的抑郁情緒在產前及產后都較明顯，產前的焦慮、抑郁情緒主要來源于擔心胎兒流產、害怕分娩疼痛、恐慌新生兒分娩及社會生活條件母親角色的適應等，并且社會支持水平越高、自我效能感越高，產后抑郁的發(fā)生率越低本研究的結果也與之相一致，。產前抑郁與產后抑郁之間關系緊密，產前有抑郁情緒的孕婦在產后也會面臨較高的抑郁風險。研究表示，產前有抑郁情緒的孕婦中，有93.3%的產婦在產后仍有抑郁癥狀，產前心理準備不充分也會在產后增加抑郁發(fā)生的風險。本研究調查結果顯示，初產婦產前抑郁得分為(9.70士3.709，發(fā)生率為23.7%，預示著產后的抑郁水平，這一結果低于鄭州市(39.2%)。與劉一迪等調查的齊齊哈爾初產婦的研究結果相近(28%)，但高于上海(10%)、香港(C7.8%)X60]等地抑郁發(fā)生率的調查結果。分析其原因，這可能因為不同城市的經濟發(fā)達程度不同，初產婦對自身心理狀態(tài)的自我調理能力及社會、家庭對產婦的心理健康關注也不同。另外，也可能與研究中所使用不同的評估工具、研究方法及不同的調查時間有關。孕晚期產婦既欣喜于媽媽的角色，又對分娩后的自我狀態(tài)、新生兒的護理等問題充滿擔憂。有學者提出，產前早期篩查是預防產后抑郁的有效措施，通過篩查結果分析，對存在心緒不良或抑郁危險因素的產婦給予高度重視，產后一周是產婦抑郁的高發(fā)階段，及時及早地做到對產婦進行抑郁篩查，對產后抑郁的預防有重要的作用。為有效地控制產后抑郁，要多關愛孕婦的心理狀況，重點關注產前抑郁的高危人群。（三）協(xié)同護理模式對初產婦產后抑郁的影響產后抑郁的危險因素主要是來自于孕婦產前不良情緒的累積，及早對初產婦進行適時地干預，能有效控制產后抑郁的患病率。對于初產婦而言，妊娠是一項新的事件，初產婦往往會表現(xiàn)出母乳喂養(yǎng)知識水平低[62]、母親角色適應差[63]、對孕產知識的知曉率低[[64]等情況。從受孕到分娩，初產婦要經歷人生中的一次重大變化，產婦需要適應生理、經濟、社會、家庭、角色的多種轉變，并且承受來自外界的各種壓力。適時適度的護理干預能提高初產婦的母親角色適應能力，能減緩各種不良情緒。本研究中，通過網絡微信QQ的形式對初產婦及家屬開展孕產知識指導，并定時監(jiān)督其學習。初產婦住院期間，對產婦及家屬執(zhí)行個性化的床旁指導，注重健康教育的整體性，干預組的產婦對育兒及產后康復學習的積極性更高。而對照組并未通過網絡進行系統(tǒng)性的學習指導，在對產婦進行健康宣教時，只有少部分的產婦有家屬在旁邊共同學習，所以往往健康教育落實不到位。另外，手機己是現(xiàn)在年輕人的必備之物，每天的信息更新能起到有效督促產婦學習的作用并且每天更新的內容有限，初產婦及家屬即便在繁忙之余也能收獲知識，QQ微信的運用有效提高了產婦及家屬學習知識的興趣與掌握程度。（四）協(xié)同護理模式對初產婦自我效能感的效果分析自我效能感是社會認知理論的思想和方法，指個體對自己執(zhí)行并完成某一行為時而達到預期效果的自信心。研究認為，自我效能感水平越低的人，能高效執(zhí)行完指定任務的自信心越小，由此導致悲觀、消極的不良清緒的發(fā)生率越高余安匯等的研究也表明，自我效能感越低的人，越有可能發(fā)生焦慮或抑郁情緒。初產婦因為分娩疼痛，對妊娠、分娩、育兒等都缺乏經驗，在母乳喂養(yǎng)、育兒、自我體型恢復上常常會遭遇困難，自信心并不高。大量研究表明，產婦自我效能感的影響因素較多，包括相關知識的掌握程度、配偶的支持、產后抑郁、年齡、分娩疼痛、新生兒健康等因素[[76]。干預前，干預組及對照組的自我效能感得分分別是(25.69士3.276、(25.22士4.780，初產婦的自我效能感處于中等水平。這與俞微等的研究結果一致，低于國內常模水平29.46士5.33，說明初產婦在圍生產期間因會有較大的壓力，對于未來種種新事物的到來而擔心，自我效能感偏低。家庭照顧人員要多多給予產婦精神上及物質上的支持，同時在臨床上，需要醫(yī)務人員主動關心產婦的心理狀況，為產婦提供適時有效的干預方案，改善產婦的心理障礙。研究證實，較高的自我效能感調動主觀能動性，提高積極心境狀態(tài)，有助于提高自我護理的能力[}s}。在產婦自我效能感的基礎上加強自我管理能有效提高產婦的生活質量[[79]。表10的結果表示，實施協(xié)同護理的一般自我效能感得分(27.67士4.507明顯高于對照組(25.24士4.841)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012<0.05。說明協(xié)同護理模式能對改善初產婦的自我效能感有積極的作用。張銳芝等的研究證實，對干預組實施以協(xié)同護理模式為指導的護理方法，針對患者不同的文化程度以及對相關知識的了解情況制定出針對性的高效的護理教育方案，干預組患者的負性情緒與對照組相比得到了明顯的改善(P<0.05)王興華的研究發(fā)現(xiàn)，對乙肝患者開展為期6個月的協(xié)同護理模式干預護理措施之后，患者的自護能力及自我效能感得到了明顯的改善[}sy。本研究中，對干預組定期篩查有不良情緒的產婦，針對產婦個人的具體情況與產婦及家屬常溝通交流，并鼓勵產婦戰(zhàn)勝困難的信心。另外，定期向產婦及家屬提供床旁指導及健康宣教，能幫助產婦積累相關知識，以方便自己能解決在母乳喂養(yǎng)等問題上所遇到的麻煩，能提高對育兒、自我體型恢復的信心。（五）協(xié)同護理模式對初產婦母親角色適應的影響分析母親角色適應是為人母者學習和模仿母親這個社會角色的行為，并按照此角色的行為標準要求自己。獲得母親角色包括認同、理解母親這一角色、母親情感角色的達成以及母親開展實際行動的角色達成這3個方面。如果孕產婦在育兒妊娠等方面缺乏相關的知識指導，加之初產婦尚未能適應周圍環(huán)境的變化及多重角色的轉化，容易導致母親角色適應障礙。同樣，產后抑郁的產婦因經歷較多的負性生活事件、自身心理的缺陷也會影響到產后母親的角色適應水平。產后母親角色適應情況會影響到產婦及新生兒的身心健康，不良的角色適應不僅導致產婦焦慮、抑郁等心理問題，同時也會導致新生兒體格及行為發(fā)育不良。研究表明，影響母親角色適應的因素包括年齡、是否為初產婦、是否為獨生女、是否為計劃內妊娠以及配偶的關心程度等。另外，初產婦的配偶為獨生子女的情況下，因可能對母嬰的關心不夠，母親的角色適應能力也較差。有學者提出，以家庭功能理論為指導的護理措施有助于提高產婦參與自我護理的能力，以及良好適應母親角色的能力。而通過提高產婦初產婦的自我效能感也有利于改善母親的角色適應能力。本研究中，協(xié)同護理模式實施至初產婦產后42天后，常規(guī)護理組的母親角色適應水平明顯低于干預組P<0.05，說明協(xié)同護理模式通過有序的知識輔導與技能指導，產婦獲得了不少如何扮演好母親角色所需要的資源，能有效提高母親角色適應能力。分析其原因發(fā)現(xiàn):通過對初產婦進行針對性的技能知識指導，既能為產婦在照顧嬰兒的實際行動中提供信息支持，也能幫助產婦逐漸認識照顧嬰兒的母親角色。對產婦進行床旁一對一的指導，初產婦能在與醫(yī)務人員的溝通中逐漸認識到母親角色的重要性，也在不斷學習的過程中擔負起照顧嬰兒的重擔。另外，干預的實施使得醫(yī)護人員及家屬更加積極關注到產婦的心理健康問題，既有利于護理人員自身護理質量的提高，也促進了家庭感情的和諧。結論語1)本次研究結合協(xié)同護理模式開展對初產婦的護理干預，充分調動了初產婦參與自我護理的主動性，同時也提高了家屬參與護理的積極性，使家屬、初產婦