庫欣綜合征專題知識講座課件

目的要求掌握Cushing綜合征實驗室檢查的要點掌握Cushing綜合征的診斷步驟和治療原則了解Cushing綜合征基本概念和病因分類了解Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)與體征9/18/20241庫欣綜合征專題知識講座下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸

下丘腦CRH垂體ACTH

腎上腺皮質(zhì)F

9/18/20242庫欣綜合征專題知識講座腎上腺解剖圖ZonaglomerulosaZonafasciculotaZonareticularis9/18/20243庫欣綜合征專題知識講座

Cushing綜合征

1.定義和分類2.病理生理和臨床表現(xiàn)3.各種類型的病因、病理與臨床特點4.診斷與鑒別診斷5.治療9/18/20244庫欣綜合征專題知識講座定義各種病因引起腎上腺分泌過多的糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥的總稱Cushing病(Cushingdisease)，占70%9/18/20245庫欣綜合征專題知識講座

病因分類依賴ACTH的Cushing綜合征1.Cushing病

2.異位ACTH綜合征不依賴ACTH的Cushing綜合征1.腎上腺皮質(zhì)腺瘤2.腎上腺皮質(zhì)癌3.不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)增生(Meador綜合征)，可伴Carney綜合征4.不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生9/18/20246庫欣綜合征專題知識講座

Cushing綜合征

1.定義和分類2.病理生理和臨床表現(xiàn)3.各種類型的病因、病理與臨床特點4.診斷與鑒別診斷5.治療9/18/20247庫欣綜合征專題知識講座Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)1.典型表現(xiàn)滿月臉（moonfacies）、多血質(zhì)外貌（facialplethora）、向心性肥胖（centralobesity）、痤瘡（acne）、紫紋（violaceousstriae）2.重型高血壓（hypertention）、低血鉀性堿中毒、體重減輕、浮腫9/18/20248庫欣綜合征專題知識講座脂肪代謝障礙皮質(zhì)醇↑脂肪動員↑阻止Glu進(jìn)入脂肪細(xì)胞→脂肪合成↓糖異生↑→血糖↑→Ins↑→脂肪合成↑脂肪再分布

向心性肥胖、滿月臉9/18/20249庫欣綜合征專題知識講座MoonfaciesCentralobesityBuffalohumpOverhangingobdomen9/18/202410庫欣綜合征專題知識講座

糖代謝障礙皮質(zhì)醇↑糖異生↑肝Glu輸出↑拮抗Ins→Glu利用↓糖耐量減低、糖尿病9/18/202411庫欣綜合征專題知識講座

蛋白質(zhì)代謝障礙皮質(zhì)醇↑→蛋白質(zhì)分解↑

→蛋白質(zhì)合成↓蛋白質(zhì)消耗皮膚菲薄紫紋（下腹部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)）毛細(xì)血管脆性↑肌肉萎縮骨質(zhì)疏松、壓縮性畸形、骨折9/18/202412庫欣綜合征專題知識講座Violaceousstriae9/18/202413庫欣綜合征專題知識講座

電解質(zhì)紊亂

排K+（腎上腺癌、異位ACTH綜合征）低鉀堿中毒乏力腎臟濃縮功能↓潴Na+（脫氧皮質(zhì)酮）輕度水腫9/18/202414庫欣綜合征專題知識講座

心血管病變血壓升高皮質(zhì)醇↑→血管對兒茶酚胺敏感性↑脫氧皮質(zhì)酮→潴Na+血漿腎素↑→血管緊張素II左室肥大、心衰、腦血管意外，動脈、腎小動脈硬化→永久性高血壓9/18/202415庫欣綜合征專題知識講座

感染免疫力↓巨噬細(xì)胞對抗原的固定、吞噬和殺傷能力↓中性粒細(xì)胞的移行、吞噬作用↓抗體形成受抑各種感染機(jī)會↑感染容易擴(kuò)散、難以控制體溫不升、WBC可以正常皮膚真菌感染、泌尿系統(tǒng)感染9/18/202416庫欣綜合征專題知識講座

造血系統(tǒng)紅細(xì)胞、血紅蛋白↑

多血質(zhì)面容白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞↑淋巴細(xì)胞↓9/18/202417庫欣綜合征專題知識講座

facialplethera

acne9/18/202418庫欣綜合征專題知識講座

性功能障礙女性痤瘡、多毛月經(jīng)不規(guī)則、減少或閉經(jīng)女性男性化乳房萎縮、生須、喉結(jié)增大、陰蒂肥大男性性功能下降、陰莖變小、睪丸變軟、變小9/18/202419庫欣綜合征專題知識講座

精神障礙情緒不穩(wěn)、煩躁、精神變態(tài)、抑郁和躁狂交替、欣快感、失眠、記憶力↓可能原因皮質(zhì)醇可調(diào)節(jié)情感、認(rèn)知和成癮行為可逆性損害海馬過早出現(xiàn)大腦皮層萎縮9/18/202420庫欣綜合征專題知識講座

皮膚色素

POMCACTH、

―MSH皮膚色素加深：皺折處異位ACTH綜合征嚴(yán)重Cushing病9/18/202421庫欣綜合征專題知識講座

Cushing綜合征1.定義和分類2.病理生理和臨床表現(xiàn)3.各種類型的病因、病理與臨床特點4.診斷與鑒別診斷5.治療9/18/202422庫欣綜合征專題知識講座依賴垂體ACTH的Cushing病

占70%，多見于25-45歲，年齡最小7月,男:女1:3-8ACTH增多的病因ACTH腺瘤自主性分泌ACTH大腺瘤：10%，占位癥、視交叉壓迫微腺瘤(?<1CM)：80%9/18/202423庫欣綜合征專題知識講座ACTH細(xì)胞癌（個別）侵蝕鄰近組織，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移ACTH細(xì)胞增生：0-14%可為彌漫性、局灶性或形成多個結(jié)節(jié)

原因：下丘腦CRH分泌增多

異位腫瘤分泌過多的CRH9/18/202424庫欣綜合征專題知識講座ACTH增多的后果雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生（束狀帶或伴網(wǎng)狀帶）大劑量DXM抑制試驗（+）

ACTH興奮試驗（+）病程長，部分腎上腺皮質(zhì)呈大結(jié)節(jié)性增生(?>0.4CM),可轉(zhuǎn)為自主性大劑量DXM抑制試驗（-）

ACTH興奮試驗（+）9/18/202425庫欣綜合征專題知識講座異位ACTH綜合征約占10%垂體外的惡性腫瘤分泌ACTH或ACTH類似物病因肺癌尤以小細(xì)胞型肺癌50%胸腺瘤或胸腺類癌10%胰島腫瘤10%支氣管類癌5%

9/18/202426庫欣綜合征專題知識講座臨床分型緩慢進(jìn)展型類癌多見急速進(jìn)展型惡性腫瘤多見

Cushing綜合征表現(xiàn)不典型對CRH、大劑量DXM無反應(yīng)支氣管類癌分泌的ACTH特殊、可被大劑量DXM抑制9/18/202427庫欣綜合征專題知識講座

腎上腺皮質(zhì)腺瘤15-20%，多見于成人、男性多為單個、?3-4CM、重40g±包膜完整，切面黃色或黃褐色腺瘤外腎上腺皮質(zhì)萎縮血CRH、ACTH↓CRH(-)、ACTH(-)、大劑量DXM(-)9/18/202428庫欣綜合征專題知識講座

腎上腺皮質(zhì)癌<5%，多見兒童或60歲以上者，病情重，發(fā)展快瘤體大、?>5-6CM、重>100g，包膜不完整，切面出血，壞死，腫瘤轉(zhuǎn)移重度Cushing綜合征表現(xiàn)高血壓、低血鉀、雄激素過多表現(xiàn)腹痛、包塊、轉(zhuǎn)移癌癥狀9/18/202429庫欣綜合征專題知識講座不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)增生

又稱Meador綜合征原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病

(primarypigmentednodular

adrenocorticaldisease,PPNAD)罕見(80例)，多見青少年或兒童腎上腺皮質(zhì)增大不明顯含很多有色素的小結(jié)節(jié)（<5mm）9/18/202430庫欣綜合征專題知識講座臨床表現(xiàn)同一般Cushing綜合征部分伴Carney綜合征皮膚粘膜色斑間葉細(xì)胞瘤（心房粘液瘤）外周神經(jīng)損害血ACTH低或測不到、DXM(-)發(fā)病機(jī)制自身免疫：ASI(adrenal-stimulatingimmunoglobulin)

遺傳：2p16突變9/18/202431庫欣綜合征專題知識講座不依賴ACTH的腎上腺大結(jié)

節(jié)性增生雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生，重量24g-500g,平均200g含有多個?>5CM非色素良性結(jié)節(jié)血漿ACTH低或測不出，大劑量DXM（-）9/18/202432庫欣綜合征專題知識講座病因不明部分病例由Cushing病轉(zhuǎn)變而來，結(jié)節(jié)自主性分泌個別為胃抑肽依賴性Cushing綜合征清晨F不高，進(jìn)餐后升高個別注射AVP后血F升高一倍腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞上有AVP的V1a型受體9/18/202433庫欣綜合征專題知識講座

Cushing綜合征1.定義和分類2.病理生理和臨床表現(xiàn)3.各種類型的病因、病理與臨床特點4.

診斷與鑒別診斷5.治療9/18/202434庫欣綜合征專題知識講座

診斷功能診斷病因診斷病理診斷

9/18/202435庫欣綜合征專題知識講座

功能診斷

臨床表現(xiàn)糖皮質(zhì)激素分泌失常皮質(zhì)醇分泌節(jié)律消失

8Am276±66nmol/L4Pm129.6±52.4nmol/L12Pm96.5±33.1nmol/L9/18/202436庫欣綜合征專題知識講座尿17-OHCS>55

mol/24hr尿游離皮質(zhì)醇>304nmol/24hr小劑量DXM抑制試驗(0.5mgq6h

2d)尿17-OHCS下降不超過50%尿游離F不低于55nmol/24hr9/18/202437庫欣綜合征專題知識講座

病因診斷血漿ACTH測定大劑量DXM抑制試驗2mg,q6h

2dACTH興奮試驗CRH興奮試驗Cushing?。–RH興奮試驗

3）緩慢型異位ACTH綜合征（1.8)9/18/202438庫欣綜合征專題知識講座Cushing綜合征的病因

臨床表現(xiàn)、血F

、UFC

LDDST

抑制不抑制排除CS疑似CS(排除假性CS)HDDST

抑制不抑制

CD

(需排除支氣管類癌)

不依賴ACTH的CS異位ACTH綜合征影像學(xué)檢查尋找原發(fā)病因

9/18/202439庫欣綜合征專題知識講座

病理診斷

影像學(xué)檢查

X攝片、蝶鞍CT、MRI腎上腺B超、CT、MRI131I-膽固醇掃描9/18/202440庫欣綜合征專題知識講座鑒別診斷單純性肥胖血皮質(zhì)醇節(jié)律正常皮質(zhì)醇、尿17-OHCS可被小劑量DXM抑制9/18/202441庫欣綜合征專題知識講座2.假性Cushing綜合征

血尿F升高，不被小劑量DXM抑制酗酒伴肝損戒酒后一周，血尿F恢復(fù)正常抑郁癥但無Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)9/18/202442庫欣綜合征專題知識講座

Cushing綜合征1.定義和分類2.病理生理和臨床表現(xiàn)3.各種類型的病因、病理與臨床特點4.診斷與鑒別診斷5.治療9/18/202443庫欣綜合征專題知識講座

Cushing病微腺瘤經(jīng)蝶竇切除（首選）:創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少未能摘除或不能作垂體手術(shù)病情重腎上腺全切或次全切除＋垂體放療（Nelson，sSyndrome）輕癥、兒童放療＋阻滯皮質(zhì)激素合成的藥物9/18/202444庫欣綜合征專題知識講座大腺瘤開顱切除腫瘤＋放療藥物輔助治療伴PRL升高：溴隱亭血清素拮抗劑：賽庚啶

-氨基丁酸促動劑：丙戊酸鈉阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成藥物雙側(cè)腎上腺切除9/18/202445庫欣綜合征專題知識講座

不依賴ACTH的Cushing綜合征

腎上腺腺瘤：腺瘤摘除術(shù)替代治療：可的松25~37.5mg/天

氫可20~30mg/天腎上腺腺癌：手術(shù)治療或藥物治療不依賴ACTH的小結(jié)節(jié)或大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生雙腎上腺切除，術(shù)后替代治療9/18/202446庫欣綜合征專題知識講座

異位ACTH綜合征治療原發(fā)腫瘤不能根治者用阻滯皮質(zhì)激素合成藥9/18/20